心律失常药物作用机理精品文稿.ppt

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1、心律失常药物作用机理第1页，本讲稿共96页心律失常药物作用机理延长不应期 减慢或阻断传导阻断折返性心动过速第2页，本讲稿共96页抗心律失常药物的分类抗心律失常药物的交叉作用胺碘酮：复极延长+中度膜作用+轻度钙拮抗索它洛尔：复极延长+阻断心律平：复极延长+轻度膜作用+轻度阻断+轻度钙拮抗心得安：阻断+轻度膜作用（大剂量时）第3页，本讲稿共96页抗心律失常药物的作用比较分类药物膜作用阻断复极延长钙拮抗I A奎尼丁?普鲁卡因酰胺?I B利多卡因0/0/0 0 0 0美心律0/0/0 0 0 0I C氟卡胺0 00/0/0 0心律平+II类心得安0/0/0/0/0 0III类胺碘酮+索它洛尔0 0?溴

2、苄胺0 00 0IV类维拉帕米0/0/第4页，本讲稿共96页抗心律失常药物的作用部位窦房结：阻断剂 维拉帕米 洋地黄 索它洛尔心房：I A类 心律平 胺碘酮 索它洛尔房室结：洋地黄 阻断剂 维拉帕米旁道：普鲁卡酰胺 心律平 胺碘酮 索它洛尔心室：IA 普鲁卡因酰胺 奎坭丁 丙吡胺 IB 利多卡因 美心律 妥卡胺 IC 心律平 III类 胺碘酮 索它洛尔 溴苄胺第5页，本讲稿共96页抗心律失常药物的抗心律失常谱分类药物室上性室性旁路不应晨I A奎尼丁普鲁卡因酰胺丙吡胺I B利多卡因0美心律0I C氟卡胺心律平*II类心得安0/III类胺碘酮*索它洛尔*溴苄胺0？IV类维拉帕米0洋地黄地高辛0西地

3、兰0第6页，本讲稿共96页抗心律失常药物疗效与副作用比较病人发生率（）药物疗 效副作用脏器毒性负性肌力致(促)心律失常预后室早恶生室性预后室早恶性室性I A 奎尼丁652525037 普鲁卡因酰胺602525137I B 妥卡因401530023 美心律502030023I C 英卡胺80301000110 氟卡胺853010010II类 心得安50510023III类 胺碘酮？5050？5第7页，本讲稿共96页抗心律失常药物的致心律失常作用抗心律失常药物的(促)心律失常作用（proarrhythmia）定义抗心律失常药物治疗用药前没有的新的心律失常或原有的心律失常恶化加重第8页，本讲稿共96

4、页抗心律失常药物的致心律失常作用诊断标准诊断标准出现用药前没有的新的快速性心律失常（持续单形VT，多形VT，尖端转形VT，室颤，室上性快速性心律失常等）用药前存在的心律失常再用药后发生以下变化 A室早频率增加 用药前早搏数（每小时）用药后增加倍数 150 10 50100 5 101300 4 300 3 B室速频率明显加快伴有血液动力学不稳定 C心律失常类型恶化 非持续持续；易中止难中止或不能中止；不易诱发 易诱发出现明显的症状性缓慢性心律失常第9页，本讲稿共96页抗心律失常药临床应用IA类 奎尼丁：Af药物转律及电转律药物准备 预防Af复发（致心律失常作用，死亡率？）普鲁止因酰胺：MI室速

5、，预激伴房颤（药源？）IB类 窄谱（利多卡因）：室早，室速（急性用药）预激伴房颤禁用IC类 广谱（心律平）：房性，室性心律失常 预激伴房颤，负性肌力？第10页，本讲稿共96页抗心律失常药物的临床应用IC类 心律平：转复房颤第11页，本讲稿共96页抗心律失常药物的临床应用II类（心得安，氨酰心安，倍它乐克）PSVT中止和预防；先天长QT伴尖端扭转VT MI后室早和室速（改善预后）二尖瓣脱垂合并室早和室速 快速房颤心室率控制 良好室早，右室室速 预激伴房颤禁用第12页，本讲稿共96页抗心律失常药物的临床应用III类 胺碘酮，索它洛尔 Af药物转律及电转律药物准备，预防复发；室上性和室性心律失常（器

6、质性心脏病）预 防伴房颤IV类 维拉帕米：PSVT，特发性室速 房颤心室率控制，预激伴房颤禁用第13页，本讲稿共96页抗心律失常药物的临床应用III类 胺碘酮：抗室性心律失常作用（器质性心脏病）第14页，本讲稿共96页抗心律失常药物的临床应用抗心律失常药物的联合应用u指征单一用药物无效或效果不满意单一用药副作用太大或病人不能耐需要另一种药的治疗或预防作用（如阻滞剂的抗室颤或治疗高血压）第15页，本讲稿共96页抗心律失常药物的临床应用抗心律失常的药物的联合应用可能有效的配伍药物1药物2机理IAIB延长梗塞区域心室肌VERP.减慢传导IAIBIC延长心室肌ERP.减慢传导IAIBICII拮抗IA类

7、拟交感，加强房室结抑制IIIIAIBIC不明IIIII加强异位兴奋点的抑制IIIV加强房室结抑制IIIVDigoxin加强房室结抑制第16页，本讲稿共96页需要时间验证联合用药的有效性出现一种药物的副作用后需同时停用两种药物对药物的代谢，清除，血药物浓度和药理学作用的影响对起搏器或除颤器功能的影响抗心律失常药物的临床应用抗心律失常的药物的联合应用可能遇到的问题第17页，本讲稿共96页几个重要的心律失常多中心试验简介CAST试验（Cardiac Arrhythmia Suppresion Test）目的：检验假设一抑制AMI后VPD可减少猝死率所用药物：氟卡胺，英卡胺观察病例：2309例，有安慰

8、对照第18页，本讲稿共96页几个重要的心律失常多中心简介CAST试验（Cardiac Arrhythmia Suppresion Test）图第19页，本讲稿共96页几个重要的心律失常多中心试验简介ESVEM试验（Electrophyslology Versus ECG Monitoring）目的：比较EPS和Holter监护评价药物疗效的准确性 比较种药物抗室性心律失常的疗效和安全性所用药物：索它洛尔，丙咪嗪，慢心律，吡哌醇 普鲁卡因酰胺，心律，奎尼丁第20页，本讲稿共96页几个重要的心律失常多中心简介ESVEM试验（Electrophyslology Versus ECG Monitori

9、ng）图第21页，本讲稿共96页几个重要的心律失常多中心试验简介SWORD试验（The Survival with Oral D-Sotalol）目的：检验假设一单纯III类作用的D-Sotalol可减少心梗存活高危患者的死亡率观察病例：预期入选种400例，安慰剂组对照结果：入选至3119例时试验中止 总死亡率药物组71例，对照组42例（P0.005）结论：阻断作用具有抗室颤，减少猝死的作用第22页，本讲稿共96页几个重要的心律失常多中心简介CAMIAT，EMIAT试验（Canadean,European MI Amiodarone Trial）图第23页，本讲稿共96页几个重要的心律失常多中

10、心简介其他有意义的试验预防性利多卡因试验：方法：急性心梗病例，随机双盲，安慰剂对照 结论：利多卡因减少非致命性室颤的发生率 但显著增加致命性室颤和总死亡率小剂量胺碘酮试验：方法：心梗后室性心律失常病例.随机双盲，安慰剂对照 结论：有效减少室性心律失常发生率 有效降低总死亡率第24页，本讲稿共96页几个重要的心律失常多中心简介试验结论对临床的启示作用抗早搏药物？抗室颤药物？II类药物确切抗颤作用：心梗后首选心梗后室性心律失常：小剂量胺磺酮，索它洛尔心梗急性期常规利多卡因严格掌握适应症，不滥用抗心律失常药物第25页，本讲稿共96页几个重要的心律失常多中心简介试验结论对临床的启示作用无心脏病证据的早

11、搏和非持续性室速 无明显症状不用药 有明显症状阻滞剂，美心律，心律心梗后频发早搏 阻滞剂心衰合并早搏和非持续性室速诱因？胺碘酮恶性心律失常ICD？胺碘酮，索它洛尔孤立性房颤预防心律平，莫雷西嗪；索它洛尔，胺磺酮冠心病房颤索它洛尔或胺碘酮第26页，本讲稿共96页常用III类抗心律失常药物前景广阔I类药物受到挑战CAST试验II和IV类药物抗心律失常谱窄III类药物效果确切，抗心律失常谱广第27页，本讲稿共96页常用III类抗心律失常药物胺碘酮的临床抗心律失常特点有效治疗室性心律失常*治疗房扑.房颤*等室上性心律失常降低心梗心律失常患者的总死亡率小剂量有效，良好的耐受性较小的负性肌力作用，脏器毒性

12、！第28页，本讲稿共96页常用III类抗心律失常药物索它洛尔的临床抗心律失常特点治疗室性心律失常*治疗房颤*和室上性心律失常降低总死亡率良好的耐受性，致恶性心律失常作用！第29页，本讲稿共96页常用III类抗心律失常药物常用.有效，最有希望的两种III类药物胺碘酮与索它洛尔比较第30页，本讲稿共96页常用III类抗心律失常药物每日剂量160160320mg320mg100100200mg200mg费用4.404.40元/天2.132.134.274.27元元/天天 静脉制剂无有起效时间快较慢半衰期较短长阻断作用有无钙拮抗作用无有冠脉扩张作用无有脏器毒性作用*无有（可达1010）致心律失常作用*

13、有（2 25 5）？药物相互作用有（少）有（多）代谢途径肾脏肝脏国内用药经验少多第31页，本讲稿共96页常用III类抗心律失常药物索它洛尔的临床抗心律失常特点安全性与药物疗效阻滞作用高血压 心梗后VI肥厚心肌病：索它洛尔钙拮抗作用心动过缓无严重致心律失常作用：胺碘酮冠脉扩张作用室性心律失常合并心绞痛：胺磺酮药物相互作用潜在严重副作用（利尿剂，华法令，地高辛）负性肌力作用心衰合并心律失常：胺碘酮代谢途径肝脏疾病，索它洛尔；肾脏疾病：胺碘酮第32页，本讲稿共96页导管射频消融治疗快速性心律失常第33页，本讲稿共96页基本原理第34页，本讲稿共96页基本原理最适温度6095 一般70 内膜下组织损伤

14、内膜面稳定损伤需25秒 稳定损伤范围4050秒损伤范围：长时期416mm 宽48mm 深14mm 热效应组织脱水蛋白质变性凝固性坏死R F第35页，本讲稿共96页产生充分损伤的条件电极组织 紧密接触温度升高到至少 60 持续时间至少 40秒 放电电极的头端大小：4mm8mm第36页，本讲稿共96页发展简史1968年外科手术阻断旁道 治疗预激综合片伴顽固性室上性心动过速1979年EPS直流电复律意久阻断病人的房室传导1982年，Scheinman和Gallagher首先 使用高能直流电消融房室结1985年，Huang等报道了 射频电流能源消融房室结的实验方法1987年成功应用于临床第37页，本讲

15、稿共96页导管射频消融术发展依赖于解剖学和心电生理学的深入了解射频电流作为安全有效的消融能源得到证实导管设计的改善使得定位变得容易第38页，本讲稿共96页适应证消融房室结或希氏束阻断房室传导消融房室结或希氏束阻断房室传导无法根治、药物无效、心室率快的室上性心动过速 *需要安装起搏器室上性心动过速多次射频消融失败 *不能进行胸科手术，心过速频繁发作安装起搏器后有起搏综合征者消融房室结慢径或改良房室结消融房室结慢径或改良房室结房室结内折返性心动过速（AVNRT）持续性Af伴快速心室率药物不能控制第39页，本讲稿共96页适应证消融房室旁道消融房室旁道对于预激综合征（显性或隐匿性）有下列情况者AVRT

16、预激伴房颤特殊职业人员如司机、警察、高空作业、带电作业等有其它疾病，旁道的存在影响其治疗由于就业，升学等原因自愿要求治疗者短不应期旁道第40页，本讲稿共96页适应证 房速和房扑房速和房扑持续性单源房速，尤其是右房房速房扑，尤其是I型房扑房颤房颤持续性房颤线性消融灶性房颤肺静脉消融第41页，本讲稿共96页适应证 室性心律失常室性心律失常特发性室性心动过速顽固性单形性室早束支折返性室速部分病理性室速第42页，本讲稿共96页RFCA适应证的扩展阻断AVN控制房颤快心室率阻断房室旁道治疗AVRT阻断AVN快径路治疗AVNRT阻断AVN慢径路治疗AVNRT消融房速.消融房扑改良AVN控制房颤快心室率特发

17、性室速病理性室速顽固性室早消融点.线性消融房颤第43页，本讲稿共96页一般程序EAS与FCA一次完成术前准备：检查、停药、镇静剂、协议书签字等仪器准备：多导仪、刺激仪、射频仪、支颤器、导管血管穿刺：选择血、避免并发症、肝素使用等导管放置心脏电生理检查（多部位程序刺激.纪录.分析）消融第44页，本讲稿共96页导管的基本位置与途径高位心房电极股静脉右室尖部电极股静脉希氏束电极股静脉冠状窦电极头静脉或左锁骨下静脉大部消融电极股动静脉HALO电极股静脉第45页，本讲稿共96页预激综合征分类、标测、消融旁道分类：左游离壁、右游离壁、间隔标准消融途径：逆行主动脉途径心室侧消融（左侧旁道）经静脉途径心房侧消

18、融（右侧旁道）非标准消融途径：经静脉穿间隔途径心房颤消融（左侧旁道）逆行主动脉途径心房侧消融（左侧旁道）标测方法：激动融合、提前，不强调旁道电位消融方法：标准4mm大头电极，功率、温控第46页，本讲稿共96页预激综合征普通旁道：非常成熟、道选疗法、广泛应用 左侧旁道图第47页，本讲稿共96页预激综合征普通旁道：非常成熟、道选疗法、广泛应用 旁道电位图第48页，本讲稿共96页预激综合征普通旁道：非常成熟、道选疗法、广泛应用 右侧旁道图第49页，本讲稿共96页预激综合征特殊旁道：认识提高、机理明确、方法成熟 RJRT房室慢旁道心动过速心电图图第50页，本讲稿共96页预激综合征特殊旁道：认识提高、机

19、理明确、方法成熟持续性交界区反复心动过速（PJRT）图第51页，本讲稿共96页预激综合征特殊旁道：认识提高、机理明确、方法成熟 左后间期慢旁道心动过速的标测图第52页，本讲稿共96页预激综合征RJRT房室慢旁道图第53页，本讲稿共96页预激综合征Mahaim-房-分支旁道图第54页，本讲稿共96页预激综合征特殊旁道：认识提高、机理明确、方法成熟Mahaim-房-分支旁道图第55页，本讲稿共96页预激综合征特殊旁道：认识提高、机理明确、方法成熟Mahaim-房-分支旁道图第56页，本讲稿共96页预激综合征图第57页，本讲稿共96页预防激综合征图第58页，本讲稿共96页房室结折返性心动过速总体评价

20、较为成熟、首选疗法、广泛应用国内为PSVT的30，国外69AVN双径、多径为折返基础已获公认快径消融已不采用，慢径消融为标准方法总成功率90，复发率：510三度并发症约1，其它并发症5疑难病例：反复消融不能成功，慢径走形特殊？第59页，本讲稿共96页房室结折返性心动过速前 景快、慢径形态学、解剖定位？电生理特性与解剖的关系？标测靶点更精确：慢径电位？第60页，本讲稿共96页房室结折返性心动过速分类、标测、消融分类：普通型（慢快型）、非普通型（快慢型、慢慢型）消融途径：经静脉途径心房侧消融标测与消融：消融电极位于CS口与HIS电极之间的中下区纪录到碎裂低幅的小A波和大V波发放射频电流时有效界区反

21、应消融后慢径传导阻断第61页，本讲稿共96页房室结折返性心动过速AVNRT普通型（慢快型）图第62页，本讲稿共96页房室结折返性心动过速消融电极位于CS口与HIS电极之间的中下区图第63页，本讲稿共96页房室结折返性心动过速小V波和大V波 交界区反应图第64页，本讲稿共96页房室结折返性心动过速RF后慢径传导阻断房室传导曲线连续（无跳跃）房室结前传文氏点改变仅有慢径传导但无心房回波心动过速不再被诱发第65页，本讲稿共96页房室结折返性心动过速图第66页，本讲稿共96页房室结折返性心动过速图第67页，本讲稿共96页心房扑动总体评价方法成熟：机理明确、疗效确切、可选疗法公认机理：右房内逆钟向环形折

22、返：缓慢传导区 右房后下、IVC开口、CS口和TV后间隔区峡部线性消融为目前标准方法总成功率90、复发率：1015第68页，本讲稿共96页心房扑动总体评价最初方法：以房扑终止和不能诱发为终点 成功率高，复发率高（20）推荐方法：峡部传导确切被阻断 方法简便，指标明确，成功率高，复发率低前景：房扑折返环的解剖学依据 更为有效消融的方法和手段（点？线？稳底阻断？）第69页，本讲稿共96页心房扑动分类、标测、消融分类：普通型 非普通型标准消融途径：静脉，心房侧标测与消融方法：消融电极始终位于56点处（LAO）极小A波时放电（CS口S1S1，RAO）30秒（2530 瓦）回撤23毫米 至下腔静脉（A波

23、消失）观察传导变化，重复23次，EP评价第70页，本讲稿共96页心房扑动图第71页，本讲稿共96页心房扑动图第72页，本讲稿共96页心房扑动图第73页，本讲稿共96页房性心动过速总体评价右房房速：方法成熟、效果确切、首选疗法左房房速：导管操作困难，方法待提高机理：灶性折返、自律性增高成触发激动常见病灶部位：心耳部、右房终末嵴、左房肺静脉周围成功率：可达90；复发率：5严重并发症：1（心房穿孔）第74页，本讲稿共96页房性心动过速图第75页，本讲稿共96页房性心动过速标测、消融与展望标测：双电极顺序标测：最早局部电位（30ms）消融：4（8）mm大头，2040瓦，6090秒展望：多极心房标测电极

24、 三维电磁标测方法 改进消融电极，方便左房操作 简化AT的标测，提高成功率第76页，本讲稿共96页房性心动过速图第77页，本讲稿共96页房性心动过速总体评价局限性：单形、持续、可诱发、能耐受比较成熟：IVT（ROVT，左室间隔）、BBRVT（成功率90）欠成熟：心脏病VT（成功率80），游离壁VT消融难点：导管操作：到位？标测：有效靶点特征？消融：损伤程度、范围？第78页，本讲稿共96页房性心动过速前景VT确切电生理机制、有效靶点特征新消融能源（微波？激光？）新标测方法：三维电磁标测特殊标测电极：球形标测电极新型消融电极：灌注消融电极、特殊构型第79页，本讲稿共96页房性心动过速图第80页，本

25、讲稿共96页房性心动过速图第81页，本讲稿共96页房性心动过速图第82页，本讲稿共96页房性心动过速图第83页，本讲稿共96页房性心动过速图第84页，本讲稿共96页房性心动过速图第85页，本讲稿共96页房性心动过速图第86页，本讲稿共96页房性心动过速图第87页，本讲稿共96页房性心动过速图第88页，本讲稿共96页房性心动过速图第89页，本讲稿共96页房性心动过速图第90页，本讲稿共96页房性心动过速图第91页，本讲稿共96页房性心动过速图第92页，本讲稿共96页房性心动过速图第93页，本讲稿共96页房性心动过速图第94页，本讲稿共96页心房颤动阻断AVN控制心室率：方法成熟，最后的选择改奶AVN控制心室率：尚待成熟、可以考虑的选择房颤线性消融：探索阶段，期待突破，前景不乐观灶性房颤点消融：初步结果令人鼓舞，前景乐观 见专题：房颤21世纪的课题第95页，本讲稿共96页第96页，本讲稿共96页