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1、癌痛评估疼痛护理单应用第1页，本讲稿共32页癌痛评估疼痛护理单应用第2页，本讲稿共32页“癌痛规范化治疗示范病房癌痛规范化治疗示范病房”创建活动创建活动创建活动创建活动主办：卫生部医政司主办：卫生部医政司承办：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会承办：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会 （CSCOCSCO）协办：萌蒂（中国）制药有限公司协办：萌蒂（中国）制药有限公司第3页，本讲稿共32页癌症疼痛治疗工作的重要性癌症疼痛治疗工作的重要性疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为初诊癌症患者疼
2、痛发生率约为25%25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为晚期癌症患者的疼痛发生率约为6060-80-80，其中，其中1/31/3的患者为重度疼痛的患者为重度疼痛癌症疼痛如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或癌症疼痛如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量 第4页，本讲稿共32页癌痛病因癌痛病因 癌痛病因大致可分为三类癌痛病因大致可分为三类 :1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵
3、犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致等组织所致2.2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生以及细胞毒化疗药物治疗后产生3.3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛致的疼痛第5页，本讲稿共32页疼痛机制与分类疼痛机制与分类-病理生理学机制病理生理学机制 疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛伤害
4、感受性疼痛及及神经神经病理性疼痛病理性疼痛（1 1）伤害感受性疼痛是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息）伤害感受性疼痛是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。包括躯体痛和内脏痛。躯体性疼痛常表现为传导与应答的过程。包括躯体痛和内脏痛。躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。内脏痛通常表现为定位不够准确的钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。内脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛弥漫性疼痛和绞痛（2 2）神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经）神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛常被表现
5、纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发击样疼痛。幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛痛、痛觉过敏和痛觉超敏。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛第6页，本讲稿共32页疼痛机制与分类疼痛机制与分类-按发病持续时间按发病持续时间 疼痛按发病持续时间分为疼痛按发病持续时间分为急性疼痛急性疼痛和和慢性疼痛慢性疼痛：癌癌症症疼疼痛痛大大多多表表现
6、现为为慢慢性性疼疼痛痛。与与急急性性疼疼痛痛相相比比较较，慢慢性性疼疼痛痛持持续续时时间间长长，病病因因不不明明确确，疼疼痛痛程程度度与与组组织织损损伤伤程程度度可可呈呈分分离离现现象象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点慢慢性性疼疼痛痛与与急急性性疼疼痛痛的的发发生生机机制制既既有有共共性性也也有有差差异异。慢慢性性疼疼痛痛的的发发生生，除除伤伤害害感感受受性性疼疼痛痛的的基基本本传传导导调调制制过过程程外外，还还可可表表现现出出不不同同于于急急性性疼疼痛痛的的神神经经病病理理性性疼疼痛痛机机制制，如如伤伤害害感感受受器器
7、过过度度兴兴奋奋、受受损损神神经经异异位位电电活活动动、痛痛觉觉传传导导中中枢枢机机制制敏敏感感性性过过度度增增强强、离离子子通道和受体表达异常、中枢神经系统重构等通道和受体表达异常、中枢神经系统重构等第7页，本讲稿共32页癌痛的评估癌痛的评估癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提癌症疼痛评估应当遵循癌症疼痛评估应当遵循“常规常规、量化量化、全面全面、动态评估动态评估”的原则的原则第8页，本讲稿共32页癌痛评估癌痛评估-常规评估常规评估 癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者 有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应
8、的有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的 病历记录。对于有疼痛症状的癌症患者，应将病历记录。对于有疼痛症状的癌症患者，应将 疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染 以及肠梗阻等急症所致的疼痛以及肠梗阻等急症所致的疼痛第9页，本讲稿共32页癌痛评估癌痛评估量化评估量化评估癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要
9、患者密切配合。量化评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近评估疼痛时，应当重点评估最近2424小时内患者最严重和最轻小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度癌痛量化评估通常使用三种方法癌痛量化评估通常使用三种方法：1.数字分级法数字分级法(NRS)(NRS)2.2.面部表情评估量表法面部表情评估量表法 3.3.主诉疼痛程度分级法主诉疼痛程度分级法(VRS)(VRS)第10页，本讲稿共32页癌痛量化评估：数字分级法癌痛量化评估：数字分级法(NRS)(NRS)使用使用疼痛程度数字评估量表疼痛程度数字评估量表对患者
10、疼痛程度进行评估。将疼对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用痛程度用0-100-10个数字依次表示，个数字依次表示，0 0表示无疼痛，表示无疼痛，1010表示最剧烈的疼表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重？由医护人员根据患者对医护人员询问患者：你的疼痛有多严重？由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：为：轻度疼痛（轻度疼痛（1-31-3）中度疼痛（中度疼痛（4-64-6）重度疼痛
11、（重度疼痛（7-107-10）疼痛程度数字评估量表疼痛程度数字评估量表 第11页，本讲稿共32页癌痛量化评估：面部表情评分法癌痛量化评估：面部表情评分法 由由医医护护人人员员根根据据患患者者疼疼痛痛时时的的面面部部表表情情状状态态，对对照照面面部部表表情情疼疼痛痛评评分分量量表表进进行行疼疼痛痛评评估估，适适用用于于表表达达困困难难的的患患者者，如如儿儿童童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者 面部表情疼痛评分量表面部表情疼痛评分量表 无痛 剧痛第12页，本讲稿共32页癌痛量化评估：主诉疼痛程度分级法癌痛量化评估：主诉疼痛程度分
12、级法(VRS)(VRS)根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类：度、重度三类：（1 1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠 无干扰无干扰（2 2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇 痛药物，睡眠受干扰痛药物，睡眠受干扰（3 3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药 物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被 动体位动体位第13页，本讲稿共32页癌痛评估癌痛评估
13、全面评估全面评估癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛及相关病情进行全面评估。癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛及相关病情进行全面评估。包括疼痛病因及类型，疼痛发作情况（加重或减轻的因素），包括疼痛病因及类型，疼痛发作情况（加重或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史会支持情况，以及既往史(如精神病史，药物滥用史如精神病史，药物滥用史)等等全面评估通常使用全面评估通常使用简明疼痛评估量表简明疼痛评估量表(BPI)(BPI)，评估疼痛及其，评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力
14、、与对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。应当重视和鼓励患者描述对止痛治他人交往等生活质量的影响。应当重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗 第14页，本讲稿共32页癌痛评估癌痛评估动态评估动态评估癌癌痛痛动动态态评评估估是是指指持持续续、动动态态评评估估癌癌痛痛患患者者的的疼疼痛痛变变化化情情况况，包包括括评评估估疼疼痛痛程程度度、性性质质变变化化情情况况，爆爆发发性性疼疼痛痛发
15、发作作情情况况，疼疼痛痛减减轻轻及及加加重重因因素素，以以及及止止痛治疗的不良反应等痛治疗的不良反应等动动态态评评估估对对于于药药物物止止痛痛治治疗疗剂剂量量滴滴定定尤尤为为重重要要。在在止止痛痛治治疗疗期期间间，应应当当记记录录用用药药种种类类及及剂剂量量滴滴定定、疼痛程度及病情变化疼痛程度及病情变化居家癌痛患者的定期随访是实现动态评估的基础居家癌痛患者的定期随访是实现动态评估的基础第15页，本讲稿共32页癌痛的治疗癌痛的治疗（一）（一）治疗原则：治疗原则：癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病 情和身体情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效
16、地消除疼痛，状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量理负担，以期最大限度地提高患者生活质量（二）（二）治疗方法：治疗方法：癌痛的治疗方法包括：病因治疗癌痛的治疗方法包括：病因治疗(如抗癌治疗如抗癌治疗)、药物、药物止痛治疗和非药物治疗止痛治疗和非药物治疗第16页，本讲稿共32页药物止痛治疗原则药物止痛治疗原则 根据世界卫生组织（根据世界卫生组织（WHOWHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治）癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则
17、如下：疗的五项基本原则如下：（1 1）口服给药口服给药：口服为最常见的给药途径：口服为最常见的给药途径(美施康定，奥施康定美施康定，奥施康定)（2 2）按阶梯用药按阶梯用药：指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的：指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，镇痛药物。如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物 （3 3）按时用药按时用药：指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维：指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、
18、有效的血药浓度。目前强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止持稳定、有效的血药浓度。目前强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理第17页，本讲稿共32页 药物止痛治疗原则药物止痛治疗原则(4)个体化给药个体化给药：指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。阿片类药物无理想标准用药剂量，应当定个体化用药方案。阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。同根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。
19、同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能可能(5)(5)注意具体细节注意具体细节:对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量高患者的生活质量第18页，本讲稿共32页癌痛评估疼痛护理单应用第19页，本讲稿共32页影响疼痛治疗的主要原因疼痛治疗理念疼痛患者不能够足量使
20、用第20页，本讲稿共32页如何解决？实现平台实现平台第21页，本讲稿共32页“癌痛规范化治疗示范病房”创建要求标准标准 评价方法评价方法 分值分值 3.病程记录体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单 抽查运行病 历5份 3分(抽查病历完全符合 3分 4份符合2分 3份符合1分 3份为0分)科室示范病房组织落实情况科室示范病房组织落实情况（73分）2.疼痛评估（13分）第22页，本讲稿共32页疼痛护理单示例第23页，本讲稿共32页一、患者基本资料体现信息：1、患者基本资料；信息使用：1、患者随访基本资料；2、跟踪病例。第24页，本讲稿共32页二、疼痛全面及动态评估体现信息：1、疼痛全面评估；2、疼
21、痛动态评估。信息使用：1、确定疼痛治疗方案；2、根据动态评估优化和改进治疗方案。第25页，本讲稿共32页三、患者治疗方案体现信息：1、长期用药；2、爆发痛处理；（3次以上，增加12q基础用量）3、不良反应。信息使用：是否规范化治疗？1、口服首选 按阶梯给药 按时给药 剂量个体化2、剂量调整是否合理？是否足量使用？3、不良反应是否影响剂量调整？第26页，本讲稿共32页四、护理措施体现信息：1、护理措施；2、具体责任护士；3、护士长负责制。信息使用：1、是否根据患者情况针对性的进行疼痛护理?非药物治疗2、是否根据患者情况针对性的开展患者教育？3、疼痛护理不到位可以找到具体负责人；4、护士长监督。第
22、27页，本讲稿共32页五、备注信息体现信息：1、表格填写相关信息。目的：1、尽量简化表格填写；2、减少护理工作量，增加护士使用疼痛 护理单的依从性。第28页，本讲稿共32页哪些疼痛患者需要填写“疼痛护理单”？所有疼痛患者轻度中度重度目前疼痛治疗问题 轻度不治疗或者少治疗中度当做轻度治疗第29页，本讲稿共32页如何使用好“疼痛护理单”？护理培训疼痛护理理念疼痛评估及治疗相关知识长期具体跟进跟进具体病例检查疼痛护理是否落实和临床治疗相结合第30页，本讲稿共32页用好“疼痛护理单”可以解决的问题疼痛筛查和全面疼痛评估规范疼痛治疗动态评估可以监督临床规范化治疗疼痛口服首选按时给药及时调整剂量，足量使用第31页，本讲稿共32页同心协作同心协作 共创辉煌共创辉煌第32页，本讲稿共32页