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1、中西医临床妇产科学1第1页，本讲稿共19页病因病理病因病理n现代医学对本综合征的病因至今尚不清现代医学对本综合征的病因至今尚不清楚。过去认为本征由于卵巢外膜增厚，楚。过去认为本征由于卵巢外膜增厚，使排卵发生机械障碍而不能排出卵子。使排卵发生机械障碍而不能排出卵子。n目前则认为本征可能与内分泌功能紊乱、目前则认为本征可能与内分泌功能紊乱、丘脑下部垂体功能障碍以及卵巢类固丘脑下部垂体功能障碍以及卵巢类固醇激素生物合成过程中酶系统功能障碍醇激素生物合成过程中酶系统功能障碍有关，不排卵则是由于卵泡发育到不同有关，不排卵则是由于卵泡发育到不同阶段后停止发育的结果。阶段后停止发育的结果。2第2页，本讲稿共
2、19页病因学说病因学说n1、遗传学因素：可能是常染色体显性遗传方式，或、遗传学因素：可能是常染色体显性遗传方式，或X连锁（伴性）遗传，或基因突变所致。多数患者具连锁（伴性）遗传，或基因突变所致。多数患者具有正常的有正常的46，XX染色体异常，表现为染色体异常，表现为X染色体长臂染色体长臂缺失和缺失和X染色体数目及结构异常的嵌合体等。染色体数目及结构异常的嵌合体等。n2、肾上腺机能异常：可因青春前期的肾上腺疾病，、肾上腺机能异常：可因青春前期的肾上腺疾病，使网状带分泌过多雄激素，并在性腺外转化为雌酮，使网状带分泌过多雄激素，并在性腺外转化为雌酮，反馈性影响下丘脑反馈性影响下丘脑-垂体垂体-卵巢轴
3、的关系，使卵巢轴的关系，使LH/FSH比值升高，继发卵巢雄激素生成增多，形成高雄比值升高，继发卵巢雄激素生成增多，形成高雄激素症。激素症。3第3页，本讲稿共19页病因学说病因学说n3、高高雄雄激激素素血血症症：由由于于卵卵巢巢和和肾肾上上腺腺内内某某些些甾甾体体激激素素合合成成酶酶的的功功能能缺缺陷陷，或或肾肾上上腺腺DHEA和和DHEAS产产生生率率和和代代谢谢清清除除率率异异常常，引引起起卵卵巢巢雄雄激激素分泌增多，导致高雄激素血症。素分泌增多，导致高雄激素血症。n4、高胰岛素血症：、高胰岛素血症：PCOS患者外周组织对胰岛素患者外周组织对胰岛素产生抵抗，从而代偿性增加胰岛素的分泌引起高产
4、生抵抗，从而代偿性增加胰岛素的分泌引起高胰岛素血症。此时性激素结合蛋白减少，使游离胰岛素血症。此时性激素结合蛋白减少，使游离态雄激素升高，促进并增加态雄激素升高，促进并增加LH所诱发的卵巢间质所诱发的卵巢间质雄激素分泌。此外，胰岛素和类胰岛素生长因子雄激素分泌。此外，胰岛素和类胰岛素生长因子I（IGF-I）也促进卵泡膜细胞生成雄激素。）也促进卵泡膜细胞生成雄激素。4第4页，本讲稿共19页病因病机病因病机n主主要要病病机机为为先先天天肾肾气气不不足足，或或后后天天脾脾气气虚虚弱弱，痰痰湿湿阻阻滞滞冲冲任任；或或肾肾阴阴亏亏虚虚、肝肝经经郁郁火火、灼灼津津炼炼液液成成痰痰，痰痰瘀瘀互互结结壅壅阻胞
5、宫和冲任所致。阻胞宫和冲任所致。n因肾虚则冲脉血海不满，胞宫无血可下，故月经稀发甚或闭经；因肾虚则冲脉血海不满，胞宫无血可下，故月经稀发甚或闭经；n脾脾虚虚则则水水湿湿失失于于运运化化，聚聚而而成成痰痰，或或肝肝经经郁郁火火灼灼津津炼炼液液成成痰痰，痰痰湿壅阻则躯脂丰满，故而肥胖；湿壅阻则躯脂丰满，故而肥胖；n冲任不畅，胞脉不通，故而闭经、不孕、卵巢呈多囊性增大；冲任不畅，胞脉不通，故而闭经、不孕、卵巢呈多囊性增大；n痰痰瘀瘀互互结结冲冲任任，血血海海蓄蓄溢溢失失常常，月月经经不不潮潮则则全全身身血血气气偏偏盛盛，故故而而闭经兼见多毛。闭经兼见多毛。5第5页，本讲稿共19页临床表现临床表现1、
6、月月月月经经经经失失失失调调调调与与与与排排排排卵卵卵卵障障障障碍碍碍碍：多多在在初初潮潮后后不不久久即即出出现现月月经经周周期期延延长长、月月经经稀稀发发、间间歇歇性性闭闭经经或或持持续续性性闭闭经经，并并有有排排卵卵障障碍碍。也也可可为为月月经经过过多多或或长长期期少少量量的的子子宫宫出出血血。还还可可为为有有排排卵卵型型月月经经周周期期而而仅仅表表现现为黄体功能不健。为黄体功能不健。2、多多多多毛毛毛毛与与与与肥肥肥肥胖胖胖胖：约约50%的的患患者者在在青青春春期期后后发发生生不不同同程程度度的的多多毛毛，主主要要见见于于上上唇唇、两两臂臂、腹腹中中线线、下下肢肢、乳乳晕晕、外外阴阴及及
7、肛肛门门周周围围。阴阴毛毛可可呈呈男男性性分分布布，毛毛多多而而粗粗，浓浓密密而而黑黑。20%患患者者有有中中等等程程度度均均匀匀的的肥肥胖胖,多多数数为为女女性性体体形形,可可有有面面部部痤痤疮疮及及阴阴蒂蒂肥肥大大，或或乳乳房房发发良不良。良不良。6第6页，本讲稿共19页妇科检查妇科检查n约约半半数数患患者者可可触触及及双双侧侧比比正正常常增增大大1-3倍倍的的卵卵巢巢,呈呈对对称称性性和和囊囊性性,包包膜膜厚厚，较较坚坚韧韧，称为称为“牡蛎样变牡蛎样变”。n另另有有近近半半数数患患者者的的卵卵巢巢大大小小正正常常，包包膜膜也并不增厚。也并不增厚。n子子宫宫大大小小一一般般都都正正常常，如
8、如合合并并子子宫宫内内膜膜增增生生过过长长或或子子宫宫内内膜膜癌癌时时，子子宫宫可可稍稍增增大。大。7第7页，本讲稿共19页并发症并发症n n子子宫宫内内膜膜癌癌、乳乳腺腺癌癌以以及及冠冠心心病病：由由于于体体内内高高水水平平的的雌雌、雄雄激激素素而而成成为为高高危危因因素素，据据统统计计约约14%PCOS在在14年年内内进进展展为为子子宫宫内内膜膜癌癌，40岁岁以以下下的的子子宫宫内内膜膜癌癌中患者中中患者中19%25%合并合并PCOS。n n高高催催乳乳素素血血症症：据据报报道道有有30%40%PCOS患者合并患者合并高催乳素血症。高催乳素血症。8第8页，本讲稿共19页辅助检查辅助检查n
9、n1 1、卵卵卵卵巢巢巢巢功功功功能能能能检检检检查查查查：如如基基础础体体温温测测定定为为单单相相型型,宫宫颈颈粘粘液液检检查查结结晶晶不不典典型型、拉拉丝丝度度差差、无无周周期期性性变变化化，阴阴道道脱脱落落细细胞胞检检查查示示成成熟熟指指数数偏偏低低、无无周周期期性性变变化化等等，均均提提示卵巢无排卵。示卵巢无排卵。n n2 2、诊诊诊诊断断断断性性性性刮刮刮刮宫宫宫宫：于于月月经经前前数数天天或或经经潮潮6小小时时内内行行诊诊刮刮，病病检检子子宫宫内内膜膜为为增增生生期期或或增增生生过过长长，甚甚至至发发现现子子宫宫内内膜膜腺癌。腺癌。n n3 3、B B超超超超：可可见见双双侧侧卵卵
10、巢巢略略增增大大或或正正常常大大小小，或或可可见见到到多个大小不等的小囊泡。多个大小不等的小囊泡。9第9页，本讲稿共19页腹腔镜检查腹腔镜检查n n4.腹腔镜检查及卵巢活组织检查：腹腔镜检查及卵巢活组织检查：可见卵可见卵巢增大、表面光滑，包膜增厚，灰白色，巢增大、表面光滑，包膜增厚，灰白色，表面有新生的血管。表面有新生的血管。n用卵巢活检钳夹取卵巢组织病检，可见用卵巢活检钳夹取卵巢组织病检，可见卵巢包膜胶元化、纤维组织增生，其下卵巢包膜胶元化、纤维组织增生，其下有排列成团的黄素化卵泡膜细胞，但无有排列成团的黄素化卵泡膜细胞，但无黄体，并有大量发育到不同阶段的卵泡黄体，并有大量发育到不同阶段的卵
11、泡及闭锁卵泡。及闭锁卵泡。10第10页，本讲稿共19页激素测定激素测定n n5.5.放射免疫法激素测定放射免疫法激素测定放射免疫法激素测定放射免疫法激素测定：n一般血清一般血清FSH下降下降,LH明显增高明显增高,LH/FSH3。n血血清清睾睾丸丸酮酮、雄雄烯烯二二酮酮及及脱脱氢氢表表雄雄酮酮普普遍遍升升高高，卵卵巢巢静静脉脉血血比比外外周周血血中中睾睾丸丸酮酮水水平平增增高高10倍左右。倍左右。n雌雌激激素素水水平平大大多多在在正正常常范范围围；孕孕二二醇醇比比正正常常月月经经周期卵泡期稍高，孕三醇正常或增高。周期卵泡期稍高，孕三醇正常或增高。n尿中尿中17-酮类固醇正常或增高。正常时但明显
12、多毛，酮类固醇正常或增高。正常时但明显多毛，说明雄激素来源于卵巢；增高时提示肾上腺功能亢进。说明雄激素来源于卵巢；增高时提示肾上腺功能亢进。17-羟皮质类固醇水平正常或偏低；垂体、肾上羟皮质类固醇水平正常或偏低；垂体、肾上腺机能检查多无明显异常。腺机能检查多无明显异常。11第11页，本讲稿共19页诊诊 断断一、病史一、病史1.有有正正常常发发育育的的青青春春期期,月月经经初初潮潮年年龄龄可可偏偏晚晚,但但在在正正常常年龄范围内。年龄范围内。2.已婚妇女多有原发性不孕史。已婚妇女多有原发性不孕史。二、临床表现二、临床表现 三、辅助检查三、辅助检查 根根据据以以上上病病史史及及临临床床表表现现，本
13、本综综合合征征的的诊诊断断一一般般不不难难。但但是是，如如果果患患者者临临床床表表现现不不典典型型，又又扪扪不不到到增增大的卵巢时，则需进一步借助辅助检查以明确诊断。大的卵巢时，则需进一步借助辅助检查以明确诊断。12第12页，本讲稿共19页鉴别诊断鉴别诊断n n1 1卵卵巢巢男男性性化化肿肿瘤瘤卵卵巢巢男男性性化化肿肿瘤瘤：当当血血清清睾睾酮酮值值6.9nmol/L时时应应作作有有关关检检查查以以予予排排除除。卵卵巢巢门门细细胞胞瘤瘤、支支持持-间间质质细细胞胞瘤瘤、畸畸胎胎瘤瘤、卵卵巢巢转转移移癌癌等等均均可可分分泌泌较较多多的的雄雄激激素素，患患者者男男性性化化征征象象明明显显，并并常常伴
14、伴腹腹水水和和转转移移灶灶。卵卵巢巢男男性性化化肿肿瘤瘤多多为为单单侧侧、实实性性，且且呈呈进进行行性性增增大大。n n2 2肾上腺肿瘤肾上腺肿瘤肾上腺肿瘤肾上腺肿瘤 ：可分泌大量的雄烯二酮和硫酸脱可分泌大量的雄烯二酮和硫酸脱氢表雄酮，当后者的值氢表雄酮，当后者的值18.2mol/L时，应与本病鉴时，应与本病鉴别。肾上腺肿瘤患者对别。肾上腺肿瘤患者对AC-TH试验及地塞米松抑制试试验及地塞米松抑制试验均不敏感。验均不敏感。13第13页，本讲稿共19页鉴别诊断鉴别诊断n n3 3、肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺皮皮皮皮质质质质功功功功能能能能亢亢亢亢进进进进 柯柯兴兴氏氏综综合合征征所所表表现现的的高
15、高雄雄激激素素水水平平和和月月经经失失调调症症状状，与与本本病病很很相相似似，可可用用地地塞塞米米松松抑抑制制试试验验予予以以鉴鉴别。别。n n4 4、甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺功功功功能能能能亢亢亢亢进进进进和和和和低低低低落落落落 甲甲亢亢或或甲甲低低可可引引起起血血中中SHBG水水平平相相应应的的增增高高或或降降低低，进进而而影影响响E和和T的的代代谢谢清清除除率率，致致使使雄雄激激素素的的腺腺外外转转化化率率增增高高，雌雌激激素素水水平平增增高高并并失失去去周周期期性性的的变变化化，抑抑制制了了排排卵卵，从从而而产产生生类类似似本本病病的的临临床床表表现现。通通过过测测定定甲状腺激素可予
16、鉴别。甲状腺激素可予鉴别。n n5 5、卵卵卵卵泡泡泡泡膜膜膜膜细细细细胞胞胞胞增增增增殖殖殖殖症症症症 卵卵巢巢间间质质内内有有黄黄素素化化的的卵卵泡泡膜膜细细胞胞小小岛岛形形成成，雄雄激激素素水水平平较较高高，男男性性化化倾倾向向明明显显，对对氯氯 酚酚胺胺治治疗疗反反应应较较差差，LH与与FSH水水平平正正常常或或稍稍低低于于正正常常，确确诊诊有赖于卵巢楔型切除后的病理检查。有赖于卵巢楔型切除后的病理检查。14第14页，本讲稿共19页中医治疗中医治疗n治治疗疗原原则则是是恢恢复复排排卵卵月月经经、促促使使妊妊娠娠，减减少少多多毛毛现现象象，并防止发生子宫内膜癌。并防止发生子宫内膜癌。n根
17、据本病征具有月经稀发或闭经、不孕、肥胖、多毛及根据本病征具有月经稀发或闭经、不孕、肥胖、多毛及卵巢囊性增大等临床表现，遵循卵巢囊性增大等临床表现，遵循“审证求因审证求因”的原则，的原则，认为其病因病机主要因肾虚、肝郁、痰湿、血瘀影响到认为其病因病机主要因肾虚、肝郁、痰湿、血瘀影响到冲任二脉不能相资，胞宫胞脉不能行月经和主胎孕。冲任二脉不能相资，胞宫胞脉不能行月经和主胎孕。n因此，其治疗大法为补肾健脾、清肝疏肝、涤痰化瘀、因此，其治疗大法为补肾健脾、清肝疏肝、涤痰化瘀、软坚散结。软坚散结。15第15页，本讲稿共19页辨证论治辨证论治(1)肝肾亏虚、痰湿阻滞证：治以补益肝肾，化痰除湿。肝肾亏虚、痰
18、湿阻滞证：治以补益肝肾，化痰除湿。n还还少少丹丹(洪洪氏氏集集验验方方）：熟熟地地、山山药药、茯茯苓苓、肉肉苁苁蓉蓉各各15g,山山萸萸肉肉、枸枸杞杞、杜杜仲仲、楮楮实实子子、巴巴戟戟天天、牛牛膝膝各各12g,石石菖菖蒲蒲、小茴香各小茴香各10g,五味子、炙远志各五味子、炙远志各6g。(2)脾肾两虚、痰湿阻滞证：治以温肾培脾，除湿化痰。脾肾两虚、痰湿阻滞证：治以温肾培脾，除湿化痰。n内内补补丸丸(女女科科切切要要)：鹿鹿茸茸(研研粉粉吞吞服服)3g,制制附附片片(先先煎煎1小小时时)30g,肉肉桂桂(后后下下)5g,菟菟丝丝子子、肉肉苁苁蓉蓉、黄黄芪芪、茯茯苓苓各各15g,浙浙贝贝母母、桑螵蛸
19、、刺蒺藜、潼蒺藜、紫菀茸各桑螵蛸、刺蒺藜、潼蒺藜、紫菀茸各10g。(3)肝经郁火、痰瘀互结证肝经郁火、痰瘀互结证:治以清肝泻火，涤痰化瘀。治以清肝泻火，涤痰化瘀。n龙胆泻肝汤龙胆泻肝汤(医宗全鉴医宗全鉴)合越鞠丸合越鞠丸(丹溪心法丹溪心法)。n龙胆草、甘草各龙胆草、甘草各6g,黄芩、山栀、柴胡、车前子、木通、泽泻、黄芩、山栀、柴胡、车前子、木通、泽泻、当归、苍术、香附、川芎、神曲各当归、苍术、香附、川芎、神曲各10g,生地生地12g。16第16页，本讲稿共19页西医药物治疗西医药物治疗n1促促排排卵卵治治疗疗：目目的的是是诱诱发发排排卵卵，以以恢恢复复月月经经，促进妊娠。促进妊娠。n（1）克克
20、罗罗米米芬芬：作作用用机机理理见见第第7章章第第2节节。一一般般在在月月经经周周期期第第35天天或或撤撤药药性性出出血血第第35天天开开始始给给药药，50mg/天天，共共5日日。若若用用药药一一周周期期后后无无效效，第第二二周周期期则则应应加加大大剂剂量量，100mg/天天，共共5日日。若若仍仍无无效效，再再增增至至150mg/天，最大剂量可用至天，最大剂量可用至200mg/天。天。n（2）人绒毛膜促性腺激素）人绒毛膜促性腺激素n（3）人绝经期促性腺激素）人绝经期促性腺激素17第17页，本讲稿共19页西医药物治疗西医药物治疗n2、抗雄激素治疗、抗雄激素治疗n（1）雌雌、孕孕激激素素联联合合使使
21、用用：常常用用短短效效避避孕孕药药，是是一一种种较较为为简简单单且且相相对对安安全全的的方方法法。亦亦可可联联合合应应用用雌雌、孕孕激激素素，用用炔炔雌雌醇醇0.05毫毫克克、醋醋酸酸氯氯羟羟烯烯孕孕酮酮100mg，每每日日1次，每月口服次，每月口服3周。周。n（2）肾上腺皮质激素和口服避孕药联合使用：口）肾上腺皮质激素和口服避孕药联合使用：口服避孕药的同时加服地塞米松服避孕药的同时加服地塞米松0.75mg/日，连用日，连用3个个周期，适用于睾酮和硫酸表雄酮均升高者。使用周期，适用于睾酮和硫酸表雄酮均升高者。使用过程中当警惕糖皮质激素的潜在危险。过程中当警惕糖皮质激素的潜在危险。18第18页，
22、本讲稿共19页手术治疗手术治疗n当当药药物物治治疗疗6个个月月经经周周期期仍仍无无排排卵卵者者应应考考虑虑手手术术治治疗。疗。n1双双侧侧卵卵巢巢楔楔形形切切除除术术：以以楔楔形形切切除除双双侧侧1/3卵卵巢巢组组织织。术术后后疗疗效效因因人人而而异异，各各家家报报道道不不一一，有有认认为为可可治治愈愈，也也有有认认为为疗疗效效是是短短暂暂的的，多多于于术术后后数数月月内内复复发发，术后卵巢周围粘连可影响日后妊娠。术后卵巢周围粘连可影响日后妊娠。n2腹腔镜手术：用电灼或激光破坏部分卵巢组织，腹腔镜手术：用电灼或激光破坏部分卵巢组织，即可达到治疗目的，但对其远期疗效还待进一步即可达到治疗目的，但对其远期疗效还待进一步观察。观察。19第19页，本讲稿共19页