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1、病历书写规范与管理制度 为了进一步规范我院医务人员病历书写工作，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，根据执业医师法、卫生部新的病历书写基本规范及四川省住院病历质量评分标准的要求，根据我院病历中存在的主要问题，特修订成都铁路分局医院病历书写制度。一、 总则1、病历是医疗、教学、科研的重要的信息资料，也是解决医疗争议和判定法律责任的重要依据，各级医务人员要从法律角度认识病历的重要性，认真书写，严肃对待。2、病历分为门（急）诊病历和住院病历。 3、病历采用写实的方法书写，必须符合客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。二、病历书写的基本要求：（一）病历书写以卫生部新的病历书写基本规
2、范及四川省住院病历质量评分标准规范书写。（二）所有病历一律用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以用蓝或黑色油水的圆珠笔。（三）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时注明修改日期和签名。（四）病历内容应确切完整，层次分明，条理清晰，语句通顺，字迹清楚，标点符号正确。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（五）中文缩写和外文缩写字母按国家规定书写，不得使用自创字、符号、缩写字母、不规范简化字及化学分子式，避免错别字。（六）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中
3、文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录应使用医学常用词汇、术语和国家法定的计量单位，不能使用方言、土语和使人不易理解的词语 ，患者叙述的诊断名词和药名应加用引号“ ”。 （七）每格病历无空缺，续页无空行，住院号、姓名、编页、序号填写完整。 （八）诊断和手术名称按ICD10统一规定，采用中文填写。 （九）病历中各项、各次记录要注明年、月、日。急诊患者和危重患者的记录，应注明时刻。记录结束后，书写人签全名，且签名清楚易认。实习医师和见习医师书写的记录需上级医师签改。 （十）因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医护人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 （十一）同一事件时间记
4、录必须做到一致性（如：死亡病人病程记录、死亡记录、体温表、护理记录单等死亡时间应一致）三、 门（急）诊病历书写要求门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（一）初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。（二）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟（三）门（急）诊病历封面由病员填写，患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。医师书写现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体
5、征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。如患者拒绝作必要检查时，应记录拒绝检查的名称，并在门诊疾病登记本上作好记录。 （四）门（急）诊患者需要住院进一步诊治时，应征求患者意见，如同意，由医师书写入院证，患者填写患方情况。如拒绝住院治疗，应在门诊病历上注明患者拒绝住院治疗，并在门诊疾病登记本上作好记录。（五）如属无名氏，且神志不清者，出诊登记本上必须注明，同时记录护送人的姓名及单位。（六）留观病历：1、请他科会诊应记录请他科会诊的时间，会诊医师应记录会诊时间及提出的诊治意见。2、在抢救病人时记录抢救措施及实施时间、用药，药物剂量及使用方法。3、向家属交待病情及家属意见。4、患者或家属拒绝检查
6、及治疗的记录。5、抢救无效而死亡的患者，应记录抢救经过、抢救措施、死亡时间、死亡诊断。6、需住院的患者，完成简单的急诊病历。四、住院病历书写要求（一） 病历书写的时间及审阅要求1、新入院患者由管床医师在24小时内完成入院记录，首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。2、对入院不足24小时的患者，书写24小时入出院记录，在患者出院后24小时内完成，包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、治疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名。3、入院不足24小时死亡的患者，可以书写24小时内入院死亡记录，应在患者死亡后24小时内完成，包括姓名、性别
7、、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、抢救经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名。4、急、危重患者入院后，值班医师在不妨碍抢救的前提下，尽快完成病历的书写。5、实习医师和见习医师书写的病历，由上级医师签改，上级医师修改过多或书写不合格者应重写。6、住院时间过长的患者，每月应有一次阶段小结，交接班记录、转科记录可代替阶段小结。7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录，接班内容由接班医师及时完成接班记录。8、患者转科时，由转出医师完成转科记录，接收科室的医师在患者转入后24小时内完成接收记录，转科患者属危重患者应及时完成接收记录。 （二）病程记录书写要求1、病危患者根据病情
8、变化随时记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟。病重患者每2天有一次病程记录，病情稳定患者至少3天有一次病程记录。2、首次病程记录包括病例特点、诊断及必要的鉴别诊断以及诊疗计划。3、日常病程记录由实习医师、进修医师或管床医师书写，内容包括：a、上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前讨论措施、疗效分析以及下一步诊疗意见。B、患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果）c、与治疗和预后有关的重要辅助检查结果，应有确切的记录、分析。d、重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由。e、凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时修正并记录修正诊断的依据及理由。f、胸腔穿刺、腹
9、腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等多种诊疗操作均需作记录。g、胃镜、纤支镜、膀胱镜、胆道镜等重要操作后，均有术后情况记录。h、患者及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由以及签字。i、患者死亡后，其委托人拒绝尸解，应有相关记录。j、与患者或其委托人交谈的主要内容以及对其交代的特殊事项应有记录。k、手术患者在术中改变麻醉方式，手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录及签字。l、患者出院前一天或当天应有记录，重点记录患者出院时的情况。m、自动出院患者应有记录，并签自动出院同意书。 4、主治医师应在48小时内进行首次查房，重点记录主治医师对诊断的
10、分析依据和治疗用药依据，凡记录上级医师查房内容时，应注明职称。 5、副主任医师在一周内至少有一次查房记录。 6、上级医师查房后，应在23天内对下级医师的记录进行签改。 7、患者在住院期间需请他科会诊时，填写会诊记录单。 8、疑难病例、死亡病例讨论记录，在病历中只记录较统一的总结性诊断和诊疗意见，而每一位医师的发言记录在讨论记录本中。 9、危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情转归等。 10、在实施保护性医疗措施时，经治医师征询患者委托人的意见，决定是否将病情告之患者本人，应及时记录并签字。（三）专项记录书写要求 1、手术患者必须有术前
11、小结及手术核准书，中等以上疑难、新开展手术等需进行术前讨论。 2、外科手术由麻醉医师书写麻醉记录及麻醉访视记录。 3、术后24小时，手术医师完成手术记录，应由主刀医师签名。 4、手术病历需写手术核查记录。 4、患者出院后24小时，经治医师应在24小时内完成出院记录。 5、病历首页按卫生部病案首页填写说明进行填写。 6、每例出院患者，必须按要求填写医院感染个案登记表（四）医患知情同意书书写要求 1、在签署各种同意书时，经治医师应向患者、代理人或委托人告知签署的目的、内容及可能出现的风险，与其进行充分的沟通。手术同意书需有经治医师和手术医师签名。 2、具有完全行为能力的患者，因文化水平低不能完成，
12、签署者可由他人代写，但患者必须用右手指在其名字处按红印。 3、不具备完全民事行为能力的患者，由其法定代理人或近亲属签署。 4、患方拒绝签署时，医务人员应在病程记录中如实记录拒绝签署时间、告知书名称及理由。（五）检验申请单和检验报告单书写要求 1、各种检验申请单和报告单必须填写该科检验的名称，受检人姓名、性别、年龄、病室（床号）、住院号以及报告单编号。 2、报告项目应与送检或申请检查项目一致。 3、检验报告单要填写具体的量化或室性数据或数值，同时应有参考值。 4、各种检验报告单有报告人签名外，应有审核人签名。 5、各种报告单字迹清楚，语句通顺，书写无涂改。 6、影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。 7、凡医技辅助科室的报告单上严禁书写“此改变可能系*损害”等推论性语言。 8、所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。 9、未取得执业医师资格、无职称医技人员不能单独出报告，其签署的报告必须有上级医师（技师）复检签字。 10、凡计算机打印的各种报告，必须有报告人亲笔签字。