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1、神经外科诊疗常规神经外科诊疗常规一般技术常规一般技术常规神经外科一般技术常规第1页，本讲稿共14页神经外科病案记录神经外科病案记录l神经外科病人的病历记录应特别注意下列病史及体格检查各项：颅脑外伤的病案应重点记录受伤时间、致病原因；头颅着力部位及运动方向；受伤当时的意识状态，昏迷时间；有无近事遗忘，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。可疑有颅内压增高的病人，应询问发病时间、头痛的性质、部位及与休息的关系；是否伴有恶心、呕吐、视力障碍等。病后神经系体征及其他症状，如肢体力弱，语言障碍等出现的须序及进展情况。有癫痫发作史的病人，应重点记载首次发作时的年龄，有无先兆。抽搐发作开始部位，每次发作的持续时间及间
2、隔时间，全身性还是局限性发作，是强直性还是阵挛性。抽搐发作时有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。还要详细记载是否系统及如何使用抗癫痫药物，疗效如何。脑血管意外的病人要询问有无高血压、糖尿病、癫痫及服用抗凝药物史，发病诱因、病后症状及病情进展，以及有无类似发作史。l除常规系统全身体格检查外，要按须序认真全面进行神经系统检查，对危急病人应重点检查生命体征，意识、瞳孔、眼底、眼姿、肢体活动、深浅反射和病理反射。第2页，本讲稿共14页神经外科病案记录神经外科病案记录l神经外科病人的病历记录应特别注意下列病史及体格检查各项：l颅脑外伤的病案应重点记录受伤时间、致病原因；头颅着力部位及运动方向；
3、受伤当时的意识状态，昏迷时间；有无近事遗忘，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。第3页，本讲稿共14页神经外科病案记录神经外科病案记录l神经外科病人的病历记录应特别注意下列病史及体格检查各项：l可疑有颅内压增高的病人，应询问发病时间、头痛的性质、部位及与休息的关系；是否伴有恶心、呕吐、视力障碍等。病后神经系体征及其他症状，如肢体力弱，语言障碍等出现的须序及进展情况。第4页，本讲稿共14页神经外科病案记录神经外科病案记录l神经外科病人的病历记录应特别注意下列病史及体格检查各项：l有癫痫发作史的病人，应重点记载首次发作时的年龄，有无先兆。抽搐发作开始部位，每次发作的持续时间及间隔时间，全身性还是局限性发作
4、，是强直性还是阵挛性。抽搐发作时有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。还要详细记载是否系统及如何使用抗癫痫药物，疗效如何。第5页，本讲稿共14页神经外科病案记录神经外科病案记录l神经外科病人的病历记录应特别注意下列病史及体格检查各项：l脑血管意外的病人要询问有无高血压、糖尿病、癫痫及服用抗凝药物史，发病诱因、病后症状及病情进展，以及有无类似发作史。第6页，本讲稿共14页神经外科病案记录神经外科病案记录l神经外科病人的病历记录应特别注意下列病史及体格检查各项：l除常规系统全身体格检查外，要按须序认真全面进行神经系统检查，对危急病人应重点检查生命体征，意识、瞳孔、眼底、眼姿、肢体活动、深浅
5、反射和病理反射。第7页，本讲稿共14页神经外科病案记录神经外科病案记录l神经外科病人的病历记录应特别注意下列病史及体格检查各项：第8页，本讲稿共14页辅助检查辅助检查l一般实验室检查 应进行血型、血尿常规检查，血钾、血钠、检查。对准备手术的病人应做出凝血时间测定，有条件的单位应行凝血象测定。肝、肾功能、乙型肝炎标志物、丙型肝炎抗体、HIV抗体检查；如怀疑有颅内感染、且无腰椎穿刺禁忌证，可行腰椎穿刺及脑脊液常规检查，以及糖、蛋白、氯化物测定和细菌学检查。对有内分泌障碍的病人，应检查内分泌功能，如血清泌乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。第9页，本讲稿共14页辅助检查辅助检查l
6、影像学检查 应常规进行头颅CT检查，椎管内病变需拍摄脊柱正、侧位及相应某些特殊位置的X线片。根据病情进行选择MRI检查或脑血管造影等。X线平片对于诊断颅骨骨折，颅内金属异物等疾病仍有重要意义。第10页，本讲稿共14页辅助检查辅助检查l心、肺功能检查 心电图、超声心动图，胸部X线平片。第11页，本讲稿共14页辅助检查辅助检查l其他检查 经颅多普勒、颈部超声、脑电图、脑干体感及运动诱发电位，脑血流图、单光子发射层扫描（SPECT），正电子发射体层扫描（PET）检查等，可视临床需要选用。第12页，本讲稿共14页辅助检查辅助检查l手术切除的病变，以及穿刺抽吸的囊液等标本，应进行化验及/或病理学检查。申
7、请单中需描术中肉眼所见。第13页，本讲稿共14页辅助检查辅助检查l一般实验室检查 应进行血型、血尿常规检查，血钾、血钠、检查。对准备手术的病人应做出凝血时间测定，有条件的单位应行凝血象测定。肝、肾功能、乙型肝炎标志物、丙型肝炎抗体、HIV抗体检查；如怀疑有颅内感染、且无腰椎穿刺禁忌证，可行腰椎穿刺及脑脊液常规检查，以及糖、蛋白、氯化物测定和细菌学检查。对有内分泌障碍的病人，应检查内分泌功能，如血清泌乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。l影像学检查 应常规进行头颅CT检查，椎管内病变需拍摄脊柱正、侧位及相应某些特殊位置的X线片。根据病情进行选择MRI检查或脑血管造影等。X线平片对于诊断颅骨骨折，颅内金属异物等疾病仍有重要意义。l心、肺功能检查 心电图、超声心动图，胸部X线平片。l其他检查 经颅多普勒、颈部超声、脑电图、脑干体感及运动诱发电位，脑血流图、单光子发射层扫描（SPECT），正电子发射体层扫描（PET）检查等，可视临床需要选用。l手术切除的病变，以及穿刺抽吸的囊液等标本，应进行化验及/或病理学检查。申请单中需描术中肉眼所见。第14页，本讲稿共14页