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1、泌尿系感染总论第1页，本讲稿共37页l l泌尿系统是由肾、输尿管、膀胱、尿道及相关的血管、神经、淋巴管等组成，具有生成和排泄尿液的功能。第2页，本讲稿共37页肾脏的功能肾脏不仅是一个排肾脏不仅是一个排泄器官，还是一个泄器官，还是一个重要的内分泌器官，重要的内分泌器官，对调节和维持机体对调节和维持机体内环境的稳定起着内环境的稳定起着相当重要的作用。相当重要的作用。第3页，本讲稿共37页肾脏的结构l l肾的一般结构肾的一般结构肾的一般结构肾的一般结构l l肾被膜：肾被膜：肾被膜：肾被膜：l l肾实质：包括肾实质：包括肾实质：包括肾实质：包括肾单位肾单位肾单位肾单位、集合小管和近血球复合体集合小管和
2、近血球复合体集合小管和近血球复合体集合小管和近血球复合体l l 又分又分又分又分皮质皮质皮质皮质：皮质迷路、：皮质迷路、：皮质迷路、：皮质迷路、髓放线、髓放线、髓放线、髓放线、肾柱肾柱肾柱肾柱l l 髓质髓质髓质髓质：肾锥体：肾锥体：肾锥体：肾锥体l l肾间质：结缔组织肾间质：结缔组织肾间质：结缔组织肾间质：结缔组织第4页，本讲稿共37页肾脏的生理功能肾脏的生理功能生成尿液生成尿液生成尿液生成尿液 水、代谢产物、废物水、代谢产物、废物水、代谢产物、废物水、代谢产物、废物保持机体内环境稳定保持机体内环境稳定保持机体内环境稳定保持机体内环境稳定 调节细胞外液量调节细胞外液量调节细胞外液量调节细胞外
3、液量 调节细胞外液渗透浓度调节细胞外液渗透浓度调节细胞外液渗透浓度调节细胞外液渗透浓度 调节酸碱平衡调节酸碱平衡调节酸碱平衡调节酸碱平衡 内分泌功能内分泌功能内分泌功能内分泌功能 分泌激素分泌激素分泌激素分泌激素 :肾素肾素肾素肾素 肾素肾素肾素肾素-血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统醛固酮系统醛固酮系统 前列腺素族前列腺素族前列腺素族前列腺素族 红细胞生成素红细胞生成素红细胞生成素红细胞生成素 降解部分内分泌激素降解部分内分泌激素降解部分内分泌激素降解部分内分泌激素 作为肾外激素的靶器官作为肾外激素的靶器官作为肾外激素的靶器官作为肾外激素的靶器官 肾小球滤过肾小球
4、滤过肾小管重吸收、排泌肾小管重吸收、排泌第5页，本讲稿共37页肾脏的解剖和生理功能肾脏的解剖和生理功能l l肾小球肾小球l l滤过血浆，生成原尿滤过血浆，生成原尿滤过血浆，生成原尿滤过血浆，生成原尿l l肾小管肾小管l l重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等钾、水、葡萄糖等l l排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等l l浓缩稀释功能浓缩稀释功能l l肾血管肾血管l l充分的血流量，保证肾脏的正常功能充分的血流量，保证肾脏的正常功能第6页，本讲稿共37页肾单位肾单位肾小体肾小体肾小管肾小管肾小球肾小球肾球囊肾球囊近端小管
5、近端小管细段细段远端小管远端小管 曲部曲部直部直部曲部曲部直部直部髓襻髓襻肾单位结构及功能肾单位结构及功能滤过功能滤过功能重吸收重吸收：2/3 2/3 水水 电介质电介质 小分子蛋白小分子蛋白 葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基酸排泌排泌：蛋白、尿酶：蛋白、尿酶逆流倍增：逆流倍增：尿液浓缩尿液浓缩重吸收：少量水、钠重吸收：少量水、钠调节体液和酸碱平衡调节体液和酸碱平衡集合管集合管远远端端肾肾单单位位第7页，本讲稿共37页肾肾单单位位与与集集合合小小管管第8页，本讲稿共37页1 1、肾小体的结构、肾小体的结构入球小入球小动脉动脉出球小动脉出球小动脉尿极尿极壁层壁层脏层脏层第9页，本讲稿共37页（1 1）血
6、管球）血管球 为入球小动脉与出球小动脉间的为入球小动脉与出球小动脉间的 毛细血管袢，属于毛细血管袢，属于有孔毛细血管有孔毛细血管。由于入球动脉的压力较高，血液由于入球动脉的压力较高，血液 中的水和小分子物质从毛细血管壁滤中的水和小分子物质从毛细血管壁滤 出出生成原尿生成原尿，进入肾小囊。平均一昼，进入肾小囊。平均一昼 夜可生成夜可生成180 180 升原尿。升原尿。第10页，本讲稿共37页球内系膜球内系膜 为填充于血管球毛细血管之间的组织，为填充于血管球毛细血管之间的组织，包括球内系膜细胞和基质。包括球内系膜细胞和基质。球内系膜细胞球内系膜细胞 ：呈星形多突起，突：呈星形多突起，突 起可伸入毛
7、细血管内皮和基膜之起可伸入毛细血管内皮和基膜之 间。间。功能功能：（：（1 1）合成血管基膜和基质成分）合成血管基膜和基质成分 （2 2）吞噬作用）吞噬作用第11页，本讲稿共37页（2）肾小囊）肾小囊：壁层：单层扁平上皮壁层：单层扁平上皮脏层：包在血管球外面，又称足细胞脏层：包在血管球外面，又称足细胞第12页，本讲稿共37页肾肾小小体体和和球球旁旁复复合合体体模模式式图图第13页，本讲稿共37页滤过屏障（滤过膜）滤过屏障（滤过膜）位于血管球毛细位于血管球毛细血管腔到肾小囊腔之血管腔到肾小囊腔之间的结构。间的结构。组成：有孔毛细血管组成：有孔毛细血管内皮细胞内皮细胞 基膜基膜 足细胞裂孔膜足细胞
8、裂孔膜第14页，本讲稿共37页肾脏疾病的病因 l l变态反应性疾病l l变态反应性疾病目前常见的有急性、慢性肾小球肾炎以及过敏性紫癜、系统性红斑狼疮及其他结缔组织性疾病引起的肾脏病变。第15页，本讲稿共37页肾脏疾病的病因l l感染l l感染有细菌感染如肾盂肾炎、肾结核和败血症等引起的肾脏病变；l l感染性心内膜炎引起的局灶性或弥漫性肾小球肾炎；l l出血热及钩端螺旋体病引起的肾脏病变；l l疟原虫、乙肝病毒和血吸虫病引起的肾脏病变等。第16页，本讲稿共37页肾脏疾病的病因l l肾血管病变l l肾动脉硬化病、肾动脉栓塞、肾静脉血栓形成、肾血管性高血压和肾硬化等引起的肾病综合征等。第17页，本讲
9、稿共37页肾脏疾病的病因l l代谢失常及先天性疾患l l糖尿病性肾小球硬化症、肾淀粉样变、尿酸性肾病、肾结石、遗传性肾炎、多囊肾等由代谢紊乱或先天性疾病引起的肾小管间质病变等。第18页，本讲稿共37页肾脏疾病的病因l l药物、毒素及严重循环衰竭造成的肾损伤l l药物、毒素和严重的循环衰竭可引起急性和慢性肾功能衰竭、止痛药性肾病、中毒性肾病及肾病综合征等。第19页，本讲稿共37页肾脏疾病的检查 l l蛋白尿l l24小时尿蛋白量持续超过150mg，称为蛋白尿，若24小时尿蛋白量在30300mg，称为微量白蛋白尿。根据尿蛋白发生的病理生理机制可分为肾小球性蛋白尿，肾小管性蛋白尿，溢出性蛋白尿，组织
10、性蛋白尿等。第20页，本讲稿共37页肾脏疾病的检查 l l血尿血尿l l血尿分为肉眼血尿和显微镜下血尿两种。离心后尿血尿分为肉眼血尿和显微镜下血尿两种。离心后尿沉渣镜检每高倍视野红细胞超过沉渣镜检每高倍视野红细胞超过3 3个即为镜下血尿；个即为镜下血尿；1000ml1000ml尿液中含尿液中含1ml1ml血即呈现为肉眼血尿。根据镜下血即呈现为肉眼血尿。根据镜下红细胞形态可初步判断血尿的来源。红细胞大小不红细胞形态可初步判断血尿的来源。红细胞大小不等、形态各异，有皱缩、破裂、缺损或呈芽孢样，等、形态各异，有皱缩、破裂、缺损或呈芽孢样，且形态异常红细胞且形态异常红细胞70%70%，则可判断肾小球源
11、性，见于，则可判断肾小球源性，见于各种肾小球疾病。若红细胞形态均匀，大小基本相等，各种肾小球疾病。若红细胞形态均匀，大小基本相等，且形态正常的红细胞且形态正常的红细胞80%80%，则可判断非肾小球源性，则可判断非肾小球源性，多为外科性疾病所致，如肾脏挫伤、肿瘤、结核、多为外科性疾病所致，如肾脏挫伤、肿瘤、结核、血管畸形、结石、肾囊肿等。若形态正常和形态各血管畸形、结石、肾囊肿等。若形态正常和形态各异的红细胞各占一半者，称为混合性血尿，见于异的红细胞各占一半者，称为混合性血尿，见于IgAIgA肾病、肾盂肾炎、肾炎肾穿刺后血尿、肾炎伴膀胱或尿道肾病、肾盂肾炎、肾炎肾穿刺后血尿、肾炎伴膀胱或尿道血管
12、损伤。血管损伤。第21页，本讲稿共37页肾脏疾病的检查 l l管型尿l l管型的出现表示蛋白质在肾小管内凝固，其形成与尿蛋白的性质和浓度、尿液酸碱度以及尿量有密切关系，宜采集清晨标本作检查。根据其组成成分不同可分为透明管型，细胞管型，颗粒管型和腊样管型。第22页，本讲稿共37页肾脏疾病的检查 l l白细胞尿白细胞尿l l白细胞尿大多由泌尿系的感染性疾病引起，但泌尿白细胞尿大多由泌尿系的感染性疾病引起，但泌尿系非感染性疾病及泌尿系临近组织的感染性疾患也系非感染性疾病及泌尿系临近组织的感染性疾患也能导致。一般在尿沉渣镜检时，每个高倍镜视野白能导致。一般在尿沉渣镜检时，每个高倍镜视野白细胞超过细胞超
13、过5 5个为异常，有时虽有炎症但每个高倍镜视野个为异常，有时虽有炎症但每个高倍镜视野白细胞少于白细胞少于5 5个，可做个，可做1 1小时尿白细胞排泄率计数，小时尿白细胞排泄率计数，多于多于4040万者为异常。尿中见白细胞成堆，虽每个高倍镜万者为异常。尿中见白细胞成堆，虽每个高倍镜视野白细胞少于视野白细胞少于3 3个，仍可认为炎症表现。个，仍可认为炎症表现。第23页，本讲稿共37页肾脏疾病的检查 l l肾小球滤过率测定肾小球滤过率测定l l通常以肾脏在单位时间内清除血浆中某一物质的能力通常以肾脏在单位时间内清除血浆中某一物质的能力（清除率）测定肾小球滤过率，由此推算出肾脏每分（清除率）测定肾小球
14、滤过率，由此推算出肾脏每分钟能清除多少毫升血浆中的该物质，并以标准体表面钟能清除多少毫升血浆中的该物质，并以标准体表面积矫正。一般认为菊淀粉清除率比较准确，但操作较积矫正。一般认为菊淀粉清除率比较准确，但操作较繁，临床上多应用采取血、尿标本测定内生肌酐清除繁，临床上多应用采取血、尿标本测定内生肌酐清除率的方法进行评估。正常值平均在率的方法进行评估。正常值平均在10010ml/min10010ml/min左右，左右，女性较男性略低。女性较男性略低。第24页，本讲稿共37页肾脏疾病的检查 l l肾脏B超检查 l lB超可无损伤测定肾脏的大小、形态、结构及有无梗阻积水等，能帮助确定单侧或双肾肾功能减
15、退的原因，判断急性或慢性肾脏病变。第25页，本讲稿共37页肾脏疾病的检查 l l影像学检查l l影象学检查对肾脏病的诊断有一定的价值，由于医学放射学的快速发展，原有的方法被不断改进，并创造出新的诊断手段。包括超声影像、静脉尿路造影、CT、MRI、肾血管造影、放射性核素检查等。这些方法和手段大多数是无创性或无痛苦性技术，对了解肾脏的形态及功能可提供许多重要材料。第26页，本讲稿共37页肾脏疾病的检查 l l肾活检l l明确诊断、指导治疗或判断预后。l l明确各类原发性肾小球疾病及各类增生性肾小球肾炎等的组织形态学诊断很有帮助；对一些继发性肾小球病包括系统性红斑狼疮有无肾损害、分型及指导治疗，遗传
16、性肾脏疾病，急性肾衰竭和移植肾排斥的鉴别诊断等都十分有帮助。第27页，本讲稿共37页肾脏疾病常见的综合征 l l肾病综合征：大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和浮肿。l l肾炎综合征：蛋白尿、血尿及高血压。l l急性肾衰竭综合征：肾小球滤过率在数日至数周内迅速下降，血肌酐急剧升高的。l l慢性肾衰竭综合征：进行性、不可逆性肾单位丧失和肾功能损伤为特征的，氮质血症超过3个月并有长期肾衰症状和体征。第28页，本讲稿共37页肾脏疾病防治原则 l l去除诱因l l一般治疗l l抑制免疫及炎症反应l l防止并发症l l延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗。第29页，本讲稿共37页肾脏疾病防治原则l l糖皮质激素
17、、细胞毒药物等的合理应用l l肾小球病理及免疫发病机制的研究和对慢性肾衰竭发病机制及有关病理生理研究为制定合适的治疗方案创造了条件，促进了糖皮质激素、细胞毒药物等的合理应用。第30页，本讲稿共37页肾脏疾病防治原则l l降压治疗l l肾小球病变常伴有高血压，慢性肾衰竭患者90%出现高血压。持续存在高血压可导致肾功能的迅速恶化，因此降压治疗在肾脏疾病各阶段的治疗中显得尤为重要。降压治疗除关注降压靶目标外，还应注意选择能延缓肾功能恶化、具有肾保护作用的降压药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）类药物等。第31页，本讲稿共37页肾脏疾病防治原则l l其他药物的
18、辅助治疗l l红细胞生成素（EPO）、活性维生素D3等的应用可以使慢性肾衰竭患者取得症状及生活质量的改善。羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂他汀类调节血脂药物不仅可通过其降脂作用，而且还可通过拮抗肌成纤维细胞的功能来减少肾脏损伤。第32页，本讲稿共37页肾脏疾病防治原则l l肾衰竭的肾脏替代治疗l l肾脏替代治疗是终末期肾衰竭患者唯一的有效治疗方法。最近提出了适时开始透析和一体化治疗的概念，以提高肾衰竭患者的存活率和生活质量。肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析和肾移植。第33页，本讲稿共37页中医学的认识 l l中医学中的肾具有藏精、主生长发育与生殖、主水、主纳气以及主骨生髓化血
19、等生理功能。其中藏精、主水以及主骨生髓化血的功能与现代医学泌尿系统尤其是肾脏的排泄和内分泌功能密切相关。因此泌尿系统疾病尤其是肾脏疾病大多与中医肾藏精、主水、主骨生髓化血功能失常有关。第34页，本讲稿共37页中医学的认识 l l中医学认为人体水液的输布、排泄要依赖于肺、脾、肾、膀胱、三焦以及肝等多个脏腑共同来完成，而以肾功能最为重要。第35页，本讲稿共37页中医学的认识 l l肾脏疾病的主要致病因素是风、湿、寒、热以及瘀血等，主要的病机为脏腑虚损，阴阳失调，实邪停滞，其中以脾肾不足，气阴两虚，水湿内停，湿热壅遏，瘀血阻滞最为常见，其病证表现既有实证，亦有虚证，更多为虚实错杂证。第36页，本讲稿共37页中医学的认识l l常用的治疗原则有扶正祛邪，标本缓急，调整脏腑及其阴阳气血。中西医结合治疗必须掌握泌尿系统疾病中各种肾病的发生发展规律，认识疾病各个阶段中药和西药治疗的各自优势，充分发挥中西医各自的长处，互补不足，才能进一步提高临床疗效。第37页，本讲稿共37页