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1、 长春中医药大学附属医院等级评审工作情况报告长春中医药大学附属医院二一二年五月尊敬的各位领导、各位专家：上午好！在这生机蓬勃、欣欣向荣的五月，三级中医医院等级评审专家组莅临我院指导工作，我谨代表长春中医药大学附属医院全体员工，向各位专家的到来表示热烈的欢迎！对你们长期以来的关心和支持表示衷心的感谢！我院创建于1958年，是集医疗、科研、教学为一体的综合性三级甲等中医医院，曾先后获得“全国百佳医院”、“全国卫生系统先进集体”等多种荣誉称号，同时也是国家药品临床研究基地、国家中医师资格认证基地、国家中医药国际合作基地、全国中医中风急症医疗中心、国家中医临床研究基地建设单位。医院目前发展为“两部、两
2、中心”,即长春中医药大学附属医院本部、二部、脑病康复中心和传统诊疗中心，占地面积约为3万m2，各类用房总建筑面积约为13.1万m2，编制床位数1340张，固定资产总值6亿元，现代化诊疗、科研设备总值1.7亿元，收治病种500余种。 现有职工1421人，专业技术人员1334人，其中具有高级专业技术职务人员261人。我院曾有国医大师、国家“白求恩奖章”获得者1人，现有享受国务院特殊津贴10人，终身教授5人，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师9人，全国第二届百名杰出青年中医2人，博士生导师29人。现有国家临床重点专科（中医专业）2个：脑病科、推拿科，今年又申报了2个国家临床重点专科（中医专业）
3、待批准：肺病科、心病科；国家中医药管理局重点专科12个，国家中医药管理局重点学科6个，国家中医药管理局重点研究室1个，国家中医药管理局三级实验室1个，全国名老中医药专家传承工作室5个。 随着中医医院等级评审活动序幕的拉开，我院本着“以评促建、以评促改、评建结合、重在建设”的原则，精心部署，严抓落实，加强医院管理，提高医疗质量，深化服务内涵，保障医疗安全，发挥中医药特色，提升医院综合实力，医院各项工作呈现快速、稳定、充实、和谐的新面貌，取得了较好成效。现将我院等级评审活动落实情况做一简要汇报： 一、高度重视，全院动员，做好等级中医医院评审迎检工作（一）统一思想认识我院高度重视中医医院等级评审工作
4、，认为中医医院等级评审活动是深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，促进中医医院加强内涵建设，充分发挥中医药特色优势的重要举措，直接关系到我院的长远发展，与全院每位职工的切身利益息息相关。为了统一全院职工的思想认识，我院召开了动员大会，将迎检工作作为今年工作的重中之重，并决心以中医医院等级评审活动为契机，对医院各项工作进行规范整顿，加强科室管理，提高服务质量，树立医院品牌形象，增强医院核心竞争力，促进医院更好更快地发展。（二）加强组织领导为了做好中医医院等级评审工作，我院成立了“中医医院等级评审”工作领导小组，院领导任组长、副组长，各职能部门负责人为小组成员，领导小组下设等级评审综合办
5、公室，由主管医疗的副院长任主任。为了将工作落到实处，我院实行严格的责任分工制度，对“评审细则”进行了任务分解，层层落实，分工到人，形成一级抓一级、一级对一级负责的格局，保证了等级医院评审活动的有序开展。（三）精心谋划设计为了有条不紊的开展等级医院评审迎检工作，落实中医医院等级评审相关要求，在深入学习中医医院等级评审相关文件的基础上，我院制定了长春中医药大学附属医院等级评审工作实施方案（长中附发20122号），要求各临床科室、职能部门严格按照三级中医医院评审细则的要求，落实人员分工和职责，全面安排好各项工作，通过自查自纠、整改落实、查缺补漏、督查促进、临检准备5个阶段由浅入深，步步为营，逐步落实
6、等级医院评审相关要求。 二、真抓实干，务实求真，全面落实等级医院评审要求（一）充分发挥中医药特色优势始终坚持中医为主的发展方向,确立了“突出中医特色，发挥专科特长，体现时代特点，提高综合实力”的“三特一提高”办院方针，力争把医院建设成学习型、和谐型、研究型现代化中医医院。以中医药特色指标为抓手，紧紧围绕发挥中医药特色优势、提高中医临床疗效制定医院中长期发展规划和年度工作计划，保证我院按着“三特一提高”办院方针健康发展。建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度,促进临床科室发挥中医药特色优势、提高中医临床疗效。实行绩效工资管理，将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的
7、考核结果在科室分配方案中体现。积极开展中医对口支援工作,将对口支援工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并制定了相关鼓励措施，充分发挥省内中医医院龙头作用，通过适宜技术推广、人员交流、组织义诊等方式积极帮助和扶持基层中医医院发展。目前，我院对柳河县中医医院、南湖第一社区卫生服务中心、南湖第二社区卫生服务中心、重庆社区卫生服务中心、南站社区卫生服务中心等进行了对口支援，帮助基层医疗机构培养中医药人才、提高中医药服务能力。（二）加强中医药人才培养，优化人员结构1、加强中医药人才梯队建设。我院采用院外引进与院内培养相结合的方式，坚持用好现有人才、引进急需人才、培养未来人才的原则，使医院人才结构更
8、趋合理。目前医院领导班子中医药专业技术人员比例达87.5；医务、护理、科研、教务等主要职能部门负责人中医药专业技术人员比例达100；临床科室负责人具有中医类别执业医师资格的比例达91.84；临床科室中医类别执业医师占执业医师总人数比例达83.7；中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例达86.96%。2、注重中医药知识和技能的培训。为了更好的学习、继承和发扬中医，长期以来，我院一直坚持医院、科室“业务学习双轨制”，每月至少分别举办1次业务学习。为了提高临床医生中医基本理论与基本技能水平，我院开展以中医药知识为主的“三基”培训，并通过业务院长查房和年终考试进行考核。开展“读经典”活动，编写发放中
9、医经典必读手册，设置中医经典专栏，并定期考核奖励。对非中医类别执业医师开展中医药基本知识与技能培训、考核，提高非中医类别医师中医药服务能力。 （三）强化中医内涵，加强临床科室建设1、我院现有28个临床科室和12个辅助科室，临床科室严格按照国家中医药管理局关于规范中医医院与临床科室名称的通知有关规定进行了规范命名，根据中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求进行建设与管理，对门诊、病房设置、设施、人员队伍、中医特色诊疗服务项目等进行了逐一落实。2、制定诊疗方案，实施临床路径。临床科室在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，根据实际情况，制定本科中医优势病种诊疗方案，定期对诊疗方案实施情况进行分析
10、、验证、总结及评估，提出改进措施，不断优化，提高临床疗效。积极开展中医临床路径应用推广工作，制定长春中医药大学附属医院中医临床路径管理试点工作方案，要求临床科室根据实际情况，选择较为成熟的病种实施中医临床路径。3、加强临床科室中药管理。积极开展处方点评和用药监管，规范中药处方书写，促进合理用药，鼓励各科室使用中药饮片、院内制剂，2011年，我院门诊中药处方比例达到82.44%、中药饮片处方占门诊处方总数的比例达到43.42%、中药饮片处方数占门诊人次的比例达到54.92%，常年应用的院内制剂达到73种。4、加强中医病历管理。严格执行中医病历书写基本规范和中医电子病历基本规范（试行），严把病历终
11、末质量与环节质量关，确保入院记录四诊资料完整、病程记录理法方药一致，查房记录能体现上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治活动，疑难病例讨论体现中医药内容。5、合理配置、应用中医诊疗设备，积极开展中医诊疗技术和中医综合治疗。近年来，我院先后购置了熏蒸治疗仪、经穴治疗仪、结肠透析机等中医诊疗设备，广泛开展了中药熏蒸、中药穴位贴敷、中药保留灌肠、雷火灸等中医技术110余项，70%以上的临床科室设立了中医综合治疗室，能够为患者提供“一体化”中医药服务，取得了良好的疗效，目前我院非药物疗法中医治疗人次占门诊总人次的比例达11.49。（四）注重重点专科中医药特色优势的发挥近年来，我院积极实施“名医、名科、
12、名院”战略，全院各重点专科根据中医药事业发展“十二五”规划的精神，制定了重点专科“十二五”发展规划、年度工作计划，加大投入，落实发挥中医药特色优势的具体措施。目前我院各级重点专科发展迅速，国家级重点专科床位数均大于30张，中医诊疗设备齐全，人员结构合理，诊疗技术及特色疗法多样，院内制剂品种丰富，专科整体诊断水平和中医疗效水平稳步提高，中医辨证论治准确，中医治疗率达到60%以上，优势病种住院中医治疗率达到70%以上，区域外住院患者比例达到30%以上，专科门诊量和出院人数逐年递增。（五）加强药事管理药品安全直接关系到临床疗效和患者健康，我院高度重视药事管理工作，成立了药事管理委员会，严格执行处方管
13、理办法、医疗机构中药煎药室管理规范、中药饮片处方用名和调剂给付有关规定等文件要求，建立健全相关制度，对药品采购、储藏、使用、调剂、煎煮、加工以及处方书写等各个环节严格把关，确保药品质量和用药安全。为了促进临床安全合理用药，我院配备了8名临床药师，指导临床合理用药，对药品不良反应和药害事件进行监测，开展处方点评和宣传教育工作。药事管理委员会下设抗菌药物管理小组，按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，指导医务人员合理使用抗菌药物，2011年度，我院门诊患者抗菌药物使用率达11.0%，住院患者抗菌药物使用率达38.1%。为了方便患者，缩短候药时间，我院还积极推广使用小包装中药饮片，目前我院小包装中药饮
14、片达到370种，小包装中药饮片处方数占门诊中药处方数比例达31%。（六）强化护理管理，提升护理水平我院根据中医医院中医护理工作指南要求，健全护理管理组织体系，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施，建立多部门协调机制。制定护理单元护理人员的配置原则，对护理人力资源实行人力调配。根据分级护理的原则和要求实施护理措施。实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，将优质护理服务落实到位。在护理管理工作中，我院注重突出中医特色，对所有护理人员进行100学时以上的中医理论知识和中医护理操作技术岗位培训；积极开展中医护理技术操作和辩证施护；根据中医护理常规
15、技术操作规程制定常见病护理常规并实施，开展中医特色护理，提供具有中医药特色的康复和健康指导。（七）加强中医药文化建设，营造浓郁文化氛围我院高度重视中医药文化建设工作，设立了专门的工作机构，制定了文化建设实施方案，并将相关内容纳入我院中长期规划。通过不懈的努力，我院建立了体现中医药文化的价值观念体系，确立了“发展中医，奉献社会，服务健康”的医院宗旨和“大医德广，博施济众”的院训，制定了“人才强院，科教兴院，质量立院，服务荣院”的发展战略；谱写了体现中医医院宗旨的院歌。从诊疗行为、言语仪表、特定礼仪等方面不断完善我院中医药文化行为规范体系，为了将工作落到实处，我院还编印了医院文化手册、医院文化读本
16、，并对全院职工进行培训。参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设，我院将综合楼四楼作为文化建设专区，设有国医堂、中医文化大观园、中医文化长廊等，集中展示中医药文化；在门诊走廊、候诊区和住院部走廊、中药候药区宣传中医药知识，体现本科室的中医药特色。（八）加强治未病工程建设，提高中医预防保健服务能力我院积极推动中医预防保健服务工作发展，将其纳入医院的中长期发展规划和年度工作计划中，并制定了详细的实施计划。我院按照中医预防保健服务提供平台建设基本规范要求进行建设，中医预防保健服务平台区域设置合理，设备设施齐全，工作制度、服务规范和技术操作规范完备，人员配备满足“治未病”服务功能的需
17、要，目前有专职医护人员9人，全部为中医类别人员，其中有3名副主任以上中医类别执业医师，能够较好开展地中医体检、评估、中医健康教育、中医技术方法干预等中医预防保健服务。（九）加强综合服务能力建设1、明确医院定位，加强应急管理，做好教学、科研工作，增强医院服务能力。我院始终坚持公立医院公益性，秉承“以病人为中心”的服务宗旨，把维护人民群众健康权益放在第一位。积极参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的扶贫、防病、义诊、健康咨询、募捐等任务。为了提高医院服务能力，方便患者就医，我院对医院大楼进行了全面改造，扩大了医院规模，改善了诊疗环境，开展了预约诊疗服务，支持医务人员从事节假日门诊，鼓励开展错时医
18、疗服务；开通了急诊绿色通道，为患者提供合理、便捷的入院服务，危重患者能够得到及时抢救。制定“知情同意”等制度，加强投诉管理，维护患者合法权益。加强应急管理，成立医院应急领导工作小组，建立应急队伍，明确职责分工，制定完善各类应急预案，开展应急培训和演练，能够较好的承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。作为大学的附属医院，我院具有师资力量雄厚，教学设备齐全的优势，除了承担着本科生、研究生的临床教学和实习任务外，还承担着住院医师规范化培训、基层中医临床骨干培训等任务，为吉林省中医药人才的培养做出了贡献。我院一贯重视科研工作，制定相关政策，鼓励医务人员开展以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗效为核心
19、的科研工作。2、加强医疗管理，提高医疗质量，保证患者安全。医疗质量管理是医院管理工作的重中之重，我院高度重视医疗质量管理，成立医疗质量与安全管理委员会等医院质量管理组织，健全院、科两级医疗质量管理责任体系。建章立制，完善落实查对制度、转科交接登记制度、手术安全核查制度、手术部位识别标识制度、危急值报告制度等规章制度，制定各项工作流程和诊疗护理规范，规范医护诊疗行为，切实保证患者安全。医疗技术管理方面，严格按照医疗技术临床应用管理办法要求，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，并定期进行监督评价，确保医疗技术安全、有效。医技科室质量管理方面，按照相关要求开展实验室标准化建设，明确人员职责和岗位
20、分工，制定技术规范和操作流程，完善相关制度，开展质量控制活动，保证检查结果及时、准确、规范。手术、麻醉治疗管理方面，严格实行手术、麻醉医师资格准入和分级授权管理，建立手术、麻醉医师资格和能力评价与再授权机制，执行重大手术和非计划手术报告审批制度，开展病情评估、术前讨论和质量检查，确保手术、麻醉质量安全。ICU管理方面，按照中医医院重症医学科建设与管理指南的要求进行建设，能够为急危重症患者提供良好的监护和救治服务。感染性疾病管理方面，设立感染性疾病科，成立传染病防治专家组，严格执行传染病防治法等政策法规的要求，开展传染病监测和报告工作，做好传染病防治工作。输血管理方面，加强临床用血过程管理，严格
21、掌握输血适应症，促进临床安全、合理、科学用血。医院感染管理方面，按照医院感染监测规范要求，采用监控指标管理，监测重点环节、重点人群与高危险因素；制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，建立细菌耐药监测及预警机制，指导临床合理使用抗菌药物；严格执行医务人员手卫生规范；消毒隔离工作符合国家相关要求，控制并降低医院感染风险。病历质量管理方面，全面加强病历书写、归档、储存、借阅等方面的管理，重点建立病历书写质量评估机制，定期提供质量评估报告，切实保证我院病历质量。 3、提高医院各方面管理水平，促进医院全面发展。建立卫生技术人员资格准入制度，依法开展执业活动。加强医院信息化建设，将信息化建设
22、列入医院建设的总体目标，逐步完善医院管理信息系统（HMIS）和医院资源管理信息系统（HRP）以及相关子系统。加强财务与价格管理，建立规范的经济活动决策机制和程序，实行成本核算，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。加强大型医用设备配置管理，建立医院保障设备处于完好状态的制度与规范，始终保持急救、生命支持系统仪器设备在待用状态。实行院务公开，积极开展医院社会评价。以上是我院等级评审工作的落实情况，实际工作中可能还有许多不足之处，希望各位专家多提宝贵意见，我院将以此次中医医院等级评审活动为契机，全面加强医院管理，增强医院内涵建设，提高中医药服务质量，大医德广，博施济众，努力把我院建设为社会信任、群众满意的现代化中医医院！谢谢大家！