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1、嗜铬细胞瘤围手术期管理1/28/20231.1概述4术后管理2术前准备与管理3术中监测1/28/20232.一、概述1.性质：起源于肾上腺髓质，分泌儿茶酚胺类物质肿瘤2.发生率：高血压患者中的发生率为0.2%0.6%，嗜铬细胞瘤被称为“10%肿瘤”，即:患者中恶性的病理约占 10%、儿童发生的病例约有 10%、无功能性的腺瘤大约有 10%、双侧均存在肿物的约有 10%。3.分布：单发约90%多发10%单侧约90%双侧10%良性约90%恶性10%家族性约10%20%儿童约10%1/28/20233.一、概述4.临床表现：持续性或阵发性高血压、85%以上代谢紊乱三联征头痛（70%90%）大汗（55
2、%75%）心悸（50%70%）5.治疗：手术切除肿瘤目前是治疗嗜铬细胞瘤的一线方案1/28/20234.一、概述6.风险：围术期血流动力学不稳定高血压危象恶性心律失常多器官功能障碍提倡：多学科协作、科学合理的围术期管理、降低死亡率1/28/20235.二、术前准备与管理（一）术前检查1.常规检查：体重、血压、心律、血细胞比容（Hct）、血糖、心肺功能情况（心电图、肺功能等）2.儿茶酚胺相关检查（定性）首选：24h尿甲氧基肾上腺素类物质（去甲变肾上腺素和香草扁桃酸（VMA），其受外界因素影响小）其次：血或尿儿茶酚胺测定（判断类型）1/28/20236.二、术前准备与管理（一）术前检查3.影像学检
3、查 （1）胸腹腔和盆腔增强CT（CT差值）、MRI （2）123碘-间碘苄胍（123I-MIBG）显像，帮助发现肾上腺外、多发或复发肿瘤 （3）特殊检查超声心动图血浆脑钠尿肽（BNP）肌钙蛋白疑多发内分泌腺肿瘤，查甲状腺、甲状旁腺超声及功能检查1/28/20237.二、术前准备与管理（二）药物及饮食准备 术前每日行2次卧立位血压和心率监测 目标：血压：坐位应低于120/80 mmHg 立位收缩压高于90 mmHg 心率：坐位为6070次/min 立位为7080次/min1/28/20238.二、术前准备与管理1.术前药物准备 联合应用及肾上腺素能受体阻滞剂是最常用的方法。（1）-肾上腺素能受体
4、阻滞剂：术前14日开始 首选酚苄明，长效、非特异性初始剂量为10 mg/次，12次/d后每23日增加1020 mg/d终剂量20 100 mg/d 其他：哌唑嗪、特拉唑嗪及乌拉地尔。我科常选用特拉唑嗪（2-5mgd），可同时选择酚苄明或乌拉地尔，具有调节中枢和外周双重作用。副作用：体位低血压、鼻塞及心动过速等1/28/20239.二、术前准备与管理（2）-肾上腺素能受体阻滞剂（合并心律失常、心动过速）在-肾上腺素能受体阻滞剂至少3d4d后用，避免诱发心衰、肺水肿。（3）钙离子通道阻滞剂单用受体拮抗剂血压控制不满意者；受体拮抗剂不能耐受患者；血压正常或间歇升高（生化、临床沉默），使用受体拮抗剂引
5、起低血压或体位性低血压患者（4）甲基酪氨酸机制：竞争酪氨酸羟化酶，其抑制儿茶酚胺合成术前23日开始使用起始量为250 mg，每日4次，后逐渐加量，最大剂量4 g/d。1/28/202310.二、术前准备与管理2.高钠饮食 推荐在使用-肾上腺素能受体阻滞剂的第23日后开始高钠饮食（5000 mg/d）减轻体位低血压恢复血管内容量充血性心衰或肾功能不全者慎用3.补液 术前1-2周补充晶体及胶体术后或术中因血压下降大量输液引发肺水肿或心衰等1/28/202311.二、术前准备与管理3.肿瘤切除前避免使用的药物和食物 （1）引起儿茶酚胺释放的药物激素类、单胺氧化酶抑制剂、抗精神病药、止吐药、组胺、肌松
6、药（琥珀酰胆碱等）（2）消化过程中产生大量酪胺的食物：巧克力、酒、熏肉、酸奶、花生、豆类、李子、菠萝、香蕉、茄子等1/28/202312.二、术前准备与管理（三）预康复策略 基于ERAS而提出的术前管理新策略，目前最常用三联预康复方案。运动疗法为基础、营养支持、心理干预。1.运动疗法：核心是有效、安全和个体化术前48周开始，每周至少运动3次，每次运动总时间大于50min内容：有氧运动和抗阻训练嗜铬细胞瘤患者忌剧烈运动1/28/202313.二、术前准备与管理 2.营养干预 术前口服营养补充欧洲临床营养与代谢学会建议患者每日摄入1.2 g/kg蛋白有利于改善高代谢状态、恢复血管内容量3.心理干预
7、 心减轻术前焦虑和抑郁水平心理医师提供1/28/202314.二、术前准备与管理（四）术前访视 1.肿瘤相关评估 关注肿瘤分泌的激素类型临床表现影像学检查 2.靶器官受累情况的评估 心血管系统 肾脏 脑1/28/202315.二、术前准备与管理 3.术前准备评估 准备充分的标准：（1）血压和心率达标，有体位性低血压者 坐位应低于120/80 mmHg 立位收缩压高于90 mmHg 坐位6070次/min 立位7080次/min （2）心电图无ST-T段改变，室性期前收缩1次/5min；（3）血管扩张，血容量恢复，Hct45%，体重增加等 （4）高代谢、糖代谢异常改善，末梢循环恢复良好血压心率1
8、/28/202316.三、术中监测（一）麻醉方法的选择 优先选择全麻 （二）术中监测ASA标准监测：血压、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳以及体温有创动脉血压监测CVP监测经食管超声心动图（TEE）监测置入肺动脉导管，监测肺动脉压及PAWP，评估容量、左心功能及心室收缩功能，有助于早期诊断心肌缺血血糖测定尿量监测1/28/202317.三、术中监测（三）麻醉管理术中触摸或挤压肿瘤可能会出现高血压，这时可以使用酚妥拉明或硝普钠降压。当要离断主要血管前应短时间内适当增加入量并停止使用降压药物，肿瘤切除后应加快输液速度，输液速度和升压药物的应用要根据中心静脉压和平均动脉压调整，以免发生心力衰竭
9、1/28/202318.（四）术前未诊断的嗜铬细胞瘤 有可疑的患者，术前充分评估麻醉期间出现高血压危象 （1）加深麻醉 （2）应用降压药物 （3）停止手术三、术中监测1/28/202319.四、术后管理（一）监测 严密监护：1.实时监测动脉血压及血糖 2.对术后苏醒差，监测电解质及相关激素水平 3.高龄、术前准备不充分、术中循环波动大，特别是术前未发 现的嗜铬细胞瘤，注意是否存在脑血管意外 1/28/202320.（二）并发症防治 1.血流动力学不稳定：主要是心衰和低血压，个别患者有难以控制的 高 血 压 发 生，建 议 术 后 常 规心电 监 护，注意心电图、动 脉 压、中 心 静 脉 压 等 的 变 化，及时发现并处理可能的心血管和代谢相关并发症。术后密切监测血色素及红细胞压积的变化，注意尿量、引流量的变化，应常规适量扩容，注意晶体和胶体交替补充，维持正平衡。四、术后管理1/28/202321.2.反射性低血糖：对症治疗 3.肾上腺功能减退在取血标本送检ACTH和皮质醇后应立即开始治疗。治疗包括静脉给予大剂量糖皮质激素；纠正低血容量和电解质紊乱；全身支持疗法和去除诱因。四、术后管理1/28/202322.四、术后管理 三、其他 镁剂（Mg2+）氯维地平 血管加压素（VP）1/28/202323.Thank You！1/28/202324.1/28/202325.