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1、肺栓塞讨论现在学习的是第1页，共32页病历1n患者男性、62岁，汉族、曲靖陆良县人、因咳嗽、咳痰、胸闷、气促1月余于2013-11-09入院。1月前感冒后出现咳嗽、白粘痰，偶有痰中带血丝、间断心悸胸痛，1周前胸闷、气促症状较前加重入院。n既往慢性阻塞性肺疾病史3年，吸烟30年，每日20支。否认家族遗传病史及药物过敏史。现在学习的是第2页，共32页n查体：体温36.6、脉搏 68次分、呼吸20次分、血压14084mmHg。口唇轻度发绀，桶状胸，双肺呼吸音稍低，可闻及少许哮鸣音，腹软，双下肢水肿。现在学习的是第3页，共32页辅助检查:n血常规：白细胞8.25 1012、红细胞6.62 109、血红
2、蛋白213g/L、血小板111 109 ，肿标、凝血实验、CRP及血沉正常，痰培养（-），双下肢多普勒未见明显异常，心电图正常。n睡眠检查示中度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。夜间中度低氧血症，晨起血压升高，夜间睡眠结构紊乱。n心超示右心内径2.60，三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减退，收缩功能未见异常。n肺功能示中度混合型通气功能障碍。小气道功能受损，气道阻力增高，残总比增高。n血气分析（SiO2 21%）PH7.40 氧分压47mmHg 二氧化碳分压 44mmHg 血气分析（SiO2 29%）PH7.38 氧分压55mmHg 二氧化碳分压48mmHg 现在学习的是第4页，共32页n胸部增强C
3、T：右肺下叶后基地段近胸膜处可见纤维条索影，双侧胸膜局限性增厚、粘连。现在学习的是第5页，共32页现在学习的是第6页，共32页2011-9-21现在学习的是第7页，共32页病历2n患者，男，66岁，昭通巧家，于2013-10-25因胸闷、腹胀半年入院。n既往浅表性胃炎病史。吸烟20年，每日30支;饮酒20年，每日500毫升;四环素过敏。n查体:体温36、脉搏80次/分、呼吸20次/分、血压110/72mmHg、余查体无特殊。现在学习的是第8页，共32页辅助检查n血气分析 PH值 7.432 氧分压27.9mmHg 二氧化碳分压66mmHgn血常规、肿标、凝血实验 DDi 1.6ug l、ANA
4、、ANCA、CRP及血沉正常，痰培养（-）。n心电图示窦性心率，下壁及高侧壁T波改变。n肺功能正常。n心超正常，可见早搏。现在学习的是第9页，共32页n胸部增强CT：右肺上叶前段小结节影及右肺下叶后基地段条索影，慢支炎，双侧胸膜局限性增厚、粘连。现在学习的是第10页，共32页现在学习的是第11页，共32页现在学习的是第12页，共32页诊断？n病历1患者低氧血症的原因能否用AECOPD解释？n病历2患者胸闷原因？现在学习的是第13页，共32页病历1n肺通气灌注扫描示右肺上叶后段、双肺下叶多个肺段肺栓塞。慢性支气管炎，心脏呈主动脉型扩大。现在学习的是第14页，共32页病历2n肺通气灌注扫描示双肺上
5、叶尖段、右肺中叶外段及左肺舌段下段肺梗塞。慢支炎，心脏呈主动脉型扩大。现在学习的是第15页，共32页n追问病史，浙江省宁波市人民医院CTPA（2013-7-11）示右肺动脉主干及上叶后段、双肺下叶多个肺段肺栓塞。现在学习的是第16页，共32页肺栓塞的影像诊断方法及金标准n胸部X 线n心脏多普勒超声nMRIn螺旋CT 血管造影（CTPA）n核素肺灌注/通气显像n肺动脉造影现在学习的是第17页，共32页n肺动脉造影（PA）是公认的诊断肺栓塞的“金标准”。n有创操作，约6%的并发症发生率和0.5%的病死率。n技术要求高；检查费用较高；辐射剂量高；对亚肺段动脉内栓子的判断亦有限。王辰.肺栓塞.北京:人
6、民卫生出版社,2003:3-4现在学习的是第18页，共32页PK螺旋CT 血管造影（CTPA）核素肺灌注/通气显像现在学习的是第19页，共32页n肺栓塞诊断的前瞻性研究ii(PIOPED II)评估MSCTPA(主要是4层螺旋CT)诊断PE的准确度，其结果显示诊断PE的敏感度为96，特异度为83。Torbicki A，Chairperson，PerrierA，et a1Guidelineson the diagnosisAnd managemen to acute pulmonary embolismEurHeart J，2008，29：22762315现在学习的是第20页，共32页nCTPA
7、结果往往需结合临床评估综合判断，临床评估为低或中度可能性患者，CT阴性结果有较高的阴性预测值，分别为96和89。CT阳性结果的阳性预测值在高或中度临床可能性患者中也较高，分别为96和92。nMSCTPA阴性可以作为排除低或中度临床可能性PE的标准，若高或中度临床可能性PE患者MSCTPA检测阳性，则可确诊PE，立即行抗凝治疗。现在学习的是第21页，共32页n但当临床评估与MSCTPA结果不一致时，对于高临床可能性PE患者，CT阴性结果的阴性预测值仅为60，CT阳性结果的阳性预测值在低临床可能性PE患者中仅为58。1Stein PD，Kayali F，Hul RDSpiralcomputed t
8、omography for the diagnosis of acute pulmonary embolismThrombHaemost，2007，98：7137202Ghaye BDondelinger RFWhen to perform CTA in patients suspected of PE?Eur Radiol，2008，18：500509现在学习的是第22页，共32页现在学习的是第23页，共32页现在学习的是第24页，共32页n核素肺通气/灌注显像除肺动脉主干、叶肺动脉栓塞可准确检出外，亚肺段以下的病变均可发现，特别适用于周围型肺栓塞。n具有无创性、几乎无禁忌证、扫描时间短、辐
9、射剂量极低等优点。王蒨,米宏志,赵建冬,等.肺通气/灌注显像诊断不典型亚肺段肺栓塞.中华核医学杂志,2007,27(4):235-237.现在学习的是第25页，共32页519例肺栓塞患者检出率（%）CTPAVQ SPECT肺栓塞的总检出率 893933急性大面积、次大面积肺栓塞组100869急性非大面积肺栓塞组775982王铁，杨媛华，张镭，等肺通气灌注显像对急性肺血栓栓塞症患者的诊断价值中华核医学杂志，2006，26（6)：330-333现在学习的是第26页，共32页肺栓塞核素显像的前瞻性凋查研究n正常肺通气/灌注平面显像可基本排除肺栓塞，虽然肺灌注显像不能发现直径80)：2个肺段的灌注缺损
10、区，肺通气显像与x线胸片均未见异常；或灌注缺损区大丁异常的肺通气或x线胸片。n低度可能性(诊断准确性1020)：无肺段灌注缺损；任何灌注缺损都小于胸片范围；超过4 个小的灌注缺损但胸片正常；灌注通气匹配。n极低可能性(准确性10)：3个以下较小的灌注缺损，胸片完全正常。n正常指的是没有任何灌注缺损。其他则为中度可能性。现在学习的是第28页，共32页nVQ SPECT显像主要基于肺VQ不匹配而诊断PE，但其他疾病(如肺动脉炎、肺动脉狭窄、肺癌及淋巴结肿大压迫血管等)也可造成二者的不匹配。故非确定性诊断结果约占5。1Reinartz P、Wild-Berger JE、Schaefer Wet a1
11、Tomographic Imaging in the Diagnosis Of Pulmonary embolism：a Comparison Between VQlung scintigraphy in SPECT Technique And multiSlice Spiral CTJ Nuel Med，2004，45(9)：1501-15082SchoepfUJ，Goldhaber SZCostello PSpiral computed tomography For Acute Pulmonary embolismCirculation，2004。109(18)：2160-2167现在学习
12、的是第29页，共32页n与VQ显像相比，MSCTPA空间分辨力较高，能获得更多肺部病变信息，检出PE的特异度较高。Roach PJ，Bailey DL，Harris BEEnhancing lung seintigraphy with single-photon emission computed tomographySemin Nucl Med2008，38(6)：441-449现在学习的是第30页，共32页n联合应用敏感度较高的VQ与特异度较高的CTPA可将不确定诊断结果降为0。Gutte HMortensen J Jensen CV et a1Detectionofpulmonary e
13、mbolism with combined ventilation-perfusion SPECT and low-dose CT：headto-head comparison with multidetector CT angiographyJ Nucl Med200950(12)：19871992现在学习的是第31页，共32页结论n大多数医疗机构仍首选CTPA 作为诊断可疑肺栓塞的重要标准。但当CTPA 不能诊断（如造影结果和临床可能性评估相背），或存在使用禁忌时，需采取其他诊断手段。n临床实践证实，核素肺通气/灌注平面显像与CTPA 联合应用优势互补，可提高对PE 的诊断率，为及时治疗提供更加准确的信息。现在学习的是第32页，共32页