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1、重性精神疾病患者家庭随访治疗第1页，本讲稿共14页为为顺顺利利推推进进我我市市农农村村基基本本公公共共卫卫生生防防治治项项目目，切切实实做做好好重重性性精精神神疾疾病病患患者者管管理理服服务务工工作作，根根据据上上级级精精神神，特特提提出出下下列列指指导导方方案。案。第2页，本讲稿共14页一、指导思想一、指导思想为深入推进医药卫生体制改革，从我院实为深入推进医药卫生体制改革，从我院实际情况出发，通过实施基本公共卫生服务际情况出发，通过实施基本公共卫生服务项目，对市民健康问题实施干预措施，减项目，对市民健康问题实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制主少主要健康危险因素，有效预防和控制
2、主要慢性病，提高公共卫生服务和突发公共要慢性病，提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，使居民逐步享有卫生事件应急处置能力，使居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。均等化的基本公共卫生服务。第3页，本讲稿共14页二、工作目标二、工作目标对精神疾病患者进行登记、家庭管理、随对精神疾病患者进行登记、家庭管理、随访和康复指导，对明确诊断的精神疾病患访和康复指导，对明确诊断的精神疾病患者规范化管理。者规范化管理。第4页，本讲稿共14页三、服务对象三、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的精神疾病患辖区内诊断明确、在家居住的精神疾病患者。精神疾病是指以精神分裂症为代表的，者。精神疾病是指以精神分裂症
3、为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍、精神发育迟滞伴执性精神病、双相障碍、精神发育迟滞伴精神障碍、癫痫伴精神障碍等。精神障碍、癫痫伴精神障碍等。第5页，本讲稿共14页四、服务内容四、服务内容（一）建立健康档案（一）建立健康档案在将精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提在将精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提
4、供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。除个人基本信息外，还包括患者监护居民健康档案。除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。患病对家庭社会的影响、关锁情况等。第6页，本讲稿共14页（二）随访（二）随访对于纳入健康管理的患者，每
5、年至少随访对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。随访的主要目的是提供精神卫生、用次。随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。具体内容如下急处理。具体内容如下:第7页，本讲稿共14页1.危危重重情情况况紧紧急急处处理理：询询问问和和检检查查有有无无出出现现暴暴力力、自自杀杀自自伤伤等等危危险险行行为为，以以及及急急性性药药物物不不良良反反应应和和严严重重躯躯体体疾疾病病。若若有有
6、，对对症症处理后立即转诊，处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。周内随访转诊情况。第8页，本讲稿共14页2.分类干预：若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：第9页，本讲稿共14页（1）对病情稳定（精神症状基本消失，自）对病情稳定（精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，知力基本恢复，社会功能处
7、于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，的治疗方案，3个月时随访。个月时随访。第10页，本讲稿共14页（2）对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者：若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系。调整过一次剂量后，可连续观察46周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访
8、转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。第11页，本讲稿共14页（3）对对病病情情不不稳稳定定（精精神神症症状状明明显显，自自知知力力缺缺乏乏，社社会会功功能能较较差差，有有影影响响社社会会或或家家庭庭的的行行为为，有有严严重重药药物物不不良良反反应应或或躯躯体体疾疾病病）的的患患者者：建建议议转转诊诊到到上上级级医医院院，2周周内内随访转诊情况。随访转诊情况。第12页，本讲稿共14页3.每每次次随随访访根根据据患患者者病病情情的的控控制制情情况况，对对患患者者及及其其家家属属进进行行有有针针对
9、对性性的的健健康康教教育育和和生生活活技技能能训训练练等等方方面面的的康康复复指指导导，对对家家属属提提供心理支持和帮助。供心理支持和帮助。第13页，本讲稿共14页五、服务要求五、服务要求（一）配备精神疾病管理的专兼职人员，开展相关健（一）配备精神疾病管理的专兼职人员，开展相关健康管理工作。康管理工作。（二）及时为辖区内新发现的精神疾病患者建立健康档案（二）及时为辖区内新发现的精神疾病患者建立健康档案并按时更新。并按时更新。（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。视等方式。（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。第14页，本讲稿共14页