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1、护理文书及相关的法律问题第1页，本讲稿共54页目录目录护理文书书写的基本要求护理文书书写的基本要求2 2护理文书的内容护理文书的内容3 3护理文书存在的问题护理文书存在的问题4 41 1护理文书的双重性护理文书的双重性5 5护理文书的重要性护理文书的重要性1 1 1 12第2页，本讲稿共54页护理文书的重要性v2002年2月20日国务院常务会议通过了医疗事故处理条例，自2002年9月1日起施行。v2002年8月16日国家卫生部和中医药管理局联合颁发的病历书写基本规范（试行）。3第3页，本讲稿共54页护理文书的重要性4第4页，本讲稿共54页护理文书的重要性v医疗事故处理条例第二章第九条：严禁涂改
2、、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。v医疗事故处理条例第二章第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。5第5页，本讲稿共54页护理文书的重要性v2010年国家卫生部颁发的病历书写基本规范（试行）第三章第十六条中明确指出：体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录单、护理记录（危重护理记录）均属住院病历内容。6第6页，本讲稿共54页护理文书的重要性v护理文书是重要的法律依据。v为医学发展和护理科研提供重要原始资料。7第7页，本讲稿共54页护理文书的重要性8第8页，本讲稿共54页护理文书的
3、重要性v此案例胜诉充分说明护理记录的重要性。v所以在护理工作中，将观察到的病情变化，已采取的重要护理措施要及时准确地做好记录，一旦发生医疗护理纠纷，可作为法律依据。否则，将失去主动。9第9页，本讲稿共54页护理文书的重要性例2.v2003年，外院白血病严重感染女病人，转入某医院，当时化验指标有些波动，影响其情绪，自杀。110处理。2周后其妹结帐时发现是特级护理，找医院讨说法。v有关特级护理的要求，当时卫生部、市卫生局护理处都没有特别要求特护必须是1对1护理，但至少1小时必须巡视1次，且能举证。v此案例败诉。v部队医院按第四版医疗护理技术操作常规执行，其中明确指出：特护要派专人护理。10第10页
4、，本讲稿共54页护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求病历书写基本规范第一章 基本要求第一条第一条 病历是病历是医务人员医务人员在在医疗活动医疗活动过程中形成的文字、符号、过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历和图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病住院病历历。第二条第二条 病历书写是病历书写是医务人员医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、治疗、护理护理等活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理等活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成形成医疗活动医疗活动记录的行为。记录的行为。第三条第三条 病历书写应当病历
5、书写应当客观、真实、准确、及时、完整。客观、真实、准确、及时、完整。11第11页，本讲稿共54页护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求第四条第四条 住院病历书写应当用蓝黑墨水、碳素墨水，门住院病历书写应当用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。圆珠笔。第五条第五条 病历书写应当使用病历书写应当使用中文中文和和医学术语医学术语。通用的。通用的外外文缩写文缩写和和无正式中文译名无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。以使用外文。第六条第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰
6、，表述准确，病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。掩盖或去除原来字迹。12第12页，本讲稿共54页护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求第七条第七条 病历当按规定的内容书写，并有相应的医务人病历当按规定的内容书写，并有相应的医务人员签名。员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗
7、机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。本专业工作的实际情况认定后书写病历。13第13页，本讲稿共54页护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求第八条第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原纪录清楚、可辩。原纪录清楚、可辩。第九条第九条 因抢救急危患者，未
8、能及时书写病历者，有关因抢救急危患者，未能及时书写病历者，有关医务人员应当在抢救结束后医务人员应当在抢救结束后6小时内小时内据实补记，并加以据实补记，并加以注明。注明。14第14页，本讲稿共54页护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求第三章第三章 住院病历书写要求内容住院病历书写要求内容第二十九条第二十九条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。每项医嘱应当只包含一
9、个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消取消”字样，字样，并并签名签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，嘱时，护士应当复诵一遍护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。医嘱。15第15页，本讲稿共54页护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求第三十一条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、手术后天数、
10、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入量、体重、住院周数等。16第16页，本讲稿共54页护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求第三十二条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名。17第17页，本讲稿共54页护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应根据相应专科护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床
11、位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察情况、护理措施和效果、护士签名。记录时间应当具体到分钟。18第18页，本讲稿共54页护理文书内容护理文书内容v入院告知书（入院须知）v入院评估表v体温单v医嘱记录单（医嘱单）v护理记录单（手术、危重、一般等）v护理计划v生命体征检测单v交班本v医嘱本 放入病历归档保存到病人出院在病区保存3年19第19页，本讲稿共54页护理文书存在的问题v由于护理人员对护理记录作为医疗纠纷诉讼案中的证据属性认识不足，所以在记录中难免出现这样那样的缺陷，这些缺陷可导致护理人员在维护自身合法权益方面受到严重影响，使案件事实无法澄清，最终面临败诉的
12、可能。20第20页，本讲稿共54页1.常见共性缺陷v主观臆断：如提前写护理记录、未测的生命体征却有数据记载等。v记录不准确：病人的死亡时间出现了3个不同的时间（病程记录、护理记录单、体温单）。v签名字迹潦草，无法辨认。v有错别字，涂改明显，尤其是关键词、字或者数字等。v术语不规范：不是通用的缩写。v代签字现象严重。v缺乏连续性，如“双下肢仍水肿”、“被动体位”。21第21页，本讲稿共54页2.2.入院告知书入院告知书v入院告知书是患者入院时护理人员向患者或陪伴、亲属进行病室环境、设施、人员、作息时间、治疗时间及相关制度介绍的一张告知书。v目的：1.确保告知患方，使之自觉遵守。2.保护自己。22
13、第22页，本讲稿共54页2.2.入院告知书入院告知书v要求：1.“入院告知书”及时，应在24小时内完成。2.双方签字、签时间。3.介绍要确实到位，确保患者或陪人明白。4.病人入院告知书要保管好，至少到病人出院后。5.特别提醒：安全告知，包括病人外出安全和贵重物品的保管。23第23页，本讲稿共54页 2.2.入院告知书入院告知书24第24页，本讲稿共54页3.入院评估表v入院评估是护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录，应真实、客观、及时、全面。25第25页，本讲稿共54页3.入院评估表评估内容评估内容 v一般状况v文化程度v既往史、过敏史v精神、神志 v皮肤情况v肢体活动 v生活习惯v液体、
14、管道等26第26页，本讲稿共54页3.入院评估表书写要客观、全面。27第27页，本讲稿共54页4.体温单中存在问题 v主要存在病人随意外出、拒拭体温等现象。应客观记录，但值班护士有责任对病人进行说服、劝告。v对体温单中的数据未引起足够重视，记录不严谨。28第28页，本讲稿共54页4.体温单中存在问题v例5：对大便次数记录失真，可使便秘病人延误治疗，引起病情恶化。29第29页，本讲稿共54页4.体温单中存在问题v例6：体温数据记录不真实纠纷。36.2和36.6 30第30页，本讲稿共54页 v所以要求护士要有严谨的工作作风，对所做的事情要负责任负责任。v认认真真负负责责的的态态度度是是防防止止一
15、一切切责责任任事故的关键。事故的关键。31第31页，本讲稿共54页6.医嘱单存在问题1.抗菌素首次应用时间与皮试的间隔时间必须20分钟。32第32页，本讲稿共54页6.医嘱单存在问题2.盲目执行口头医嘱：补开不及时、不准确，无论该行为是否造成伤害，一旦出现纠纷，护士无法提供证据为自己辩护。33第33页，本讲稿共54页 6.医嘱单存在问题34第34页，本讲稿共54页6.医嘱单存在问题35第35页，本讲稿共54页6.医嘱单存在问题3.护士在处理补开抢救医嘱时，在医嘱记录单中护士的执行时间？v例9.09：30 抢救时执行口头医嘱，抢救后医生补开以下医嘱：10：20 急请神经内外科医生会诊10：21
16、急做头颅CT10：22 20%甘露醇250ml静滴v按实际执行时间签写36第36页，本讲稿共54页6.医嘱单存在问题4.医嘱执行者与签字者不符：例10：某医院一起纠纷案件主要原因是患者认定某种贵重药未给自己使用，而影响了治疗效果。经查不但该项医嘱执行时间签名是主班护士，甚至其它医嘱执行者签名均是主班护士一人，而究竟是那位护士执行的医嘱没有记载，使用也无法查证该项医嘱是否执行。37第37页，本讲稿共54页7.护理记录单中存在问题1.护士对主观与客观的判断问题：v如果是病人的主观感受，必须注明“患者诉”。v如病人出现辱骂护士，随便倾倒东西等现象，护士书写为“患者精神异常”。v这是护士的主观判断，为
17、错误记录，护士应把病人的异常表现真实记录。v如“病人血压偏高”为主观记录，护士应记录血压具体数值。v“患者病情平稳”、“患者生命体征平稳”等均属主观记录。38第38页，本讲稿共54页7.护理记录单中存在问题2.病情描述不准确，缺少对护理措施效果的评价。v如“痰多粘稠不易咳出”，痰液咳出的量、性状应予描述；予以采取的护理措施如“雾化吸入、拍背”、效果要记录。v量的概念不具体，如“给病人大量饮水”。39第39页，本讲稿共54页7.护理记录单中存在问题v3.记录不及时。v追记现象严重。40第40页，本讲稿共54页7.护理记录单中存在问题v4.缺乏连续性。v如“患者体温39”，以后再没有继续描述是否通
18、知医生，是否采取降温措施，体温什么时间是否恢复正常等；41第41页，本讲稿共54页7.护理记录单中存在问题3.转抄医生的病情记录或转抄治疗方案，未体现护理专业的特性。v如护理记录单中出现“患者两肺湿啰音，右下肺哮鸣音”。v如“患者血小板低，遵医嘱输注血小板”。而护理方面应采取的措施却只字未写。42第42页，本讲稿共54页7.护理记录单中存在问题4.记录忽视整体评估：v如“患者因高血压20余年，轮椅入院，左前臂石膏固定，失语。医嘱一级护理，半流饮食”。v实际病人存在“右下肢强迫体位”等没有任何记载。43第43页，本讲稿共54页7.护理记录单中存在问题5.护理记录的内容过于局限。v护理工作中有许多
19、不可预测的情况发生，如“病人在护士站无理谩骂”、“病人有自杀的想法”等，护士应如实记录。对有可能发生争议、纠纷的事情，护士应真实客观记录，不要加以主观评价。44第44页，本讲稿共54页7.护理记录单中存在问题v如：一位病人家属对输液瓶内有“异物”提出质疑，护士解释：这是“瓶塞屑”，属常见现象，并给予解释。但家属仍持不同意见，提出鉴定。护士及时报告总值班，并对实物现场封存。护士就应将此事记录在护理记录单上。45第45页，本讲稿共54页7.护理记录单中存在问题v又如：“病人要外出，护士已劝告住院期间不准外出，并给予解释，但病人坚持，已嘱病人外出注意安全”。v这样记录可能会被误认为护士同意病人外出，
20、极不严谨。说明护士的法律意识淡漠。v应记录“病人要求外出，值班护士不同意，并告知医院的有关规定”，“时查房时病人不在病房”，“时返回”。46第46页，本讲稿共54页7.护理记录单中存在问题例11：一癌症放疗病人（20次）。9：30 患者洗澡时不慎摔倒9：30 患者由其子陪同自行（擅自）洗澡，约10分钟后，患者自诉头晕、眼花等不适，其子扶其坐下，随即倒下47第47页，本讲稿共54页8.危重病人护理计划危重病人护理计划v制订：及时、客观，内容具体、可操作，符合个体需求，随病情变化不断调整内容和措施。v例12：1例昏迷病人的护理计划：做好心理护理。做好健康宣教工作。48第48页，本讲稿共54页9.生
21、命体征检测单生命体征检测单要求：v 监测数据准确，v 记录客观、及时，无涂改，v 按医嘱监测记录，无漏项。49第49页，本讲稿共54页10.医嘱本医嘱本v特殊用药临时医嘱执行者要签字、签时间，要具体到分钟，尤其是抢救医嘱。50第50页，本讲稿共54页11.病情交班本病情交班本v按电子版的规范要求实施。51第51页，本讲稿共54页v护理记录书写要求.docv海军总医院PDA规范20080317.doc52第52页，本讲稿共54页 提示：v病历资料要妥善保管，病历柜要及时加锁，以防丢失（医疗事故处理条例中第五十六条之规定）。v封存病历时，患者、院方双方在场。病历必须齐全，遗留下的资料没有法律效应。v护理文书确保严谨、客观和完整。53第53页，本讲稿共54页护理文书双重性54第54页，本讲稿共54页