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1、不稳定性心绞痛诊断和治疗第1页，本讲稿共26页第2页，本讲稿共26页不稳定性心绞痛的定义和分型不稳定性心绞痛的定义和分型初发劳力型心绞痛初发劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛 静息心绞痛静息心绞痛 梗死后心绞痛梗死后心绞痛 变异型心绞痛变异型心绞痛第3页，本讲稿共26页不稳定性心绞痛病理生理不稳定性心绞痛病理生理（1）斑块：非对称，边缘不规则，核）斑块：非对称，边缘不规则，核 心充满脂质伴纤维帽，不稳定。心充满脂质伴纤维帽，不稳定。（2）斑块破裂，血小板聚集，非完全）斑块破裂，血小板聚集，非完全 堵塞性血栓形成。堵塞性血栓形成。（3）炎症反应在粥样斑块形成和斑块）炎症反应在粥样斑块
2、形成和斑块 破裂中起重要作用破裂中起重要作用。第4页，本讲稿共26页第5页，本讲稿共26页Slide55of133第6页，本讲稿共26页第7页，本讲稿共26页心绞痛发作时心电图的变化心绞痛发作时心电图的变化动态动态 ST段水平型或下斜型压低段水平型或下斜型压低 1mm或或ST段抬高段抬高(肢体导联肢体导联 1mm，胸导联，胸导联 2mm）。）。发作时倒置的发作时倒置的T波呈伪性改变（假正常化），波呈伪性改变（假正常化），发作后发作后T波恢波恢复原倒置状态。复原倒置状态。以前心电图正常者近期内出现心前区多导联以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒波深倒,在在排除非排除非Q波性波性AMI后
3、结合临床也应考虑后结合临床也应考虑UA。当发作时心电图显示当发作时心电图显示ST段压低段压低 0.5 mm但但1mm时时,仍需高度仍需高度怀疑怀疑UA。第8页，本讲稿共26页不稳定性心绞痛临床危险度分层(1)第9页，本讲稿共26页第10页，本讲稿共26页不稳定性心绞痛临床危险度分层不稳定性心绞痛临床危险度分层(2)陈旧性心肌梗死患者危险度分层上调一级陈旧性心肌梗死患者危险度分层上调一级,若心绞痛是由非若心绞痛是由非梗塞区缺血所致时梗塞区缺血所致时,应视为高危险组。应视为高危险组。左室射血分数左室射血分数(LVEF)3 3支支支支 2 2支支支支,1,1支支支支 LAD RCA,LCXLAD R
4、CA,LCX 近端近端近端近端 远端远端远端远端年龄年龄合并其它器质性疾病：肾、肺、糖尿病，高血合并其它器质性疾病：肾、肺、糖尿病，高血压、脑血管病、恶性肿瘤压、脑血管病、恶性肿瘤第12页，本讲稿共26页治疗治疗一般内科治疗一般内科治疗多多次次复复查查ECG以以明明确确诊诊断断，除除外外AMI卧床卧床1-3天天吸氧吸氧建立静脉通道及持续心电监测建立静脉通道及持续心电监测CK、CK-MB、cTnI、cTnT第13页，本讲稿共26页药物治疗药物治疗抗血小板抗血小板抗血小板抗血小板 （1）Aspirin 急性期急性期 150-300mg/d，3 天后天后 50-150mg/d。（2）Ticlid 或
5、氯吡格雷或氯吡格雷clopidogrel。抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶 （1）静脉肝素：用于中、高危病人）静脉肝素：用于中、高危病人,5000u IV，继以继以1000u/h,APTT 1.5-2.0倍倍,2-5天后天后 改皮下改皮下7500U，q12h,1-2天。天。（2）低分子肝素皮下：法安明）低分子肝素皮下：法安明,120U/Kg/次次;速必凝速必凝0.1ml/10Kg/次次;克赛克赛1mg/Kg/次次,q12h。第14页，本讲稿共26页硝酸酯类（硝酸酯类（硝酸酯类（硝酸酯类（1 1）口含口含 硝酸甘油硝酸甘油喷雾喷雾 硝酸甘油、二硝酸异山梨醇硝酸甘油、二硝酸异山梨醇贴片贴片 硝酸甘
6、油硝酸甘油静滴静滴 硝酸甘油或二硝酸异山梨醇（如异舒吉）硝酸甘油或二硝酸异山梨醇（如异舒吉）口服口服 消心痛消心痛 10-40mg q6h 5单硝酸异山梨醇（长效心痛治，鲁南欣康，单硝酸异山梨醇（长效心痛治，鲁南欣康，丽珠欣乐等均为丽珠欣乐等均为20mg,Bid）控释剂控释剂 长效异乐定长效异乐定50mg 和和 德明德明40mg,qd 第15页，本讲稿共26页 硝酸酯类（硝酸酯类（2）(1)扩张冠状动脉。扩张冠状动脉。(2)外周静脉扩张，减轻前负荷。外周静脉扩张，减轻前负荷。(3)轻度外周动脉扩张，降低后负荷。大剂轻度外周动脉扩张，降低后负荷。大剂 量时可引起血压下降。量时可引起血压下降。(4
7、)其它：解除动力性冠状动脉收缩。在其它：解除动力性冠状动脉收缩。在UA还有抑制血小板聚集的作用。还有抑制血小板聚集的作用。第16页，本讲稿共26页钙拮抗剂（钙拮抗剂（3）口服口服 硝苯地平硝苯地平 10-20mg q6h 硝苯地平控释片硝苯地平控释片(拜心同）拜心同）30mg qd 氨氯地平和非洛地平氨氯地平和非洛地平5mg 或或10mg qd 地尔硫卓地尔硫卓 30-60mg Tid-qid 与硝酸酯或与硝酸酯或 -Blocker合用合用 维拉帕米维拉帕米 心绞痛合并支气管哮喘心绞痛合并支气管哮喘静滴静滴 地尔硫卓地尔硫卓 5-15ug/kg/min 24-48h第17页，本讲稿共26页钙拮
8、抗剂（钙拮抗剂（1）对心血管系统的作用：对心血管系统的作用：（1）负性肌力作用，降低体循环阻力，减轻左室）负性肌力作用，降低体循环阻力，减轻左室 后负荷以及减慢心率而降低心肌耗氧量。后负荷以及减慢心率而降低心肌耗氧量。（2）扩张冠状动脉，改善心内膜下血流灌注，解）扩张冠状动脉，改善心内膜下血流灌注，解 除冠状动脉痉挛。除冠状动脉痉挛。（3）改善心室松弛和顺应性，有利于恢复左室舒）改善心室松弛和顺应性，有利于恢复左室舒 张功能。张功能。（4）防止缺血心肌钙离子超负荷，改善缺血区血）防止缺血心肌钙离子超负荷，改善缺血区血 流灌注。流灌注。（5）抑制血小板聚集。）抑制血小板聚集。第18页，本讲稿共2
9、6页钙拮抗剂（钙拮抗剂（2）（1）单独使用硝苯啶的）单独使用硝苯啶的UA患者发生非致命性患者发生非致命性MI（2）用）用 阻滞剂和硝酸酯类后仍有心绞痛发作，需阻滞剂和硝酸酯类后仍有心绞痛发作，需 加用钙拮抗剂。在顽固性心绞痛患者，常需要加用钙拮抗剂。在顽固性心绞痛患者，常需要 三种药物联合应用。三种药物联合应用。（3）合并高血压。）合并高血压。（4）冠状动脉痉挛。）冠状动脉痉挛。（5）不能耐受）不能耐受 阻滞剂时可用地尔硫卓或维拉帕米。阻滞剂时可用地尔硫卓或维拉帕米。（6）肺水肿或左室功能不全时由于负性肌力作用而）肺水肿或左室功能不全时由于负性肌力作用而 不用钙拮抗剂。不用钙拮抗剂。第19页，
10、本讲稿共26页-Blocker（2）（1）防止儿茶酚胺引起）防止儿茶酚胺引起 1受体兴受体兴 奋奋,使心肌收缩力减低使心肌收缩力减低,心率心率 减慢减慢,从而降低心肌耗氧量。从而降低心肌耗氧量。（2）抗心律失常的作用。）抗心律失常的作用。（3）通过减低作用于斑块上的机）通过减低作用于斑块上的机 械应力，防止斑块破裂。械应力，防止斑块破裂。第20页，本讲稿共26页-Blocker（1）(1)控制心绞痛症状改善近、远期预后。控制心绞痛症状改善近、远期预后。(2)除非禁忌，常规应用。除非禁忌，常规应用。(3)变型性心绞痛不主张使用。变型性心绞痛不主张使用。(4)剂量可增加至静息状态心率剂量可增加至静
11、息状态心率5060次次/min，收缩压收缩压 95mmHg (5)心功能不全时，在用强心、利尿和心功能不全时，在用强心、利尿和ACEI，病情稳定后，病情稳定后，从小剂量开始。从小剂量开始。阿替洛尔阿替洛尔 12.5-25mg Bid 美托洛尔美托洛尔 25-50mg Bid-tid 比索洛尔比索洛尔 5-10mg qd第21页，本讲稿共26页 血血小小板板GPb/a受受体体拮拮抗抗剂剂 适适应应症症：主主要要用用于于PTCA的的患患者者，以以及及常常规规治疗无效的治疗无效的UA，24小时内打算行小时内打算行PTCA的患者的患者第22页，本讲稿共26页介入治疗和外科手术介入治疗和外科手术紧急情况
12、紧急情况内科加强治疗内科加强治疗,心绞痛仍反复发作。心绞痛仍反复发作。心绞痛心绞痛 1小时小时,药物治疗不能缓解。药物治疗不能缓解。伴血液动力学不稳定伴血液动力学不稳定:低血压低血压,急性左心功急性左心功能不全能不全,严重心律紊乱。严重心律紊乱。大多数患者宜在病情稳定至少大多数患者宜在病情稳定至少48小时后小时后进行。进行。第23页，本讲稿共26页单支血管病变，首选单支血管病变，首选PTCA。左主干或左主干或3支血管病变，支血管病变，2支病变伴支病变伴 严重严重LAD近段狭窄近段狭窄,特别伴左室功特别伴左室功 能不全时选择能不全时选择CABG。2支血管病变，或部分支血管病变，或部分3支病变，支病变，PTCA和和CABG都可选择都可选择。第24页，本讲稿共26页出院后治疗方案出院后治疗方案A B C D E第25页，本讲稿共26页第26页，本讲稿共26页