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1、003冠心病右束支传导阻滞 经方案例黄某，男，49岁，郑州人，有多年冠心病右束支传导阻滞病史，近因病证加重前来诊治。刻诊：胸闷窒塞，心痛，因寒及劳累加重，手足不温，怕冷，头沉头困，舌质淡红，苔白厚腻，脉虚弱。辨为寒凝经脉，痰郁阻滞证，治当温阳散寒，燥湿化痰，给予麻黄附子细辛汤、桂枝人参汤与枳实薤白桂枝汤合方：麻黄6g，附子5g，细辛6g，枳实5g，厚朴12，薤白24，桂枝12，全瓜蒌15，红参10g，白术12g，干姜10g，炙甘草12g。6剂，第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液，每日1剂，每天分3服；二诊：胸闷窒塞减轻，以前方6剂；三诊：心痛未作，以前方6剂；四诊：手足转温，怕冷减轻
2、，以前方6剂；五诊：头沉头困未作，以前方6剂；六诊：诸证基本消除，以前方6剂；七诊：病证稳定，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日分3次服，治疗5个月，以巩固治疗效果。随访1年，一切尚好。 用方体会：根据心痛、受凉加重辨为寒，再根据心痛、劳累加重辨为气虚，因胸闷窒塞辨为气郁，又因苔白厚腻辨为痰湿，以此辨为寒凝经脉，痰郁阻滞证。方以麻黄附子细辛汤温阳散寒，辛散通络；以桂枝人参汤健脾益气，温通散寒；以枳实薤白桂枝汤行气解郁，涤痰通脉。方药相互为用，以取其效。 麻黄附子细辛汤【方药歌诀】麻黄附子细辛汤，太少兼证常用方。 发热恶寒脉反沉，温阳解表效非常。【学用导读】根据张仲景设麻黄附子细辛汤是主治表里兼
3、证，但结合临床运用本方，对治疗里寒证及筋脉骨节寒证则有显著作用。【医案助读】心肌缺血、右束支传导阻滞阮某，男，33岁。1年前因心悸，气短，胸闷而到医院作心电图检查，提示心肌缺血、右束支传导阻滞，近因心悸加重而前来诊治。刻诊：心悸，心痛，气短，胸闷，手足不温，遇冷加重，舌淡，苔薄白，脉沉弱。辨为阳虚寒凝证，给予麻黄附子细辛汤加味：麻黄10，细辛10，附子10，红参10，麦冬12，五味子6。6剂，1日1剂，水煎2次合并分3服。二诊：心悸，心痛好转，手足转温。之后，复以前方变汤剂为散剂，每次6，每日分3服，治疗3个月，诸证悉除。随访2年，未再复发。用方点拨：根据心悸，气短辨为心气虚，再根据手足不温，
4、遇冷加重辨为寒凝，以此选用麻黄附子细辛汤温阳散寒，加红参益气养心，麦冬滋养心阴，兼防温热药伤阴，五味子益心敛阴和阳。诸药相互为用，以温阳益气，散寒止痛。【中医辨证】太阳伤寒证与少阴阳虚证相兼：发热，恶风寒，无汗，手足不温，或腰酸腿软，小便清长，或脚跟痛，或阴部拘急畏寒，苔薄白，脉沉或脉迟。用方思路：正确使用麻黄附子细辛汤，以主治太阳伤寒证与少阴阳虚证相兼为基础方，以主治心肾阳虚证为临床扩大应用，并能治疗肌肉关节疼痛寒证。病变证机：风寒侵袭太阳营卫，复因心肾阳虚而生寒，以此而演变为卫闭营郁，心肾阳虚的病理病证。审证要点：根据发热，恶风寒，无汗，或腰酸腿软，或心悸，苔薄白，脉沉为用方审证要点。【西
5、医辨病】病态窦房结综合征，心动过缓，冠心病右束支传导阻滞，窦性心动过速等。【衷中参西】合理运用麻黄附子细辛汤指导中医辨证与西医辨病，无论是治疗心血管疾病，还是治疗呼吸疾病，或是治疗妇科、男科疾病等，都必须符合麻黄附子细辛汤主治病变证机与审证要点，以此才能取得治疗效果。临证选用麻黄附子细辛汤治疗西医疾病还可用于：1、呼吸疾病：肺源性心脏病，支气管哮喘，支气管炎，慢性支气管炎，肺气肿等。2、神经疾病：坐骨神经痛，血管神经性头痛，肋间神经痛等。3、运动疾病：腰肌劳损，肥大性关节炎，急性骨髓炎，骨结核等。4、皮肤疾病：荨麻疹，带状疱疹，皮肤瘙痒症等。5、妇科疾病：乳腺炎，乳房结节，慢性盆腔炎等。6、五
6、官疾病：过敏性鼻炎，面神经炎，慢性肥厚性咽炎等。7、泌尿疾病：急性肾炎，慢性肾炎急性发作，遗尿等。8、男科疾病：前列腺炎，阳痿等。【中医治法】温壮阳气，解表散寒。【方药西用】具有强心、升压、抗休克、抗炎、抗菌、抗过敏、抗氧化、抗风湿、增强机体免疫能力等作用。【处方用药】 麻黄去节，二两（6） 细辛二两（6） 附子炮，去皮，破八片，一枚（5） 随证加减用药：若气虚者，加人参、黄芪，以益气助卫；若肢体疼痛，加桂枝、白芍，以益营和卫，通达经脉；若头痛项强者，加羌活、独活，以疏达经气经脉等。【煎服方法】 上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。【方证研究】
7、风寒乘营卫虚弱而侵入，卫气抗邪，则发热；卫气抗邪而不能固护，则恶风寒；腠理玄府因寒凝而闭塞，则无汗；阳气虚弱而不能温煦，则手足不温；肾阳虚弱而不温养其府，则腰酸腿软；阳虚而不能固摄，则小便清长；阳气虚弱而不温煦于下，则脚跟痛；阳虚阴寒而充斥于下，则阴部拘急畏寒；苔薄白，脉沉或脉迟均为阳虚阴寒之征。其治当温壮阳气，解表散寒。方中麻黄发汗解表散寒。附子温壮少阴阳气。细辛既助麻黄解表散寒，又助附子温壮阳气。【使用禁忌】太阳中风证与阳虚证相兼，慎用本方。【临证答疑】 1、怎样理解麻黄附子细辛汤方药组成？答：理解麻黄附子细辛汤方药组成，解表散寒药有麻黄、细辛，温阳散寒药有附子、细辛，方药组成决定功效是解
8、表散寒温里。2、怎样理解麻黄附子细辛汤中麻黄细辛作用？答：运用麻黄附子细辛汤，用麻黄细辛因病证不同而发挥不同作用，治表证，麻黄与细辛配伍以发汗散寒；治关节疼痛，麻黄与细辛配伍以通经止痛；治阳虚，麻黄与细辛配伍以温通阳气。3、怎样理解麻黄附子细辛汤中细辛作用？答：运用麻黄附子细辛汤，选用细辛用意有2，治表证，细辛与麻黄配伍以解表发汗；治里证，细辛与附子配伍以温里散寒。4、怎样煎煮与服用麻黄附子细辛汤？答：张仲景设麻黄附子细辛汤用法，先以水煎麻黄约10分钟，再纳入其余药煎煮约25分钟，去滓，每日分3服。5、怎样理解麻黄附子细辛汤主治“发热”？答：运用麻黄附子细辛汤主治“发热”的辨证精神有2，“发热
9、”病变部位在太阳，病变证机是营卫与风寒相斗争；辨“发热”应与阳虚外热相鉴别，若是阳虚热浮于外，其治不能用麻黄细辛，用之则大伤阳气。6、怎样运用麻黄附子细辛汤？答：运用麻黄附子细辛汤主治，以主治表里兼证即太阳伤寒证与阳虚证相兼为基本代表方，以主治心肾阳虚证、或骨节寒湿证为临床扩大应用。7、怎样合方应用麻黄附子细辛汤？答：运用麻黄附子细辛汤主治，若以表证为主，可与麻黄汤合方应用；若以里证为主，可与四逆汤合方应用；若夹气虚明显者，可与桂枝加黄芪汤合方应用等。【杂谈】麻黄附子细辛汤在伤寒论主治“少阴病，始得之，反发热，脉沉者。”临床上根据此条条文用本方的情况很少，其实际运用要远远超出伤寒论中太少两感的
10、范畴。方中的三味药都是温药，对全身多器官都有较好的兴奋作用。我在临床上运用麻黄附子细辛汤主要体现在以下三个方面。一是以心动过缓为表现的心脏病，如房室传导阻滞、病态窦房结综合征等。此类疾病多见于病毒性心肌炎，病人除了心跳过慢，往往还伴有乏力、怕冷、疲倦感、思睡、没有精神等症状。脉搏也很沉弱无力，此时可以考虑使用麻黄附子细辛汤。麻黄附子细辛汤有较明显的提高心率的作用。麻黄可促使心跳加快，在10克左右可使心率每分钟提高5-10次。附子有强心作用。江苏省中医研究所曾于80年代开展该方面的研究，用本方加红参、仙灵脾等有效。因此，可以认为麻黄附子细辛汤是天然的心脏起搏器。不过，临床应用，常配合肉桂、黄芪、
11、甘草、干姜、红枣等。二是治疗性功能低下。麻黄附子细辛汤对性神经也有一定的兴奋作用。麻黄可以兴奋盆底肌肉。我曾治疗一位中年阳萎患者，久治无效，因感冒服用麻黄附子细辛汤，3剂后感冒解，阳萎也随之好转，后用补肾养阴药，反无效，再用麻黄附子细辛汤，果又见效。可以认为，麻黄附子细辛汤即为中医的“伟哥”。 这一发现对我治疗性功能低下又拓宽了思路。不过，这些性功能障碍患者大多是壮实的中年男子，如果体格瘦弱的白面书生，就要慎用了。三是用于感冒、鼻炎、哮喘、急性腰扭伤、腰椎间盘突出、闭经、嗜睡、遗尿等。其患者的共同特征是面色黄暗，皮肤干燥，体格壮实，唇舌不红，无血压高、糖尿病，心肺肾等重要脏器无损害者。临床结合具体的疾病，可作以下加减。感冒合葛根汤；鼻炎合玉屏风散、桂枝汤；哮喘合小青龙汤；急性腰扭伤合芍药甘草汤；腰椎间盘突出合黄芪桂枝五物汤；闭经合阳和汤、温经汤；嗜睡合葛根汤；遗尿合五苓散。新年新气象，谨以学习王付 每日一案每日一方系列献给大家。愿对各位群友有所帮助，有所启迪。衷心祝愿大家健康、和谐、进步。 象棋高手（）搜集整理 首发：中医经典群 （） 复兴中医群 （） 中医晓斋群 （）