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1、复发性肝癌外科综合治疗第1页，本讲稿共16页内容介绍内容介绍什么是复发性肝癌？首次发现肝癌经手术切除、局部消融或介入等方法治疗后，经过一个长或短的时期在肝内重新长出新病灶，称为复发性肝癌。第2页，本讲稿共16页内容介绍内容介绍复发性肝癌有哪些外科治疗办法？同原发性肝癌一样，复发性肝癌同样可以再采取手术切除、肝移植、局部消融、肝动脉栓塞化疗、分子靶向化疗、放疗等方法继续治疗。这里主要介绍外科相关治疗办法：再次肝切除术肝移植术局部消融术（主要是射频热毁损术）第3页，本讲稿共16页再次肝切除术适应症再次肝切除术适应症适应症：适应症：（1）基本条件：）基本条件：全身状况可以耐受手术，无明显心、肺、肾等
2、重全身状况可以耐受手术，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；要脏器器质性病变；肝脏病灶可以切除；肝脏病灶可以切除；预留肝脏功能可以充分代偿，肝储备功能预留肝脏功能可以充分代偿，肝储备功能(如如ICGR15)基本在正常范围以内；基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。无不可切除的肝外转移性肿瘤。（2）根治性肝切除的局部病变，必须满足下列条）根治性肝切除的局部病变，必须满足下列条件：件：单发肝癌，表面光滑，周围界限清楚或有假包单发肝癌，表面光滑，周围界限清楚或有假包膜，受肿瘤破坏肝组织膜，受肿瘤破坏肝组织30%，但无瘤侧肝脏明显代偿性增，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达到标准肝体积大，达到
3、标准肝体积50%以上；以上；多发性肿瘤，结节多发性肿瘤，结节3个，局限在肝脏一段或个，局限在肝脏一段或一叶内。一叶内。第4页，本讲稿共16页再次肝切除术适应症再次肝切除术适应症（3）腹腔镜肝切除术：孤立性癌灶，）腹腔镜肝切除术：孤立性癌灶，5cm，位于，位于2-6肝段。肝段。（4）姑息性肝切除的局部病变，必须符合下列条件：）姑息性肝切除的局部病变，必须符合下列条件：3-5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；肿瘤局限于相邻的肿瘤局限于相邻的2-3个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大，个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大，达到标准
4、肝体积达到标准肝体积50%以上；以上；肝中央区肝中央区(中叶或中叶或、段段)肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达到标准肝体积到标准肝体积50%以上；以上；肝门部有淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后治疗；肝门部有淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后治疗；周围脏器受侵犯者一并切除。周围脏器受侵犯者一并切除。第5页，本讲稿共16页再次肝切除术禁忌症再次肝切除术禁忌症禁忌症：禁忌症：（1）心肺功能差或合并其他重要器官系统）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者；严重疾病，不能耐受手术者；（2）肝硬化严重，肝功能差）肝硬化严重，肝功
5、能差Child-PughC级；级；（3）已经存在肝外转移。）已经存在肝外转移。第6页，本讲稿共16页肝移植术适应症肝移植术适应症目前主要有米兰目前主要有米兰(Milan)标准、美国加州大学旧金山分校标准、美国加州大学旧金山分校(UCSF)标准和匹兹堡标准和匹兹堡(Pittsburgh)改良改良TNM标准。标准。（1）米兰）米兰(Milan)标准：标准：单个肿瘤直径不超过单个肿瘤直径不超过5cm；多发肿瘤数目多发肿瘤数目3个、最大直径个、最大直径3cm；不伴有血管及淋巴结的侵犯。不伴有血管及淋巴结的侵犯。（2）加州大学旧金山分校）加州大学旧金山分校(UCSF)标准：标准：单个肿瘤直径不超过单个肿
6、瘤直径不超过6.5cm；多发肿瘤数目多发肿瘤数目3个、最大直径个、最大直径4.5cm、总的肿瘤直径、总的肿瘤直径8cm；不伴有血管及淋巴结的侵犯。不伴有血管及淋巴结的侵犯。（3）匹兹堡）匹兹堡(Pittsburgh)改良改良TNM:只将有大血管侵犯、淋巴结受累或远处转移这三者中出现任一项作为肝移植禁忌证，而不只将有大血管侵犯、淋巴结受累或远处转移这三者中出现任一项作为肝移植禁忌证，而不将肿瘤的大小、个数及分布作为排除的标准。将肿瘤的大小、个数及分布作为排除的标准。第7页，本讲稿共16页肝移植术禁忌症肝移植术禁忌症绝对禁忌：绝对禁忌：（1）存在难以控制的感染（包括细菌、真菌、）存在难以控制的感染
7、（包括细菌、真菌、病毒感染）者。病毒感染）者。（2）艾滋病病毒感染（）艾滋病病毒感染（HIV）者。）者。（3）难以戒除的酗酒或药物依赖者。）难以戒除的酗酒或药物依赖者。（4）患有不可逆脑组织损害者。）患有不可逆脑组织损害者。（5）肝外存在难以根治的恶性肿瘤。）肝外存在难以根治的恶性肿瘤。（6）有难以控制的心理障碍或神经病。）有难以控制的心理障碍或神经病。相对禁忌：相对禁忌：（1）受体年龄）受体年龄65岁或岁或1岁。岁。（2）存在外科解剖困难情况。）存在外科解剖困难情况。（3）肝脏进展期恶性肿瘤。）肝脏进展期恶性肿瘤。（4）存在严重心、肺、肾等重要器官病变。）存在严重心、肺、肾等重要器官病变。（
8、5）既往有精神病史。）既往有精神病史。第8页，本讲稿共16页局部消融适应症局部消融适应症局部消融包括射频局部消融包括射频(RFA)、微波微波(MWA)、冷冻（、冷冻（Cryoablation）、无水乙醇）、无水乙醇(PEI)等治疗；这里主要等治疗；这里主要介绍射频热毁损。介绍射频热毁损。具有微创、安全、简便和易于具有微创、安全、简便和易于多次施行的特点。多次施行的特点。影像引导包括超声、影像引导包括超声、CT和和MRI，治疗途径有经皮、经腹腔镜、治疗途径有经皮、经腹腔镜、经开腹三种。经开腹三种。第9页，本讲稿共16页局部消融适应症局部消融适应症适应证适应证:单发肿瘤，最大径单发肿瘤，最大径5c
9、m；多发肿瘤数目多发肿瘤数目3个，且最大直径个，且最大直径3cm；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移；转移；肝功能分级为肝功能分级为Child-PughA或或B级，或级，或经内科护肝治疗达到该标准。经内科护肝治疗达到该标准。第10页，本讲稿共16页局部消融禁忌症局部消融禁忌症禁忌症：禁忌症：肿瘤巨大或弥漫型肝癌；肿瘤巨大或弥漫型肝癌；合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓、邻近器官侵犯或远处转移；合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓、邻近器官侵犯或远处转移；位于肝脏脏面，其中位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤；以上外裸的肿瘤；肝功能分级为肝功能分级为
10、Child-PughC级，经护肝治疗无法改善者；级，经护肝治疗无法改善者；治疗前个月内有食管胃底静脉曲张破裂出血；治疗前个月内有食管胃底静脉曲张破裂出血；不可纠正的凝血功能障碍和明显的血象异常，具有明显出血倾向者；不可纠正的凝血功能障碍和明显的血象异常，具有明显出血倾向者；顽固性大量腹水，恶液质；顽固性大量腹水，恶液质；合并活动性感染，尤其是胆管系统炎症等；合并活动性感染，尤其是胆管系统炎症等；肝肾、心肺和脑等重要脏器功能衰竭；肝肾、心肺和脑等重要脏器功能衰竭；意识障碍或不能配合治疗的患者。意识障碍或不能配合治疗的患者。相对禁忌证：相对禁忌证：第一肝门区肿瘤；第一肝门区肿瘤；肿瘤紧贴胆囊、胃肠
11、、膈肌或突出于肝包膜。肿瘤紧贴胆囊、胃肠、膈肌或突出于肝包膜。第11页，本讲稿共16页肝切除术疗效与风险肝切除术疗效与风险（1）肝切除术基本原则）肝切除术基本原则:彻底性：最大限度完整切除肿瘤，切缘无残留；彻底性：最大限度完整切除肿瘤，切缘无残留；安全性：最大限度保留正常肝组织，降低手术死亡率及并安全性：最大限度保留正常肝组织，降低手术死亡率及并发症。发症。（2）肝功能（）肝功能（Child-Pugh）评分和吲哚氰绿）评分和吲哚氰绿15分钟潴留率分钟潴留率（ICG15）是常用的肝储备功能评估方法。）是常用的肝储备功能评估方法。利用影像学技术估算预期切除后的余肝体积须占标准肝体积的利用影像学技术
12、估算预期切除后的余肝体积须占标准肝体积的40%以以上，才可保证手术安全。上，才可保证手术安全。（3）通常认为，如果患者能够耐受解剖性肝切除，应首选外）通常认为，如果患者能够耐受解剖性肝切除，应首选外科切除，可以同时清除相应肝段或肝叶的微小转移灶，有效科切除，可以同时清除相应肝段或肝叶的微小转移灶，有效地防止术后复发。地防止术后复发。（4）腹腔镜下肝切除具有创伤小、失血量和手术死亡率）腹腔镜下肝切除具有创伤小、失血量和手术死亡率低的优点。低的优点。第12页，本讲稿共16页肝移植术疗效与风险肝移植术疗效与风险（1）Milan标准逐渐成为世界上应用最广泛的肝癌肝移植筛选标准。优标准逐渐成为世界上应用
13、最广泛的肝癌肝移植筛选标准。优点是疗效肯定，仅需考虑肿瘤的大小和数量点是疗效肯定，仅需考虑肿瘤的大小和数量,便于临床操作。但是便于临床操作。但是Milan标准过于严格标准过于严格,使许多肝癌患者被拒之门外。使许多肝癌患者被拒之门外。Milan标准很标准很难适用于活体供肝肝移植以及中晚期肝癌降期后进行肝移植受体的筛选。难适用于活体供肝肝移植以及中晚期肝癌降期后进行肝移植受体的筛选。（2）UCSF标准扩大了标准扩大了Milan标准的范围，又不明显降低术后生存标准的范围，又不明显降低术后生存率，因此近年应用增多。但该标准提出的淋巴结转移、肿瘤血管率，因此近年应用增多。但该标准提出的淋巴结转移、肿瘤血
14、管侵犯（特别是微血管侵犯）的情况在术前难以确诊。侵犯（特别是微血管侵犯）的情况在术前难以确诊。（3）改良）改良TNM显著扩大了肝癌肝移植适用范围，但其总体生存率却显著扩大了肝癌肝移植适用范围，但其总体生存率却不高，并由此减少了可能获得长期生存的良性肝病患者获得供肝的机不高，并由此减少了可能获得长期生存的良性肝病患者获得供肝的机会。会。第13页，本讲稿共16页射频热毁损疗效与风险射频热毁损疗效与风险射频消融射频消融(adiofrequencyablation，RFA)是应用最广泛的是应用最广泛的肝癌微创热消融手段。肝癌微创热消融手段。（1）优点是操作方便，可以避免开腹手术，住院时间短，疗效确切，
15、）优点是操作方便，可以避免开腹手术，住院时间短，疗效确切，花费相对较低。对于小肝癌患者，花费相对较低。对于小肝癌患者，RFA的远期疗效与肝移植和肝切的远期疗效与肝移植和肝切除相似，且优于单纯的除相似，且优于单纯的TAE/TACE治疗。而外科手术切除的优势是治疗。而外科手术切除的优势是积累的经验丰富、普及率高和复发率低，可切除同一解剖区域内积累的经验丰富、普及率高和复发率低，可切除同一解剖区域内多病灶、微小灶及癌栓。多病灶、微小灶及癌栓。5cm单发肝癌的消融治疗与手术切除生单发肝癌的消融治疗与手术切除生存率无明显差别，但在无瘤生存期（存率无明显差别，但在无瘤生存期（DFS）和复发率方面，手术具有
16、）和复发率方面，手术具有优势。优势。（2）RFA治疗的精髓是对肿瘤整体进行精准灭活并尽量减少正常肝治疗的精髓是对肿瘤整体进行精准灭活并尽量减少正常肝组织损伤，其前提是对肿瘤浸润范围和卫星灶的确认。因此十分强调组织损伤，其前提是对肿瘤浸润范围和卫星灶的确认。因此十分强调治疗前精确的影像学检查，超声是引导治疗前精确的影像学检查，超声是引导RFA治疗的首选方法。治疗的首选方法。第14页，本讲稿共16页射频热毁损疗效与风险射频热毁损疗效与风险（3）射频消融强调操作医师全面充分评估患者全身状况、病情、肿瘤生）射频消融强调操作医师全面充分评估患者全身状况、病情、肿瘤生物学行为（预测可行性及效果，确定治疗及
17、联合治疗措施、步骤）和影物学行为（预测可行性及效果，确定治疗及联合治疗措施、步骤）和影像学情况，根据肿瘤大小、浸润范围、位置等，制定完整治疗方案和策像学情况，根据肿瘤大小、浸润范围、位置等，制定完整治疗方案和策略，保证足够安全范围，尽可能获得一次性、适形的完全消融治疗。消略，保证足够安全范围，尽可能获得一次性、适形的完全消融治疗。消融范围应力求包括融范围应力求包括5mm的癌旁组织，以获得的癌旁组织，以获得“安全边缘安全边缘”。（4）RFA治疗中晚期治疗中晚期HCC主要有三大难题：大的肿瘤不易整体灭主要有三大难题：大的肿瘤不易整体灭活；邻近心膈面、胃肠、胆囊和肝门等外周区域的肿瘤安全范围活；邻近
18、心膈面、胃肠、胆囊和肝门等外周区域的肿瘤安全范围不足，易发生并发症；侵犯邻近大血管或肿瘤富血供致热量损失不足，易发生并发症；侵犯邻近大血管或肿瘤富血供致热量损失（即（即“热沉效应热沉效应”），造成肿瘤易残留复发。对于），造成肿瘤易残留复发。对于5cm肿瘤，肿瘤，RFA治疗难以获得根治性疗效；易遗漏小卫星灶，而造成复发治疗难以获得根治性疗效；易遗漏小卫星灶，而造成复发率高；率高；RFA难以控制转移射频消融存在导致针道转移、穿刺所致难以控制转移射频消融存在导致针道转移、穿刺所致周围脏器损伤及诱发肝癌破裂等问题，此外，也不适用于位于影周围脏器损伤及诱发肝癌破裂等问题，此外，也不适用于位于影像盲区的肝癌。像盲区的肝癌。第15页，本讲稿共16页谢 谢第16页，本讲稿共16页