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1、颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理第一页，本课件共有67页定定义义颅脑损伤（head injury）指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。其中脑损伤后果严重应特别警惕，颅脑损伤常见病因交通意外、工伤或火器伤第二页，本课件共有67页颅颅脑脑损损伤伤的的分分类类开放性损伤1、火器性颅脑损伤。头皮伤、颅脑非穿透伤、颅脑穿透伤2、非火器性颅脑损伤。锐器伤、钝器伤（头皮开放伤、颅骨开放伤包括颅底骨折合并脑脊液漏者、颅脑开放伤）第三页，本课件共有67页闭合性颅脑损伤。1、头皮伤：头皮挫伤、头皮血肿（头皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿）2、颅骨骨折：颅盖骨折（线形骨折、凹陷
2、性骨折、粉碎性骨折）、颅底骨折（颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折）3、脑损伤：原发性（脑震荡、脑挫裂伤、脑干伤）、继发性（颅内血肿、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、多发性血肿）、脑疝。第四页，本课件共有67页按病理改变分原发性损伤：是指外力作用于头部导致颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变，损伤类型取决于机械形变发生的部位和严重程度。其损伤主要是神经组织和脑血管。继发性损伤：是由原发性损伤所导致的一系列病理变化。包括脑缺血、脑血肿、脑肿胀、脑水肿、颅内压升高。第五页，本课件共有67页第六页，本课件共有67页颅后窝颅前窝颅中窝第七页，本课件共有67页第八页，本课件共有67页第九页，本课件共有67页颅
3、脑损伤轻重程度分型颅脑损伤轻重程度分型根据伤后昏迷时间、生命体征、神经系统阳性体征分为轻、中、重、特重4型第十页，本课件共有67页1、轻型(1)伤后昏迷时间030分钟；(2)有轻微头痛、头晕等自觉症状；(3)神经系统和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。第十一页，本课件共有67页2、中型(1)伤后昏迷时间12小时以内；(2)有轻微的神经系统阳性体征；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。第十二页，本课件共有67页3、重型(1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；(2)有明显神经系
4、统阳性体征；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。第十三页，本课件共有67页4、特重型(1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直(角弓反张，四肢强直，肌张力增高）或伴有其他部位的脏器伤、休克等；(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。第十四页，本课件共有67页颅脑损伤的急诊救治原则颅脑损伤的急诊救治原则第十五页，本课件共有67页（一）危重昏迷病人抢救及转运（一）危重昏迷病人抢救及转运及时就地抢救生命并迅速转运至有救治条件的医院。合并伤特别是有大出血造成休克，第一步是抗休克治疗，保持生命体征平稳。头皮外伤出
5、血，应该先止血包扎，再转运。因为即使是单纯的头皮损伤，若不包扎，也可能导致大出血而造成失血性休克。同时注意保持呼吸道通畅，必要时给予气管插管。第十六页，本课件共有67页转运途中要随时动态监测病人心跳、呼吸、脉搏、血压、血氧等指征。车祸伤、坠落伤等怀疑合并有颈部损伤者，搬运时要小心并按常规佩戴颈围，怀疑胸要椎损伤要垫以硬板。避免造成病人截瘫。第十七页，本课件共有67页（二二）急急诊诊颅颅脑脑创创伤伤病病人人救救治治原原则则第一抢救生命第二解除脑疝。对于脑外伤者要降低颅内压，因为颅内持续增高容易导致脑疝而危及病人生命。第三重视复合伤的治疗，不能单考虑头部情况。第十八页，本课件共有67页颅颅脑脑损损
6、伤伤手手术术基基本本类类型型第一头皮清创缝合手术第二颅骨骨折复位手术第三开颅血肿清除术，第四去骨瓣减压术（弥漫性脑肿胀或外伤后脑栓塞）以降低颅内压挽救病人生命。第五血肿钻孔引流术（液化的慢性硬膜下血肿）第十九页，本课件共有67页病病情情观观察察颅脑外伤，意识状态的改变可反映病情的轻重，瞳孔是反映颅脑伤情变化的窗户，所以应密切观察意识神志、瞳孔、生命体征变化及肢体活动变化,以了解病人伤情的变化。第二十页，本课件共有67页意识的观察与判断意识的观察与判断传统意识判断国际通用GCS评分第二十一页，本课件共有67页1、传统嗜睡状态：为最轻的意识障碍，患者呈睡眠状态，呼之能醒，醒后神志清楚，问答切题，能
7、配合医护治疗，若无外界刺激很快入睡。昏睡状态：患者呈深睡状态，比嗜睡意识障碍症状明显，大声呼之能醒，醒衙能回答问题，也可能不回答或有回合不正确。第二十二页，本课件共有67页昏迷状态：患者意识完全丧失，对语言信号无反应，根据其程度又分为浅、中、深昏迷。1、浅昏迷：浅昏迷：表现为对语言信号无反应，俣对疼痛刺激反应敏感，当用针刺激不瘫痪的肢体能迅速躲避。角膜反射、瞳孔对光反射均存在。呼吸、心跳、血压均平衡。2、中昏迷：中昏迷：表现为对一般疼痛刺激无反应，但对压迫眶表现为对一般疼痛刺激无反应，但对压迫眶上神经的强烈刺激则有反应。角膜反射，瞳孔对光反射上神经的强烈刺激则有反应。角膜反射，瞳孔对光反射弱，
8、肢体双侧病理征阳性。弱，肢体双侧病理征阳性。3、深昏迷：表现为对任何刺激均无反应，各种反射消失，四肢软瘫，病理征阳性，仅有心跳、呼吸。第二十三页，本课件共有67页睁眼反应（E）记分语言（V）记分运动（M）记分自动睁眼4正常交流5按吩咐动作6语言吩咐睁眼3语言错乱4对疼痛刺激定位反应5疼痛刺激睁眼2只能说出（不适当）单词3对疼痛刺激屈曲反应4无睁眼1只能发音2异常屈曲（去皮层状态）31异常伸展（去脑状态）2无反应12、GCS评分第二十四页，本课件共有67页昏迷程度以三者所得分数相加，得分值越高，提示意识状态越好，14以上属于正常，昏迷程度越重者的昏迷指数越低，3分以下者多提示脑死亡或预后极差。轻
9、度昏迷：13-15分，昏迷在20分钟以内中度昏迷：9-12分，昏迷在20分钟至6小时，重度昏迷：3-8分昏迷在6小时以上。第二十五页，本课件共有67页常见脑损伤病人的意识变化特点第二十六页，本课件共有67页脑震荡意识丧失时间一般不超过30分钟，有逆行性健忘，即对受伤时或伤一段时间内无记忆，往事记忆清楚 第二十七页，本课件共有67页颅内血肿意识变化硬膜外血肿有中间清醒期。硬膜下血肿常呈持续性昏迷并进行性加重。脑内血肿常与硬膜下血肿同时存在，意识表现与脑挫伤和急性硬膜下血肿类似。第二十八页，本课件共有67页脑挫裂伤：意识障碍是脑挫裂伤最为突出的症状，伤后立即出现昏迷，时长超过30分钟，数小时，数日
10、或数月，严重者长期持续昏迷。第二十九页，本课件共有67页瞳孔观察注意瞳孔瞳孔观察注意瞳孔形状形状、大小大小、对光反射。1 1、原发性动眼神经损伤：、原发性动眼神经损伤：受伤后立即出现一侧瞳孔散大。受伤后立即出现一侧瞳孔散大。2 2、小脑幕切迹疝：、小脑幕切迹疝：受伤后瞳孔正常，以后一侧瞳孔先缩小继之进行性增大，并且受伤后瞳孔正常，以后一侧瞳孔先缩小继之进行性增大，并且对光反射减弱或消失。但瞳孔缩小的时间短应严密观察。对光反射减弱或消失。但瞳孔缩小的时间短应严密观察。瞳孔观察第三十页，本课件共有67页瞳孔观察3 3、脑脑干干损损伤伤：双双瞳瞳孔孔时时大大时时小小，变变化化不不定定，对对光光反反射
11、射消消失失，伴伴有有眼眼球球运运动动障障碍碍（眼眼球球分分离离、同同向向凝凝视视）。桥桥脑脑损损伤伤为为双双侧侧瞳瞳孔孔针针尖尖样样。4 4、临临终终表表现现：双双侧侧瞳瞳散散大大，对对光光反反射射消消失失、眼眼球球固固定定伴伴深深昏昏迷迷或或去去大大脑脑强强直直。但但注注意意排排除除药药物物的的影影响响，如如阿阿托托品品、麻麻黄黄碱碱使使瞳瞳孔孔散散大大，吗吗啡啡、氯氯丙丙嗪嗪使使瞳瞳孔孔缩缩小小。应应结结合合瞳瞳孔孔变变化化及及有有关关资资料料进进行行综综合合分分析析第三十一页，本课件共有67页瞳孔观察注意事项：有颅内损伤急性期应每隔5-10min观察瞳孔变化，以便观察及时发现病人病情变化
12、。颅内高压：二慢一高和瞳孔散大。两侧瞳孔散大固定、对光反射消失多见于临终状态，大多表示病情危重。第三十二页，本课件共有67页生生命命体体征征的的观观察察血压升高，脉压增大，脉搏慢而有力，呼吸深而慢形成二慢一高，同时有进行性意识障碍，是颅内压增高所致的代偿性改变。延脊损伤呼吸循环功能衰竭出现比较早。表现呼吸节律不规整，潮式呼吸或呼吸停止及血压下降等。晚期失代偿时时也也可可出出现现血血压压下下降降、脉脉搏搏快快而而弱弱、呼呼吸吸浅浅促促或或潮潮式式呼呼吸吸，最最终终呼呼吸吸、心心跳跳停停止止。下下丘丘脑脑或脑干损伤常出现中枢性高热，受伤后数日才出现的高热常提示有继发感染。第三十三页，本课件共有67
13、页生命体征观察注意事项观察生命体征时为了避免病人躁动对生命体征的影响，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。第三十四页，本课件共有67页脑脑脊脊液液漏漏的的观观察察脑脊液漏是颅底骨折特有的症状和体征，前颅窝的颅骨骨折可能有脑脊液的鼻漏，或熊猫眼；中颅窝的骨折，可能有耳后淤斑或脑脊液的耳漏。大多数情况骨折可自然愈合，但是如果脑脊液漏长时间不能停止，便需要外科手术处理。第三十五页，本课件共有67页第三十六页，本课件共有67页第三十七页，本课件共有67页肢肢体体活活动动的的观观察察1、无无自自主主活活动动，活活动动是是否否对对称称，有有无无瘫瘫痪痪和和瘫瘫痪痪程程度度等等。2 2、原发性损伤：为伤后立即
14、偏瘫或原发瘫痪随即加重3、继发性脑损伤：偏瘫伴有意识障碍呈进行性加重。4、小脑幕切迹疝压迫患侧大脑脚出现对侧肢体瘫痪，但有时脑干被推向对侧，对大脑脚受压，造成脑疝同侧肢体瘫痪。注意警惕：患者由安静转入躁动或由躁动转为嗜睡提示病情加重。第三十八页，本课件共有67页肌肌力力的的分分级级法法0级：完全瘫痪1级：只有肌肉收缩，没有肢体运动2级：肢体不能克服重力抬起，只能在床面平移3级：肢体能克服重力抬起，但不能抵抗阻力4级：肢体能抵抗阻力，但力量不足5级：正常肌力第三十九页，本课件共有67页颅颅内内高高压压的的危危害害1、脑损伤后由于出血，水肿等导致颅内压急剧增高，导致脑灌注压下降，进一步造成继发性脑
15、缺血、脑供血不足又可以加重脑水肿形成恶性循环。2、颅内高压病人有呕吐时可因不及时处理呕吐物致气道阻塞，同样加重脑细胞的缺氧，促使脑细胞损伤的加重。3 3、脑细胞的广泛损伤会导致病人脑细胞不可逆的损伤留下后遗症：如：偏瘫，全瘫、植物人等。给家庭和社会带来巨大的麻烦。第四十页，本课件共有67页颅颅内内压压监监测测与与颅颅内内高高压压的的处处理理正常颅内压：6-20mmHg约为0.69-1.96kPa或70-200H20颅内高压：脑压20mmHg，表现有二慢一高，头晕、头痛、呕吐呈喷射状及乳盘水肿。第四十一页，本课件共有67页脑脑压压监监测测第四十二页，本课件共有67页脑脑的的灌灌注注压压（CCP）
16、重型颅脑损伤患者脑灌注压维持在70mmHg以上，以70-80mmHg为最理想，利于提高病人生存质量和降低死亡率。有资料显示重型脑损伤病人死亡率随CCP的下降而增高，每下降10mmHg，死亡率会上升2 20 0%，当C CC CP P60mmHg，死亡率升至9 95 5%脑的灌注压平均动脉压（舒张压+1/3脉压差）脑压第四十三页，本课件共有67页颅内高压护理措施颅内压（ICP）增高的护理措施：控制体温，防治，防治抽搐、抽搐、抬高头位，避免颅内静脉回流受阻、镇静、维持正常动脉血氧分压（Pa02）、补充血溶量维持相对稳定的脑灌注压（CPP）ICP监护，并作脑室CSF引流，根据引流，根据ICPICP变
17、化应用脱水剂（2025mmHg)当以上措施效果不理想时还用采用当以上措施效果不理想时还用采用巴比妥疗法巴比妥疗法、亚低亚低温疗法温疗法，过度通气、开颅减压手术和提高血氧的疗手术和提高血氧的疗法。法。第四十四页，本课件共有67页护护理理体位：1、对颅脑损伤或颅脑手术后病人，急性期要绝对卧床休息并给予床头抬高15-30度头偏向一侧，有利于静脉回流减少脑水肿，降低颅内压，增加肺部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道。同时可以减少病人因头晕头痛等导致的其他不良事件发生。第四十五页，本课件共有67页头部冰敷：头部冰敷、全身大动脉冰敷冰敷病人注意预防：冻伤。定时查看冰敷部位的皮肤血运情况，特别是头部冰敷时易
18、伤耳朵。亚低温治疗：第四十六页，本课件共有67页躁躁动动的的处处理理流流程程 患患者者出出现现躁躁动动不不安安，首首先先分分析析原原因因，排除有无尿潴留、约束带过紧，硬物压于身体下方等因素排除以上原因通知医生遵医嘱使用氯丙嗪、安定等镇静剂做好安全防护措施，移除周围危险物品，放置床栏、家属随时陪护，酌情使用约束具。严密观察意识、瞳孔、生命体征等，注意有无病情恶化，及时准确作好记录。第四十七页，本课件共有67页镇镇静静Ramsay 镇静分级标准（6 6分级）级：病人焦虑和（或）烦躁不安；级：安静合作，定向准确；级：仅对指令有反应；级：入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷；级：入睡，轻叩眉间或大声呼唤反
19、应迟钝；级：入睡，对刺激无反应。最理想的镇静效果第四十八页，本课件共有67页癫癫痫痫发发作作处处理理流流程程 发发现现患患者者癫癫痫痫发发作作，立立即即平平躺躺，解解开开衣衣领领和和裤裤带带。立立即即通通知知医医生生，同同时时迅迅速速将将张张口口器器或或压压舌舌板板从从臼臼齿齿处处放放入入（出出现现牙牙关关紧紧闭闭前前），防防止止舌舌咬咬伤伤。清清除除口口鼻鼻分分泌泌物物，保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，高高流流量量吸吸氧氧。建建立立静静脉脉通通道道。遵遵守守医医嘱嘱给给安安定定、鲁鲁米米那那等等镇镇静静胸胸痛痛药药物物。密密切切观观察察生生命命体体征征变变化化，注注意意抽抽搐搐持持续续时时间间
20、，有有无无双双眼眼上上翻翻、口口吐吐白白沫沫、颈颈项项强强直直、四四肢肢抽抽动动状状态态等等，并并及及时时准准确确记记录录。做做好好安安全全保保护护措措施施，转转移移周周围围危危险险物物品品，拉拉起起双双侧侧护护栏栏，家家属属随随时时陪陪护护，防防止止附附床床或或受受伤伤。抽抽搐搐未未停停止止前前不不应应强强行行按按压压肢肢体体。发发现现呼呼吸吸停停止止则则立立即即进进行行C CP PR R第四十九页，本课件共有67页气道护理保持呼吸道通畅及时清除呼吸道内分泌物。舌根后坠者用舌钳将舌拉出。给予氧气吸入充足的氧吸入保障血氧饱和度在95%以上呼吸困难、痰多且深吸痰效果不佳、重度颅脑外伤昏迷时间长的
21、病人主张给予插管或气管切开。气管切开病人按气管切开护理常规护理。第五十页，本课件共有67页管道护理：头部引流管、气管导管（气管插管、气管切开）尿管、胃管、PICC管、呼吸机使用。第五十一页，本课件共有67页并发症护理第五十二页，本课件共有67页第五十三页，本课件共有67页泌泌尿尿系系感感染染 1 1、保保持持尿尿管管引引流流通通畅畅，防防止止倒倒流流。2、注意观察尿的颜色、量、性状，发现有尿色变红、浓茶样、混浊、沉淀等要并报及时处理。病人使用甘露醇脱水的病人容易有结晶或尿色呈粉红色，3、保持会阴部清洁，每天清洗会阴部1-2次。4、定期查尿常规5、鼓励多饮水，急性脑水肿病人限钠限水除外。第五十四
22、页，本课件共有67页坠积性肺炎评估痰的色、质、量及粘稠度，患者的体力状况，咳嗽的能力和方法的掌握保持环境整洁舒适，室内温度保持在50-60%，避免烟雾等不良刺激A、定期翻身、拍背，协助排痰。有条件的可进行机械振荡排痰B、及时吸痰C、注意保持口腔卫生A、适当补充水分，每日保证液体入量在1500ml以上，B、定时雾化吸入，防止痰液干结C、喟食时防止襄第五十五页，本课件共有67页颅脑损伤病人的营养支持颅脑损伤病人的营养支持伤后2周内严重营养不足，使脑外伤患者死亡增加。一般于伤后3日给予充足的营养（胃肠外途径），于伤后7日起给予饮食（胃肠道内营养）。设计补充热卡，男性2400kcal/24h 女性19
23、00kcal/24h。营养支持方法有经胃肠外营养（PN）、胃肠内营养（EN）和经口三种。胃肠内营养支持超过4周的患者，可采用胃或空肠造口的营养补给法。原则：食物多样，营养素全面。高热量，高蛋白而不升高血糖为宜第五十六页，本课件共有67页鼻鼻鉰鉰病病人人护护理理1、急急性性期期暂暂禁禁食食，2、病病人人清清醒醒无无呕呕吐吐，24小时后开食，昏迷三天以上的患者应给予鼻饲。由于病人卧床不能进食、消化和吸收功能减退，应给予优质蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化的流汁，从少量开始渐渐增加。鼻饲病人喂前把床头抬高，喂毕保持头原来卧位半小时至1 1小时，防止食物倒流，每次喂前要回抽胃内残留食物量，如超过
24、上一次注入量的一半应适当延长鼻饲时间，胃管注入完毕要温开水10-20ml冲管。第五十七页，本课件共有67页一般于伤后3日给予充足的营养（胃肠外途径），于伤后72小时给予胃肠道营养根据情况可选择插胃管，或空肠造口。能量：男性2400Kcal/24h，女性略少约1900。儿童每公斤体重95Kcal/24h实际补给量（总热量-除输液总热量）按每日按鼻饲次数均匀分配。蛋白质碳水化合物：产生的热能4Kcal/克脂肪：9Kcal第五十八页，本课件共有67页第五十九页，本课件共有67页防止发生压疮，预防关节挛缩、畸形，肩关节半脱位和垂足，减轻痉挛等。为病人后续的功能恢复打基础功能训练的目的功能训练的目的第六十页，本课件共有67页功功能能训训练练方方法法1、摆放良肢位：昏迷、瘫痪病人由于长期不能进行自主活动，容易引起肌肉萎缩，关节功能障碍等。此类病人均应以良肢位来保持病人肢体功能。2、被动功能训练。每天3次，每次15分钟。于病情稳定后昏迷病人行肢体各关节全方位活动3、主动功能训练：第六十一页，本课件共有67页第六十二页，本课件共有67页第六十三页，本课件共有67页第六十四页，本课件共有67页第六十五页，本课件共有67页侧侧卧卧位位第六十六页，本课件共有67页被动运动：第六十七页，本课件共有67页