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1、社保医保基本知识介绍第1页，共35页，编辑于2022年，星期一 指社会通过立法指社会通过立法指社会通过立法指社会通过立法指社会通过立法指社会通过立法,采取强制手段对国民收入进行分配和再采取强制手段对国民收入进行分配和再采取强制手段对国民收入进行分配和再采取强制手段对国民收入进行分配和再采取强制手段对国民收入进行分配和再采取强制手段对国民收入进行分配和再分配分配分配分配分配分配,形成一种专门的消费基金形成一种专门的消费基金形成一种专门的消费基金形成一种专门的消费基金形成一种专门的消费基金形成一种专门的消费基金,当劳动者暂时或永久丧失劳当劳动者暂时或永久丧失劳当劳动者暂时或永久丧失劳当劳动者暂时或
2、永久丧失劳当劳动者暂时或永久丧失劳当劳动者暂时或永久丧失劳动能力以及失去工作机会时动能力以及失去工作机会时动能力以及失去工作机会时动能力以及失去工作机会时动能力以及失去工作机会时动能力以及失去工作机会时,能够从社会（国家）获得物质帮能够从社会（国家）获得物质帮能够从社会（国家）获得物质帮能够从社会（国家）获得物质帮能够从社会（国家）获得物质帮能够从社会（国家）获得物质帮助。助。助。助。助。助。什么是社会保险？什么是社会保险？第2页，共35页，编辑于2022年，星期一养老保险养老保险医疗保险医疗保险工伤保险工伤保险失业保险失业保险生育保险生育保险社会保险社会保险的种类社会保险的种类生育保险佛山2
3、007年开通第3页，共35页，编辑于2022年，星期一第4页，共35页，编辑于2022年，星期一企业参保对象:社会团体机关事业单位民办非企业单位社会医疗保险社会医疗保险个体经营者、退休人员个体经营者、退休人员第5页，共35页，编辑于2022年，星期一基本医疗保险基本医疗保险重大疾病医疗保险重大疾病医疗保险补充性医疗保险补充性医疗保险公务员医疗补助公务员医疗补助社会医疗补助社会医疗补助医疗保障种类强制性强制性社会医疗保险社会医疗保险佛山重大疾病归并在补充医疗强制性第6页，共35页，编辑于2022年，星期一一一一般疾病门诊费用一般疾病门诊费用二二 住院的医疗费用住院的医疗费用三三 门诊特定项目的医
4、疗费用门诊特定项目的医疗费用社会基本医疗保险第7页，共35页，编辑于2022年，星期一个人缴费个人缴费单位缴费单位缴费社会统筹基金个人医疗帐户6.5%6.5%上年度在岗工人人均工资的上年度在岗工人人均工资的上年度在岗工人人均工资的上年度在岗工人人均工资的80%80%，20082008年即年即年即年即23612361的的的的80%=188980%=1889为基数，其中包括了为基数，其中包括了为基数，其中包括了为基数，其中包括了20072007年年年年开通的生育险，开通的生育险，开通的生育险，开通的生育险，0.5%0.5%进入。进入。进入。进入。2%计数基数同左计数基数同左计数基数同左计数基数同左
5、社会基本医疗保险0.8%15.11元37.78元52.89元第8页，共35页，编辑于2022年，星期一退休和在职人员医疗帐户中的存款退休和在职人员医疗帐户中的存款:社会基本医疗保险是否在职五区医保卡每月入帐在职缴费工资的2.8%52.89元退休缴费工资的3%56.67元第9页，共35页，编辑于2022年，星期一个人医疗帐户个人医疗帐户社会基本医疗保险1)基础金基础金2)个人缴费的全部个人缴费的全部3)单位缴费划入的部分单位缴费划入的部分4)利息等合法收入利息等合法收入基础金：基础金：在参保人首次参保缴费即在参保人首次参保缴费即按比例按比例划入个人帐户。划入个人帐户。利利 息：息：当年筹集的，按
6、活期存款利率计息，上年结转的，按当年筹集的，按活期存款利率计息，上年结转的，按3个月整存整取个月整存整取 银行存款利率计息。银行存款利率计息。第10页，共35页，编辑于2022年，星期一个人医疗帐户个人医疗帐户个人医疗帐户个人医疗帐户1)门诊、急诊的基本医疗费用。门诊、急诊的基本医疗费用。2)住院及门诊特定项目基本医疗费用中，应由个住院及门诊特定项目基本医疗费用中，应由个人自付的费用。人自付的费用。3)持医院外配处方到医保定点零售药店配基本医持医院外配处方到医保定点零售药店配基本医疗保险用药范围内的药，或者购买基本医疗保疗保险用药范围内的药，或者购买基本医疗保险用药范围内的非处方药的费用。险用
7、药范围内的非处方药的费用。个人医疗帐户中的资金不足支付时，由个人支付。个人医疗帐户中的资金不足支付时，由个人支付。社会基本医疗保险支付范围支付范围支付范围支付范围第11页，共35页，编辑于2022年，星期一社会医疗保险社会医疗保险第12页，共35页，编辑于2022年，星期一持持出院通知单、医疗保出院通知单、医疗保险卡险卡办理出院结算办理出院结算住院治疗住院治疗参保人员入院、出院流程图办理住院登记办理住院登记入院通知单、入院通知单、身份证、身份证、医疗保险卡。医疗保险卡。本市定点医疗机构本市定点医疗机构出院出院参保人员参保人员第13页，共35页，编辑于2022年，星期一住院医疗费用及重大疾病补助
8、支付比例住院医疗费用及重大疾病补助支付比例 起付标准起付标准自付自付注意！禅城禅城南海南海顺德顺德三水三水高明高明重大疾病医疗补助金支付比重大疾病医疗补助金支付比例（佛山无另外的重大疾病，例（佛山无另外的重大疾病，统一在补充医疗内报销）统一在补充医疗内报销）90%90%85%85%综合医疗综合医疗93%93%，基本医，基本医疗疗97%97%90%90%90%90%个人支付比例个人支付比例10%10%15%15%7%7%，3%3%10%10%10%10%禅城南海顺德三水高明30万15万30万15万30万五区最高限额起付线按医院级别不同而不同，佛山五区也各不相同在封顶线内，一般疾病基本医疗报销85
9、%，癌症，器官移植等重大疾病，基本医疗报销：在职90%，退休85%第14页，共35页，编辑于2022年，星期一基本医疗保险封顶线封顶线五区各不相同禅城区南海区顺德三水高明6万4.5万综合医疗6万，基本医疗3万5.5万6万第15页，共35页，编辑于2022年，星期一重大疾病 保费缴纳：佛山地区均统一与基本医疗部分的佛山地区均统一与基本医疗部分的保费一起缴纳保费一起缴纳 报销额度：超过封顶线的部分超过封顶线的部分 最高支付限额：佛山五区各不相同 计算公式：（纳入报销范围的医疗费用发生额-基本医疗保险统筹 基金最高支付限额-基本医疗保险个人支付额）*90%重大疾病医疗保险佛山归属在补充医疗部分禅城禅
10、城南海南海顺德顺德三水三水高明高明90%90%85%85%综合医疗综合医疗93%93%，基，基本医疗本医疗97%97%90%90%90%90%禅城禅城 南海南海 顺德顺德 三水三水 高明高明3030万万 1515万万 3030万万 1515万万 3030万万第16页，共35页，编辑于2022年，星期一社会医疗保险社会医疗保险第17页，共35页，编辑于2022年，星期一禅城统筹基金起付标准及报销比例禅城统筹基金起付标准及报销比例 医院等级起付标准报销比例备注在职一级40098%因恶性肿瘤、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植在三级医院住院的参保人，报销比例为90%。二级60090%三级12008
11、5%退休一级300100%二级50093%三级100085%第18页，共35页，编辑于2022年，星期一佛山社保起付标准（元）佛山禅城区佛山禅城区南海区南海区顺德顺德三水三水高明高明在职在职在一年内首次住院在一年内首次住院一级医院一级医院400400400450450350350400400二级医院二级医院600600600450450550550500500三级医院三级医院12001200在一年度内第二次在一年度内第二次及以上住院及以上住院一级医院一级医院400400400450450350350400400二级医院二级医院500600600450450550550500500三级医院三级医
12、院12001200退休退休在一年内首次住院在一年内首次住院一级医院一级医院400300300250250350350320320二级医院二级医院500500500250250550550400400三级医院三级医院10001000在一年度内第二次在一年度内第二次及以上住院及以上住院一级医院一级医院300300300250250350350320320二级医院二级医院400500500250250550550400400三级医院三级医院10001000第19页，共35页，编辑于2022年，星期一南海某企业在职职工陈某南海某企业在职职工陈某3535岁岁,参保了基本医疗保险参保了基本医疗保险（也参加
13、了补充医疗）。陈某患心脏病在某定点二（也参加了补充医疗）。陈某患心脏病在某定点二级医院住院并做手术，级医院住院并做手术，实际发生的属于基本医疗保险范围的医疗费用实际发生的属于基本医疗保险范围的医疗费用为为3 3万元。万元。问：陈某应自付多少医疗费？问：陈某应自付多少医疗费？社会医疗保险社会医疗保险佛山五区规定，基本医疗保险与补充医疗保险统一扣款，均属强制投保第20页，共35页，编辑于2022年，星期一1.1.起付标准以下的费用起付标准以下的费用:600600元元（二级医院）（二级医院）（二级医院）（二级医院）2.2.南海区基本医疗支付比例：起付线以上南海区基本医疗支付比例：起付线以上*90%9
14、0%社保基本医疗支付部分：社保基本医疗支付部分：（30000-60030000-600起付线）起付线）*0.9=264600.9=26460个人自付部分：个人自付部分：30000-26460=354030000-26460=3540元元社会医疗保险社会医疗保险南海中医院为例第21页，共35页，编辑于2022年，星期一南海某企业在职职工陈某南海某企业在职职工陈某3535岁岁,参保了基本医疗保参保了基本医疗保险（也参加了补充医疗）。险（也参加了补充医疗）。陈某患肺癌在某定点二级医院住院并做手术，陈某患肺癌在某定点二级医院住院并做手术，实际发生的属于基本医疗保险范围的医疗费用实际发生的属于基本医疗保
15、险范围的医疗费用为为2525万元。万元。问：陈某应自付多少医疗费？问：陈某应自付多少医疗费？社会医疗保险社会医疗保险佛山五区规定，基本医疗保险与补充医疗保险统一扣款，均属强制投保第22页，共35页，编辑于2022年，星期一1.1.起付标准以下的费用起付标准以下的费用:600600元元（二级医院）（二级医院）（二级医院）（二级医院）2.2.南海区基本医疗支付比例：起付线以上南海区基本医疗支付比例：起付线以上*90%90%重大疾病的超限额部分统一在补充医疗支付，支付比例重大疾病的超限额部分统一在补充医疗支付，支付比例85%85%社保基本医疗支付部分：社保基本医疗支付部分：4.54.5万元万元重大疾
16、病补充支付部分：重大疾病补充支付部分：1515万元万元个人自付部分：个人自付部分：25-4.5-15=5.525-4.5-15=5.5万元万元社会医疗保险社会医疗保险南海中医院为例第23页，共35页，编辑于2022年，星期一住院治疗的注意事项 定点医院等级越高，其医疗收费标准也相应越高。定点医院等级越高，其医疗收费标准也相应越高。住院期间，请提醒医生注意，如使用自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施，须住院期间，请提醒医生注意，如使用自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施，须患者签字同意。患者签字同意。参保人出院带药，一般不超过参保人出院带药，一般不超过7日药量日药量。第24页，共35页，编辑于202
17、2年，星期一三、门诊特定病种医疗费用：1、报销比例：属于门诊特定病种且纳入基本医疗保险范围的医疗费用，由统筹基金按如下比例支付：在职75%，退休80%，恶性肿瘤（放、化、热疗治疗）、慢性肾功能不全透析、器官移植的抗排斥治疗90%。2、限额标准：特定门诊当年度实际限额=当年度限额标准/12*当年度剩余月份第25页，共35页，编辑于2022年，星期一序号病种名称及治疗项目基本医疗限额标准(元/年)1帕金森氏综合症40002癫痫(需长期服药的)3精神分裂症4躁狂忧郁性精神病5类风湿关节炎(关节功能障碍)6地中海贫血7系统性红斑狼疮45008糖尿病9慢性活动性肝炎10各种心脏病合并心功能不全2级以上(
18、含2级)11高血压病II期以上(含II期)12脑血管疾病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）后遗症及脑障碍病变后遗症第26页，共35页，编辑于2022年，星期一13再生障碍性贫血500014血友病15慢性肾炎16肾病综合症17慢性阻塞性肺气肿并发反复肺感染18恶性肿瘤（非放、化疗)19肝硬化（失代偿期）20恶性肿瘤（放、化疗、热疗)2000021器官移植术后抗排斥治疗3500021慢性肾功能不全透析治疗按基本医疗保险最高限额16万元，超出部分经审批解决第27页，共35页，编辑于2022年，星期一社会医疗保险社会医疗保险第28页，共35页，编辑于2022年，星期一使用使用“乙类目录药品
19、乙类目录药品”所发生的费用，由参保人员先自付部分费用后，其余所发生的费用，由参保人员先自付部分费用后，其余部分计入基本医疗保险基金可支付范围部分计入基本医疗保险基金可支付范围。乙类目录药品如何报销禅城区禅城区南海区南海区顺德顺德三水三水高明高明乙类药品乙类药品自负比例自负比例10%10%20%20%30%30%10%10%10%10%第29页，共35页，编辑于2022年，星期一基本医疗保险支付部分费用项目：特殊检查治疗特殊检查和特殊治疗的费用，在职参保人员85%纳入医疗保险范围；退休参保人员90%纳入医疗保险范围。如使用进口材料，按国产同类价格纳入核报，如无国产可比价，按进口价格的50%纳入医
20、疗保险范围核报。第30页，共35页，编辑于2022年，星期一基本医疗保险不予支付的诊疗项目范围基本医疗保险不予支付的诊疗项目范围一、服务项目类一、服务项目类（一）挂号费、院外会诊费、住院诊金、病历工本费；（一）挂号费、院外会诊费、住院诊金、病历工本费；（二）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特（二）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费用；别护士等特需医疗服务费用；（三）就医交通费（含救护车费）、伙食费、营养费、尿布费、卫生纸费、（三）就医交通费（含救护车费）、伙食费、营养费、尿布费、卫生纸费、公物赔偿费、访视费、空调费、电话费、
21、水电费、电视费等；公物赔偿费、访视费、空调费、电话费、水电费、电视费等；（四）入院用品（脸盆、口盅、拖鞋、毛巾、牙刷等）费、药杯费、卫生（四）入院用品（脸盆、口盅、拖鞋、毛巾、牙刷等）费、药杯费、卫生袋费、护工费、陪人费、理发费、洗澡（洗头）费、文娱活动费、体疗健袋费、护工费、陪人费、理发费、洗澡（洗头）费、文娱活动费、体疗健身费、污物处理费等。身费、污物处理费等。基本医疗保险金不予支付的项目第31页，共35页，编辑于2022年，星期一二、非疾病治疗项目类（一）各种美容、健美、增胖、减肥、增高等费用；（二）各种整容、矫形及生理缺陷手术的检查治疗及器具使用费用，治疗色斑、口吃、鼻鼾、兔唇、腋臭、
22、多毛症、单眼皮改双眼皮、脱痣、除皱、按摩、洁牙、镶牙、牙列不整矫治的费用，配眼镜、装配假眼、假肢的费用，助听器、按摩器、腰围、护膝、药垫、药枕、药浴、蜂疗、腊疗、轮椅、拐杖等费用；（三）各种健康体检；（四）各种预防、保健性的诊疗项目费用；（五）各种医疗咨询、医疗鉴定费用；（六）生理缺陷以及其他责任事故引发的诊疗费用。基本医疗保险金不予支付的项目第32页，共35页，编辑于2022年，星期一三、诊疗设备及医用材料类（一）应用正电子发射断层扫描装置（P、E、T）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；（二）市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。四、治疗项目类（一）
23、肝移植、肺移植、心脏移植、肢体移植等医疗费用；（二）各类器官或组织移植的器官源或组织源（如异体肾、异体骨、角膜、皮肤、血管等）；（三）近视眼矫形术；（四）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗、光量子治疗、氦氖激光治疗、中频频谱治疗、光氧子辐射液体治疗仪、脑反射治疗、充气治疗、康复训练等辅助性治疗项目。五、其他（一）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；（二）各种科研性、临床验证性的诊疗项目；（三）高价血费、院外购药、院外检查、自请医生、告病重病危费；（四）未经市物价局、卫生局同意，医保机构批准，新开展的检查治疗项目和医院自制药品所发生的费用；（五）出院后三个月内未到医疗保险机构办理报销
24、的医疗费用。基本医疗保险金不予支付的项目第33页，共35页，编辑于2022年，星期一一级：元二级：元三级：1200元统筹基金统筹基金最高支付：支付比例各区不同由补充医疗由补充医疗保险支付保险支付共付段共付段自付段自付段重大疾重大疾病保障病保障封顶线封顶线起付线起付线个个人人自自付付10%10%-15%-15%个个人人自自付付%一，二级医院起付线各区不同，见前面内容禅禅城城南南海海顺德顺德三三水水高高明明重大疾病医疗补助重大疾病医疗补助金支付比例（佛山金支付比例（佛山无另外的重大疾病，无另外的重大疾病，统一在补充医疗内统一在补充医疗内报销）报销）90%90%85%85%综合医疗综合医疗93%93%，基本医疗基本医疗97%97%90%90%90%90%个人支付比例个人支付比例10%10%15%15%7%7%，3%3%10%10%10%10%禅城禅城区区南海南海区区顺德顺德三水三水高高明明6 6万万4.54.5万万综合医综合医疗疗6 6万，万，基本医基本医疗疗3 3万万5.55.5万万6 6万万禅城南海顺德三水高明30万15万30万15万30万第34页，共35页，编辑于2022年，星期一谢谢！第35页，共35页，编辑于2022年，星期一