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1、胺碘酮抗心律失常治疗应用本讲稿第一页，共三十四页 一 药理作用n n电生理作用n n药代动力学n n临床作用本讲稿第二页，共三十四页电生理作用n n轻度阻断钠通道。特点：心率快时阻断作用强。轻度阻断钠通道。特点：心率快时阻断作用强。n n阻断钾通道。同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电阻断钾通道。同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流，延长动作电位时程而不诱发流，延长动作电位时程而不诱发 TdpTdp（不诱发后除（不诱发后除极电位）。极电位）。n n阻断阻断L L型钙通道，抑制早期后除极和延迟后除极。型钙通道，抑制早期后除极和延迟后除极。n n非竞争性阻滞非竞争性阻滞 受体和受体和 受体，扩张冠状动脉
2、和外周动受体，扩张冠状动脉和外周动脉，减少心肌耗氧，不影响心排。脉，减少心肌耗氧，不影响心排。本讲稿第三页，共三十四页附表1 心律失常的分类n n按心率快、慢分：按心率快、慢分：快速型心律失常：房早、快速型心律失常：房早、ATAT、AfAf、AFAF、阵发性室上速、阵发性室上速、VTVT、VfVf。缓慢型心律失常：窦缓、传导阻滞。缓慢型心律失常：窦缓、传导阻滞。n n按引起循环障碍程度分：按引起循环障碍程度分：致命性；致命性；潜在致命性；潜在致命性；良性。良性。n n按心律失常机制分：按心律失常机制分：冲动发生异常；冲动发生异常；冲动传导冲动传导异常；异常；。n n调节受体学说和离子通道调节分
3、类：调节受体学说和离子通道调节分类：对抗心律对抗心律失常药物选择有重要意义。失常药物选择有重要意义。本讲稿第四页，共三十四页表2 抗心律失常药物的分类（一）分类分类 代表药物代表药物 作用机理作用机理 电生理作用电生理作用 P-R QRS Q-TP-R QRS Q-TI I 钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂 I IA A 奎尼丁奎尼丁 中度阻滞钠通道中度阻滞钠通道 动作电位动作电位0 0相上升速率适度减慢相上升速率适度减慢 延长延长 增宽增宽 延长延长 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 降低传导速度降低传导速度 振幅降低，减弱振幅降低，减弱4 4相上升陡度，相上升陡度，或缩短或缩短 增宽增宽 延长延长 延长复极化
4、延长复极化 降低自律性，延长钠通道失活降低自律性，延长钠通道失活 后恢复时间和有效不应期后恢复时间和有效不应期 I IB B 利多卡因利多卡因 轻度阻滞钠通道轻度阻滞钠通道 0 0相上升速度减慢不明显缩短相上升速度减慢不明显缩短 不变不变 不变不变 缩短缩短 美西律美西律 降低传导速度降低传导速度 抑制细胞抑制细胞4 4相相NaNa+内流内流 。不变不变 不变不变 缩短缩短 苯妥英钠苯妥英钠 缩短复极化缩短复极化 降低自律性，促进细胞降低自律性，促进细胞K K+外流，外流，不变不变 延长延长 不变不变 加快加快3 3相复极，缩短相复极，缩短APDAPD。I IC C 普罗帕酮普罗帕酮 强度阻滞
5、钠通道强度阻滞钠通道 0 0 相上升速率明显减慢，对传导相上升速率明显减慢，对传导 延长延长 延长延长 延长延长 减慢传导速度，减慢传导速度，速度显箸抑制，抑制速度显箸抑制，抑制4 4相相NaNa+内内 复极不变复极不变 流流 ，阈电位升高，降低自律性。，阈电位升高，降低自律性。本讲稿第五页，共三十四页抗心律失常药物的分类（二）分类分类 代表药物代表药物 作用机理作用机理 电生理作用电生理作用 P-R QRS Q-TP-R QRS Q-TII II 受体阻滞剂受体阻滞剂 美托洛尔美托洛尔 受体阻滞受体阻滞 减慢减慢4 4相相NaNa+内流，降低自律性，内流，降低自律性，延长延长 不变不变 不变
6、不变 阿替洛尔阿替洛尔 降低窦性节律降低窦性节律 降低降低0 0相上升速率而减慢传导相上升速率而减慢传导 延长延长 不变不变 不变不变 III III 延长动作电位时程药延长动作电位时程药 索他洛尔索他洛尔 抑制电压依赖性抑制电压依赖性 选择性延长选择性延长APD APD 延长延长 不变不变 延长延长 胺碘酮胺碘酮 钾通道，从而抑钾通道，从而抑 心肌复极过程受抑，心肌复极过程受抑，ERPERP延长延长 延长延长 不变不变 延长延长 制制I Ik k IV IV 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 维拉帕米维拉帕米 钙通道阻滞钙通道阻滞 阻滞阻滞Ca Ca+内流，降低窦房结、房内流，降低窦房结、房 延长延
7、长 不变不变 不变不变 地尔硫桌地尔硫桌 室结自律性，减慢房室结细胞传室结自律性，减慢房室结细胞传 延长延长 不变不变 不变不变 导速度，导速度，延长延长 ERPERP，对快反应细，对快反应细 胞无明显影响。胞无明显影响。说明：说明：APDAPD动作电位时程动作电位时程 ERPERP有效不应期有效不应期本讲稿第六页，共三十四页药代动力学n n吸收慢，半衰期长。n n生物利用度3050，高度脂溶性，主要由肝代谢。n n口服数天至数周起效，静注时表现I、II、IV类较快的作用。n n代谢产物（去乙基胺碘酮）亦具活性。本讲稿第七页，共三十四页临床应用n n抑制窦房结、交界区的自律性，减慢心房、房室结
8、及旁路传导，广泛的抗心律失常作用（Af、Vf、AT、VT、房室（结）折返心动过速。本讲稿第八页，共三十四页 二 Af的治疗n n目前对Af的主要治疗措施仍是药物治疗n n策略：（1）转复Af，维持窦律；（2）不能复律者则控制心率。n n胺碘酮优于其他三类抗心律失常药物之处（1）促心律失常反应少；（2）在急性心肌缺血或AMI或EF时不增加其死亡率。本讲稿第九页，共三十四页胺碘酮转复Afn n时机：当Af导致急性心衰，BP、心绞痛恶化或心室率难以控制时，可选同步直流电复律或胺碘酮转复。n n转机：（1）短于48小时的短时程Af，自复律1/3；（2）阵发性或持续性Af界限7日。n n效果：12小时内
9、复律 成功率2589.(不良反应727)本讲稿第十页，共三十四页2002房颤治疗指南（欧美）表表1 1 房颤发作房颤发作7 7天以内（包括天以内（包括7 7天）的转复药物天）的转复药物 药物分类药物分类 给药途径给药途径 推荐类别推荐类别 证据水平证据水平已证实有效药已证实有效药 多非利特多非利特 口服口服 I AI A 氟卡尼氟卡尼 口服或静脉口服或静脉 I AI A 依布利特依布利特 静脉静脉 I AI A 普罗帕酮普罗帕酮 口服或静脉口服或静脉 I AI A 胺碘酮胺碘酮 口服或静脉口服或静脉 II a AII a A 奎尼丁奎尼丁 口服口服 II b BII b B疗效较差或未完全了解
10、药疗效较差或未完全了解药 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 静脉静脉 II b CII b C 地高辛地高辛 口服或静脉口服或静脉 III AIII A 索他洛尔索他洛尔 口服或静脉口服或静脉 III AIII A本讲稿第十一页，共三十四页2002房颤治疗指南（欧美）表表2 2 房颤持续超过房颤持续超过7 7天的转复药物天的转复药物 药物分类药物分类 给药途径给药途径 推荐类别推荐类别 证据水平证据水平已证实有效药已证实有效药 多非利特多非利特 口服口服 I AI A 胺碘酮胺碘酮 口服或静脉口服或静脉 II a AII a A 依布利特依布利特 静脉静脉 II a AII a A 氟卡尼氟卡尼 口服或静
11、脉口服或静脉 II b B II b B 普罗帕酮普罗帕酮 口服或静脉口服或静脉 II b B II b B 奎尼丁奎尼丁 口服口服 II b B II b B 疗效较差或未完全了解药疗效较差或未完全了解药 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 静脉静脉 II b CII b C 索他洛尔索他洛尔 口服或静脉口服或静脉 III AIII A 地高辛地高辛 口服或静脉口服或静脉 III CIII C 本讲稿第十二页，共三十四页说明：1 推荐类别n nI类：证据和（或）共识认为该处理对患 者有效。n nII类：对该处理的效益在证据或认识上存在分歧 IIa：证据或认识倾向于该处理有效；IIb：对该处理效益缺少证据。
12、n nIII类：证据和（或）共识认为该处理对患者无效甚至有害。本讲稿第十三页，共三十四页 证据水平n nA：最强，证据来源于多个随机临床研究；n nB：中等，证据来源于有限的随机，非随机研究或观察性登记；n nC：最弱，根据专家的共识推荐。本讲稿第十四页，共三十四页维持治疗（一）n n复律后维持窦律复律后维持窦律 6 61212个月个月50507373可维持窦律可维持窦律 宜小剂量：宜小剂量：200mg qod 200mg qod 或或200mg 5200mg 5日日/周，周，500-1200mg/500-1200mg/周，周，如如AfAf频发，可短时加量；如偶发，维持原量。频发，可短时加量；
13、如偶发，维持原量。控制控制AfAf发作或快室率发作或快室率 AFFIRMAFFIRM试验：对象：试验：对象：65y 65y 结果：生存率结果：生存率-控制控制AfAf不优于控制室率不优于控制室率 分析：老龄病人不强求控制分析：老龄病人不强求控制AfAf。本讲稿第十五页，共三十四页维持治疗（二）n n胺碘酮控制房颤时的室率 要求：安静时心率60次/分，活动时7080次/分。药物：首选 受体阻滞剂或钙拮抗剂 CF时为洋地黄 胺碘酮IIb长期的副作用 与Warfarine相互作用本讲稿第十六页，共三十四页维持治疗（三）n n胺碘酮治疗房颤进展胺碘酮治疗房颤进展 与与 受体阻滞剂合用：联用比单用危险受
14、体阻滞剂合用：联用比单用危险 因素因素；已使用；已使用B B阻滞剂者发生阻滞剂者发生AFAF时可加时可加 胺碘酮（不须停药）。胺碘酮（不须停药）。依贝沙坦（血管紧张素依贝沙坦（血管紧张素II II受体拮抗剂受体拮抗剂ARBARB）合用：维持合用：维持SRSR明显明显，生存率未发，生存率未发AfAf者高于复发者高于复发者。者。CABGCABG术后术后AfAf发生率发生率20205050，可用胺碘酮预防，可用胺碘酮预防（试验）。（试验）。本讲稿第十七页，共三十四页三 快速室性心律失常的治疗n n快速室性心律失常的急性治疗快速室性心律失常的急性治疗 适应性：适应性：血流动力学稳定的单形性室速；血流动
15、力学稳定的单形性室速；不伴不伴Q-TQ-T延长的多形性延长的多形性VTVT和宽和宽QRSQRS波波VTVT 作用：主要功效是预防作用：主要功效是预防VTVT复发复发 用法用量：负荷量用法用量：负荷量300mg iv 10300mg iv 10分钟分钟静脉维持静脉维持 VTVT或或VfVf致致心心搏搏骤骤停停时时经经常常规规心心肺肺复复苏苏（用用AdrenalAdrenal电电复律）不效时可复律）不效时可iviv胺碘酮胺碘酮300mg300mg电复律；电复律；作用：可改善电转复效果作用：可改善电转复效果 注意：注意：心律失常复发或首剂无效可追加负荷量；心律失常复发或首剂无效可追加负荷量；口服过口
16、服过程心律失常复发可静脉再负荷；程心律失常复发可静脉再负荷；剂量较大，剂量较大，iviv不超过不超过3 34 4天；天；监测监测BP,HR,ECGBP,HR,ECG（PR,QRS,QT,QTcPR,QRS,QT,QTc）本讲稿第十八页，共三十四页快速室性心律失常的治疗n n持续快速室性心律失常的慢性治疗持续快速室性心律失常的慢性治疗 恶性室性心律失常（无脉搏恶性室性心律失常（无脉搏VT,VfVT,Vf）治疗：）治疗：埋藏式心脏转复除颤器（埋藏式心脏转复除颤器（ICDICD）同时口服胺碘酮（同时口服胺碘酮（30307070）无无时，胺碘酮治疗时，胺碘酮治疗 可同用可同用 受体阻滞剂受体阻滞剂 剂
17、量：剂量：200200300mg/d300mg/d（400mg/d400mg/d维持量安全）维持量安全）注意：剂量大副作用检查（甲免、肝功、注意：剂量大副作用检查（甲免、肝功、x-rayx-ray）要要频（频（3 3个月）个月）本讲稿第十九页，共三十四页治疗器质性心脏病之室早与非持续性VT 复杂室早伴心功能不全者危险分层越高越要速治！复杂室早伴心功能不全者危险分层越高越要速治！（1 1）治疗原发病）治疗原发病（2 2）受体阻滞剂为起始治疗，胺碘酮受体阻滞剂为起始治疗，胺碘酮（3 3）有血流动力学障碍之持续）有血流动力学障碍之持续VTVT或或VfVf，首选，首选ICDICD（4 4）无）无ICD
18、ICD时首选胺碘酮，可加时首选胺碘酮，可加 受体阻滞剂受体阻滞剂 剂量及用法：负荷量：剂量及用法：负荷量：200mg tid 5-7200mg tid 5-7日日 200mg bid 5-7200mg bid 5-7日日 维持量：以后维持量：以后200(100-300)mg qd 200(100-300)mg qd 本讲稿第二十页，共三十四页四.在心梗中的应用n n急性心梗合并心律失常急性心梗合并心律失常 (1)(1)并发快速室上性心律失常并发快速室上性心律失常 并发并发Af(AF)Af(AF)：血流动力学稳定（无心绞痛、低血压、肺水肿）血流动力学稳定（无心绞痛、低血压、肺水肿）复律后不能稳定
19、复律后不能稳定SR SR 则可则可iviv胺碘酮胺碘酮 ,以后可口服维持以后可口服维持SRSR，防止，防止AfAf复发，复发，AMIAMI并发其他室上性心律失常治疗指征未确定。并发其他室上性心律失常治疗指征未确定。(2)(2)并发快速室性心律失常并发快速室性心律失常 ACC/AHA ACC/AHA 心梗治疗指南心梗治疗指南：血流动力学稳定时，首选血流动力学稳定时，首选iviv胺碘酮胺碘酮 本讲稿第二十一页，共三十四页 在心梗中的应用n nAMI后发生心律失常 AMI后室上性心律失常维持治疗首选胺碘酮（用法见上）AMI后室性心律失常者，在整体治疗和受体阻滞剂基础上，可口服低剂量胺碘酮 复发性致命
20、性室性心律失常者与ICD联用，可降低病死率。本讲稿第二十二页，共三十四页五.心衰合并心律失常时应用 n n心衰合并各种心律失常患者中首选用胺碘酮防治n n治疗：综合治疗：改善心功能，ACEI类、受体阻滞剂、利尿剂、洋地黄类药物联用。本讲稿第二十三页，共三十四页六.胺碘酮使用方法与剂量n nVfVf或无脉性室速的抢救或无脉性室速的抢救 连续连续3 3次除颤并加肾上腺素后除颤未成功者：次除颤并加肾上腺素后除颤未成功者：胺碘酮胺碘酮300mg300mg5%GS iv 105%GS iv 10分钟分钟再除颤再除颤 10-15min10-15min后可追加后可追加150mg iv 10150mg iv
21、10分钟分钟 VfVf转复后可静脉维持：转复后可静脉维持：1mg/min drip 6h 0.5mg/min drip 18h1mg/min drip 6h 0.5mg/min drip 18h 第第1 1个个24h24h总量总量2000mg2000mg以内以内.第第2 2个个24h24h后后720mg/24h720mg/24h本讲稿第二十四页，共三十四页 胺碘酮使用方法与剂量n n持续性室速 血流动力学稳定者：胺碘酮150mg+5%GS iv 10分钟 首剂无效 10-15min可再150mg iv 10 分钟 维持量同上.本讲稿第二十五页，共三十四页 胺碘酮使用方法与剂量n n恶性室性的心
22、律失常 非持续性阵发VT,口服维持：负荷量800-1600mg/d，2-3周（宜住 院！）维持量400mg/d，（女性或低体重200-300mg/d）置入ICD者，可200mg/d。本讲稿第二十六页，共三十四页 胺碘酮使用方法与剂量n nAf的治疗与预防复发 负荷量400-600mg/d 7-14日，可门诊用；维持量 100-300mg/d 或者200mg/d，5次/周；室率快者可先iv控制之。本讲稿第二十七页，共三十四页 胺碘酮使用方法与剂量n n胺碘酮的剂量问题 影响因素：年龄、性别、体重、病情、心律失常类型均有差异，个体差异大。偏向小剂量维持，按个体调整 本讲稿第二十八页，共三十四页 胺
23、碘酮使用方法与剂量n n由由iv poiv po 原则：原则：iviv时间越长，剂量越大时间越长，剂量越大,Po,Po开始剂量越小。开始剂量越小。720mg/24h 2720mg/24h 2周，周，po po 维持量维持量 200-400mg/d200-400mg/d，1 1周周，po po 维维持持量量 400mg/d400mg/d，2 2周周后后改改200mg/d200mg/d，11周，周，po po 负荷量负荷量 400mg/d400mg/d，2 2周后改周后改200mg/d200mg/d。本讲稿第二十九页，共三十四页七 不良反应不良反应不良反应 发生率发生率 诊断诊断 处理处理 靶器官
24、靶器官 (%)(%)咳嗽；特别是线胸片可见局限性咳嗽；特别是线胸片可见局限性 一般需要停药；可考虑用糖皮质激素偶尔一般需要停药；可考虑用糖皮质激素偶尔 肺肺 1 120 20 或弥漫性润，提示间质性肺炎；或弥漫性润，提示间质性肺炎；于不良反应消失后可继续用药；在没有其他于不良反应消失后可继续用药；在没有其他 一氧化碳弥散功能比用药前降低一氧化碳弥散功能比用药前降低 选择的极少情况下，可以联合使用胺碘酮与糖选择的极少情况下，可以联合使用胺碘酮与糖 皮质激素皮质激素 胃肠胃肠 30 30 恶心，食欲下降，便秘恶心，食欲下降，便秘 减量可缓解症状减量可缓解症状 肝肝 151550 AST 50 AS
25、T 和和 ALT ALT 升高到正常升高到正常 药物引起持续升高者应停药药物引起持续升高者应停药,应除外其他原因，应除外其他原因，3 3 的的2 2倍倍,肝炎肝炎,肝硬化肝硬化 停药和停药和(或或)肝活检肝活检 甲状腺甲状腺 1 122 22 甲状腺功能减退甲状腺功能减退 甲状腺素甲状腺素 3 3 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 糖皮质激素，丙基硫氧嘧啶或他巴唑，必糖皮质激素，丙基硫氧嘧啶或他巴唑，必 要时行甲状腺切除要时行甲状腺切除 皮肤皮肤 10 10 呈蓝色改变呈蓝色改变 解释，避光解释，避光 252575 75 光敏感光敏感 避光避光 神经神经 3 330 30 共济失调，感觉异常，末梢
26、神经共济失调，感觉异常，末梢神经 一般与剂量相关，减量可以减轻或消除症状一般与剂量相关，减量可以减轻或消除症状 炎，睡眠障碍，记忆力下降，震颤炎，睡眠障碍，记忆力下降，震颤 眼眼 5 5 光晕，特别是晚上光晕，特别是晚上 不做特殊处理不做特殊处理 1 1 视神经炎视神经炎 停药停药 心脏心脏 5 5 心动过缓，房室阻断心动过缓，房室阻断 减量或停药，必要时安装永久起搏器减量或停药，必要时安装永久起搏器 1 1 致心律失常致心律失常 需要停药需要停药 生殖生殖 1 1 附炎，勃起功能障碍附炎，勃起功能障碍 疼痛可自行缓解疼痛可自行缓解 本讲稿第三十页，共三十四页八 随访n n时间：第一年时间：第
27、一年 3 3个月一次；以后半年一次。个月一次；以后半年一次。n n项目：项目：n n 病史：病史：心律失常情况心律失常情况 乏力乏力 心动过缓，心动过缓，A-VB A-VB 甲功甲功？呼吸困难，咳嗽呼吸困难，咳嗽 肺毒性？肺毒性？心悸心悸 甲亢？心律失常复发？甲亢？心律失常复发？晕厥晕厥 血压血压？快速心律失常？快速心律失常？感觉异常感觉异常 外周神经炎？外周神经炎？用用药药情情况况：有有否否合合用用其其他他药药（抗抗心心律律失失常常药药物物，-阻阻滞滞剂剂，华华佛佛林林，地地高辛）高辛）安置起搏器，安置起搏器，ICDICD情况情况 体查：体查：HRHR、BPBP、甲状腺、听诊肺、甲状腺、听诊
28、肺,肝脏、肝脏、N.N.系情况、有视觉变化查眼底。系情况、有视觉变化查眼底。检查：检查：ECGECG、X-rayX-ray、甲功、肝功、肺功。、甲功、肝功、肺功。本讲稿第三十一页，共三十四页九.小结 n n胺碘酮属类抗心律失常药物 急性作用（iv）：I类效应，但无I类促心 律失常作用 慢性作用（po）：III类效应，延长QT，但不诱发Tdp，L型钙流阻断和B-阻断，但不显负性肌力反应。本讲稿第三十二页，共三十四页小结n n是多是多 通道阻断剂，不加重心衰，良好的抗颤作用。通道阻断剂，不加重心衰，良好的抗颤作用。可可用用于于：各各种种器器质质性性心心脏脏病病、急急性性心心梗梗、慢慢性性心心衰衰、
29、心心肌肌肥肥厚厚、左左室室功功能能不不全全、室室内内传传导导阻阻滞滞（维维持持窦窦律律）、重型室性心律失常。重型室性心律失常。病死率病死率，AfAf转复转复，VfVf除颤成功除颤成功，ICDICD放电次数放电次数。毒性！甲状腺！肺！毒性！甲状腺！肺！本讲稿第三十三页，共三十四页与几种常用药的相互作用药物药物 相互作用相互作用Digoxin Digoxin 药物浓度药物浓度，加重对窦房结和房室结抑制，加重对窦房结和房室结抑制，增加消化系和神经系毒性作用增加消化系和神经系毒性作用Warfarine Warfarine 增加药物浓度和效应增加药物浓度和效应Quninidine Quninidine 增加药物浓度、效应增加药物浓度、效应 和和 TdpTdp发生率发生率Diltiazem,Verapamil Diltiazem,Verapamil 心动过缓，心动过缓，A-VBA-VB-受体阻滞剂受体阻滞剂 心动过缓，心动过缓，A-VBA-VBDilantin Dilantin 增加药物浓度和效应增加药物浓度和效应麻醉药麻醉药 血压，心动过缓血压，心动过缓本讲稿第三十四页，共三十四页