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1、医院医疗质量管理办法医疗安全是全院职工工作的重中之重，只有每一位职工牢固树立责任感，认真履行职责，严格执行医疗规范，不断提高自己业务水平，才能确保全院医疗安全。医疗安全依托着医疗质量的保证和不断提高，也直接关系广大群众的健康和患者生命安全，是医院管理的永恒主题。为不断提高我院医疗质量，强化医疗管理，特拟定医院医疗质量管理措施。一、指导思想以“三个代表”的重要思想为指导，运用现代质量管理的科学理论，紧密结合医院工作的性质、特点、宗旨，始终把“以病人为中心”、“以质量为核心”放在医院管理首要位置，为病人提供优质、安全、高效的医疗卫生服务。二、目标任务（一）遵循“以病人为中心的”的原则，督促医院在现
2、有技术条件下尽量满足病人就医的基本需求，以最大努力为病人提供优质高效、价格合理的医疗保健服务。（二）规范各种医疗行为，确保医疗安全，杜绝因个人（包括医患双方）不规范行为造成垢医疗事故和医疗差错，为依法行医提供必要的专业技术依据。保障患者的医疗安全和医患双方合法权益，确保医疗机构的一切医疗活动有法可依、有章可循、有据可查、有证可举。（三）促使医院努力提高医疗技术水平和医疗服务质量，建立完善的医疗质量监督机制，量化医疗质量管理标准，实施医疗质量的全程控制。（四）提高医院管理水平，将医疗机构的质量管理水平与效益直接联系，督促医院在充分利用现有卫生资源的前提下，实现社会效益和经济效益同步增长。三、管理
3、内容医疗质量就是满足病人明确和隐含需求的能力的总和，涉及医院的全员、全方位和医疗活动的全过程，其内涵包括质量管理目标、组织、责任、制度、措施及实现质量管理目标的其它活动。（一）基础质量1、医疗机构硬件医院的硬件是医疗质量实现的基本因素，包含医院基本服务设施、人民结构、设备配置等内容。参照医院分级管理标准进行评估。2、质量管理体系医院质理管理体系是医疗质量实现的决定因素。对质量管理体系的评估包括质理管理组织、质量管理责任、质理管理制度、质量管理措施等内容。3、医疗服务质量医院的服务质量既是人文关怀的体现，也是医疗质量实现的重要保障。评估内容包括医德医风、敬业精神、服务态度、服务效果及对病人权利的
4、维护等。（二）环节质量1、诊疗环节质量诊疗环节质量是医疗质量的核心内容。以评估诊疗程序的规范和诊疗效率为重点，评估内容为医院诊疗过程中的门依环节质量、住院环节质量、急诊环节质量、护理环节质量等。2、医技环节质量医技各专业科室的技术性较强，根据不同专业的技术要求，为保证各专业科室的环节质量，在评估医技科室工作质量时，主要检查相应的质量指标、工作规范、管理制度、具体措施的执行情况及医技影像图片质量标准。3、医院感染控制环节质量医院感染控制贯穿于医疗机构整个业务环节，本办法着重对医院感染控制的制度、培训、关键部位的设置、消毒隔离、抗生素应用和医疗废物处置等均照规程办理。（三）终末质量1、总体终末质量
5、总体终末质量反映医院的基本医疗服务效果，内容包括诊断质量、治疗质量、护理质理、管理质量、工作效率等。将定期不定期的进行考核。2、病历终末质量病历是医疗活动的原始记录，它科学客观地反映了医疗质量和医疗活动效率。医院将病历终末质量作为医疗质量管理的重要考核之一。3、单病种管理质量单病种质量管理是国际上医疗质量控制的发展方向。为了与国际标准接轨，本办法将单病种质量作为医疗终末质量的考核内容之一，含质量控制的考核指标为治愈率、好转率、未愈率、病死率、平均住院日及平均医疗费用等。（四）医疗缺陷管理医疗缺陷管理是医疗质量管理的重要内容，主要是指医疗、护理、服务及管理过程的不完善而形成的质量不足或不满意。本
6、办法提供的医疗缺陷标准是行业质控标准，是医院医疗质量的评价依据之一。凡病人投诉缺陷、鉴定缺陷按有关法律法规进行管理。投诉缺陷是指患方对医疗服务不满意而向医院投诉并反映情况，形成医疗纠纷，医院根据患方投诉核定确认的缺陷。鉴定缺陷是指由医疗事故处理条例规定的鉴定部门按照法定的程序，标准及构成要件认定的医疗缺陷。医院高度重视医疗缺陷管理工作，制定相应的管理措施，确保医疗安全和医疗质量的提高（详见医院工作缺陷管理）。四、管理的标准体系为确保医院管理的全面实施，质量管理以医疗基础质量、环节质量、终末质量为考核要素，主要考核评估标准体系包括：质量标准、临床诊疗规范、缺陷标准、病历书写标准、护理文件书写标准
7、、处方书写标准、临床输血技术规范、医技图片质量标准、单病种质量控制标准。五、医院的组织及职责（一）成立以院长为组长的医院质量管理委员会，负责全院医疗质量管理。（二）建立院内组织1、建立健全三级医疗质量控制网络三级医疗质量控制网络包括院、科、病区（质控小组）。院级质控由院长、业务副院长负责，医务处（科）、护理部、预防保健处（科）、医疗质量控制办公室组成，其职责为：认真执行眉山市医疗质量管理办法（试行），和结合本院实际的补充制定全院质量控制和质量教育方案、医院医疗质量管理方案、医疗缺陷管理方案、医疗事故防范预案、医疗事故处理预案、突发公共卫生事件方案、医疗事故防范预案、医疗事故处理预案、突发公共卫
8、生事件应急预案，并根据我院目标计划和阶段目标的实际情况，组织针对性或阶段性检查提出整改意见，检查、督导各项卫生管理法律、行政法规、部门规章的执行情况，对医疗质量实施全程动态管理，以提高医疗质量，降低医疗风险，保障医疗安全。科级质控由各临床及医技科室主任、科护士长组成，职责为：检查、督导各项医疗、护理规章制度的执行情况；实施医疗风险管理、确保医疗安全；实施医疗环节管理、保证医疗流程通畅。病区（质控小组）质控由病区主任（或医生组长）、护士长组成，职责为：督促本病区认真执行各项卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范、常规；对本病区实施风险监察，保障医疗安全；根据上级质控组织的指令及时整改，保
9、证病区医疗质量在正常状态下运行。2、医疗质量管理组织及职责医院成立医疗质量管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会五个必备委员会，各委员会实施院长负责制，相应职能科室牵头承办，有固定的成员，明确的职责与分工，有效履行职责的具体措施和完整的工作记录。医院要严格按照医疗缺陷管理要求，在院长的领导下及业务院长具体分管，医务处（科）、护理部、院感科、预防保健处（科）等有关职能科室和临床各科主任、护士长组成。对医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗护理过失的行为进行制度化严格（见后）。六、医院质量管理的实施（一）
10、定期检查医院对各科的检查规定为每季度全院检查一次，每月科室自评一次，病区自评两次，所有检查的结果记录备案，并接受市局检查评估。（二）操作方法1、科室自控要按本措施的要求和所提供的标准，及时组织对各科室质量检查考核。采用分项检查评估的方法，具体检查各业务科室的医疗基础质量、医疗环节质量和医疗终末质量，根据检查结果计算出各科室的质量评分和全院的综合总分，并将结果详细记录备案。2、重点抽查医院从医疗基础质量、医疗环节质量和医疗终末质量三个方面重点抽查考核，综合计算总分。3、全面评估本措施将医疗质量的评估分为医疗基础质量评估、医疗环节质量评估、医疗终末质量评估三个层次进行考核，共评估197个指标。其中，医疗基础质量评估31个指标，评估分以300分计算；医疗环节质量评估124个指标，评估分以500分计算；医疗终末质量评估42个指标，评估分以200分计算。医疗质量三个层次的各类项目分布及其分值见后页。