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1、创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的护理第1页，本讲稿共45页外伤性蛛网膜下腔出血外伤性蛛网膜下腔出血 外伤性蛛网膜下腔出血外伤性蛛网膜下腔出血(Traumatic Subarachnoid Hemorrahage TSAH)指颅脑外伤后，脑组织挫裂伤，脑皮层小细血管指颅脑外伤后，脑组织挫裂伤，脑皮层小细血管损伤出血，血液流入蛛网膜下腔。损伤出血，血液流入蛛网膜下腔。第2页，本讲稿共45页分型分型脑表面蛛网膜下腔型脑表面蛛网膜下腔型颅底蛛网膜池型颅底蛛网膜池型脑表面和颅底蛛网膜池混合型脑表面和颅底蛛网膜池混合型第3页，本讲稿共45页临床表现临床表现 外伤性外伤性SAH的临床表现取决于出血部位及出血量的
2、临床表现取决于出血部位及出血量1轻轻者者在在伤伤后后12天天出出现现头头痛痛、呕呕吐吐、高高热热、脑脑膜膜刺刺激激征征，持续持续12周。周。2重重者者有有意意识识障障碍碍如如躁躁动动不不安安、恍恍惚惚、定定向向不不清清，甚甚至至癫癫痫痫、昏昏迷迷；原原有有局局灶灶体体征征加加重重或或出出现现脑脑缺缺血血症症状状和体征。和体征。第4页，本讲稿共45页诊断诊断1有头部外伤史。有头部外伤史。2对临床症状分析，往往在脑血管痉挛时脑损伤症状加重。对临床症状分析，往往在脑血管痉挛时脑损伤症状加重。3腰椎穿刺脑脊液呈血性，颅内压力增高。腰椎穿刺脑脊液呈血性，颅内压力增高。4CT检查可作为常规诊断方法，当检查
3、可作为常规诊断方法，当CSF内血液有形成分达内血液有形成分达20%时时CT可检出，可检出，CT可以确认可以确认SAH范围和类型以及有无颅内血肿范围和类型以及有无颅内血肿等。等。5经经颅颅多多普普勒勒(TCD)，如如大大脑脑中中动动脉脉流流速速超超过过120cm/s，即即可可确确认为血管痉挛。认为血管痉挛。第5页，本讲稿共45页治疗治疗1对对轻轻型型者者对对症症治治疗疗，运运用用适适当当的的镇镇痛痛或或镇镇静静剂剂以以缓缓解症状。解症状。2早早期期应应用用钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂、尼尼莫莫地地平平等等治治疗疗对对缓缓解解脑脑血血管管痉挛有良好效果。痉挛有良好效果。3降低颅内压，减轻脑水肿用甘露醇
4、、甘油果糖等。降低颅内压，减轻脑水肿用甘露醇、甘油果糖等。4防防治治脑脑血血管管痉痉挛挛，需需保保持持高高血血容容量量（3500ml-4000ml/天天）、较较高高血血压压（收收缩缩压压维维持持在在140mmHg）、维持血液的低粘稠度（止血药、低右）。维持血液的低粘稠度（止血药、低右）。5.应做腰椎穿刺，放出血性脑脊液。应做腰椎穿刺，放出血性脑脊液。6.定期头颅定期头颅CT复查。复查。第6页，本讲稿共45页 护理护理1、观察病人神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压。观察病人神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压。2、卧位：绝对卧床休息，床抬高、卧位：绝对卧床休息，床抬高l5300，减轻颅内压力，以利
5、静，减轻颅内压力，以利静脉回流。脉回流。3、观察头痛的性质、部位、持续时间、伴随症状，烦燥不安时，、观察头痛的性质、部位、持续时间、伴随症状，烦燥不安时，使用镇静剂，防止加重病情及坠床等意外的发生。保持室内使用镇静剂，防止加重病情及坠床等意外的发生。保持室内安静，尽量减少不必要的搬动。安静，尽量减少不必要的搬动。第7页，本讲稿共45页护理护理4、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅：头偏向一侧给予氧气吸入，加强翻身、拍背、吸痰，及时：头偏向一侧给予氧气吸入，加强翻身、拍背、吸痰，及时清除口腔的血液及分泌物。清除口腔的血液及分泌物。5、建立有效的静脉通路：、建立有效的静脉通路：控制液体量，早期不超过控
6、制液体量，早期不超过2000ml，静脉输液时注意滴数，以防加重脑水肿，静脉输液时注意滴数，以防加重脑水肿，保护血管，给予降颅内压药物如保护血管，给予降颅内压药物如20 甘露醇，随时观察药物有无外渗，准确甘露醇，随时观察药物有无外渗，准确记录记录24小时出入量，以观察尿量及利尿药物情况，防止颅内压升高维持水小时出入量，以观察尿量及利尿药物情况，防止颅内压升高维持水电解质平衡，如有异常及时汇报。电解质平衡，如有异常及时汇报。第8页，本讲稿共45页护理护理6、饮食：给予高蛋白、高维生素宜消化营养丰富饮食。饮食：给予高蛋白、高维生素宜消化营养丰富饮食。7、保持大小便通畅：、保持大小便通畅：采取促进肠蠕
7、动的方法如腹部环形按摩，多食含采取促进肠蠕动的方法如腹部环形按摩，多食含纤维素的食物，必要时给予缓泻剂，以免排便用力引起再出血或脑纤维素的食物，必要时给予缓泻剂，以免排便用力引起再出血或脑疝形成。注意观察大小便的颜色，如有异常及时送检并采取措施，疝形成。注意观察大小便的颜色，如有异常及时送检并采取措施，防止发生消化道出血。防止发生消化道出血。第9页，本讲稿共45页护理护理8、心理护理：了解患者心理状况，做好宣教。给病人多讲与心理护理：了解患者心理状况，做好宣教。给病人多讲与疾病相关知识，耐心解释，加强心理疏导，使患者解除紧张、疾病相关知识，耐心解释，加强心理疏导，使患者解除紧张、恐惧的心理，保
8、持轻松愉快的心情，树立战胜疾病的信心。恐惧的心理，保持轻松愉快的心情，树立战胜疾病的信心。第10页，本讲稿共45页并发症并发症l脑血管痉挛脑血管痉挛l脑积水脑积水l再出血再出血l癫痫癫痫第11页，本讲稿共45页脑血管痉挛观察脑血管痉挛观察1.急性痉挛发生在出血的瞬间，但持续数小时后因血管活性物质耗竭而痉挛急性痉挛发生在出血的瞬间，但持续数小时后因血管活性物质耗竭而痉挛缓解；在出血后缓解；在出血后23天内很少发生血管痉挛；天内很少发生血管痉挛；2.慢性血管痉挛在出血慢性血管痉挛在出血45天后再次发生，持续天后再次发生，持续23周后脑血管痉挛逐渐消失。周后脑血管痉挛逐渐消失。在观察病情过程中，若患
9、者突然出现意识障碍或意识障碍程度加深，同在观察病情过程中，若患者突然出现意识障碍或意识障碍程度加深，同时伴有一侧瞳孔散大，光反应迟钝甚至消失，呼吸急促时伴有一侧瞳孔散大，光反应迟钝甚至消失，呼吸急促30次次min，血氧，血氧饱和度饱和度120次次min，立即复查，立即复查CT。若。若CT扫描显示，蛛网膜下扫描显示，蛛网膜下腔出血、无新增血肿、脑室或脑池受压不明显，则有迟发性脑血管痉挛腔出血、无新增血肿、脑室或脑池受压不明显，则有迟发性脑血管痉挛发生。发生。第12页，本讲稿共45页脑血管痉挛治疗脑血管痉挛治疗 尼莫通尼莫通甘露醇甘露醇速尿速尿甘油果糖甘油果糖+第13页，本讲稿共45页脑血管痉挛护
10、理脑血管痉挛护理l保持稳定情绪。保持病室内环境清洁、安静。保持稳定情绪。保持病室内环境清洁、安静。l 防止患者用力活动。患者伤后防止患者用力活动。患者伤后24周内绝对卧床休息，床头抬周内绝对卧床休息，床头抬高高15300。翻身时头部缓慢移动，尽量少搬动患者。翻身时头部缓慢移动，尽量少搬动患者。l进食营养、易消化的食物。进食营养、易消化的食物。l保持大便通畅，必要时给予缓泻剂。保持大便通畅，必要时给予缓泻剂。第14页，本讲稿共45页脑血管痉挛护理脑血管痉挛护理l头痛的护理：头痛剧烈、躁动不安时，加用床档，必要时使用头痛的护理：头痛剧烈、躁动不安时，加用床档，必要时使用约束带。遵医嘱给予止痛剂。用
11、药后，注意观察患者的意识、约束带。遵医嘱给予止痛剂。用药后，注意观察患者的意识、瞳孔变化，以防使用药物掩盖病情变化。瞳孔变化，以防使用药物掩盖病情变化。l心理护理：向患者讲解疾病的特点、病程、治疗方案、用药目的心理护理：向患者讲解疾病的特点、病程、治疗方案、用药目的和转归，提高患者对自身疾病的认识。稳定患者的情绪，树立战和转归，提高患者对自身疾病的认识。稳定患者的情绪，树立战胜疾病的信心。胜疾病的信心。第15页，本讲稿共45页再出血再出血l通常在前次出血后通常在前次出血后1014天为发病高峰。其发生机制与患者纤维天为发病高峰。其发生机制与患者纤维蛋白酶溶解活性增高有关。蛋白酶溶解活性增高有关。
12、l在发病在发病2周内，护士要加强巡视病房，及早发现再出血先兆，及早处周内，护士要加强巡视病房，及早发现再出血先兆，及早处理。理。l应重点观察意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压、头痛及患者情绪应重点观察意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压、头痛及患者情绪变化。一旦发现烦躁不安、瞳孔大小形状异常、血压再次升高、变化。一旦发现烦躁不安、瞳孔大小形状异常、血压再次升高、心率呼吸减慢、剧烈头痛等再出血先兆，应立即报告医师，并心率呼吸减慢、剧烈头痛等再出血先兆，应立即报告医师，并给予相应的处理。给予相应的处理。第16页，本讲稿共45页脑积水脑积水l蛛网膜下腔出血发生机制与脑室积血量有关。蛛网膜下腔出血发生机制与脑室积血
13、量有关。l急性脑积水表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍和脑膜刺激征，急性脑积水表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍和脑膜刺激征，尤其是蛛网膜下腔出血后尤其是蛛网膜下腔出血后3d内病情恶化，逐渐出现昏迷、瞳孔缩内病情恶化，逐渐出现昏迷、瞳孔缩小、对光反射减弱或消失。小、对光反射减弱或消失。l慢性脑积水主要表现为表情淡漠、反应迟钝、智力减退、精神慢性脑积水主要表现为表情淡漠、反应迟钝、智力减退、精神症状、头痛伴有步态不稳、尿失禁、腱反射亢进及病理反射阳症状、头痛伴有步态不稳、尿失禁、腱反射亢进及病理反射阳性等。一旦发现上述表现，应考虑为脑积水，及时向医师报告性等。一旦发现上述表现，应考虑为脑积水，及时向医师
14、报告病情变化，以便早期诊断和治疗。病情变化，以便早期诊断和治疗。第17页，本讲稿共45页脑积水护理脑积水护理l急性期应绝对卧床休息急性期应绝对卧床休息46周；周；l床头抬高床头抬高300，以减少脑部血流量，降低颅内压；，以减少脑部血流量，降低颅内压；l尽量避免不必要的搬动，翻身时要缓慢；尽量避免不必要的搬动，翻身时要缓慢；l做好生活护理；做好生活护理；l患者患者4周后可在床上活动，周后可在床上活动，6周后可在床边活动。周后可在床边活动。第18页，本讲稿共45页癫痫癫痫l癫痫多发生于癫痫多发生于SAH后的早期，以大发作和局灶性癫痫较多见。后的早期，以大发作和局灶性癫痫较多见。l其发生机制与血液成
15、分刺激大脑皮质有关。其发生机制与血液成分刺激大脑皮质有关。l发作时应使患者平卧，及时吸氧，口腔内放置压舌板，防止咬发作时应使患者平卧，及时吸氧，口腔内放置压舌板，防止咬伤舌头和颊部，清除口内异物，使头偏向一侧，防止窒息，保伤舌头和颊部，清除口内异物，使头偏向一侧，防止窒息，保持呼吸道通畅。并立即通知医生，配合医生给予安定以及鲁米持呼吸道通畅。并立即通知医生，配合医生给予安定以及鲁米那等药物控制癫痫发作，无自主呼吸者应做好人工呼吸，必要那等药物控制癫痫发作，无自主呼吸者应做好人工呼吸，必要时协助医生行气管切开术。时协助医生行气管切开术。第19页，本讲稿共45页腰穿腰穿lCT 血红蛋白血红蛋白20
16、 时，时，CT扫描可显示高密度影，据此扫描可显示高密度影，据此可以对出血的范围及程度作出判断。可以对出血的范围及程度作出判断。l腰穿腰穿 10天后积血消散天后积血消散CT检查显示高密度影消失，而此时最易漏诊或误诊。检查显示高密度影消失，而此时最易漏诊或误诊。为最大限度地减少蛛网膜下腔出血的漏诊或误诊，此时必须进行腰穿。为最大限度地减少蛛网膜下腔出血的漏诊或误诊，此时必须进行腰穿。第20页，本讲稿共45页腰穿腰穿 标本采集标本采集 作腰椎穿刺后，抽取脑脊液作腰椎穿刺后，抽取脑脊液25ml25ml，置于清洁干燥的试管内。，置于清洁干燥的试管内。正常值范围正常值范围1 1、颜色：无色水样液体。、颜色
17、：无色水样液体。2 2、透明度：清晰透明。、透明度：清晰透明。3 3、凝块：静置、凝块：静置2424小时不形成薄膜，凝块或沉淀。小时不形成薄膜，凝块或沉淀。4 4、蛋白质定性：阴性。、蛋白质定性：阴性。5 5、糖定性：弱阳性。、糖定性：弱阳性。6.6.葡萄糖定量：成人：葡萄糖定量：成人：2.8-4.5mmol/L2.8-4.5mmol/L：儿童：儿童：3.1-4.4mmol/13.1-4.4mmol/1。7 7、细胞计数：成人、细胞计数：成人1515个个/ul/ul，儿童，儿童015015个个/ul/ul，多为淋巴细胞。，多为淋巴细胞。8 8、细菌：无。、细菌：无。9 9、氯化物测定：成人：、
18、氯化物测定：成人：120-132mmol/L120-132mmol/L；儿童：；儿童：111-123mmol/L111-123mmol/L。第21页，本讲稿共45页亚低温治疗重要性亚低温治疗重要性l亚低温可降低体温、还直接降低头部降温。亚低温可降低体温、还直接降低头部降温。l减少脑水肿，改善缺血后低灌注及防止过度灌注损伤减少脑水肿，改善缺血后低灌注及防止过度灌注损伤；l脑部的温度每降低脑部的温度每降低1，脑组织代谢降低，脑组织代谢降低67，颅内压下降，颅内压下降55。l降低脑细胞代谢和耗氧量，减少脑细胞自溶坏死，达到保护了脑降低脑细胞代谢和耗氧量，减少脑细胞自溶坏死，达到保护了脑细胞的功能。细
19、胞的功能。第22页，本讲稿共45页适应症适应症1原发性或继发性脑干损伤者。原发性或继发性脑干损伤者。2下丘脑等脑中线结构损伤合并中枢性高热者。下丘脑等脑中线结构损伤合并中枢性高热者。3严重广泛脑挫裂伤、脑水肿明显、无手术指征者。严重广泛脑挫裂伤、脑水肿明显、无手术指征者。4颅内血肿手术清除后，仍有严重脑水肿者。颅内血肿手术清除后，仍有严重脑水肿者。第23页，本讲稿共45页禁忌症禁忌症1脑疝晚期，脑干功能已完全衰竭者。脑疝晚期，脑干功能已完全衰竭者。2颅内血肿观察期，不能排除须手术治疗者。颅内血肿观察期，不能排除须手术治疗者。3严重合并伤和休克尚未纠正者。严重合并伤和休克尚未纠正者。4原有严重心
20、肺功能不全者。原有严重心肺功能不全者。第24页，本讲稿共45页亚低温疗法亚低温疗法冬眠冬眠号合剂（生理盐水号合剂（生理盐水500ml+氯丙嗪氯丙嗪100mg+异丙嗪异丙嗪100mg+杜冷丁杜冷丁100mg）昏睡状态昏睡状态物理降温物理降温肛温肛温33-340C腋温腋温31-330C第25页，本讲稿共45页亚低温治疗的护理亚低温治疗的护理1、保持合适的温湿度，室温控制在、保持合适的温湿度，室温控制在20250C，湿度，湿度5060，定时，定时进行空气消毒。进行空气消毒。2、取平卧位，防止患者突然坐起翻动，出现体位性低血压。、取平卧位，防止患者突然坐起翻动，出现体位性低血压。3、严密观察生命体征变
21、化，因低温状态下会引起血压降低和心率、严密观察生命体征变化，因低温状态下会引起血压降低和心率减慢，尤其是儿童和老年患者，严重心脏病患者。减慢，尤其是儿童和老年患者，严重心脏病患者。4、病人体温应保持在、病人体温应保持在33350C，低于，低于330C易出现呼吸、循环功能异易出现呼吸、循环功能异常，甚至室颤。常，甚至室颤。第26页，本讲稿共45页亚低温治疗的护理亚低温治疗的护理5、保持患者呼吸道通畅，严密监测呼吸频率、节律、深浅，加强保持患者呼吸道通畅，严密监测呼吸频率、节律、深浅，加强呼吸道的护理，及时吸痰。呼吸道的护理，及时吸痰。6、注意颅内压监测，严密观察意识瞳孔变化，对病情进行全面的评估
22、，、注意颅内压监测，严密观察意识瞳孔变化，对病情进行全面的评估，保证病人得到及时正确的护理。保证病人得到及时正确的护理。第27页，本讲稿共45页亚低温治疗的护理亚低温治疗的护理7、做好基础护理，预防并发症。、做好基础护理，预防并发症。8、保证静脉输液顺利通畅，做好降温病人的肢体保暖，尽量使用静、保证静脉输液顺利通畅，做好降温病人的肢体保暖，尽量使用静脉留置针或深静脉置管。脉留置针或深静脉置管。第28页，本讲稿共45页并发症并发症l肺部感染肺部感染l心律失常心律失常l低血容量性休克低血容量性休克l四肢末梢冻伤、烫伤及压疮四肢末梢冻伤、烫伤及压疮第29页，本讲稿共45页复温复温l 冬眠低温治疗时间
23、一般为冬眠低温治疗时间一般为1-2天。天。l停用亚低温治疗时，应先停物理降温，再逐步减少药物剂量停用亚低温治疗时，应先停物理降温，再逐步减少药物剂量或延长相同药物维持时间直至停用。或延长相同药物维持时间直至停用。l为病人加盖被毯让体温自然回升，必要时加用电热毯或热水袋为病人加盖被毯让体温自然回升，必要时加用电热毯或热水袋复温，温度应适宜，严防烫伤，复温不可过快，以免出现颅内复温，温度应适宜，严防烫伤，复温不可过快，以免出现颅内压压“反跳反跳”，体温过高或酸中毒等。，体温过高或酸中毒等。第30页，本讲稿共45页病案分析病案分析l一般情况一般情况:患者刘辉，男，患者刘辉，男，25岁，未婚，高中文化
24、，因岁，未婚，高中文化，因“头头部外伤后疼痛部外伤后疼痛4小时小时”拟拟“外伤性蛛网膜下腔出血外伤性蛛网膜下腔出血”收住入院。收住入院。第31页，本讲稿共45页现病史现病史l患者因车祸致头部外伤，伤后昏迷，昏迷史不详，患者因车祸致头部外伤，伤后昏迷，昏迷史不详，有头痛症状，为头部持续性胀痛，无恶心呕吐，有头痛症状，为头部持续性胀痛，无恶心呕吐，无四肢抽搐，无眼、耳、鼻、口腔出血，无大小无四肢抽搐，无眼、耳、鼻、口腔出血，无大小便失禁。神志清楚，双瞳孔等大等圆，直径约便失禁。神志清楚，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反应好。，光反应好。第32页，本讲稿共45页既往史既往史l患者既往体健，无高血压
25、、糖尿病病史，无手术患者既往体健，无高血压、糖尿病病史，无手术外伤史，无肝炎、肺结核等传染病史。外伤史，无肝炎、肺结核等传染病史。第33页，本讲稿共45页过敏史过敏史l无过敏史。无过敏史。第34页，本讲稿共45页家族史家族史l无高血压、糖尿病及各种遗传病史。无高血压、糖尿病及各种遗传病史。第35页，本讲稿共45页五方面五方面l饮食：好食米面饮食：好食米面l休息：睡眠休息：睡眠3-4小时小时l排泄：正常排泄：正常l嗜好：无烟、酒等不良嗜好嗜好：无烟、酒等不良嗜好l自理与保健：生活能自理自理与保健：生活能自理第36页，本讲稿共45页心理社会状态心理社会状态l患者了解病情，情绪稳定，住院无顾虑，有家
26、属照患者了解病情，情绪稳定，住院无顾虑，有家属照顾。顾。第37页，本讲稿共45页护理体检护理体检lT：37 lP：80次次/分分 lR：18次次/分分 lBP：130/80mmHg 第38页，本讲稿共45页辅助检查辅助检查lCT示：外伤性蛛网膜下腔出血。示：外伤性蛛网膜下腔出血。第39页，本讲稿共45页护理诊断护理诊断l头痛头痛 l相关因素：与颅内压增高有关相关因素：与颅内压增高有关 l 目标：病人诉说头痛减轻。目标：病人诉说头痛减轻。第40页，本讲稿共45页护理措施护理措施1.抬高床头抬高床头15-30，以利颅内静脉回流。，以利颅内静脉回流。2.了解病人头痛部位、性质、持续时间及伴随症状。了
27、解病人头痛部位、性质、持续时间及伴随症状。3.指导患者精神放松，缓解疼痛，必要时遵医嘱使用止痛药指导患者精神放松，缓解疼痛，必要时遵医嘱使用止痛药物。物。第41页，本讲稿共45页护理诊断护理诊断l睡眠形态的紊乱睡眠形态的紊乱 l相关因素：与头痛有关相关因素：与头痛有关 l目标：病人的睡眠质量得到改善。目标：病人的睡眠质量得到改善。第42页，本讲稿共45页护理措施护理措施1、了解病人睡眠的状态。、了解病人睡眠的状态。2、协助病人寻找影响睡眠的原因。、协助病人寻找影响睡眠的原因。3、提提供供舒舒适适的的环环境境，如如病病室室灯灯光光柔柔和和、晚晚上上使使用用地地灯。灯。4、减少病人睡眠时间内操作。
28、、减少病人睡眠时间内操作。5、提供促进睡眠的方法，如热水泡脚。、提供促进睡眠的方法，如热水泡脚。第43页，本讲稿共45页护理诊断护理诊断l知识缺乏：缺乏疾病相关知识知识缺乏：缺乏疾病相关知识 l相关因素相关因素:与信息来源受限有关与信息来源受限有关l目标：病人及家属能提出有关疾病治疗方面的问目标：病人及家属能提出有关疾病治疗方面的问题并获得与疾病有关的信息和知识。题并获得与疾病有关的信息和知识。第44页，本讲稿共45页护理措施护理措施1、向病人及家属介绍有关疾病的相关知识。、向病人及家属介绍有关疾病的相关知识。2、向患者讲解疾病的治疗方法。、向患者讲解疾病的治疗方法。3、对病人提出的疑问给予明确的有效的信息、对病人提出的疑问给予明确的有效的信息。第45页，本讲稿共45页