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1、临床电生理检查方法临床电生理检查方法第1页，本讲稿共70页一：历史一：历史l临床心电图的主要用途是辨别认识各种心律失常，然而由于其限制只能对某些现象作合理的推论。研究心电活动的工作者不满足于这种现状。l考虑到40年代发展起来的心导管术，人们逐渐明确腔内导管可经外周血管安全插入心脏且放置很长一段时间。第2页，本讲稿共70页历史历史l于1958年Alanis报道在离体灌注动物心脏上记录到希氏束电图，l1959年Stuckey和Hoffman于开胸手术中记录到人的希氏束电图。l1968年Scherlag系统报道了反复记录到希氏束电图的技术。l1971年Wellens等在前人工作基础上将心内电图记录与
2、心内程序电刺激相结合奠定了电生理检查技术的基础l发生了连最初的电生理专家都始料未及的巨大飞跃第3页，本讲稿共70页飞跃和发展飞跃和发展1 1）解释了许多的心电图现象解释了许多的心电图现象2 2）测出心脏各部位的不应期测出心脏各部位的不应期3 3）应用心脏程序电刺激诱发终止各种心律失常应用心脏程序电刺激诱发终止各种心律失常4 4）找出旁路部位找出旁路部位5）认认识识心心内内膜膜下下起起源源的的大大部部分分室室性性心心律律失失常常的的病病因因是是冠冠状状动动脉脉疾疾病病，进进而而创创用用心心内内膜膜下下病病灶灶切切除除来来治治疗疗这这种种心心律失常。律失常。第4页，本讲稿共70页飞跃和发展飞跃和发
3、展6 6）比比较较刺刺激激人人体体心心脏脏和和动动物物心心脏脏的的反反应应，进进一一步弄清心律失常的机制步弄清心律失常的机制7 7）通通过过动动物物来来研研究究自自律律性性增增强强，延延迟迟和和早早期期后后除极所导致的触发激动和折返现象除极所导致的触发激动和折返现象8 8）创创用用系系列列电电药药理理实实验验，以以筛筛选选有有效效的的抗抗心心律律失常药物失常药物9）射频消融各种心律失常射频消融各种心律失常第5页，本讲稿共70页二：原理 心内电生理检查（EPS）是通过外周穿刺将电极放置于心脏,记录心脏自发或刺激下心脏传导系统和心肌不同部位的电活动，以明确心律失常的发病机理并进行治疗。第6页，本讲
4、稿共70页三：临床适应症三：临床适应症1 1）窦房结疾病）窦房结疾病2 2）房房室室传传导导阻阻滞滞，尤尤其其是是IIII房房室室传传导导阻阻滞滞部部位位不能确定的。不能确定的。3 3）室上性心动过速）室上性心动过速4 4）预激综合征）预激综合征5 5）宽）宽QRSQRS心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断第7页，本讲稿共70页临床适应症临床适应症6 6）室性心动过速室性心动过速 反反复复发发作作的的持持续续性性室室速速（持持续续3030秒秒以以上上）的的病病人人都都有有作作EPSEPS的的指指征征。这这种种心心律律失失常常的的90%90%可可在在电电生生理理实实验验室室用用程程序序刺刺激激诱
5、诱发发出出来来。在在EPSEPS中中可可进进行行（1 1）药药物物试试验验，观观察察心心动动过过速速对对药药物物的的反反应应，（2 2）射射频频消消融融 （3 3）考考虑虑AICD AICD（4 4）外科手术治疗）外科手术治疗7 7）院院外外发发生生心心跳跳骤骤停停或或反反复复发发作作晕晕厥厥经经非非创创性性检察仍不能确定原因检察仍不能确定原因第8页，本讲稿共70页临床适应症临床适应症8 8）起搏器类型的选择）起搏器类型的选择9）心肌病治疗的选择：心肌病治疗的选择：如评定肥厚梗阻性心肌如评定肥厚梗阻性心肌病是否适应起搏治疗病是否适应起搏治疗第9页，本讲稿共70页四：禁忌症四：禁忌症1）明确的感
6、染未控制2 2）细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎3 3）严重的心，肝，肾功能障碍。严重的心，肝，肾功能障碍。4 4）电解质紊乱电解质紊乱5 5）合并出血性疾病合并出血性疾病第10页，本讲稿共70页五：病人准备：五：病人准备：1 1）病人同意病人同意2 2）术前停用抗心律失常药物术前停用抗心律失常药物5 5个半衰期个半衰期3 3）检查前检查前6 6小时禁食小时禁食4 4）手术部位备皮）手术部位备皮5 5）开放静脉通道）开放静脉通道第11页，本讲稿共70页六：人员组成：六：人员组成：l 临床电生理医师临床电生理医师l 助理医师助理医师l 电生理技师电生理技师l 护士护士第12页，本讲稿共70页七：七：
7、EPSEPS的基本设备的基本设备1 1）心导管设备）心导管设备2 2）多导电生理仪）多导电生理仪3 3）程序刺激仪）程序刺激仪4 4）复苏设备：除颤仪、呼吸机、抢救药品。）复苏设备：除颤仪、呼吸机、抢救药品。5 5）心心内内电电极极：三三极极、四四极极、冠冠状状窦窦电电极极、大大头头电极。电极。6 6）手术包）手术包第13页，本讲稿共70页EPSEPS的基本设备的基本设备第14页，本讲稿共70页八：八：EPSEPS操作步骤操作步骤1 1）1%利多卡因局部麻醉 2）穿刺部位：左右股静脉，左锁骨下静脉，右颈内静脉3）穿刺方法：SELDINGER 穿刺技术，原则14-18F大小的导管（即三根6F导管
8、）可安全通过一根股静脉插入。4）到达部位：冠状静脉窦、高位右心房、右心室、希氏束，左心室5）如进入动脉系统需肝素抗凝第15页，本讲稿共70页穿刺穿刺第16页，本讲稿共70页到达部位到达部位第17页，本讲稿共70页HIS记录方法记录方法第18页，本讲稿共70页九：并发症九：并发症l1）出血、血栓、栓塞l2 2）动静脉瘘动静脉瘘l3 3）心包填塞心包填塞l4 4）诱发需电复律的房颤诱发需电复律的房颤l5 5）诱发血液动力学不稳定的诱发血液动力学不稳定的VTVT和和VFVF第19页，本讲稿共70页十：心电图记录十：心电图记录1 1）体体表表心心电电图图：体体表表心心电电图图对对于于确确定定心心律律失
9、失常常的的形形态态特特征征，检检测测预预激激的的证证据据，检检测测心心室室活活动动的的最最早早部部位位非非常常重重要要，常常规规选选择择I I、AVFAVF、V1V1导导联联2 2）心心腔腔内内心心电电图图：右右房房电电图图、希希氏氏束束电电图图、冠冠状静脉窦电图、右室电图状静脉窦电图、右室电图第20页，本讲稿共70页心内电图心内电图IFV1HRAHBECS5-6 CS1-2 CS7-8CS3-4CS9-10RVA第21页，本讲稿共70页十一：程序刺激技术十一：程序刺激技术l1 1）刺刺激激方方法法：双双极极的的电电极极，阴阴极极刺刺激激；方方波波刺刺激激：脉脉宽宽为为1.5-2ms1.5-2
10、ms；强强度度为为阈阈值值的的2 2倍倍，如如阈值大于阈值大于1-2mA1-2mA需重新放置电极。需重新放置电极。第22页，本讲稿共70页2 2）频率递增刺激：）频率递增刺激：l刺激器可发放任何周长或频率的刺激，递增刺激即递增起搏。刺激器可发放任何周长或频率的刺激，递增刺激即递增起搏。l用用于于窦窦房房结结功功能能测测定定，房房室室传传导导功功能能测测定定，诱诱发发和和终终止止室室上上性性室性心动过速。室性心动过速。s1s1s1s1 70bpm 70bpm 110bpm 110bpm 130bpm 130bpm第23页，本讲稿共70页3 3）期前刺激：）期前刺激：l刺刺激激器器在在窦窦性性心心
11、律律、起起搏搏心心律律或或心心动动过过速速状状态态下下以以准准确确的的时时间间发发放期前刺激。放期前刺激。l用用于于测测定定不不应应期期，诱诱发发和和终终止止室室上上性性、室室性性心心动动过过速速，检检查查室室上上性、室性心动过速的机理。性、室性心动过速的机理。s1 s1 s1 s1 s1 s1 s2 s1s2 -10mss1 s1 s1 s1 s1 s1 s2 s1s2 -10ms 500ms/500ms 500ms/500ms s1 s1 s1 s1 s1 s1 s2 s1 s1 s1 s1 s1 s1 s2 500ms/490ms 500ms/490ms s1 s1 s1 s1 s1 s
12、1 s2 s1 s1 s1 s1 s1 s1 s2 5ooms/480ms 5ooms/480ms第24页，本讲稿共70页十二：临床应用十二：临床应用（一）窦房结功能评价（一）窦房结功能评价第25页，本讲稿共70页窦房结的主要功能窦房结的主要功能l起搏，传导起搏，传导l起搏功能起搏功能激发实验：运动负荷；药物负激发实验：运动负荷；药物负荷荷超速抑制：超速抑制：SNRT自发自律性：自发自律性：Holter，心脏固，心脏固有心率有心率paleT-cellA第26页，本讲稿共70页窦房结的主要功能窦房结的主要功能l传导功能：传导功能：直接法：窦房结电图直接法：窦房结电图间接法：间接法：SACT测定测
13、定第27页，本讲稿共70页1 窦房结恢复时间窦房结恢复时间原理：快速起搏心房使窦房结完全被抑制，然后突然停止起搏，窦房结经过一段“温醒”后恢复窦性心率，从停止起搏到恢复窦性心率的时间称窦房结恢复时间。定义：从最后一个心房起搏信号到第一个窦性心律的最长间歇时间。第28页，本讲稿共70页测定方法：l起搏临近窦房结的高位右房，从略高于窦性心起搏临近窦房结的高位右房，从略高于窦性心率到率到200次次/分，持续分，持续60秒。秒。lSNRTSNRT：正常值小于：正常值小于1500ms1500mslCSNRTCSNRT（校正的窦房结恢复时间）：窦房结恢（校正的窦房结恢复时间）：窦房结恢复时间间期减去窦性心
14、律的时间间期。正常小复时间间期减去窦性心律的时间间期。正常小于于550ms550ms。第29页，本讲稿共70页90BPM-SNRTlSNRT2010ms CSNRT550ms第30页，本讲稿共70页110SNRTlSNRT1800ms，CSNRT700ms第31页，本讲稿共70页结果评价结果评价l起搏停止后的头起搏停止后的头1010次心跳中出现的交界区逸搏次心跳中出现的交界区逸搏和任何停搏都有临床意义，应加以记录。和任何停搏都有临床意义，应加以记录。lSNRTSNRT1500ms1500ms，CSNRTCSNRT550ms550ms，窦房结起搏功，窦房结起搏功能异常能异常l继发长间歇：提示传导
15、功能异常继发长间歇：提示传导功能异常l交界区心律：交界区心律：SJRTSJRT1450ms1450ms有意义有意义第32页，本讲稿共70页影响因素影响因素l刺激频率：一般刺激频率：一般120-130BPM达最大达最大SNRT，但个体差异大需多频率起搏但个体差异大需多频率起搏70-170BPM。正常。正常人各频率差异小于人各频率差异小于500ms。l刺激时间刺激时间 1-5分达稳定分达稳定l部位：右房内无明显差异部位：右房内无明显差异l刺激强度：无影响刺激强度：无影响l年龄：年龄：SNRT稍延长稍延长l可重复性好，心动过速后可重复性好，心动过速后CSNRT与心房刺激与心房刺激同同第33页，本讲稿
16、共70页注意：不是所有注意：不是所有SSS均有均有SNRT改变改变l传入阻滞的存在传入阻滞的存在l窦房结功能的易变性和间歇性窦房结功能的易变性和间歇性l测定技术的局限性测定技术的局限性第34页，本讲稿共70页2窦房结传导时间窦房结传导时间l定义：窦房结发出的冲动传导到心房的时间 lNarular法：以略高于窦性心率的连续8次起搏后的回归周期减去基础周长代表窦性心律的传出传入时间总和。正常值：300ms 第35页，本讲稿共70页SACT第36页，本讲稿共70页3 3 心脏固有频率测定（心脏固有频率测定（IHRIHR）：）：l原理：消除植物神经对窦房结的影响，反映窦房结本身的自律功能。l方法：以阿
17、托品 0.04mg/kg 心得安 0.2 mg/kg 混合3分钟静脉内注射。1，3，5，10，30分钟记录心电图。最高心率为固有心率。l心脏固有频率预测值 IHR=118.1-（0.57X年龄）l实际测值如果小于80次/分或小于预测的IHR为有临床意义。第37页，本讲稿共70页（4）窦房结电图l：将电极置于右心房与上腔静脉的交界处即窦房结所在位置直接记录窦房结的电图。计算窦房结电位开始至心房电位开始的时间即为窦房传导时间。l正常约67.8+/-36ms。第38页，本讲稿共70页第39页，本讲稿共70页（二）（二）房室传导功能的评价房室传导功能的评价第40页，本讲稿共70页1 1希氏束电图希氏束
18、电图lAH 60-120msAH 60-120ms，HV35-50msHV35-50ms。l A A波：心房的除极波波：心房的除极波 l H H波：快速双向波或三向波波：快速双向波或三向波15-25ms15-25msl V V波：心室的除极波波：心室的除极波l A-H A-H 间间期期：右右侧侧房房间间隔隔下下部部通通过过房房室室结结传传导导到到希氏束的时间。受自主神经的影响可有希氏束的时间。受自主神经的影响可有20-52ms20-52ms的变化。的变化。l H-V H-V 间间期期：希希氏氏束束近近端端到到心心室室肌肌的的传传导导时时间间。不受自主神经的影响，重复性好。不受自主神经的影响，重
19、复性好。第41页，本讲稿共70页HBE模式图模式图第42页，本讲稿共70页第43页，本讲稿共70页I-AVB 阻滞于阻滞于AH第44页，本讲稿共70页I-AVB 阻滞于阻滞于 H内内第45页，本讲稿共70页HIS内传导阻滞内传导阻滞lHIS除极时间不超除极时间不超25-30msl当传导时间当传导时间30ms,切迹切迹,破裂波破裂波,分裂分裂第46页，本讲稿共70页I-AVB 阻滞于阻滞于HV第47页，本讲稿共70页2:1 II-AVB第48页，本讲稿共70页2:1AVB心内心内-HIS内阻滞内阻滞第49页，本讲稿共70页II-I AVB 第50页，本讲稿共70页III AVB第51页，本讲稿共
20、70页2 不应期的测定l心房不应期：不能夺获心房的最长的S1S2间期。l房室结有效不应期：不能除极H波的最长A1A2间期。第52页，本讲稿共70页文氏阻滞点文氏阻滞点l分级递增刺激心房，AH或PR间期逐渐延长，然后出现文氏现象，称递减传导。正常文氏阻滞点为130次/分。第53页，本讲稿共70页AV传导文氏点传导文氏点90BPM第54页，本讲稿共70页(三)：评价室上性心动过速第55页，本讲稿共70页目的：l诱发室上性心动过速确定心动过速类型；室上性心动过速的定位。第56页，本讲稿共70页方案：方案：l 右室心尖部 S1S2程序刺激l 右室心尖部 S1S1递增刺激l 右心房S1S2程序刺激l 右
21、心房S1S1递增刺激l 如心动过速未发作静脉应用1-2的异丙基肾上腺素使心率提高20%后再次重复上述方案。第57页，本讲稿共70页主要观测参数主要观测参数（心室不应期，室房逆传不应期，室房逆向传导激动心房的顺序-EAA（心房不应期，房室结前向传导不应期，心室激动顺序-EVA（心动过速发作起始：是否有房室结“跳跃”现象（心动过速如何终止（心动过速发作中心房，心室的激动顺序。与心房心室刺激时有何不同第58页，本讲稿共70页AVNRT第59页，本讲稿共70页A-程序程序500/500-10ms第60页，本讲稿共70页AH跳跃跳跃-AVNRT发作发作第61页，本讲稿共70页房室折返性心动过速房室折返性
22、心动过速第62页，本讲稿共70页V-程序程序500/500-10ms第63页，本讲稿共70页S1S2诱发诱发SVT 第一跳第一跳第64页，本讲稿共70页S1S1诱发诱发SVT第65页，本讲稿共70页(四四)：评价室性心动过速第66页，本讲稿共70页目的：l诱发室性心动过速，确定室性心动过速的发作部位，进行药物实验或准备射频消融治疗。第67页，本讲稿共70页方案：方案：（右心房S1S2程序刺激 右心房S1S1递增刺激右室心尖部S1S1递增刺激 右室心尖部S1S2程序刺激 右室心尖部S1S2S3刺激右室流出道重复上述刺激方案左室心尖部S1S1递增刺激 左室心尖部S1S2程序刺激静脉应用异丙基肾上腺素后重复上述方案第68页，本讲稿共70页(五)：评价晕厥第69页，本讲稿共70页目的和方案目的和方案（目的：寻找晕厥发作的原因（方案 记录基础情况，希氏束电图。测定窦房结功能。评价房室结功能。室上性心动过速和室性心动过速的诱发。按压颈动脉窦,记录HBE第70页，本讲稿共70页