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1、中小学生品德障碍第1页，本讲稿共43页个案研究个案研究儿童品行障碍儿童品行障碍 患患儿儿陈陈某某，男男性性，13岁岁，初初中中二二年年级级学学生生。因因说说谎谎、逃逃学学一一年年有有余余，加加重重3个个月月，常常夜夜不不归归宿宿而而住住院院治治疗疗。患患儿儿自自幼幼好好动动，以以自自我我为为中中心心，学学习习时时好好时时坏坏。父父望望子子成成龙龙，“棍棍棒棒”教教育育；母母爱爱子子心心切切，常常帮帮孩孩子子蒙蒙骗骗父父亲亲过过关关。小小学学期期间间“棍棍棒棒”教教育育尚尚有有效效，“严严管管”之之下下考考入入某某区区重重点点中中学学。升升入入中中学学后后，学学习习压压力力大大，学学习习成成绩绩
2、下下降降。怕怕挨挨打打，患患儿儿开开始始用用说说谎谎蒙蒙骗骗父父亲亲，以逃学来躲避老师。常背书包游荡，有时在电子游戏厅消磨时光。以逃学来躲避老师。常背书包游荡，有时在电子游戏厅消磨时光。半半年年前前，开开始始与与坏坏孩孩子子为为伍伍，偷偷母母亲亲的的钱钱，抢抢小小同同学学的的东东西西。曾曾跑跑到到原原小小学学，往往老老师师茶茶杯杯中中放放粉粉笔笔灰灰。在在校校园园中中将将干干枝枝点点燃燃，然然后后大大喊喊救救火火。乘乘老老师师跑跑出出去去救救火火之之机机，翻翻老老师师的的衣衣服服偷偷钱钱。事事发发后后怕怕上上学学爱爱老老师师盘盘问问和和学学校校处处分分，怕怕回回家家受受父父亲亲责责罚罚，漫漫步
3、步街街头头，来来到到了了火火车车站站，跑跑到到姥姥姥姥家家“避避难难”。自自此此，每每当当受受父父母母处处罚罚或或不不能能满满足足其其愿愿望望时时，则则到到火火车车站站混混入入列列车车到到处处游游玩玩，夜夜不不归归宿宿。每每次次都都以以撒撒谎谎、编编故故事事获获得得生生活活必必需需品品，在在城城市市游游逛逛时时，则则夜夜宿宿过过街地道或车站。父母打骂或学校处分均无济于事。经心理医生检查，诊断为品行障碍。街地道或车站。父母打骂或学校处分均无济于事。经心理医生检查，诊断为品行障碍。（资料来源：翁永振（资料来源：翁永振.精神障碍典型病例分析精神障碍典型病例分析.2003）第2页，本讲稿共43页 品行
4、障碍品行障碍(conduct disorder，简称，简称CD)这种诊断分类是针对那些这种诊断分类是针对那些在各方面都持续表现出以攻击，破坏、欺骗和严重违纪为特征的问题行为在各方面都持续表现出以攻击，破坏、欺骗和严重违纪为特征的问题行为模式的儿童而做出的模式的儿童而做出的(美国精神病学协会，美国精神病学协会，2000)。品行障碍在青少年中的终身发病率为品行障碍在青少年中的终身发病率为9.5%（男性为（男性为12%，女性为，女性为7%，Nock et al.,2006）。）。美国，品行障碍症状是儿童和青少年中精神科转介的主要问题。有美国，品行障碍症状是儿童和青少年中精神科转介的主要问题。有人推测
5、，在所有被转介到精神科的儿童中，有人推测，在所有被转介到精神科的儿童中，有30%-50%的人涉及品的人涉及品行障碍问题。行障碍问题。第3页，本讲稿共43页一、为什么学校心理健康工作者应该了解品行障碍？一、为什么学校心理健康工作者应该了解品行障碍？（一）明显的学校适应问题（一）明显的学校适应问题 品行障碍与那些影响学业成就的行为彼此关联。由于学习能力和社品行障碍与那些影响学业成就的行为彼此关联。由于学习能力和社交技能的缺乏与同辈人际关系差和学业成就低之间是相互联系的，所以，交技能的缺乏与同辈人际关系差和学业成就低之间是相互联系的，所以，患品行障碍的儿童在班级环境里会表现出较差的适应能力。患品行障
6、碍的儿童在班级环境里会表现出较差的适应能力。（二）早期识别和干预的重要性（二）早期识别和干预的重要性 对品行障碍儿童来说，早期的识别和干预对预后情况有着很大的影对品行障碍儿童来说，早期的识别和干预对预后情况有着很大的影响，辨认出品行障碍的早期征兆，并确认导致它的危险因素是预防品行响，辨认出品行障碍的早期征兆，并确认导致它的危险因素是预防品行障碍的重要步骤。障碍的重要步骤。第4页，本讲稿共43页（三）品行障碍一般在学龄时期被识别（三）品行障碍一般在学龄时期被识别 品行障碍发生的平均年龄是品行障碍发生的平均年龄是11.6岁岁(Nock et al.,2006)，因而小学，因而小学，初中以及高中的教
7、育工作者们都应该具备相关知识，并能够识别相应症状初中以及高中的教育工作者们都应该具备相关知识，并能够识别相应症状和提供支持性服务。和提供支持性服务。（四）品行障碍往往与其他儿童期间题同时出现（四）品行障碍往往与其他儿童期间题同时出现 品行障碍行为在被诊断为注意缺陷多动障碍或其他破坏性障碍的儿童品行障碍行为在被诊断为注意缺陷多动障碍或其他破坏性障碍的儿童身上也经常出现，在有双相障碍的儿童的身上也同样如此。身上也经常出现，在有双相障碍的儿童的身上也同样如此。（五）在学校工作的专业人员有日常的机会来为学生提供支持（五）在学校工作的专业人员有日常的机会来为学生提供支持 由于大多数品行障碍儿童都会去上学
8、，这样就有机会为这些儿由于大多数品行障碍儿童都会去上学，这样就有机会为这些儿童提供支持性服务来帮助和满足他们的需求。童提供支持性服务来帮助和满足他们的需求。第5页，本讲稿共43页（六）教育和学习对将来的成助至关重要（六）教育和学习对将来的成助至关重要 低学业成就、逃学以及辍学率均会影响到儿童对教学活动的参与性。低学业成就、逃学以及辍学率均会影响到儿童对教学活动的参与性。对于品行障碍儿童来说，促进和保持他们对于教学过程的参与，能帮他们对于品行障碍儿童来说，促进和保持他们对于教学过程的参与，能帮他们学到更多的知识和技能，这对他们的将来大有益处。另外，成功的教育对学到更多的知识和技能，这对他们的将来
9、大有益处。另外，成功的教育对儿童后面的适应性和良好的心理状态也有促进作用。儿童后面的适应性和良好的心理状态也有促进作用。（七）有效的干预能抵消长期的社会成本（七）有效的干预能抵消长期的社会成本 在美国，每个未被治愈的品行障碍儿童终其一生需要花费的长期经济在美国，每个未被治愈的品行障碍儿童终其一生需要花费的长期经济成本超过一百万美元。而实施有效干预来帮助和促进品行障碍儿童的亲社成本超过一百万美元。而实施有效干预来帮助和促进品行障碍儿童的亲社会行为和良好的适应性，对他们的一生都有重要影响。会行为和良好的适应性，对他们的一生都有重要影响。第6页，本讲稿共43页二、品行障碍的定义二、品行障碍的定义 根
10、据美国根据美国心理障碍诊断与统计手册心理障碍诊断与统计手册(Diagnosic and Statistical of Mental Disorders)第四版修订版第四版修订版(DSM-TR)中的定义：中的定义：在美国在美国心理障碍诊断与统计手册心理障碍诊断与统计手册（DSM-TR）中品行障）中品行障碍是三种破坏性行为障碍之一，另外两种分别是对立违抗性障碍碍是三种破坏性行为障碍之一，另外两种分别是对立违抗性障碍和注意缺陷多动障碍，参见图和注意缺陷多动障碍，参见图1。品行障碍品行障碍指儿童、青少年期反复出现的反社会行为、攻击行为指儿童、青少年期反复出现的反社会行为、攻击行为及对抗性行为，违反与其
11、年龄相应的社会道德规范，长期严重的妨及对抗性行为，违反与其年龄相应的社会道德规范，长期严重的妨碍日常家庭或学校生活，如反复出现盗窃、伤人、械斗、性攻击、碍日常家庭或学校生活，如反复出现盗窃、伤人、械斗、性攻击、毁坏公物等不良甚至是犯罪行为。毁坏公物等不良甚至是犯罪行为。第7页，本讲稿共43页破坏性行为障碍破坏性行为障碍注意缺陷多动障碍注意缺陷多动障碍品行障碍品行障碍对立违抗性障碍对立违抗性障碍图1 破坏性行为障碍包括三种诊断类别 DSM-TR还对品行障碍还对品行障碍“儿童型儿童型”，和，和“青春期起病型青春期起病型”作了作了区分：区分：前者是指前者是指10岁之前有至少一项品行障碍的行为特征，而
12、后者是指岁之前有至少一项品行障碍的行为特征，而后者是指10岁以前没有表现出任何品行障碍的特征。岁以前没有表现出任何品行障碍的特征。在在DSM-TR中有一个与品行障碍相关但又不太好理解的外中有一个与品行障碍相关但又不太好理解的外显障碍显障碍对立违抗障碍（对立违抗障碍（oppositional defiant disorder,ODD）。）。第8页，本讲稿共43页 对立违抗性行为障碍以持续地、一贯地对包括父母、老师或其对立违抗性行为障碍以持续地、一贯地对包括父母、老师或其他成人在内的权威形象表现出藐视、不服从以及敌意的行为模式为他成人在内的权威形象表现出藐视、不服从以及敌意的行为模式为特征。特征。
13、典型的问题行为包括持续地打架或争吵行为、容易生气或被惹恼、典型的问题行为包括持续地打架或争吵行为、容易生气或被惹恼、故意惹恼别人、对别人有恶意或者仇恨报复心理。故意惹恼别人、对别人有恶意或者仇恨报复心理。二、品行障碍的特征二、品行障碍的特征 （一）行为特征（一）行为特征 图2 因谋杀，强奸，抢劫，严重伤害，盗窃汽车等犯罪行为而遭警方逮捕的比率。引自Disorders of Childhood.2000持续做出违反社会规范的行为，持续做出违反社会规范的行为，而且同时损害到他人的权益。患而且同时损害到他人的权益。患儿在行为上表现出反社会行为症儿在行为上表现出反社会行为症候群，如打架、破坏、违抗、欺
14、候群，如打架、破坏、违抗、欺凌、偷窃、撒谎、离家出走等；凌、偷窃、撒谎、离家出走等；第9页，本讲稿共43页患患有有终终生生型型品品行行障障碍碍的的儿儿童童，在在2020多多岁岁或或年年纪更大时，会有持续地违法问题。纪更大时，会有持续地违法问题。寻求刺激，崇尚暴力，既产生冲寻求刺激，崇尚暴力，既产生冲动性行为；动性行为；社交关系差、行为孤立；社交关系差、行为孤立；学业失败，没有学习兴趣；学业失败，没有学习兴趣；滥用药物，活动过度。滥用药物，活动过度。（二）心理特征（二）心理特征 认知扭曲，常自圆其说，将反社会行为合理化；认知扭曲，常自圆其说，将反社会行为合理化；感情淡漠，对他人的痛苦没有感受，更
15、缺乏内疚感、羞耻感、懊感情淡漠，对他人的痛苦没有感受，更缺乏内疚感、羞耻感、懊悔感和恐惧感；悔感和恐惧感；对惩罚的焦虑较低（不怕受惩罚）；对惩罚的焦虑较低（不怕受惩罚）；不考虑自己行为的道德后果、也不接受他人的帮助；不考虑自己行为的道德后果、也不接受他人的帮助；过分注重和追求即时的满足于刺激。过分注重和追求即时的满足于刺激。第10页，本讲稿共43页三、品行障碍的病因学三、品行障碍的病因学品行障碍的病因品行障碍的病因社会社会心理心理神经神经生物学生物学品行障碍品行障碍图图3 神神经经生生物物、心心理理和和社社会会因因素素都都与与品品行行障障碍碍有有关关 品行障碍的风险因素包括品行障碍的风险因素包
16、括神经生物学、行为、认知及社神经生物学、行为、认知及社会文化等因素。会文化等因素。品行障碍受到多重因素的品行障碍受到多重因素的影响，对于终生持久型的品行影响，对于终生持久型的品行障碍儿童而言，可能包括遗传障碍儿童而言，可能包括遗传学、心理、社会因素，这些因学、心理、社会因素，这些因素之间持续不断地以复杂的方素之间持续不断地以复杂的方式交互影响，见图式交互影响，见图3。第11页，本讲稿共43页（一）生物学因素（一）生物学因素 虽然遗传可能在品行障碍中具有一定作用，但是它对品行障碍的影虽然遗传可能在品行障碍中具有一定作用，但是它对品行障碍的影响结果很复杂，所得到的研究结论也往往不一致。响结果很复杂
17、，所得到的研究结论也往往不一致。双生子的研究证据指出，攻击行为（例如虐待动物、打架、破坏财物）双生子的研究证据指出，攻击行为（例如虐待动物、打架、破坏财物）很明显具有遗传性，其他攻击性行为（例如，偷窃、离家出走、逃学旷课）很明显具有遗传性，其他攻击性行为（例如，偷窃、离家出走、逃学旷课）则并非如此。其他研究证据暗示，反社会和攻击行为问题的发生时间与遗则并非如此。其他研究证据暗示，反社会和攻击行为问题的发生时间与遗传相关。传相关。1.遗传遗传2.生物化学特性生物化学特性3.神经损伤神经损伤第12页，本讲稿共43页 Caspi等人（等人（2002）进行了一项遗传与环境交互作用的研究，以预测成年期的
18、反社会行为。）进行了一项遗传与环境交互作用的研究，以预测成年期的反社会行为。研究检测了单胺氧化酶研究检测了单胺氧化酶A（MAOA）基因，这个于）基因，这个于X染色体并释放一种单胺氧化酶酵素的基因，可染色体并释放一种单胺氧化酶酵素的基因，可以促进许多神经传导物质的代谢，包括多巴胺、血清素和皮质肾上腺素。这个基因的活性因人而异，以促进许多神经传导物质的代谢，包括多巴胺、血清素和皮质肾上腺素。这个基因的活性因人而异，有些人的单胺氧化酶有些人的单胺氧化酶A活性高，而另一些人则较低。一个采用来新西兰达尼丁约活性高，而另一些人则较低。一个采用来新西兰达尼丁约1,000名儿童的名儿童的大规模取样（采用大规模
19、取样（采用Moffitt所描述的终生持久型和青春期限定型的品行障碍样本）。研究人所描述的终生持久型和青春期限定型的品行障碍样本）。研究人员测量了单胺氧化酶员测量了单胺氧化酶A的活性，以推测孩子误诊的程度。儿童被误诊并不足以预测后来是否的活性，以推测孩子误诊的程度。儿童被误诊并不足以预测后来是否发展为品行障碍，而低单胺氧化酶发展为品行障碍，而低单胺氧化酶A活性也一样。相反，那些被误诊且具备了低单胺氧化酶活性也一样。相反，那些被误诊且具备了低单胺氧化酶A活性活性的儿童，比具有高单胺氧化酶的儿童，比具有高单胺氧化酶A活性的儿童、或没有被误诊但有低单胺氧化酶活性的儿童、或没有被误诊但有低单胺氧化酶A活
20、性的儿活性的儿童，更有可能发展成品行障碍。因此，环境和基因同样重要。童，更有可能发展成品行障碍。因此，环境和基因同样重要。相关链接：关于品行障碍的生物学影响因素的研究第13页，本讲稿共43页（二）心理因素（二）心理因素 品行障碍的儿童似乎缺乏这种道德意识，对他们做出的错事品行障碍的儿童似乎缺乏这种道德意识，对他们做出的错事缺乏悔恨感，认为他们的行为是合情合理的（缺乏悔恨感，认为他们的行为是合情合理的（Ryall,1974）。）。研究发现，儿童可以通过观看父母的攻击行为习得攻击性。事研究发现，儿童可以通过观看父母的攻击行为习得攻击性。事实上，受到父母虐待的儿童长大后更有可能具有攻击性（实上，受到
21、父母虐待的儿童长大后更有可能具有攻击性（Coie&Dodge,1994）。儿童也可以通过其他途径如从电视上获得攻击性）。儿童也可以通过其他途径如从电视上获得攻击性（Huesmann&Miller,1994）。）。父母的养育方式比如苛刻、不坚持原则和缺少对儿童的监控也和儿童父母的养育方式比如苛刻、不坚持原则和缺少对儿童的监控也和儿童的反社会行为有关。的反社会行为有关。第14页，本讲稿共43页将将不不明明确确的的行行为解读为敌意为解读为敌意对对他他人人动粗动粗对对他他人人进进一一步步泄恨和攻击泄恨和攻击对对 他他 人人的报复的报复图图4 道道奇奇的的攻攻击击认认知知理理论论 将将不不明明确确行行为
22、为解解读读为为敌敌意意，是是对对他他人人动动粗粗和和暴暴力力恶恶性性循循环环的的其其中中一一部分部分。心理学家道奇（心理学家道奇（Kenneth Dodge）以社会认知的观点考查攻）以社会认知的观点考查攻击行为。击行为。具有攻击行为的儿童的具有攻击行为的儿童的认知过程有某种特别的偏见。认知过程有某种特别的偏见。这些儿童往往把暧昧含糊行这些儿童往往把暧昧含糊行为（如队伍里相互碰撞）解为（如队伍里相互碰撞）解释为他人的恶意。这种认知释为他人的恶意。这种认知可能使这些儿童做出报复行可能使这些儿童做出报复行为。这又会造成一种为。这又会造成一种恶性循环：同伴也会记住这些攻击行为，并可能会变得具有攻恶性循
23、环：同伴也会记住这些攻击行为，并可能会变得具有攻击性；更经常性的与他们对抗，更进一步地激怒了那些己具有击性；更经常性的与他们对抗，更进一步地激怒了那些己具有攻击的儿童，见图攻击的儿童，见图4。第15页，本讲稿共43页（三）同伴影响（三）同伴影响 目前就攻击和反社会行为儿童的调查而言主要关注两大方面的问题：目前就攻击和反社会行为儿童的调查而言主要关注两大方面的问题：被同伴接受或拒绝；被同伴接受或拒绝；和不良同伴的联系。被同伴拒绝的人会表现出攻和不良同伴的联系。被同伴拒绝的人会表现出攻击行为；和不良同伴一起会增加犯罪行为的可能性。击行为；和不良同伴一起会增加犯罪行为的可能性。（四）社会文化因素（四
24、）社会文化因素 贫困和都市生活与较高的违法行为有关。失业、缺乏教育设施、混乱贫困和都市生活与较高的违法行为有关。失业、缺乏教育设施、混乱的家庭生活，以及认为违法行为是可以接受的亚文化环境都可能导致品行的家庭生活，以及认为违法行为是可以接受的亚文化环境都可能导致品行障碍的发生。障碍的发生。第16页，本讲稿共43页四、品行障碍的诊断四、品行障碍的诊断（一）诊断标准与类型（一）诊断标准与类型 青少年品行障碍是在青少年品行障碍是在DSM-TR中提出的。中提出的。表表1中详细列出了中详细列出了品行障碍的诊断标准。品行障碍的诊断标准。品行障碍最基本的特征，就是他们的行为倾向于重复和刻板，品行障碍最基本的特
25、征，就是他们的行为倾向于重复和刻板，同时他们的行为是侵犯到其他人的基本利益的，并且与这个年龄同时他们的行为是侵犯到其他人的基本利益的，并且与这个年龄段相应的社会的准则和规范是不相符的。段相应的社会的准则和规范是不相符的。这种行为障碍可以分成这种行为障碍可以分成4类：类：(1)对他人带来身体伤害；对他人带来身体伤害；(2)造成财产的损失和毁坏；造成财产的损失和毁坏；(3)诈骗和偷窃，诈骗和偷窃，(4)完全不遵守规则。完全不遵守规则。1.1.诊断标准诊断标准第17页，本讲稿共43页表表1 DSM-IV-TR中品行障碍的诊断标准中品行障碍的诊断标准 A侵犯他人基本侵犯他人基本权权利或利或违违犯与年犯
26、与年龄龄相称的主要社会准相称的主要社会准则则的，持久反复的，持久反复发发生的不良行生的不良行为为，在，在过过去去12月内出月内出现现下列下列行行为标为标准中的至少准中的至少3项项，其中至少，其中至少1项发项发生在生在6月之内。月之内。对人或动物的攻击行为：对人或动物的攻击行为：1常威胁、恐吓他人；常威胁、恐吓他人；2常殴斗；常殴斗；3曾使用能使他人产生严重躯体损伤的武器；曾使用能使他人产生严重躯体损伤的武器；4曾使他人躯体受虐待；曾使他人躯体受虐待；5曾使动物躯体受虐待；曾使动物躯体受虐待；6曾经抢劫路人（例如背后袭击、抢钱袋、勒索、武装抢曾经抢劫路人（例如背后袭击、抢钱袋、勒索、武装抢劫）；
27、劫）；7曾胁迫对方进行性行为；曾胁迫对方进行性行为；损坏财物：损坏财物：8故意纵火企图造成严重损失；故意纵火企图造成严重损失；9，故意破坏他人财物（除纵火外）；，故意破坏他人财物（除纵火外）；欺诈或偷窃：欺诈或偷窃：10.破门进入他人的房屋或汽车；破门进入他人的房屋或汽车；11.常说谎以取得好处或者是为了逃避责任（骗子）；常说谎以取得好处或者是为了逃避责任（骗子）；12.曾偷窃值曾偷窃值钱财物（例如，并不是破门而人的偷窃；伪造膺品）；钱财物（例如，并不是破门而人的偷窃；伪造膺品）；严重违犯准则：严重违犯准则：13.常在外过夜，即使父母禁止也是如此，起自常在外过夜，即使父母禁止也是如此，起自13
28、岁以前；岁以前；14.曾至少有曾至少有2次晚上逃离家在外过夜次晚上逃离家在外过夜（或（或1次长期不归），次长期不归），15.常逃学，起自常逃学，起自13岁以前。岁以前。B行行为问题为问题已明已明显显影响社交、学影响社交、学业业或工作。或工作。C如年如年龄龄已超已超过过18岁岁，尚不符合反社会人格障碍的，尚不符合反社会人格障碍的诊诊断断标标准。准。儿童早期的典型特征：儿童早期的典型特征：品行障碍儿童型：品行障碍儿童型：至少有一项达早发性品行障碍标准的行为特征是在至少有一项达早发性品行障碍标准的行为特征是在1010岁之前出现的。岁之前出现的。品行障碍青春期起病型：品行障碍青春期起病型：1010岁之
29、前没有任何达品行障碍标准的行为特征。岁之前没有任何达品行障碍标准的行为特征。品行障碍未分品行障碍未分类类早早发发型：型：具体开始的年龄还不明确。具体开始的年龄还不明确。不同程度不同程度类类型：型：轻轻度：度：如果所有的行为问题只是刚刚超过标准或者问题行为对其他人造成的伤害还比较小时，就可做出这样的如果所有的行为问题只是刚刚超过标准或者问题行为对其他人造成的伤害还比较小时，就可做出这样的判断。判断。中度：中度：有很多的问题行为并且对他人造成了很多影响，但是介乎于有很多的问题行为并且对他人造成了很多影响，但是介乎于“轻度轻度”和和“重度重度”之间。之间。重度：重度：如果很多的问题行为都超过了标准而
30、且问题行为对他人造成了极大的伤害，便可做出这样的诊断。如果很多的问题行为都超过了标准而且问题行为对他人造成了极大的伤害，便可做出这样的诊断。第18页，本讲稿共43页 障碍行为必须要是有重要临床意义的，是损害到其社交、学障碍行为必须要是有重要临床意义的，是损害到其社交、学习以及工作的功能的。习以及工作的功能的。2.2.品行障碍的类型品行障碍的类型 轻度的品行障碍轻度的品行障碍可根据以下几个方面来判断：说谎、逃学和夜可根据以下几个方面来判断：说谎、逃学和夜不归宿。不归宿。中度的品行障碍中度的品行障碍可能包括破坏他人财物的行为以及偷窃。可能包括破坏他人财物的行为以及偷窃。重度的品行障碍重度的品行障碍
31、的表现包括强奸、身体伤害、持械伤人、抢劫的表现包括强奸、身体伤害、持械伤人、抢劫和非法侵入民宅。和非法侵入民宅。当个体年龄超过当个体年龄超过18岁时，按照诊断标准的规定，只有不符合反社会岁时，按照诊断标准的规定，只有不符合反社会人格障碍的诊断标准时，才能诊断为品行障碍（个体不满人格障碍的诊断标准时，才能诊断为品行障碍（个体不满18岁时是不可岁时是不可以被诊断为反社会人格障碍的）。以被诊断为反社会人格障碍的）。第19页，本讲稿共43页DSM-TR中列出了不同程度的类型（轻度、中度和重度）：中列出了不同程度的类型（轻度、中度和重度）：“轻度轻度”的症状比较少，若有的话，问题行为也只能达到诊的症状比
32、较少，若有的话，问题行为也只能达到诊断标准的下限。在这个问题行为的分类中涉及对他人的较小的吩伤断标准的下限。在这个问题行为的分类中涉及对他人的较小的吩伤害，如说谎、逃学和夜不归宿。害，如说谎、逃学和夜不归宿。“中度中度”的症状涉及较多的问题行为并且对他人的影响在的症状涉及较多的问题行为并且对他人的影响在“轻度轻度”之上之上“重度重度”之下，如偷盗或者破坏他人财产。之下，如偷盗或者破坏他人财产。“重度重度”所表现的症状中，有很多的问题行为都达到了诊断标准，所表现的症状中，有很多的问题行为都达到了诊断标准，另外，这些行为问題对他人会产生非常大的影响，如强奸、身体伤害、持另外，这些行为问題对他人会产
33、生非常大的影响，如强奸、身体伤害、持械伤人、抢劫和非法侵入民宅。械伤人、抢劫和非法侵入民宅。第20页，本讲稿共43页（二）症状的表现（二）症状的表现 品行障碍儿童型的个体有以下几点特征：品行障碍儿童型的个体有以下几点特征：（1）通常是男性；）通常是男性；（2）通常表现出对他人的身体伤害，）通常表现出对他人的身体伤害，（3）通常与同伴关系比较糟糕；）通常与同伴关系比较糟糕；（4）可能在儿童早期会有对立违抗性障碍的一些特征；）可能在儿童早期会有对立违抗性障碍的一些特征；（5）通常会表现出品行障碍青春期起病型的所有特征。）通常会表现出品行障碍青春期起病型的所有特征。DSM-TR明确提出品行障碍有两种
34、子类型：儿童型和青春明确提出品行障碍有两种子类型：儿童型和青春期起病型。期起病型。患患品行障碍儿童型品行障碍儿童型的个体与患品行障碍青春期起病型的个体相比，的个体与患品行障碍青春期起病型的个体相比，其品行障碍更容易发展成成人的反社会人格障碍。其品行障碍更容易发展成成人的反社会人格障碍。第21页，本讲稿共43页 品行障碍品行障碍青春期起病型青春期起病型被定义为：品行障碍的所有的特征都被定义为：品行障碍的所有的特征都没有在没有在10岁之前出现。岁之前出现。有行为障碍的男性和女性，更多是由品行障碍儿童型而不是品行有行为障碍的男性和女性，更多是由品行障碍儿童型而不是品行障碍青春期起病型发展而来。障碍青
35、春期起病型发展而来。（三）相关特征与鉴别诊断（三）相关特征与鉴别诊断 1.1.与对立违抗性障碍的鉴别与对立违抗性障碍的鉴别 对立违抗性障碍的诊断标准都是包括在品行障碍的行为特征之中的。对立违抗性障碍的诊断标准都是包括在品行障碍的行为特征之中的。表表2列出了对立违抗性障碍的诊断标准。列出了对立违抗性障碍的诊断标准。第22页，本讲稿共43页表表2 DSM-IV-TR中对立违抗性障碍的诊断标准中对立违抗性障碍的诊断标准 A.持否定持否定态态度的、度的、怀怀有有敌敌意的，挑衅的行意的，挑衅的行为为等特征在最近的等特征在最近的疗疗个月持个月持续续出出现现，同，同时时具具备备下列下列标标准中的准中的4个或
36、个或4个以上：个以上：1.经经常常发发脾气；脾气；2.经经常和大人常和大人顶顶嘴嘴3.经经常激烈地否定和拒常激烈地否定和拒绝绝遵从成人的要求和制定的遵从成人的要求和制定的规则规则；4.经经常故意惹常故意惹恼别恼别人；人；5.经经常因他人的失常因他人的失误误和不礼貌行和不礼貌行为为而而责备责备他人；他人；6.通常很容易被他人激怒；通常很容易被他人激怒；7.经经常常愤愤怒和怨怒和怨愤愤；8.通常是通常是怀怀恨在心的和有恨在心的和有报报复心理的。复心理的。注：不仅要考虑到以上所列的行为是否发生，更要考虑到个体相应的年龄以及心理发展的水注：不仅要考虑到以上所列的行为是否发生，更要考虑到个体相应的年龄以
37、及心理发展的水平。平。B.问题问题行行为导为导致了致了临临床性床性显显著的：社交、学著的：社交、学习习或工作功能受或工作功能受损损。C.这这些行些行为为的出的出现总现总是伴随着有精神障碍或者心境障碍，是伴随着有精神障碍或者心境障碍，D.这这些些标标准通常没有达到品行障碍的准通常没有达到品行障碍的诊诊断断标标准的，而且当个体的年准的，而且当个体的年龄龄是是18岁岁或或18岁岁以上以上时时，这这些些标标准没有达到反社会人格障碍的准没有达到反社会人格障碍的标标准。准。第23页，本讲稿共43页2.2.注意缺陷多动障碍注意缺陷多动障碍 注意缺陷多动障碍的儿童会表现出破坏性的、亢进的和冲动的行为，注意缺陷
38、多动障碍的儿童会表现出破坏性的、亢进的和冲动的行为，但是当这些症状是单独出现，并且没有违反与他年龄相应的社会规范时，但是当这些症状是单独出现，并且没有违反与他年龄相应的社会规范时，是不能将其诊断为品行障碍的。是不能将其诊断为品行障碍的。表表3 DSM-TR对注意缺失多动性障碍的诊断标准对注意缺失多动性障碍的诊断标准 1出现下面两组中的任何一组出现下面两组中的任何一组注意缺失的症状至少持续六个月，已达到适应不良并与其发展水平不相称的程度，例如：注意缺失的症状至少持续六个月，已达到适应不良并与其发展水平不相称的程度，例如：经常粗心犯错、不能依照指示完成任务、容易分心，在日常活动中经常遗忘事物等。经
39、常粗心犯错、不能依照指示完成任务、容易分心，在日常活动中经常遗忘事物等。多动性的症状至少持续六个月，已达到适应不良并与其发展水平不相称的程度，例如：多动性的症状至少持续六个月，已达到适应不良并与其发展水平不相称的程度，例如：经常离开座位、在不适当的场合四处奔跑，或象经常离开座位、在不适当的场合四处奔跑，或象“被马达推动被马达推动”般地四处活动，说话过多。般地四处活动，说话过多。2有些症状在有些症状在7岁以前出现岁以前出现3这些症状发生在两种或两种以上的场合，如学校、家或工作上。这些症状发生在两种或两种以上的场合，如学校、家或工作上。4严重损害社交、学习或职业能力严重损害社交、学习或职业能力5不
40、是由精神分裂症、焦虑障碍、心境障碍等引起的。不是由精神分裂症、焦虑障碍、心境障碍等引起的。第24页，本讲稿共43页（四）年龄阶段特征（四）年龄阶段特征（五）性别特征（五）性别特征 品行障碍的症状随着儿童和青少年的成长而改变，随着他们品行障碍的症状随着儿童和青少年的成长而改变，随着他们的体力、认知能力和性等方面成长而发展。的体力、认知能力和性等方面成长而发展。品行障碍在男性中更常见，特别是儿童型。不同类型的行为问题可品行障碍在男性中更常见，特别是儿童型。不同类型的行为问题可能也存在性别差异，如患品行障碍的男性更倾向于表现出好斗、偷窃、能也存在性别差异，如患品行障碍的男性更倾向于表现出好斗、偷窃、
41、肆意毁坏和违反校规等问题，而患品行障碍的女性更倾向于表现出说谎、肆意毁坏和违反校规等问题，而患品行障碍的女性更倾向于表现出说谎、逃学、逃避、药物滥用和卖淫等问题。逃学、逃避、药物滥用和卖淫等问题。第25页，本讲稿共43页五、品行障碍的评估与治疗五、品行障碍的评估与治疗（一）评估（一）评估1.1.行为观察行为观察 行为持续时间，频率以及行为强度都可以加以记录，并就一个行为持续时间，频率以及行为强度都可以加以记录，并就一个事件之前和之后发生了什么作出基本的功能性分析。事件之前和之后发生了什么作出基本的功能性分析。观察内容应该既包括在结构化背景下进行的，也包括在非结构化背观察内容应该既包括在结构化背
42、景下进行的，也包括在非结构化背景下进行的。景下进行的。应该在已知的、对儿童来说存在问题的情境下和成功的情境下都进应该在已知的、对儿童来说存在问题的情境下和成功的情境下都进行观察。行观察。霍桑效应不应该在观察中被低估，它是指当人们处在被观察的位置时，霍桑效应不应该在观察中被低估，它是指当人们处在被观察的位置时，会改变自己的行为。会改变自己的行为。第26页，本讲稿共43页2.2.行为评定量表行为评定量表 行为评定量表是一种能收集可靠信息的有时效性的方法。这行为评定量表是一种能收集可靠信息的有时效性的方法。这种评估工具允许心理学家对比从家长、教师和儿童等处获得的评种评估工具允许心理学家对比从家长、教
43、师和儿童等处获得的评定量表的结果，使评估者可在常模团体中比较，从而判断儿童的定量表的结果，使评估者可在常模团体中比较，从而判断儿童的品行障碍的严重程度。量表提供了对儿童情感和行为的功能评估，品行障碍的严重程度。量表提供了对儿童情感和行为的功能评估，以及对有可能导致品行障碍的环境因素的评估。以及对有可能导致品行障碍的环境因素的评估。表表4 行为评定量表行为评定量表量表名称量表名称编编制者制者儿童和青少年精神儿童和青少年精神评评估估(CAPA)Angold et al.(1995)儿童儿童评评估程序估程序(CAS)Hodges et al.(1982)*Hodges,Cool,&McKnew (1
44、989)复合性国复合性国际诊际诊断断访谈访谈表表(CIDI)World Health Organization(1993)Ke-ssler et al.(2005);Kessler&Ushm(2004)发发展与幸福感展与幸福感评评估估(DAWBA)Goodman et al.(2000)儿童行儿童行为评为评估系估系统统第二版第二版(BASC-2)明尼明尼苏苏达多相人格达多相人格问问卷青少年版本卷青少年版本(MMPI-A)第27页，本讲稿共43页 访谈可以发现品行障碍发展的过程，也可查出其严重程度；访谈可以发现品行障碍发展的过程，也可查出其严重程度；访谈和行为等级量表一样，也可以提供关于儿童和青
45、少年的情感访谈和行为等级量表一样，也可以提供关于儿童和青少年的情感和行为功能的细节的描述。和行为功能的细节的描述。3.3.结构化访谈结构化访谈 访谈允许专业人员收集成长史和家族史的相关信息；还可能有助于访谈允许专业人员收集成长史和家族史的相关信息；还可能有助于专业人员确定行为问题的时间长短和发病年龄；可以帮助查明品行障碍专业人员确定行为问题的时间长短和发病年龄；可以帮助查明品行障碍患儿的病情发展和受损程度。患儿的病情发展和受损程度。第28页，本讲稿共43页被访者姓名：被访者姓名：与孩子的关系：与孩子的关系：.孩子的姓名：孩子的姓名：孩子的生日：孩子的生日：（月日年）（月日年）品行障碍结构化诊断
46、父母访谈举例品行障碍结构化诊断父母访谈举例品行障碍结构化诊断父母访谈举例品行障碍结构化诊断父母访谈举例 现在我想问一系列具体的问题，关于孩子有时感到困扰的行为，社会，或情绪问现在我想问一系列具体的问题，关于孩子有时感到困扰的行为，社会，或情绪问题。当我问到这些事情时，请注意它们并不一定就是坏事或者不正常，这些情况其实题。当我问到这些事情时，请注意它们并不一定就是坏事或者不正常，这些情况其实在健康正常的孩子身上也会肘有发生。我希望你能告诉我，你的孩子做的这些事情是在健康正常的孩子身上也会肘有发生。我希望你能告诉我，你的孩子做的这些事情是否达到了不符合他的年龄和性别要求的程度。否达到了不符合他的年
47、龄和性别要求的程度。品行障碍品行障碍(CD)诊断要求在过去诊断要求在过去12个月内出现个月内出现3个及个及3个以上症状，或者在过去个以上症状，或者在过去6个月内至少发作一次；还个月内至少发作一次；还必须有明显的证据表明症状对社会、学业或职业功能带来明显的损害。现在我想问一些你的孩子必须有明显的证据表明症状对社会、学业或职业功能带来明显的损害。现在我想问一些你的孩子可能做过的其他事情。对于这些行为，请回顾过去可能做过的其他事情。对于这些行为，请回顾过去12个月，然后告诉我在那段时间内他是否表个月，然后告诉我在那段时间内他是否表现出这些行为。现出这些行为。A A品行障碍症状品行障碍症状在过去的在过
48、去的12个月内，你的孩子有没有表现出下列症状：个月内，你的孩子有没有表现出下列症状：有有 没有没有 不知道不知道 1经常欺负、威胁或恐吓他人经常欺负、威胁或恐吓他人有有 没育没育 不知道不知道 2经常挑起身体搏斗经常挑起身体搏斗有有 没有没有 不知道不知道 3.使用过可能造成他人严重身体伤害的武器（如球棒，砖，碎瓶子，刀，枪）使用过可能造成他人严重身体伤害的武器（如球棒，砖，碎瓶子，刀，枪）第29页，本讲稿共43页有有 没有没有 不知道不知道 4对他人进行身体虐待对他人进行身体虐待有有 没有没有 不知道不知道 5对动物进行身体虐待对动物进行身体虐待有有 没有没有 不知道不知道 6偷抢行为（有受
49、害者）（如行凶抢劫，扒包，敲诈，武装抢劫）偷抢行为（有受害者）（如行凶抢劫，扒包，敲诈，武装抢劫）品行障碍结构化诊断父母访谈举例品行障碍结构化诊断父母访谈举例品行障碍结构化诊断父母访谈举例品行障碍结构化诊断父母访谈举例(续续续续)有有 没有没有 不知道不知道 7强迫他人性行为强迫他人性行为有有 没有没有 不知道不知道 8故意放火以造成严重损失故意放火以造成严重损失有有 没有没有 不知道不知道 9故意毁坏他人财产（除放火之外）故意毁坏他人财产（除放火之外）有有 没有没有 不知道不知道 10.闯入他人房屋，大楼或汽率闯入他人房屋，大楼或汽率有有 没有没有 不知道不知道 11.经常为了获得好处或逃避
50、责任而撒谎（经常为了获得好处或逃避责任而撒谎（骗。别人）骗。别人）有有 没有没有 不知道不知道 12.偷盗无价值的物品（无受害者）（如商店偷窃，但不是强行闯入；偷盗无价值的物品（无受害者）（如商店偷窃，但不是强行闯入；盗版）盗版）有有 没有没有 不知道不知道 13.尽管父母禁止但还是经常晚上在外面待到很晚这一行为必须开始手尽管父母禁止但还是经常晚上在外面待到很晚这一行为必须开始手13岁之前岁之前才能算作症状才能算作症状 有有 没有没有 不知道不知道 14.跟父母，收养监护人，或集体家庭一起居住期间至少两次离家出走整夜不跟父母，收养监护人，或集体家庭一起居住期间至少两次离家出走整夜不归如果孩子有