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1、糖皮质激素与血糖病例分析第1页，本讲稿共24页内容概要内容概要 糖皮质激素对血糖的影响糖皮质激素对血糖的影响 垂体前叶功能低下患者血糖变化特点垂体前叶功能低下患者血糖变化特点 激素减量过程中药物治疗调整激素减量过程中药物治疗调整第2页，本讲稿共24页CASE#1CASE#1患患 者：者：贾贾*入院诊断：入院诊断：2 2型糖尿病；高血压病型糖尿病；高血压病 ；垂体瘤卒中；垂体瘤卒中；垂体前叶功能垂体前叶功能 低下低下；高胆固醇血症；冠心病；高胆固醇血症；冠心病 不稳定型心绞痛等。不稳定型心绞痛等。病例特点：病例特点：老年男性，老年男性，8181岁，因发现血糖高岁，因发现血糖高1414年及全面查体
2、于年及全面查体于 2007 2007年年9 9月月1010日入院。日入院。第3页，本讲稿共24页 2006年年10月月3日发生垂体卒中，造成继发性垂体前叶功能低下。所以患日发生垂体卒中，造成继发性垂体前叶功能低下。所以患者的皮质醇、生长激素、甲状腺激素、性腺激素等均低。为控制皮质醇功能者的皮质醇、生长激素、甲状腺激素、性腺激素等均低。为控制皮质醇功能低下，患者口服强的松低下，患者口服强的松2.5mg，1次次/日。日。简要病程简要病程第4页，本讲稿共24页下丘脑垂体肾上腺 F-CBG FF靶组织功能血液循环CRHACTHF 刺激 抑制正常人垂体正常人垂体-肾上腺皮质轴功能调节肾上腺皮质轴功能调节
3、第5页，本讲稿共24页下丘脑肾上腺 F-CBG FF 靶组织功能 血液循环CRH ACTH F 刺激减弱 抑制减弱垂体功能减低垂体垂体功能减低垂体-肾上腺皮质轴功能调节肾上腺皮质轴功能调节 垂体第6页，本讲稿共24页垂体前叶功能减退垂体前叶功能减退PRL和和GH分泌不足：分泌不足：PRL和和GH分泌不足是产后大出血最先出现的分泌不足是产后大出血最先出现的 垂体激素分泌受损表现垂体激素分泌受损表现 促性腺激素不足：产后闭经、性欲减退、阴毛脱落、促性腺激素不足：产后闭经、性欲减退、阴毛脱落、乳房萎缩及内外生殖器萎缩和不育乳房萎缩及内外生殖器萎缩和不育促甲状腺激素分不足：表情淡漠、反应迟钝、怕冷、促
4、甲状腺激素分不足：表情淡漠、反应迟钝、怕冷、健忘、面色苍白、眉毛头发稀少、心率慢、可有或健忘、面色苍白、眉毛头发稀少、心率慢、可有或 无黏液性水肿无黏液性水肿促肾上腺皮质激素分泌不足：无力、食欲不振、不耐促肾上腺皮质激素分泌不足：无力、食欲不振、不耐 饥饿、体重减轻、心界缩小、心音低、血压低、抵饥饿、体重减轻、心界缩小、心音低、血压低、抵 抗力差抗力差 第7页，本讲稿共24页第8页，本讲稿共24页 本药主要用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病。本药主要用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病。适用于治疗系统性红斑狼疮、严重的支气管哮喘、皮肌炎、血管炎；急性适用于治疗系统性红斑狼疮、严重的支气管哮喘、皮肌炎
5、、血管炎；急性严重细菌感染、风湿病、肾病综合征、重症肌无力；血小板减少性紫癜、粒细胞减严重细菌感染、风湿病、肾病综合征、重症肌无力；血小板减少性紫癜、粒细胞减少症；剥脱性皮炎、天疱疮、神经性皮炎、湿疹；器官移植的抗排斥反应；急性淋少症；剥脱性皮炎、天疱疮、神经性皮炎、湿疹；器官移植的抗排斥反应；急性淋巴性白血病、恶性淋巴瘤等。巴性白血病、恶性淋巴瘤等。强的松的药理作用强的松的药理作用第9页，本讲稿共24页 本药是由可的松化学结构的本药是由可的松化学结构的1、2位碳之间变为不饱和的双键而位碳之间变为不饱和的双键而成，为中效糖皮质激素。其抗炎作用及对糖代谢的影响比可的松强成，为中效糖皮质激素。其抗
6、炎作用及对糖代谢的影响比可的松强4-5倍，对水盐代谢影响很小。倍，对水盐代谢影响很小。本药须在肝内将本药须在肝内将11-酮基还原为酮基还原为11-羟基，转化为泼尼松龙后才有药理活羟基，转化为泼尼松龙后才有药理活性，生物半衰期为性，生物半衰期为60分钟。其水钠潴留及排钾作用比可的松弱，抗炎及抗过敏分钟。其水钠潴留及排钾作用比可的松弱，抗炎及抗过敏作用较强。作用较强。强的松的药效、药动学特点强的松的药效、药动学特点第10页，本讲稿共24页患者患者CGMS图图第11页，本讲稿共24页 患者入院后血糖动态监测结果分析其患者入院后血糖动态监测结果分析其血糖变化特点血糖变化特点如下：如下：患者于患者于7：
7、00口服强的松一片，白天血糖从口服强的松一片，白天血糖从11：00开始升高并持续开始升高并持续在较高的水平，在较高的水平，21：00后血糖开始下降，至凌晨后血糖开始下降，至凌晨3：00-7：00为最低。为最低。分析血糖变化的规律与口服强的松有关：药物作用的高峰与血糖高峰完分析血糖变化的规律与口服强的松有关：药物作用的高峰与血糖高峰完全吻合。考虑强的松在该患者体内达高峰为全吻合。考虑强的松在该患者体内达高峰为6-8小时，而夜间低血糖与小时，而夜间低血糖与药物浓度下降相关。因为患者有垂体瘤卒中病史，也与升糖相关的激素药物浓度下降相关。因为患者有垂体瘤卒中病史，也与升糖相关的激素分泌相对不足有关。分
8、泌相对不足有关。第12页，本讲稿共24页改善高血糖和低血糖的治疗措施改善高血糖和低血糖的治疗措施 中午餐前给予诺和锐中午餐前给予诺和锐30特充特充812u，睡前加餐。，睡前加餐。近日患者血糖控制良好（空腹近日患者血糖控制良好（空腹57mmol/L，餐后，餐后711mmol/L）。）。第13页，本讲稿共24页CASE#2CASE#2患患 者：者：吴吴#门门 诊诊 号：号：5701257012住住 院院 号：号：5897158971入院诊断：入院诊断：2 2型糖尿病；高血压病型糖尿病；高血压病 ；慢性肾功能不全；皮肤干性湿；慢性肾功能不全；皮肤干性湿 疹；慢性心功能不全等。疹；慢性心功能不全等。病
9、例特点：病例特点：老年男性，老年男性，9292岁，因腹泻伴发热岁，因腹泻伴发热1 1天于天于20072007年年8 8月月9 9日入院。日入院。第14页，本讲稿共24页 全身皮肤干燥，见多处大片色素沉着，皮肤脱屑，期间有少许红斑。全身皮肤干燥，见多处大片色素沉着，皮肤脱屑，期间有少许红斑。8月月16日无明日无明显诱因出现右侧胸腹部皮肤大面积渗液，瘙痒明显，无明显疼痛，无头痛、头晕，无咳显诱因出现右侧胸腹部皮肤大面积渗液，瘙痒明显，无明显疼痛，无头痛、头晕，无咳嗽、流涕，无喘憋、胸闷，无心悸、气短等血容量不足及重症过敏的表现。考虑患者干嗽、流涕，无喘憋、胸闷，无心悸、气短等血容量不足及重症过敏的
10、表现。考虑患者干性湿疹急性加重，电话咨询皮肤科漆军主任，建议给予呋喃西林溶液外敷，外用氢化可性湿疹急性加重，电话咨询皮肤科漆军主任，建议给予呋喃西林溶液外敷，外用氢化可的松霜，继续观察。的松霜，继续观察。8月月17日渗液明显减少。日渗液明显减少。病程简介病程简介第15页，本讲稿共24页 病程简介病程简介 9月月17日患者上午血糖日患者上午血糖2.6mmol/L，出现低血糖反应，及时，出现低血糖反应，及时给予给予50%葡萄糖注射液口服葡萄糖注射液口服30ml，并嘱患者立即进食冰激凌，并嘱患者立即进食冰激凌，晚餐后血糖达晚餐后血糖达20.7mmol/L，低血糖之后反应性的高血糖诱发了，低血糖之后反
11、应性的高血糖诱发了心衰。心衰。第16页，本讲稿共24页使用激素治疗干性湿疹激素药疗记录使用激素治疗干性湿疹激素药疗记录氢化可的松琥珀酸钠氢化可的松琥珀酸钠 100mg 静滴静滴 2/日日 强的松强的松 15mg 1次次/日日 持续两天持续两天强的松强的松 10mg 3次次/日日 持续两天持续两天强的松强的松 10mg 2次次/日日 持续五天持续五天强的松强的松 10mg 1次次/早早 5mg/下午下午 持续五天持续五天强的松强的松 5mg 2次次/日日 持续五天持续五天强的松强的松 5mg 3次次/日日 9月月21日起执行日起执行第17页，本讲稿共24页胰岛素的使用药疗记录胰岛素的使用药疗记录
12、9月月13日前使用诺和灵日前使用诺和灵50R笔芯笔芯1018u/早上，早上，812u/晚上。晚上。以后改为诺和锐特充以后改为诺和锐特充1620u/早上，早上，1216u/中午，中午，诺和锐诺和锐30特充特充1220u/晚上。晚上。心衰后，胰岛素用量改为心衰后，胰岛素用量改为810U。第18页，本讲稿共24页CASE#3CASE#3患患 者：者：王王#门门 诊诊 号：号：B745818B745818住住 院院 号：号：683333683333入院诊断：入院诊断：糖尿病酮症酸中毒；糖尿病酮症酸中毒；2 2型糖尿病；干燥综合症；型糖尿病；干燥综合症；胆汁淤积性肝硬化。胆汁淤积性肝硬化。病例特点：病例
13、特点：老年女性，老年女性，6060岁，因烦渴乏力岁，因烦渴乏力1 1月余伴消瘦入院。月余伴消瘦入院。第19页，本讲稿共24页病程简介病程简介 患者患者50天前因原发性胆汁性肝硬化合并干燥综合症开始口服激素治疗，一月前开始天前因原发性胆汁性肝硬化合并干燥综合症开始口服激素治疗，一月前开始逐渐出现极度疲劳、口渴多饮多尿，体重下降（一个月内下降逐渐出现极度疲劳、口渴多饮多尿，体重下降（一个月内下降5kg），），5月月25日就诊于我日就诊于我院门诊，查血糖院门诊，查血糖30mmol/L，糖化血红蛋白，糖化血红蛋白14.2%。血气分析为酸中毒，尿常规尿酮体。血气分析为酸中毒，尿常规尿酮体阳性。以糖尿病酮
14、症酸中毒收入院。阳性。以糖尿病酮症酸中毒收入院。第20页，本讲稿共24页病程简介病程简介 2007年年1月因口干、眼干、脚趾、手指有出血点，就诊于大同市第五月因口干、眼干、脚趾、手指有出血点，就诊于大同市第五医院，诊断为干燥综合症。口服激素十余天自行停药。医院，诊断为干燥综合症。口服激素十余天自行停药。2009年年1月起除上月起除上述症状外又感乏力，述症状外又感乏力，4月月1日协和医院诊断为原发性胆汁性肝硬化合并干燥日协和医院诊断为原发性胆汁性肝硬化合并干燥综合症，建议切脾治疗，予甲泼尼龙片综合症，建议切脾治疗，予甲泼尼龙片16mg，1/日治疗，每月减半片，日治疗，每月减半片，复方甘草酸铵、雄
15、去氧胆酸胶囊保肝治疗。当时测空腹血糖复方甘草酸铵、雄去氧胆酸胶囊保肝治疗。当时测空腹血糖6.3mmol/L。第21页，本讲稿共24页既往史既往史 2008年年3月诊断为高血压病，一直口服降压药物施慧达，血压控制稳定。月诊断为高血压病，一直口服降压药物施慧达，血压控制稳定。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病、脑血管病、精神疾病史，否认手术、否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病、脑血管病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史。外伤、输血史。第22页，本讲稿共24页患者血糖监测结果患者血糖监测结果第23页，本讲稿共24页总总 结结药物引起血糖变化是临床药师关注的重点之一；药物引起血糖变化是临床药师关注的重点之一；替代激素与人体自身的糖皮质激素作用不同点；替代激素与人体自身的糖皮质激素作用不同点；改变激素用量密切监测血糖变化情况；改变激素用量密切监测血糖变化情况；第24页，本讲稿共24页