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1、表1 批准文号 字（ ）第 号医疗机构校验申请书申请单位 （章）法定代表人 （章）主要负责人 （章）登 记 号（医疗机构代码）申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行） 和补充规定的有关规定填写。3、表2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。4、表2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。5、表2服务对象；填写要求同4。6、表2法定代
2、表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。7、表3备注；可填写拟变更医疗机构执业许可证登记项目，如：名称、法定代表人、负责人、诊诊疗科目、注册资金、地址、床位等。8、表3在诊疗科目代码前的口内用划“”方式填报，同时填报床位、医生、护士情况，只开展门诊服务的科目，在备注中注明“门诊”字样。9、表3新增加或注销某诊疗科目的也在备注栏注明“新增”或“注销”。10、表3一级及其以下医疗机构和未划分二级诊疗科目的二级医院应填报一级诊疗科目，如“内科”、“外科”等。11、表3三级医院和划分有二级诊疗科目的二级医院须填报二级诊疗科目如“内科
3、：呼吸内科、消化内科”、“外科：普通外科、神经外科”等。12、表3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科（专业组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组）。13、表3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。14、表4项目过多者可另加附页，15、表5职工总数应为“卫生技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。16、表5医疗机
4、构的人员分类按现任职务和岗位划分，医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。17、表5具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。18、表5管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。19、表5其他人员指不在上述所列的类别中的其他人员。20、表5“康复治疗人员”指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。21、表6普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。22、表7出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院。未治出院及健康人进
5、行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。23、表7平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。24、表7实际占用总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人人院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，人院及出院人数各一人。25、表7实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房
6、扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。26、表7出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。27、表7出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数28、表7床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数29、表7床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数30、表7平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。31、表7平均每一出院者住院医疗费（元
7、）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。32、表7出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日33、表8（1）医疗机构评审合格文件指卫生行政部门出具的评审合格的有关文件。（2）各级人民政府设置的医疗机构的资金证明由其主管的卫生局出具，企事业单位下设医疗机构由上级主管财务部门出具，其他医疗机构的验资报告由会计师事务所出具。（3）暂缓校验期满申请再次校验的，须提交暂缓校验通知书。（4）无上级主管部门的不签署上级主管部门意见。（5）医疗用房建筑面积平面图指医院医疗用
8、房整体布局图及每栋楼层各科室布局示意图，门诊部要提供各诊室布局图。34、表911由卫生行政部门填写表2 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码) 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 （ ）隶属关系 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟)属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇 )属 村属 其它 （ ）主管单位名称服务对象 社会内部境外人员社会 + 境外人员 （ ）医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 m2建
9、筑面积 m2建筑面积中业务用房面积 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他床位数牙科诊椅数备注（可填写申请变更的事项）表3 医疗机构诊疗科目申报核准表代码诊疗科目编制床位配备医师配备护士核查情况备注合计正高副高主治医师合计主管护师护士01预防保健科02全科医疗科03内科03-01呼吸内科专业03-02消化内科专业03-03神经内科专业03-04心血管内科专业03-05血液内科专业03-06肾病学专业03-07内分泌专业03-08免疫学专业03-09变态反应专业03-10老年病专业03-11其他04外科04-01普通外科专业04-02神经外
10、科专业04-03骨科专业04-04泌尿外科专业04-05胸外科专业04-06心脏大血管外科专业04-07烧伤科专业04-08整形外科专业04-09其他05妇产科05-01妇科专业05-02产科专业05-03计划生育专业05-04优生学专业05-05生殖健康与不孕症专业05-06其他06妇女保健科代码诊疗科目编制床位配备医师配备护士核查情况备注合计正高副高主治医师合计主管护师护士06-01青春期保健专业06-02围产期保健专业06-03更年期保健专业06-04妇女心理卫生专业06-05妇女营养专业06-06其他07儿科07-01新生儿专业07-02小儿传染病专业07-03小儿消化专业07-04小
11、儿呼吸专业07-05小儿心脏病专业07-06小儿肾病专业07-07小儿血液病专业07-08小儿神经病学专业07-09小儿内分泌专业07-10小儿遗传病专业07-11小儿免疫专业07-12其他08小儿外科08-01小儿普通外科专业08-02小儿骨科专业08-03小儿泌尿外科专业08-04小儿心胸外科专业08-05小儿神经外科专业08-06其他09儿童保健科09-01儿童生长发育专业09-02儿童营养专业09-03儿童心理卫生专业09-04儿童五官保健专业09-05儿童康复专业10其他代码诊疗科目编制床位配备医师配备护士核查情况备注合计正高副高主治医师合计主管护师护士11眼科11-01耳鼻咽喉科1
12、1-02耳科专业11-03咽喉科专业11-04其他12口腔科12-01口腔内科专业12-02口腔颌面外科专业12-03正畸专业12-04口腔修复专业12-05口腔预防保健专业12-06其他13皮肤科13-01皮肤病专业13-02性传播疾病专业13-03其他14医疗美容科15精神科15-01精神病专业15-02精神卫生专业15-03药物依赖专业15-04精神康复专业15-05社区防治专业15-06临床心理专业15-07司法精神专业15-08其他16传染科16-01肠道传染病专业16-02呼吸道传染病专业16-03肝炎专业16-04虫媒传染病专业16-05动物原性传染病专业16-06蠕虫病专业代码
13、诊疗科目编制床位配备医师配备护士核查情况备注合计正高副高主治医师合计主管护师护士16-07其他17结核病科18地方病科19肿瘤科20急诊医学科21康复医学科22运动医学科23职业病科23-01职业中毒专业23-02尘肺专业23-03放射病专业23-04物理因素损伤专业23-05职业健康监护专业23-06其他24临终关怀科25特种医学与军事医学科26麻醉科30医学检验科30-01临床体液、血液专业30-02临床微生物学专业30-03临床生化检验专业30-04临床免疫、血清学专业30-05其他31病理科32医学影像科32-01X线诊断专业32-02CT诊断专业32-03磁共振成像诊断专业32-04
14、核医学专业32-05超声诊断专业32-06心电诊断专业32-07脑电及脑血流图诊断专业32-08神经肌肉电图专业代码诊疗科目编制床位配备医师配备护士核查情况备注合计正高副高主治医师合计主管护师护士32-09介入放射学专业32-10放射治疗专业32-11其他50中医科50-01内科专业50-02外科专业50-03妇产科专业50-04儿科专业50-05皮肤科专业50-06眼科专业50-07耳鼻喉科专业50-08口腔科专业50-09肿瘤科专业50-10骨伤科专业50-11肛肠科专业50-12老年病科专业50-13针灸科专业50-14推拿科专业50-15康复医学专业50-16急诊科专业50-17预防保
15、健科专业50-18其他51民族医学科51-01维吾尔医学51-02藏医学51-03蒙医学51-04彝医学51-05傣医学51-06其他52中西医结合科表4 医疗机构诊疗技术申报核准表项目类别项目名称准入文件核查情况脏器移植12345辅助生殖12345介入治疗12345器材植入12345医疗美容12345自愿戒毒12345基因诊疗12345自创技术12345表5 人 员 情 况职工总数:其 中 卫 生技术人员数:行政后勤人 员 数:医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主
16、任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员营养师营养士助产士康复治疗人员工人其他人员:乡村医生:村卫生员:表6 仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备伽玛刀照相机核磁共振成像仪（MRI）体外循环机全身CT腹腔镜（手术用）头部CT碎石机钴60治疗机彩色多普勒成像仪加速器自动化分析仪（10万元以上）500mAX光机血液透析机800mAX光机环氧乙烷消毒设备100mA以上X光机普通设备 注：普通设备栏
17、如不够，请自行另附页。表7 上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人 次急诊诊疗人 次入 院人 次出 院人 数平均开放病 床 数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次 数出院者平均住院日床位使用率(%)家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业 务收 入业务补助专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款门 诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊查费其他住 院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊查费其他支出人 员 开 支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其它基本工资奖金补贴离退休人员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）
18、出院者平均每天住院医疗费（元）开户银行开户银行帐号计算机应用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他表8 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验提交文件、证件1医疗机构校验申请书（含医疗机构诊疗科目申报表核准表和诊疗技术申报核准表） 2医疗机构执业许可证（正、副本复印件）3.医疗机构法定代表人的身份证和职称证的复印件 4医疗机构评审合格文件 （卫生行政部门出具） 52007年资金证明或验资报告 6医疗机构公章，财务、门诊、诊断专用章及其它有关对外用章印模印样。 7法定代表人、负责人职务任命文件 （复印件） 8组织机构代码证（复印件）9卫生机构分类代码证（复印件）10医疗用房建筑面积平面图11医疗机构管理、医技、临床（医生、护士）人员花名册12污水污物处理方案、流程图13医疗安全预案、消防器材和疏散通道示意图医疗机构申请校验意见法定代表人（主要负责人）签字： 年 月 日上级主管部门签署意见年 月 日审查（调查核实）人员意见签字： 年 月 日表9 校 验 结 论 登 记 事 项_年度校验校验日期：