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1、肾衰竭的中枢神经系统并发症第1页，本讲稿共51页 概述水电解质酸碱失衡贫血营养不良肾性骨病胃肠功能紊乱神经系统并发症神经系统并发症心血管并发症肾功能衰竭第2页，本讲稿共51页 概述 尿毒症状态与肾衰治疗如透析和肾移植均能引起神经系统并发症。前者引起如尿毒症脑病，动脉粥样硬化，神经病变和肌病。第3页，本讲稿共51页概述 透析治疗能引起透析性痴呆，平衡症候群，加重动脉粥样硬化，高血压脑病以及由于超滤后低血压相关的脑血管事件。肾移植：免疫抑制剂能引起脑病，运动障碍，机会感染，肿瘤，神经病变以及加重动脉粥样硬化。与急性股神经病和移植物抗宿主相关神经病有关。第4页，本讲稿共51页l肾功能衰竭常见的中枢神
2、经系统并发症：脑病痴呆脑血管疾病渗透压脱髓鞘症候群运动异常和多动腿综合征机会性感染肿瘤颅内低压颅内高压第5页，本讲稿共51页一、脑病 常见，可由多种原因引起。症状不一，从轻度感觉障碍到谵妄和昏迷。通常表现为：头痛，视物异常，震颤，扑翼样震颤，多灶性肌阵挛，舞蹈症，癫痫发作。症状随时间变化大。第6页，本讲稿共51页 脑病（假定的）病理生理治疗或预防措施尿毒症脑病神经毒素的蓄积；代谢中间环节障碍；激素失衡透析或肾移植Wernickes 脑病维生素B1（硫胺素）缺乏补充维生素B1(硫胺素)透析性脑病/痴呆铝的蓄积使用不含铝的透析液；避免服用铝磷结合剂；使用去铁胺 排斥反应性脑病排斥反应的细胞因子产物
3、提高免疫抑制力高血压性脑病血管源性脑水肿降血压治疗平衡症候群尿素氮的逆转效应；大脑皮质的细胞内酸中毒自限性电解质紊乱钙，镁，钠，渗透压浓度;钠，渗透压浓度 纠正电解质失衡药物毒性通过肾脏代谢或排泄的药物;免疫抑制剂减少剂量或者停止用药第7页，本讲稿共51页尿毒症脑病l除了脑病一般表现，还有局灶运动症状和尿毒症性twitch-convulsive综合征。l即使在无症状的慢性肾病患者，也可以通过事件相关电位（P3潜伏期延长和P3波幅降低）检测发现认知过程损害。l神经系统功能障碍与氮质血症水平相关性不大l影像学检查有助于排除其它脑病l脑电图改变第8页，本讲稿共51页EEG呈现背景频率减慢及过多的de
4、lta theta波第9页，本讲稿共51页尿毒症脑病 病理生理机制l尿素氮，胍基复合物，尿酸，马尿酸等蓄积l-氨基丁酸组素的抑制l胍基琥珀酸的脱髓鞘作用l多种物质代谢中间环节障碍脑代谢率以及氧耗降低lNa-K-ATP酶被抑制细胞内Na癫痫发作l激素失衡：PTHCa+进入脑细胞扰乱细胞内代谢和酶的作用第10页，本讲稿共51页Wernickes 脑病l在尿毒症患者中很少见，但透析病人因维生素b1摄入低和丢失快因而患病风险高。l典型症状为“眼肌麻痹、共济失调和精神意识障碍（认知障碍或意识障碍）”三联症。由于三联征少见，与尿毒症脑病难鉴别，因此很少被认识到，且死亡率高。l立即维生素b1，预后较好。第1
5、1页，本讲稿共51页透析性脑病/痴呆l亚急性，进行性，致命l构音障碍，言语困难，失用，人格改变，精神病，肌阵挛，最终出现痴呆。l大多数6个月以内死亡。l发病机制：透析用水污染或含铝以及含铝的磷酸结合剂多器官铝蓄积小细胞性贫血，骨软化症，透析性脑病。l治疗：去铁胺（螯合作用）。不会因加强透析而改变 第12页，本讲稿共51页排斥反应性脑病l头痛，意识障碍或者抽搐等急性移植物排斥的系统性表现。l80%以上的患者于肾移植后3个月内发生，也有2年后发生的报道。l发病机制：继发于排斥反应的细胞因子产物l脑电图，影像学和腰穿检查诊断价值不大l对排斥反应进行治疗后症状迅速完全的恢复，总体预后好。第13页，本讲
6、稿共51页高血压性脑病l和严重高血压并存的脑病综合症状。lMRI通常表现为后部白质脑病。第14页，本讲稿共51页高血压性脑病l因症状和影像学改变的可逆性，应及时诊断和紧急降压治疗。l病因：突然升高的血压脑血管自身调节能力丧失，内皮损伤，利钠肽血浆浓度升高后脑部为主的血管源性水肿。重组人红细胞生成素（EPO)引起35%肾衰患者血压升高，其中5%的患者出现脑病。第15页，本讲稿共51页高血压性脑病l治疗：降压治疗，逐渐增加EPO的用量常能预防。若高血压持续存在，EPO应减量或者暂时停用。第16页，本讲稿共51页平衡症候群l典型表现为头痛、恶心、肌肉痛性痉挛、肌肉颤搐、谵妄以及癫痫发作。l有一定自限
7、性，在数小时至数天内好转。l发病机制：有争议。reverse urea hypothesis：尿素在脑细胞中的清除速度明显低于血液渗透梯度水向脑细胞转移一过性脑水肿。第17页，本讲稿共51页平衡症候群 idiogenic osmole hypothesis：透析时产生的氨基酸类，多元醇，三甲胺等渗克分子血脑屏障间的渗透梯度 脑水肿。有机酸产物增多脑皮质细胞内酸中毒脑水肿。治疗：缩短透析时间，增加透析次数，减少血流速度，在透析液中加入高渗透性溶质 第18页，本讲稿共51页电解质紊乱l低血钠：脑水肿、头痛、恶心、呕吐、意识混乱、昏迷l高血钠：脑干缩（shrinkage)、谵妄、昏迷l高血钙：认知障
8、碍、无力、便秘、意识紊乱l处理：纠正电解质紊乱第19页，本讲稿共51页药物毒性l常见于肾衰患者服用经肾脏正常代谢和排泄的药物，如：异烟肼，恩卡尼，伪麻黄碱，甲硝唑，氨己烯酸，阿昔洛韦，放射对比剂和头孢唑林。l另见于肾衰时蛋白结合力改变的药物，如苯妥英，茶碱，安定，哌唑嗪，丙咪嗪，普萘洛尔，西咪替丁，可乐定和甲氨蝶呤。第20页，本讲稿共51页药物毒性l免疫抑制剂：环孢霉素 A，FK506(他克莫司),OKT3（抗CD3单克隆抗体)。达到药物中毒浓度时更多见，治疗浓度是亦见。l常见症状有震颤，头痛，小脑或椎体外系症状。最严重的为可逆性后部白质脑病。l发病机理不明:血脑屏障破坏?脱髓鞘？血管内皮损伤
9、？l治疗：诊断很重要，药物减量或停用能缓解症状 第21页，本讲稿共51页二、痴呆 在肾衰患者中较普通人群更常见，在进行透析的老年患者中发病率估计在4.2%，为普通老年人群的7倍，其中以多发梗塞引起为主，占3.7%。与不利的脑血管风险相关。需与谵妄和抑郁鉴别。在进行性多灶脑白质病和透析性痴呆中呈亚急性，迅速进展为痴呆。第22页，本讲稿共51页二、痴呆l发病机制:内源性尿毒症毒素，由动脉粥样硬化引起的高动脉压或脑血流灌注不足脑萎缩。脑萎缩在慢性肾病患者中常见，虽缺乏显著的认知，情感或行为改变，但心理测验反应出智力缺陷。第23页，本讲稿共51页三、脑血管疾病 为慢性肾衰患者发病率和死亡率最高的疾病。
10、缺血性中风 出血性中风第24页，本讲稿共51页脑血管疾病-缺血性中风l发病机制：1.动脉粥样硬化：除传统的危险因素，还有因肾衰引起的胍基复合物蓄积，氧化应激，高半胱氨酸血症和钙磷代谢紊乱。治疗：每日血透，online 血滤，使用超纯透析液，使用不含羰基的腹透液以及ACEI氧化应激第25页，本讲稿共51页脑血管疾病-缺血性中风l大剂量叶酸，维生素B12，甲基四氢叶酸和高通量血液透析血高半胱氨酸浓度l维生素 D，肠道磷结合剂，不含钙、铝的磷结合剂，透析液适当的钙浓度，甲状旁腺切除术纠正钙磷代谢紊乱，减少软组织钙化，治疗继发性甲状旁腺功能亢进l透析本身可能通过生物不相容性或氧化应激加重动脉粥样硬化。
11、免疫抑制剂可能参与动脉粥样硬化斑块的形成。第26页，本讲稿共51页脑血管疾病-缺血性中风l2.血栓栓塞缺血性脑血管意外 发病机制：继发于扩张性心肌病和心律失常 严重粥样硬化致“动脉到动脉”的栓塞第27页，本讲稿共51页脑血管疾病-缺血性中风l3.超滤相关的低血压 血透时常见，特别是贫血的老年患者。自主神经病也为重要病因。低灌注典型位置在大脑前中动脉或中后动脉供血区之间的边界区域。治疗：EPO;使用可调钠透析，低温透析，甲氧胺福林以及舍曲林可能增加血透稳定性。第28页，本讲稿共51页脑血管疾病-出血性中风l包括颅内出血，蛛网膜下出血和硬膜下出血。尿毒症时引起血小板功能障碍以及血小板-血管黏附障碍
12、，可通过透析纠正，但血透本身可能增加出血风险。并且慢性肾衰患者出血性中风预后差，死亡率高达60%。第29页，本讲稿共51页脑血管疾病-出血性中风 高血压多囊肾抗凝剂和抗血小板聚集药物颅内出血蛛网膜下出血治疗措施：腹透或无肝素透析，特别是有活动性出血，近期脑出血的患者。第30页，本讲稿共51页脑血管疾病高血压系统抗凝头部外伤 快速超滤低张透析液硬膜下血肿因症状与脑病和痴呆相似常被忽略，可通过影像学检查诊断。治疗：钻孔吸引术或颅骨切除术；腹透或不抗凝的持续血透。第31页，本讲稿共51页四、渗透压脱髓鞘症候群主要发生在桥脑。临床表现：突发性四肢瘫痪、意识改变、构音障碍、吞咽困难。中脑受累后可出现水平
13、和垂直凝视瘫痪。基底核或小脑受累可分别出现帕金森(氏)综合征或共济失调症状。MRI的T2W1高信号。预后差，数月才能恢复理想。第32页，本讲稿共51页渗透压脱髓鞘症候群l产生原因：错误纠正钠离子浓度渗透力变化神经胶质细胞水肿纤维束凝缩，脱髓鞘细胞死亡。但是通过血透快速纠正血浆钠浓度很常见，仅少部分病人出现脱髓鞘。l治疗：慢性低血钠慢性纠正 急性低血钠急性纠正第33页，本讲稿共51页五、运动异常和多动腿综合征l运动异常和多动腿综合征 运动异常由脑病脑病，药物药物或者结构破坏结构破坏引起。脑病脑病时有多种不随意活动形式：扑翼性震颤：由皮质功能障碍引起肌张力 突然缺失而引起。第34页，本讲稿共51页
14、运动异常和多动腿综合征 “颤搐-惊厥”综合征：表现为强烈的扑翼性震颤，肌阵挛抽搐，同时伴随肌束颤搐和癫痫发作。肌阵挛：为节律和幅度不规则的电击样的肌肉收缩，随后肌肉松弛。尿毒症性肌阵挛地西泮治疗效果好。可能与水电解质紊乱致下部脑干网状结构功能障碍有关。第35页，本讲稿共51页运动异常和多动腿综合征 舞蹈病：硫胺素缺乏引起基底节功能障碍。药物药物：更常见于肾移植术后的患者。免疫抑制剂如环孢霉素 A和他克莫司引起震颤或其他锥体外系征。第36页，本讲稿共51页运动异常和多动腿综合征 结构破坏结构破坏：由脑血管病，具外孔脱髓鞘，颅内肿瘤和机会感染所致。若定位在基底神经节，则引起椎体束外的运动失调。第3
15、7页，本讲稿共51页运动异常和多动腿综合征l多动腿综合征 特征为强制性地腿部运动，若停止运动会加重感觉异常。常有睡眠障碍。至少20%的慢性肾衰患此病。病因不明。一般说来，透析不解决根本问题，低温透析(36.5 C)，左旋多巴，多巴胺受体激动药，苯二氮卓类，加巴喷丁，可乐定，类罂粟碱能一定程度缓解症状。第38页，本讲稿共51页六、机会性感染l免疫抑制状态下的病人常感染罕见微生物，感染征象不明显，早期诊断困难，应及时使用抗菌剂，免疫抑制剂减量。肾衰患者的神经系统感染主要表现为急性、亚急性、或慢性的脑膜炎，脑炎，脊髓炎或脑脓肿。第39页，本讲稿共51页机会性感染l病因：主要为免疫抑制：尿毒症状态本身
16、造成多核细胞的吞噬功能缺陷，这点在透析和肾移植患者更突出。透析患者感染几率更大，特别是瘘管和血管吻合口。免疫抑制剂通过细胞介导作用使肾移植患者的免疫力被抑制。第40页，本讲稿共51页机会性感染l机会感染常见细菌包括：星形诺卡菌，结核分支杆菌，单核细胞增多性李司忒(氏)菌。l常见真菌包括：隐球菌，烟曲霉，念珠菌，肺囊虫，组织胞浆菌属，毛霉菌，副球孢子菌。l病毒：单纯疱疹病毒，巨细胞病毒，JC多瘤病毒的已感染再复发。第41页，本讲稿共51页机会性感染l肾移植术后最常见机会性感染为巨细胞病毒，有侵袭性，形成脑膜炎，脑炎，脊髓炎或神经根受累。lJC多瘤病毒复发，少突胶质细胞受累会造成进展性多灶脑白质病
17、。临床表现为严重的快速进展的痴呆、共济失调、视物障碍和其它局灶神经系统缺陷，大致6个月内进展为植物状态。第42页，本讲稿共51页机会性感染l诊断：常需要腰穿检查，但需排除颅内占位。l若不能及时诊断，应进行经验性治疗。l所有治疗还在试验阶段。第43页，本讲稿共51页七、肿瘤l晚期肾病患者可出现恶性脑膜瘤和中枢神经系统淋巴瘤。l肾移植后免疫抑制剂治疗与淋巴组织增生相关。大多移植后淋巴组织增生性疾病（PTLD)为B细胞来源并含有EB病毒。约12%的肾移植病人患此病，且预后差。第44页，本讲稿共51页肿瘤l免疫抑制剂（环孢霉素 A）的应用使PTLD主要发生与中枢神经系统，胸部和腹部亦更常见。可行影像学
18、检查定位。l治疗：无标准方案。通常将免疫抑制剂减量或停用，但会增加移植物排斥反应。无环鸟苷、手术切除、单克隆抗体抗淋巴瘤免疫治疗被报道有效，常联合治疗。第45页，本讲稿共51页八、颅内低压可为自发性，也可继发于脑脊液漏或少见的脱水。体位性头痛，颈强直，恶心，视物障碍，头晕，听力下降或外展神经麻痹提示因可能出现硬膜下血肿，应及时，准确地诊断，并持续卧床休息、增加液体摄入，激素治疗有效。典型头颅MRI表现：弥漫性硬脑膜增厚，“下垂脑”诊断：腰穿测脑脊液压力第46页，本讲稿共51页九、颅内高压l特发性或继发于透析，激素，脑损伤（肿瘤，感染，脑血管病）l临床表现：头痛，一过性视物模糊，复视（第六脑神经
19、麻痹）。非特异性的症状有头晕，恶心，呕吐和耳鸣。l颅内压增高通过颅腔引起视神经受损，造成视乳头水肿，进行性视神经萎缩伴有视野缺损，色觉受损，最终失明。第47页，本讲稿共51页颅内高压l治疗目的为防止视力缺损。l治疗基础肾病，酌情使用乙酰唑胺,呋塞米或皮质激素以降低颅内压。l若经积极治疗患者视物功能仍受损，应考虑行视神经鞘减压术，腰部脊髓腔-腹腔分流术，脑室腹膜(分流术)，心室心房分流术。第48页，本讲稿共51页总结l由尿毒症本身和肾衰治疗引起的神经系统并发症很多，也为肾衰患者死亡的主要病因。l大多数并发症透析治疗无效，且透析和肾移植会引起或加重一些并发症。l为了保证肾衰患者得到最好的治疗，神经内科医师和肾脏内科医生应熟知这些并发症，通过学科间协作有助于其预防和进行早期诊断、治疗。第49页，本讲稿共51页参考文献Brouns R,De Deyn P P.Neurological complications in renal failure:a review.Clinical Neurology and Neurosurgery 2004,107:116第50页，本讲稿共51页谢 谢!第51页，本讲稿共51页