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1、加油站建设项目安全设施竣工验收申请书新建 改建 扩建申请单位项目地址 联 系 人联系电话填写日期一、建设项目申请单位基本情况申请单位建设项目地址经济类型邮 编项目总投资安全设施投资法定代表人电话 负 责 人电话安全生产管理部 门部门人数联系人电 话传 真项目职工人数技术人员人数项目施工完成情况概述： 安全生产责任制落实、安全生产管理制度建设和职工培训情况概述：二、项目设计单位情况及对设施施工情况意见设计单位地 址邮 编法定代表人设计资质证 书 号项目组长电 话手 机项目单位是否按设计文件要求组织施工？若作部分修改，列出修改的具体内容，这些修改是否经你单位变更确认？设计单位对安全设施建设情况的陈
2、述：由我公司负责设计的 项目，在设计过程中严格按国家法律、法规、规范和标准的要求设计，在建设期间因工程需要图纸修改次，发出设计联系单份，现工程已完成建设，经对照工程现场检查确认，认为建设项目施工现状与设计相符，达到设计要求，能满足安全生产条件。 设计单位项目负责人（签章） 年月日三、项目施工单位情况单位名称地 址邮编经济类型联系电话传真法定代表人项目负责人电话资质级别资质证书号资质范围施工起止日期施工单位概况和承担主要相关项目名称：施工单位对安全设施施工情况的陈述：由我公司负责施工的 项目，在施工过程中完全按设计图纸施工，其中图纸修改次，收到设计联系单份，施工过程符合国家法律、法规、规范和标准
3、的要求，保证项目建设工程质量。 施工单位项目负责人（签章） 年月日四、项目监理情况（无监理可不填写监理情况）单位名称地 址邮编经济类型联系电话传真法定代表人项目负责人电话资质级别资质证书号资质范围监理起止日期监理单位概况和承担主要相关监理项目名称：监理单位对安全设施施工情况的陈述：由我公司负责施工的 项目，在施工过程中完全严格遵守国家法律、法规、规范和标准的要求，工程质量合格。 监理单位项目负责人（签章） 年月日五、电气设备设施检测检验情况供配电检测检验检测单位名称地 址邮编法定代表人联系电话传真项目负责人资质证书号资质范围检测起止日期检测范围（内容）检测结果（可附检测报告）： （单位盖章）
4、年 月 日防雷检测检验检测单位名称地 址邮编法定代表人联系电话传真项目负责人资质证书号资质范围检测起止日期检测范围（内容）检测结果（可附检测报告）： （单位盖章） 年 月 日防静电检测检验检测单位名称地 址邮编法定代表人联系电话传真项目负责人资质证书号资质范围检测起止日期检测范围（内容）检测结果（可附检测报告）： （单位盖章） 年 月 日六、建设项目安全设施验收评价报告评价机构单位名称联系电话地 址邮 编资质级别资质证书编号法定代表人资质范围主要编制人姓 名何种专业技术职称安全评价工作资格证书已从事过何种专业技术工作专业技术工作年限报告结论性意见及整改措施七、建设项目安全设施验收评价报告评审意见评审组织单 位联系电话评审日期评审形式或会审地址评审组长联系电话评审专家组成员姓 名单 位专业及职称从事何种专业专业技术工作年限专家组评审意见（可另附页）评审组长： 年 月 日