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1、胸外科术前准备和术后处理第1页，本讲稿共37页一、术前准备第2页，本讲稿共37页（一）常规检查病史和全面体格检查：对于评估病人手术能力和决定手术病史和全面体格检查：对于评估病人手术能力和决定手术方案至关重要方案至关重要实验室检查：三大常规、肝肾功能、实验室检查：三大常规、肝肾功能、ECGECG、肺功能、肺功能影像学检查：胸片（有近期胸片结果者，超过影像学检查：胸片（有近期胸片结果者，超过2 2周应周应复查）、透视、复查）、透视、CTCT、核素，、核素，B B超超心功能测定、动脉血气分析：心肺功能不全者心功能测定、动脉血气分析：心肺功能不全者纤维支气管镜、食管镜、胃镜、纵隔镜纤维支气管镜、食管镜
2、、胃镜、纵隔镜第3页，本讲稿共37页（二）改善营养状况纠正贫血纠正水电解质失衡输全血、血浆或白蛋白进食困难者可给予静脉营养补充维生素、微量元素增强机体免疫机制营养不良会影响病人手术承受能力和预后！第4页，本讲稿共37页（二）改善营养状况 慢性消耗性疾病，会造成严重贫血、水电解质紊乱、低蛋白血症，甚至血容量减少发展成“慢性休克”！对于晚期食管癌、贲门癌病人多主张静脉高营养下，迅速纠正贫血和水电解质失衡，尽早手术，必要时可以分期手术！第5页，本讲稿共37页（三）呼吸系统准备 对于减少术后并发症和死亡率有极其重要的意义！第6页，本讲稿共37页（三）呼吸系统准备控制呼吸系统感染抗生素雾化吸入改进支气管
3、引流禁烟和口腔卫生第7页，本讲稿共37页1、控制呼吸系统感染严重的感染多为混合性细菌培养药敏选用广谱抗生素或两种敏感抗生素联用，静脉用药预防性使用抗生素：普鲁卡因青霉素，im，23天结核病人：给予抗结核治疗第8页，本讲稿共37页2、抗生素雾化吸入对于老年慢性支气管炎或呼吸道分泌物多的病人，应用庆大霉素或卡那霉素等雾化吸入，2次/天糜蛋白酶、喘乐宁超声雾化吸入必要时可用祛痰剂第9页，本讲稿共37页3、改进支气管引流慢性肺脓疡和支气管扩张病人应进行体位引流：置病灶于高位，记录痰量，前外侧切口胸骨正中切口止痛有利于减少各种并发症，尤其是肺部并发症。术后710天应用止痛药极少成瘾或药物依赖。胸部硬膜外
4、阻滞肋间神经阻滞第26页，本讲稿共37页（七）胃肠减压消化道手术常规留置胃管并连接负压吸引装置，保持通畅。胃管一般留置23天，有吻合口并发症者应延长。不通畅的胃管有害无益！第27页，本讲稿共37页（八）术后饮食营养和补液所有病人手术当天均应禁食，肺和纵隔手术病人第二天可所有病人手术当天均应禁食，肺和纵隔手术病人第二天可随意进食。随意进食。补液：补液：100010001500ml1500ml，以后可减至，以后可减至500ml500ml食管和贲门手术病人至少禁食食管和贲门手术病人至少禁食3 35 5天；怀疑或证实有天；怀疑或证实有吻合口瘘时，应继续禁食。吻合口瘘时，应继续禁食。静脉补液、维持水电解
5、质平衡、补充维生素、复方氨静脉补液、维持水电解质平衡、补充维生素、复方氨基酸、脂肪乳。必要时输血、血浆、白蛋白。基酸、脂肪乳。必要时输血、血浆、白蛋白。静脉输液不能长期进行而病人不能进食者，可考虑空静脉输液不能长期进行而病人不能进食者，可考虑空肠造瘘术以补给营养。肠造瘘术以补给营养。第28页，本讲稿共37页（九）呼吸道护理呼吸道并发症是外科大手术后众多并发症中最多见的一种，也是60岁以上病人第二位最常见的死因。术后多种因素导致肺不张，造成肺活量减少，肺内动静脉分流增加，氧合减少。其临床影响取决于心肺功能储备。清除呼吸道分泌物，保持良好的通气状态至关重要！第29页，本讲稿共37页（九）呼吸道护理
6、具体措施及注意事项：（1）胸腹带包扎不宜太紧，以免影响通气（2）吸入的氧气必须湿化温暖，面罩供养可提高吸入氧浓度。有低氧血症时，可面罩与鼻导管两路给氧。（3）痰液粘稠者，可应用超声雾化吸入，并用糜蛋白酶或激素以利痰液稀释咳出。第30页，本讲稿共37页（九）呼吸道护理（4 4）鼓励病人经常坐起作深呼吸和有效的咳嗽、咳痰。）鼓励病人经常坐起作深呼吸和有效的咳嗽、咳痰。（5 5）痰多粘稠或病人咳嗽无力应行鼻导管吸痰：对心肺）痰多粘稠或病人咳嗽无力应行鼻导管吸痰：对心肺功能不全者，吸痰时间不可超过病人能够屏气的时间，功能不全者，吸痰时间不可超过病人能够屏气的时间，间歇时用此导管供氧，交替进行。间歇时用
7、此导管供氧，交替进行。（6 6）若以上治疗无效，病人出现肺不张，尤其是左侧）若以上治疗无效，病人出现肺不张，尤其是左侧肺不张，鼻导管无法进入，应用纤维支气管镜吸痰肺不张，鼻导管无法进入，应用纤维支气管镜吸痰最为可靠有效。最为可靠有效。（7 7）经鼻气管内插管：用于有呼吸困难，或术前心肺功能）经鼻气管内插管：用于有呼吸困难，或术前心肺功能较差，或需辅助呼吸的病人。维持较差，或需辅助呼吸的病人。维持1 1周左右。注意积极清周左右。注意积极清除插管和气管内分泌物。除插管和气管内分泌物。第31页，本讲稿共37页（九）呼吸道护理（6 6）气管切开术）气管切开术指征：指征：喉头水肿有严重呼吸道梗阻喉头水肿
8、有严重呼吸道梗阻气管软化或外表压迫，呼吸道不能维持通畅气管软化或外表压迫，呼吸道不能维持通畅呼吸道内大量分泌物，病人无力咳出，行各种治疗只能短呼吸道内大量分泌物，病人无力咳出，行各种治疗只能短时间奏效者时间奏效者明显呼吸衰竭，严重明显呼吸衰竭，严重ARDSARDS或需用辅助呼吸的病人或需用辅助呼吸的病人第32页，本讲稿共37页（十）术后胸腔出血及其处理术后第一天胸液渗出500ml左右属正常范围若血性胸液较多，应保持胸管通畅，并计算每小时胸液引流量，严密观察血压和脉搏的变化给予纤维蛋白原、止血药和钙剂病人症状、体征与失血速度、总量密切相关！剖胸止血第33页，本讲稿共37页（十）术后胸腔出血及其处
9、理剖胸止血的指征：血性胸液每小时超过150ml，连续观察5h无减少趋势经大量输血而休克征象无明显改善估计胸内有大量积血者 对再次剖胸止血要积极果断！第34页，本讲稿共37页（十一）心律失常和心力衰竭心律失常：心律失常：5050岁以上病人剖胸术后急性心律失常发生率高达岁以上病人剖胸术后急性心律失常发生率高达2020，7070岁以上高达岁以上高达4040窦性心动过速是术后最常见的心律问题。窦性心动过速是术后最常见的心律问题。病因：疼痛、缺氧和失血造成的低血容量病因：疼痛、缺氧和失血造成的低血容量最常见的真正的心律失常是房颤和房扑，治疗首选最常见的真正的心律失常是房颤和房扑，治疗首选西地西地兰兰。室
10、性心律失常以室早多见，治疗首选室性心律失常以室早多见，治疗首选利多卡因利多卡因。第35页，本讲稿共37页（十一）心律失常和心力衰竭心力衰竭：心力衰竭：心功能减退和液体超负荷是最常见的原因心功能减退和液体超负荷是最常见的原因临床表现：进行性呼吸困难，临床表现：进行性呼吸困难，PaO2PaO2降低但降低但PaCO2PaCO2正正常，胸片显示肺有弥漫性充血和肺动脉楔压升高常，胸片显示肺有弥漫性充血和肺动脉楔压升高治疗：强心、利尿，应用硝普纳类扩血管药，严格治疗：强心、利尿，应用硝普纳类扩血管药，严格限制液体入量，有时需辅助呼吸限制液体入量，有时需辅助呼吸 临床上不明显的心力衰竭是常见的，要引起重视！临床上不明显的心力衰竭是常见的，要引起重视！第36页，本讲稿共37页第37页，本讲稿共37页