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1、关于糖尿病病人的护关于糖尿病病人的护理课件理课件1第一页，本课件共有84页2一、概念 定义：定义：糖尿病（糖尿病（糖尿病（糖尿病（diabetes mellitusdiabetes mellitus）是一种由于胰岛）是一种由于胰岛）是一种由于胰岛）是一种由于胰岛素分泌不足和素分泌不足和素分泌不足和素分泌不足和/或胰岛素作用缺陷所导致的糖、脂肪和或胰岛素作用缺陷所导致的糖、脂肪和或胰岛素作用缺陷所导致的糖、脂肪和或胰岛素作用缺陷所导致的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征的多病因性的蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征的多病因性的蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征的多病因性的蛋白质代
2、谢障碍，而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。代谢性疾病。代谢性疾病。代谢性疾病。长期的高血糖及伴随的蛋白、脂肪代谢异常，长期的高血糖及伴随的蛋白、脂肪代谢异常，会引起心、脑、肾、神经、血管等组织结构和功能会引起心、脑、肾、神经、血管等组织结构和功能的异常，甚至会造成器官功能衰竭而危及生命。的异常，甚至会造成器官功能衰竭而危及生命。第二页，本课件共有84页3流行病学n n全世界人口约全世界人口约65亿亿n n糖尿病病人糖尿病病人2.3亿亿n n中国人口约中国人口约13亿亿n n中国糖尿病患者约中国糖尿病患者约4千万千万n n 印度印度 中国中国 美国美国第三页，本课件共有84页4二、糖尿
3、病的分类二、糖尿病的分类(Classification)n1 1型糖尿病型糖尿病（type 1 diabetes mellitus,T1DM）n2 2型糖尿病型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）n妊娠糖尿病妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）n其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病第四页，本课件共有84页5(一一)1型糖尿病：型糖尿病：约占510%DM病人，分为免疫介导和特发性，多为前者。相对特征：1)1)青少年起病(juvenile onset diabetes)2)2)具酮症倾向(proness to ketosi
4、s)3)3)对胰岛素敏感4)4)自身免疫异常特征5)5)胰岛素、C肽水平低 6)6)第五页，本课件共有84页6（二）（二）（二）（二）2型糖尿病：型糖尿病：型糖尿病：型糖尿病：约占约占9095%，发病率与胰岛素，发病率与胰岛素 （InsIns）抵抗和分泌缺陷有关。相对特征：相对特征：1)1)多有肥胖或肥胖病前史(青蛙型)2)2)无酮症倾向3)3)多成年发病 4)4)无胰岛素 细胞自身免疫损伤细胞自身免疫损伤 5)5)血浆Ins、C肽水平可正常或升高，肽水平可正常或升高，6)6)对Ins不敏感不敏感第六页，本课件共有84页7（三）其他特殊类型（三）其他特殊类型 DMDM1)1)细胞功能缺陷2)2
5、)InsIns作用遗传学性缺陷3)3)胰腺外分泌病胰腺外分泌病4)4)内分泌病内分泌病5)5)药物和化学所致6)6)感染7)7)不常见的免疫介导DMDM、遗传综合征遗传综合征8)8)其它有时伴有糖尿病的遗传综合征其它有时伴有糖尿病的遗传综合征第七页，本课件共有84页8(四四四四)妊娠糖尿病妊娠糖尿病（Gestation Diabetic Mellitus.GDMGestation Diabetic Mellitus.GDM）第八页，本课件共有84页9三三.病因、发病机制和自然史病因、发病机制和自然史 遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素及及环境因素环境因素共同参与。（一）（一）（一）（一）1 1型
6、糖尿病：型糖尿病：其发生、发展可分为其发生、发展可分为6个阶段个阶段1.1.第第1 1期：期：遗传易感性遗传易感性2.2.第2 2期：启动自身免疫反应启动自身免疫反应3.3.第第3 3期：免疫学异常，该期循环中会出现一组自身免疫学异常，该期循环中会出现一组自身 抗体抗体a.a.ICA:ICA:胰岛细胞自身抗体胰岛细胞自身抗体b.b.IAA:IAA:胰岛素自身抗体胰岛素自身抗体c.c.GAD:GAD:谷氨酸脱羧酶抗体，更具敏感性、特异性强、持续时谷氨酸脱羧酶抗体，更具敏感性、特异性强、持续时间长，有助于区分间长，有助于区分1 1型和型和2 2型。型。4.第第4 4期：期：进行性胰岛B B细胞功能
7、丧5.5.第5 5期：临床糖尿病6.6.第6 6期：期：糖尿病的临床表现明显 第九页，本课件共有84页10（二）（二）2型糖尿病型糖尿病vv遗传易感性：多基因疾病。遗传易感性：多基因疾病。vv胰岛素抵抗胰岛素抵抗（IR）和（或）和（或）B细胞功能缺陷细胞功能缺陷vvIRIR：是指机体对一定量胰岛素生物学反应低于预计是指机体对一定量胰岛素生物学反应低于预计是指机体对一定量胰岛素生物学反应低于预计是指机体对一定量胰岛素生物学反应低于预计正常水平的一种现象。正常水平的一种现象。正常水平的一种现象。正常水平的一种现象。vv糖耐量减低（糖耐量减低（IGT）空腹血糖调节受损（）空腹血糖调节受损（IFG）v
8、v临床糖尿病临床糖尿病第十页，本课件共有84页11病病 因因遗传因素遗传因素生活压力生活压力生活紧张生活紧张肥胖肥胖应激状态、应激状态、子宫内环境子宫内环境缺乏体育锻炼缺乏体育锻炼不良的饮食习惯不良的饮食习惯第十一页，本课件共有84页12胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素、胰岛素抵抗、胰岛素抵抗、胰岛素抵抗、胰岛素抵抗 葡萄糖利用葡萄糖利用葡萄糖利用葡萄糖利用 糖异生糖异生糖异生糖异生 蛋白质合成蛋白质合成蛋白质合成蛋白质合成 脂肪合成脂肪合成脂肪合成脂肪合成 分解分解分解分解 能量生成能量生成能量生成能量生成 组织处于葡萄组织处于葡萄组织处于葡萄组织处于葡萄 血糖血糖血糖血糖 糖饥饿状态糖饥饿状态糖饥
9、饿状态糖饥饿状态血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压 渗透性利尿渗透性利尿渗透性利尿渗透性利尿尿量增多尿量增多尿量增多尿量增多疲乏无力疲乏无力疲乏无力疲乏无力分解分解分解分解 甘油三酯甘油三酯甘油三酯甘油三酯 游离脂肪酸游离脂肪酸游离脂肪酸游离脂肪酸 酮体生成酮体生成酮体生成酮体生成 酮症酮症酮症酮症多食多食多食多食体重减轻体重减轻体重减轻体重减轻口渴、多饮口渴、多饮口渴、多饮口渴、多饮三、病理生理第十二页，本课件共有84页13临床表现临床表现第十三页，本课件共有84页14临床表现临床表现（一）代谢紊乱症候群（一）代谢紊乱症候群1.典型症状：典型症状：“三多一少三多一少”，视力模糊；，视力
10、模糊；皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致。女性外阴搔痒女性外阴搔痒 其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿等1.1.2.2.多数病人起病隐袭，无明显症状，以并发症或伴发病就诊2.2.3.3.反应性低血糖3.3.4.4.围手术期发现血糖高围手术期发现血糖高4.4.5.5.健康体检发现血糖高第十四页，本课件共有84页15多饮多饮多饮多饮视物模糊视物模糊体重减轻体重减轻多食多食疲乏疲乏多尿多尿第十五页，本课件共有84页16六、临床表现六、临床表现（二）并发症（二）并发症（二）并发症（二）并发症 v糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒v高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷v感染感染慢性并发症慢性并发
11、症v糖尿病大血管病变糖尿病大血管病变v糖尿病微血管病变糖尿病微血管病变v糖尿病神经病变糖尿病神经病变v糖尿病足糖尿病足急性并发症急性并发症第十六页，本课件共有84页17酮症酸中毒(DKA)1 1、概概概概念念念念：糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病代代代代谢谢谢谢紊紊紊紊乱乱乱乱加加加加重重重重时时时时，脂脂脂脂肪肪肪肪动动动动员员员员和和和和分分分分解解解解加加加加速速速速，大大大大量量量量脂脂脂脂肪肪肪肪酸酸酸酸在在在在肝肝肝肝经经经经 氧氧氧氧化化化化产产产产生生生生大大大大量量量量酮酮酮酮体体体体（乙乙乙乙酰酰酰酰乙乙乙乙酸酸酸酸、羟羟羟羟丁丁丁丁酸酸酸酸和和和和丙丙丙丙酮酮酮酮）这这这这些些些
12、些酮酮酮酮体体体体均均均均为为为为较较较较强强强强的的的的有有有有机机机机酸酸酸酸，血血血血酮酮酮酮继继继继续续续续升升升升高高高高，便便便便发发发发生代酸而称之。生代酸而称之。生代酸而称之。生代酸而称之。(特点：特点：特点：特点：高血糖、高血酮高血糖、高血酮高血糖、高血酮高血糖、高血酮和和和和代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒)2 2、诱因：、诱因：、诱因：、诱因：感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当、感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当、感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当、感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当、妊娠和分娩、应激等。妊娠和分娩、应激等。妊娠和分
13、娩、应激等。妊娠和分娩、应激等。vv急性并发症急性并发症急性并发症急性并发症第十七页，本课件共有84页18酮症酸中毒(DKA)：3 3、临床表现：早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重；、临床表现：早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重；、临床表现：早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重；、临床表现：早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重；n n初期：初期：初期：初期：糖尿病多饮（糖尿病多饮（糖尿病多饮（糖尿病多饮（polydispsiapolydispsia）、多尿）、多尿）、多尿）、多尿(polyuria)(polyuria)症状加重。继之疲乏症状加重。继之疲乏症状加重。继之疲乏症状加重。继之疲乏无力、食欲不振、
14、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，酷似急腹症。无力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，酷似急腹症。无力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，酷似急腹症。无力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，酷似急腹症。n n中期：中期：中期：中期：代谢紊乱进一步加重，可出现代谢紊乱进一步加重，可出现代谢紊乱进一步加重，可出现代谢紊乱进一步加重，可出现中至重度脱水征中至重度脱水征，消化道症状加，消化道症状加，消化道症状加，消化道症状加重呼气中带有重呼气中带有重呼气中带有重呼气中带有烂苹果味烂苹果味。血糖可高达血糖可高达 30mmmol/L30mmmol/L或以上，尿酮强阳或以上，尿酮强阳性性。n
15、n晚期：晚期：晚期：晚期：病情进一步恶化，出现病情进一步恶化，出现病情进一步恶化，出现病情进一步恶化，出现重度脱水重度脱水，休克休克；血尿素氮及肌酐升高；昏血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中毒（迷；心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中毒（PH7.1PH4.8mmol/L4.8mmol/L（50mg/dl50mg/dl）PH PH 7.35 7.35 尿：糖（）尿：糖（）尿：糖（）尿：糖（）酮（）酮（）酮（）酮（）vv急性并发症急性并发症急性并发症急性并发症第十九页，本课件共有84页20高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗昏迷）高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗昏迷）n n病死率高达病
16、死率高达病死率高达病死率高达40%40%。多见于。多见于。多见于。多见于50507070岁岁岁岁。n n诱因诱因诱因诱因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以及某些药物使用等。感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以及某些药物使用等。感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以及某些药物使用等。感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以及某些药物使用等。n n临床表现临床表现临床表现临床表现：严重高血糖严重高血糖严重高血糖严重高血糖 脱水脱水脱水脱水 血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒。血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒。血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒。血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒。神经、精神症状：嗜
17、睡、幻觉、定向障碍、昏迷。神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷。神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷。神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷。n n实验室实验室实验室实验室：血糖血糖血糖血糖33.3mmol/L33.3mmol/L（600mg/dl600mg/dl）血钠可在血钠可在血钠可在血钠可在155mmol/L155mmol/L 血浆渗透压可达血浆渗透压可达血浆渗透压可达血浆渗透压可达330330460 mmol/L460 mmol/L vv急性并发症急性并发症急性并发症急性并发症第二十页，本课件共有84页21高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗昏迷）高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗昏
18、迷）n n病死率高达病死率高达病死率高达病死率高达40%40%。多见于。多见于。多见于。多见于50507070岁岁岁岁。n n诱因诱因诱因诱因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以及某些药物使用等。感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以及某些药物使用等。感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以及某些药物使用等。感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以及某些药物使用等。n n临床表现临床表现临床表现临床表现：严重高血糖严重高血糖严重高血糖严重高血糖 脱水脱水脱水脱水 血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒。血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒。血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒。血渗透压增高而无显著的酮症酸中
19、毒。神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷。神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷。神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷。神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷。n n实验室实验室实验室实验室：血糖血糖血糖血糖33.3mmol/L33.3mmol/L（600mg/dl600mg/dl）血钠可在血钠可在血钠可在血钠可在155mmol/L155mmol/L 血浆渗透压可达血浆渗透压可达血浆渗透压可达血浆渗透压可达330330460 mmol/L460 mmol/L vv急性并发症急性并发症急性并发症急性并发症第二十一页，本课件共有84页22n n糖尿病高渗性昏迷是一种因严重高血糖
20、、高血钠、高渗透压所致的脱水但无酮症的综合症,病情危重,病死率较高,国外早期报告死亡率高达40-70%.第二十二页，本课件共有84页23感染n n皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症或脓毒血症皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症或脓毒血症皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症或脓毒血症皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症或脓毒血症 皮肤真菌感染足癣、甲癣、体癣等也较常见皮肤真菌感染足癣、甲癣、体癣等也较常见皮肤真菌感染足癣、甲癣、体癣等也较常见皮肤真菌感染足癣、甲癣、体癣等也较常见n n泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染，泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染，泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为常
21、见的感染，泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染，以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。n n呼吸系统：肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。呼吸系统：肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。呼吸系统：肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。呼吸系统：肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。vv急性并发症急性并发症急性并发症急性并发症第二十三页，本课件共有84页24大血管病变大血管病变1.1.1.1.大中动脉的粥样硬化：大中动脉的粥样硬化：大中动脉的粥样硬化：大中动脉的粥样硬化：冠状动脉受累冠状动脉受累冠心病冠
22、心病脑动脉受累脑动脉受累脑血管疾病脑血管疾病2型型DM主要死亡原因主要死亡原因肢体动脉粥样硬化肢体动脉粥样硬化下下肢肢痛痛、感感觉觉异异常常、坏疽坏疽肾动脉肾动脉肾功能受损肾功能受损截肢截肢vv慢性并发症慢性并发症慢性并发症慢性并发症第二十四页，本课件共有84页25微血管病变微血管病变n n病理改变：病理改变：病理改变：病理改变：1 1、受累部位：视网膜、肾、心肌、神经组织、受累部位：视网膜、肾、心肌、神经组织、受累部位：视网膜、肾、心肌、神经组织、受累部位：视网膜、肾、心肌、神经组织 2 2、微血管病变：、微血管病变：、微血管病变：、微血管病变：v微循环障碍微循环障碍v微血管瘤形成微血管瘤形
23、成v微血管基底膜增厚微血管基底膜增厚vv慢性并发症慢性并发症慢性并发症慢性并发症第二十五页，本课件共有84页26微血管病变（微血管病变（视网膜病变）n n糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy)n n按眼底改变可分六期，两大类按眼底改变可分六期，两大类 n n期为背景性视网膜病变期为背景性视网膜病变期为背景性视网膜病变期为背景性视网膜病变(background retinopathy)n n 期为增殖型视网膜病变期为增殖型视网膜病变(proliferative retinopathy),新生血管出现是其主要标志新生血管出现是其
24、主要标志新生血管出现是其主要标志新生血管出现是其主要标志vv慢性并发症慢性并发症慢性并发症慢性并发症第二十六页，本课件共有84页27视网膜病变视网膜病变正常眼底正常眼底 I I期期 黄斑部可见少量微黄斑部可见少量微血管瘤血管瘤vv慢性并发症慢性并发症慢性并发症慢性并发症IIII期期期期 视网膜可见小出血视网膜可见小出血视网膜可见小出血视网膜可见小出血 微血管瘤，硬性渗出微血管瘤，硬性渗出微血管瘤，硬性渗出微血管瘤，硬性渗出IIIIII期期期期 视网膜可见出血点，微视网膜可见出血点，微视网膜可见出血点，微视网膜可见出血点，微血管瘤，硬性渗出和棉血管瘤，硬性渗出和棉血管瘤，硬性渗出和棉血管瘤，硬性
25、渗出和棉绒斑。绒斑。绒斑。绒斑。是视网膜缺氧的是视网膜缺氧的是视网膜缺氧的是视网膜缺氧的表现表现表现表现。IVIV期期期期 视网膜开始出现新生血管视网膜开始出现新生血管视网膜开始出现新生血管视网膜开始出现新生血管 V V期期期期 新生血管引起玻新生血管引起玻新生血管引起玻新生血管引起玻璃体出血璃体出血璃体出血璃体出血 VI期期 玻璃体增殖膜引玻璃体增殖膜引起视网膜牵引性脱离起视网膜牵引性脱离第二十七页，本课件共有84页28视网膜病变 眼：致盲原因：眼：致盲原因：1 1、视网膜病变是糖尿病视网膜病变是糖尿病视网膜病变是糖尿病视网膜病变是糖尿病致盲致盲致盲致盲的主要原因。的主要原因。的主要原因。的
26、主要原因。2 2、其他、其他、其他、其他白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等 vv慢性并发症慢性并发症慢性并发症慢性并发症第二十八页，本课件共有84页29微血管病变（肾脏病变）n n肾脏病变肾脏病变肾脏病变肾脏病变n n病史常病史常病史常病史常 10 10年，分五期年，分五期年，分五期年，分五期 n n毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一毛细血管间肾小
27、球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一n n肾小球硬化症是肾小球硬化症是肾小球硬化症是肾小球硬化症是1 1型糖尿病患者的主要死亡原因型糖尿病患者的主要死亡原因型糖尿病患者的主要死亡原因型糖尿病患者的主要死亡原因n n在在在在2 2型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。硬化病变。硬化病变。硬化病变。vv慢性并发症慢性并发症慢性并发症慢性并发症第二十九页，本课件共有84页30微血管病变vv心肌：心肌：糖尿病心肌病：心肌内微血管病变和心肌代谢糖尿病心肌病：心肌内微
28、血管病变和心肌代谢糖尿病心肌病：心肌内微血管病变和心肌代谢糖尿病心肌病：心肌内微血管病变和心肌代谢紊乱导致心肌广泛性灶性坏死，称。紊乱导致心肌广泛性灶性坏死，称。紊乱导致心肌广泛性灶性坏死，称。紊乱导致心肌广泛性灶性坏死，称。可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。心脏自主神经功能紊乱可引起心律失常。死。心脏自主神经功能紊乱可引起心律失常。死。心脏自主神经功能紊乱可引起心律失常。死。心脏自主神经功能紊乱可引起心律失常。vv慢性并发症慢性并发症慢性并发症慢性并发症第三十页，
29、本课件共有84页31（2 2）周围神经周围神经(peripheral neuropathy)(peripheral neuropathy)为最常见，通常为对称性，为最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。下肢较上肢严重，病情进展缓慢。神经病变神经病变（3）自主神经病变）自主神经病变(autonomic neuropathy)a 心血管 体位性低血压、心律失常b 消化系统 胃消化障碍至腹胀c 膀胱受累 尿潴流、尿失禁d 生殖系统 阳痿、性功能障碍e其他 包括出汗及皮肤温度异常、未察觉的低血糖及瞳孔改变（1）中枢神经病变）中枢神经病变第三十一页，本课件共有84页32糖尿病足糖尿病足(d
30、iabetic foot)n n概念：概念：与与下下肢肢远远端端神神经经异异常常和和不不同同程程度度的的周周围围血血管管病病变变相相关关的的足足部部（踝踝关关节节或或踝踝关关节节以以下下的的部部位位）感染感染、溃疡溃疡和（或）和（或）和（或）和（或）深层组织破坏深层组织破坏深层组织破坏深层组织破坏。糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大。糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大。糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大。糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大。n n分类：神经性、缺血性、混合型分类：神经性、缺血性、混合型分类：神经性、缺血性、混合型分类：神经性、缺血性、混合型 vv慢性并发症慢性并
31、发症慢性并发症慢性并发症第三十二页，本课件共有84页330 0级级级级:有危险因素，无溃疡有危险因素，无溃疡有危险因素，无溃疡有危险因素，无溃疡1 1级：浅溃疡，无感染级：浅溃疡，无感染级：浅溃疡，无感染级：浅溃疡，无感染2 2级：深溃疡感染级：深溃疡感染级：深溃疡感染级：深溃疡感染3 3级：深溃疡感染骨病变或脓肿级：深溃疡感染骨病变或脓肿级：深溃疡感染骨病变或脓肿级：深溃疡感染骨病变或脓肿4 4级：局限性坏疽级：局限性坏疽级：局限性坏疽级：局限性坏疽5级：全足坏疽Wagner分级分级第三十三页，本课件共有84页341 1型糖尿病和型糖尿病和2 2型糖尿病的区别点型糖尿病的区别点第三十四页，本
32、课件共有84页35七、实验室检查七、实验室检查1.1.尿糖测定：尿糖测定：肾糖阈当血糖达到肾糖阈当血糖达到肾糖阈当血糖达到肾糖阈当血糖达到8 810mmol/L10mmol/L，尿糖阳性。，尿糖阳性。，尿糖阳性。，尿糖阳性。阳性是诊断糖尿病的线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能2 2.血糖测定：血糖测定：正常空腹血糖范围为正常空腹血糖范围为3.96.1mmol/L。空腹血糖大于空腹血糖大于7.0mmol/L7.0mmol/L，餐后，餐后，餐后，餐后2 2小时血糖大于小时血糖大于11mmol/L 是是诊诊断断糖糖尿尿病病的的重重要要依依据据，并并可可用用于于判判断断病病情情和和控控制情况。制情况
33、。第三十五页，本课件共有84页363 3、OGTTOGTT（口服葡萄糖耐量试验）（口服葡萄糖耐量试验）OGTT:OGTT:当血糖高于正常范围而又未达到诊断标准或疑为糖尿病时，需当血糖高于正常范围而又未达到诊断标准或疑为糖尿病时，需进行口服葡萄糖耐量试验（进行口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）。）。准准 备：备：试验前试验前 3 3 天每日进食碳水化合物天每日进食碳水化合物200 g200 g，禁食禁食1010 小时以上小时以上无水葡萄糖：无水葡萄糖：成人成人 75 g 75 g，儿童，儿童 1.75 g/Kg1.75 g/Kg方方 法：法：将将75 g 75 g 葡萄糖溶于葡萄糖溶于250
34、250300ml300ml中，中，5 5 分钟内饮完，分别分钟内饮完，分别于服糖前和服第一口糖后于服糖前和服第一口糖后 2 2 小时取静脉血测定血糖水平小时取静脉血测定血糖水平其它：静脉葡萄糖耐量试验（其它：静脉葡萄糖耐量试验（IVGTTIVGTT）第三十六页，本课件共有84页374.4.GHbA1和糖化血浆清蛋白(FA)GHbA1 8GHbA1 810%，反应前 412412周血糖总水平；周血糖总水平；FAFA 1.72.8 mmol/L 1.72.8 mmol/L，反应近，反应近23周血糖总水平。l l意义：糖尿病控制情况的监测指标之一，但不能作为诊断糖尿病的依据。5.5.血浆胰岛素和血浆
35、胰岛素和C 肽测定肽测定 C C 肽与InsIns等分子分泌，且不受外源性 Ins的影响，是反应胰岛细胞功能的准确指标。细胞功能的准确指标。6 6其他：自身抗体测定第三十七页，本课件共有84页38糖尿病诊断新标准糖尿病诊断新标准1：糖尿病症状：糖尿病症状+任意时间血糖任意时间血糖11.1mmol/L (200mg/dl)，可以确诊可以确诊2：糖尿病症状：糖尿病症状+空腹血浆血糖空腹血浆血糖7.0mmol/L(126mg/dl)，可以确诊可以确诊3：糖尿病症状：糖尿病症状+OGTT试验中试验中2小时血糖值小时血糖值 11.1mmol/L，可以确诊。，可以确诊。如症状不典型，需再测一次，予以证实，
36、诊断才能成立如症状不典型，需再测一次，予以证实，诊断才能成立!术语解释：术语解释：1.空腹：指空腹：指810小时内无任何热量摄入小时内无任何热量摄入2.糖尿病症状：指多饮、多食、多尿、体重减轻糖尿病症状：指多饮、多食、多尿、体重减轻3.空腹血浆血糖空腹血浆血糖(FPG)：正常值：正常值 3.96.1mmol/L(70108 mg/dl)4.空腹血糖调节受损空腹血糖调节受损(IFG)：6.16.9mmol/L (110125mg/dl)5.空腹血浆血糖空腹血浆血糖(FPG)7.0mmol/L (126mg/dl)，考虑糖尿病，考虑糖尿病6.口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验(OGTT)7.7m
37、mol/L (139mg/dl)为正常为正常 7.口服葡萄糖耐量减低口服葡萄糖耐量减低(IGT)7.811.0mmol/L (140199 mg/dl)为减低为减低 8.口服葡萄糖耐量口服葡萄糖耐量11.1mmol/L(200mg/dl)，考虑糖尿病，考虑糖尿病补充说明：补充说明：1.在急性感染、创伤或各种应激情况下出现的血糖升高，不能诊断为糖尿病。2.儿童糖尿病的诊断标准与成人相同。第三十八页，本课件共有84页39九、糖尿病的治疗 n n原则：早期治疗、综合治疗、治疗措施个性化原则：早期治疗、综合治疗、治疗措施个性化原则：早期治疗、综合治疗、治疗措施个性化原则：早期治疗、综合治疗、治疗措施个
38、性化 目的：目的：目的：目的：使血糖达到或接近正常水平使血糖达到或接近正常水平使血糖达到或接近正常水平使血糖达到或接近正常水平 纠正代谢紊乱纠正代谢紊乱纠正代谢紊乱纠正代谢紊乱 消除糖尿病症状消除糖尿病症状消除糖尿病症状消除糖尿病症状 防止或延缓并发症防止或延缓并发症防止或延缓并发症防止或延缓并发症 延长寿命，降低死亡率延长寿命，降低死亡率延长寿命，降低死亡率延长寿命，降低死亡率 五架马车五架马车五架马车五架马车n n健康教育健康教育健康教育健康教育n n饮食治疗饮食治疗饮食治疗饮食治疗n n运动治疗运动治疗运动治疗运动治疗n n药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗n n血糖监测血糖监测血糖监测血
39、糖监测第三十九页，本课件共有84页40磺酰脲类磺酰脲类格列奈类格列奈类双胍类双胍类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂口服降糖药分类口服降糖药分类促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂第四十页，本课件共有84页41口服药口服药物种类物种类作用机制作用机制适应症适应症代表药物代表药物使用使用方法方法不良反应不良反应促胰岛促胰岛素分秘素分秘剂剂药物与胰岛药物与胰岛 细细胞膜上磺脲类药胞膜上磺脲类药物受体，促进胰物受体，促进胰岛素分泌。岛素分泌。前提条件：有功前提条件：有功能的胰岛能的胰岛B B细胞。细胞。新诊断新诊断的的T2DM,T2DM,饮食和饮食和运动疗运动疗法不佳
40、法不佳磺脲类磺脲类非磺脲类非磺脲类(格列奈类格列奈类)餐前餐前半小半小时时低血糖反应低血糖反应体重增加体重增加皮肤过敏皮肤过敏消化症状消化症状胰岛素胰岛素增敏剂增敏剂 增加胰岛素敏感增加胰岛素敏感性，增加外周组性，增加外周组织对葡萄糖的摄织对葡萄糖的摄取和利用，抑制取和利用，抑制肝糖原分解和糖肝糖原分解和糖异生。异生。T2DMT2DMT1DMT1DM（与胰（与胰岛素合岛素合用）用）双胍类双胍类（二（二甲双胍甲双胍一线一线药物药物）噻唑烷二酮噻唑烷二酮（格列酮类）（格列酮类）餐中餐中或餐或餐后服后服用用低血糖反应低血糖反应体重增加体重增加皮肤过敏皮肤过敏消化症状消化症状乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒
41、葡萄糖葡萄糖苷酶抑苷酶抑制剂制剂（AGIAGI）通过抑制小肠粘通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面膜上皮细胞表面的的 葡萄糖苷酶，葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物延缓碳水化合物的吸收，降低餐的吸收，降低餐后高血糖。后高血糖。T2DMT2DM空空腹血糖腹血糖正常，正常，餐后血餐后血糖升高糖升高 阿卡波糖阿卡波糖伏格列波糖伏格列波糖与第与第一口一口饭同饭同服服胃肠道反应：具胃肠道反应：具体表现有腹胀、体表现有腹胀、胃胀、上腹部灼胃胀、上腹部灼痛、腹泻或便秘。痛、腹泻或便秘。第四十一页，本课件共有84页42胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素的主要作用胰岛素的主要作用1 1 1 1）促进血中的葡萄糖进入细胞内）促进血中的葡
42、萄糖进入细胞内）促进血中的葡萄糖进入细胞内）促进血中的葡萄糖进入细胞内 2 2 2 2）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能 3 3 3 3）抑制糖原分解和糖的异生）抑制糖原分解和糖的异生）抑制糖原分解和糖的异生）抑制糖原分解和糖的异生 4 4 4 4）抑制脂肪的分解）抑制脂肪的分解）抑制脂肪的分解）抑制脂肪的分解 第四十二页，本课件共有84页43适应症：适应症：适应症：适应症：n n 1 1 1 1 型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病n n 糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症n n
43、合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急性心肌梗合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急性心肌梗合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急性心肌梗合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急性心肌梗塞、脑血管意外塞、脑血管意外塞、脑血管意外塞、脑血管意外n n 外科围手术期外科围手术期外科围手术期外科围手术期n n 妊娠与分娩妊娠与分娩妊娠与分娩妊娠与分娩n n 经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者n n 继发性糖尿病继发性糖尿病继发性糖尿病继发性糖尿病制剂：制剂：制剂：制剂：第四十三页，本课
44、件共有84页44治疗措施治疗措施第四十四页，本课件共有84页453.治疗原则和治疗方法1型糖尿病的治疗：维持昼夜基础胰岛素水平约需全天胰岛素的维持昼夜基础胰岛素水平约需全天胰岛素的40%50%40%50%，剩余部分用于每餐前。，剩余部分用于每餐前。基础胰岛素方法：基础胰岛素方法：睡前和晨起注射中效胰岛素。睡前和晨起注射中效胰岛素。每天注射每天注射1 1 2 2次长效胰岛素。次长效胰岛素。强化治疗：强化治疗：餐前多次注射速效胰岛素加睡前注射中效或长效胰岛餐前多次注射速效胰岛素加睡前注射中效或长效胰岛素。素。2型糖尿病的治疗：胰岛素作为补充治疗。胰岛素作为补充治疗。空腹血糖空腹血糖(FPG)7.8
45、mmol/L(FPG)11.1 mmol/LFPG11.1 mmol/L者可每天注射者可每天注射2 2次中效胰岛素，或加用速效胰岛次中效胰岛素，或加用速效胰岛素，或用预混制剂（素，或用预混制剂（3:73:7诺和笔）诺和笔）FPG 13.916.7 mmol/LFPG 13.916.7 mmol/L者按者按1 1型糖尿病的强化治疗。型糖尿病的强化治疗。第四十五页，本课件共有84页464.胰岛素治疗时早晨空腹血糖高的原因：胰岛素治疗时早晨空腹血糖高的原因：夜间胰岛素不足 黎明现象黎明现象（down phenomenon down phenomenon）：夜间血糖控制良好，）：夜间血糖控制良好，无低
46、血糖发生，仅于黎明一段时间出现高血糖，其机制无低血糖发生，仅于黎明一段时间出现高血糖，其机制可能为胰岛素拮抗激素分泌增加。可能为胰岛素拮抗激素分泌增加。Somogyi Somogyi 现象现象:夜间曾有低血糖，未发觉，继而发生低夜间曾有低血糖，未发觉，继而发生低血糖后反跳性高血糖。血糖后反跳性高血糖。鉴别方法：鉴别方法：夜间多次（于夜间多次（于 0 0、2、4、6 6、8 8 时）测血糖第四十六页，本课件共有84页47胰胰 岛岛 素素 泵泵n n可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注量和餐前大剂量n n持续性皮下胰岛素输注(CSII)人工胰 一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的装置.通过
47、植入的葡萄糖感受器随时監測血糖变化,再由胰岛素泵按需要向皮下注入胰岛素第四十七页，本课件共有84页48酮症酸中毒急救原则：急救原则：急救原则：急救原则：1.1.尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。2.2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖n n输液输液输液输液 最为重要最为重要最为重要最为重要，补液量按体重的，补液量按体重的，补液量按体重的，补液量按体重的10%10%10%10%估计估计
48、估计估计 先用先用先用先用NSNSNSNS，血糖降至，血糖降至，血糖降至，血糖降至13.9mmol/L13.9mmol/L13.9mmol/L13.9mmol/L后改用后改用后改用后改用5%GS5%GS5%GS5%GS，并在葡萄糖并在葡萄糖并在葡萄糖并在葡萄糖中加入短效胰岛素（按中加入短效胰岛素（按中加入短效胰岛素（按中加入短效胰岛素（按 3 3 3 34 g4 g4 g4 g葡萄糖加葡萄糖加葡萄糖加葡萄糖加1U1U1U1U胰岛素）。胰岛素）。胰岛素）。胰岛素）。n n胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗 持续静滴小剂量速效胰岛素持续静滴小剂量速效胰岛素持续静滴小剂量速效胰岛素持续静滴小剂
49、量速效胰岛素 剂量为剂量为剂量为剂量为0.1U/kg.h0.1U/kg.h0.1U/kg.h0.1U/kg.h，必要时，可首次予，必要时，可首次予，必要时，可首次予，必要时，可首次予1010101020U iv20U iv20U iv20U ivn n纠正电解质及酸碱平衡失调纠正电解质及酸碱平衡失调纠正电解质及酸碱平衡失调纠正电解质及酸碱平衡失调 积极补积极补积极补积极补 K K K K，慎重补碱，慎重补碱，慎重补碱，慎重补碱 补碱指征：补碱指征：补碱指征：补碱指征：pH pH pH pH 7.17.17.17.1，CO2CP CO2CP CO2CP CO2CP 10 mmol/L10 mmo
50、l/L10 mmol/L10 mmol/Ln n处理诱因和防治并发症处理诱因和防治并发症处理诱因和防治并发症处理诱因和防治并发症 积极抗感染和休克，保护脑、肾功能。积极抗感染和休克，保护脑、肾功能。积极抗感染和休克，保护脑、肾功能。积极抗感染和休克，保护脑、肾功能。n n密切观察，加强护理密切观察，加强护理密切观察，加强护理密切观察，加强护理第四十八页，本课件共有84页49糖尿病足的治疗糖尿病足的治疗n n0 0 0 0级级级级定期随访，加强宣传教育，预防糖尿病足病的发生。定期随访，加强宣传教育，预防糖尿病足病的发生。定期随访，加强宣传教育，预防糖尿病足病的发生。定期随访，加强宣传教育，预防糖