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1、第六章 呼吸系统疾病 患儿的护理前言前言v小儿呼吸道疾病包括上、下呼吸道感染性疾病，小儿呼吸道疾病包括上、下呼吸道感染性疾病，呼吸道变态反应性疾病，胸膜疾病，呼吸道异物，呼吸道变态反应性疾病，胸膜疾病，呼吸道异物，呼吸系统先天畸形及肺部肿瘤等。呼吸系统先天畸形及肺部肿瘤等。v急性呼吸道感染最常见，约占儿科门诊的急性呼吸道感染最常见，约占儿科门诊的60%以以上，在住院患儿中，上下呼吸道感染占上，在住院患儿中，上下呼吸道感染占60%以上，以上，绝大部分为肺炎，且仍是全国绝大部分为肺炎，且仍是全国5岁以下儿童第一位岁以下儿童第一位的死亡原因。因此应积极采取措施，降低呼吸道的死亡原因。因此应积极采取措
2、施，降低呼吸道感染的发病率和死亡率。感染的发病率和死亡率。v本章仅介绍小儿呼吸系统解剖、生理特点、急性本章仅介绍小儿呼吸系统解剖、生理特点、急性上下呼吸道感染性疾病，支气管哮喘。上下呼吸道感染性疾病，支气管哮喘。生理解剖特点生理解剖特点v小儿呼吸系统的解剖、生理、免疫特点与小儿呼吸系统的解剖、生理、免疫特点与小儿时期易患呼吸道疾病密切相关。呼吸小儿时期易患呼吸道疾病密切相关。呼吸系统以环状软骨下缘为界分为上、下呼吸系统以环状软骨下缘为界分为上、下呼吸道。少呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、道。少呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉；下呼吸道包括气管、支气管、会厌及喉；下呼吸道包括气管、支气管
3、、毛细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管及毛细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管及肺泡。以下为解剖图：肺泡。以下为解剖图：解剖特点第一节第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点小儿呼吸系统解剖生理特点v解剖特点解剖特点v上呼吸道上呼吸道鼻与鼻窦：鼻与鼻窦：鼻腔相对短小，无鼻毛，后鼻道狭窄，粘膜柔嫩血管丰富，易于感染;炎症时易充血肿胀出现鼻塞，呼吸困难、张口呼吸、影响吮奶 鼻泪管短，瓣膜发育不全；鼻窦口大结膜炎结膜炎鼻窦炎鼻窦炎第一节第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点小儿呼吸系统解剖生理特点v解剖特点解剖特点上呼吸道咽与咽鼓管：咽与咽鼓管：咽鼓管短、宽、直，水平位 扁桃体，腭扁桃体在1岁末逐见增大，410岁高峰，
4、1415岁逐渐退化。扁桃体炎多见于年长儿。中耳炎中耳炎扁桃体扁桃体炎炎第一节第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点小儿呼吸系统解剖生理特点v解剖特点解剖特点上呼吸道喉：喉：内有声带，呈漏斗形，狭窄，柔软，富于血管，易发生炎症肿胀，喉炎时易发生梗阻导致窒息、痉挛、吸气性呼吸困难，声音嘶哑。第一节第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点小儿呼吸系统解剖生理特点v解剖特点解剖特点下呼吸道气气 管：管：相对狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，软骨缺乏弹力组织，纤毛运动差；易发生炎症，炎症后易导致堵塞。支气管：支气管：右支气管粗、短肺：发育尚未完善，肺：发育尚未完善，弹力纤维发育差，血管丰富，间质发育好，肺泡少，含血量多，含气
5、量少，易感染并引起间质性肺炎、肺不张、肺气肿等胸廓与纵膈：桶状，肋骨水平位，膈肌位置高，呼吸肌发 育差；纵膈移位呼吸道阻呼吸道阻塞塞气管异物气管异物肺部感染肺部感染 呼吸困难呼吸困难 鼻窦炎鼻窦炎 中耳炎中耳炎 扁桃体炎扁桃体炎 声音嘶哑声音嘶哑 呼吸道阻塞呼吸道阻塞 气管异物气管异物 肺部感染肺部感染 淋巴结反应淋巴结反应 上上呼呼吸吸道道下下呼呼吸吸道道生理特点生理特点*呼吸频率和节律：年龄越小，频率越快，见表呼吸频率和节律：年龄越小，频率越快，见表6-1 呼吸中枢发育不成熟，易发生呼吸节律不齐，尤以早产呼吸中枢发育不成熟，易发生呼吸节律不齐，尤以早产儿、新生儿明显。儿、新生儿明显。*呼吸
6、型态：呼吸肌发育差，呼吸时胸廓活动范围小，膈呼吸型态：呼吸肌发育差，呼吸时胸廓活动范围小，膈肌活动明显，呈腹式呼吸肌活动明显，呈腹式呼吸 胸式呼吸胸式呼吸*呼吸功能：肺活量、潮气量、每分钟通气量和气体弥散呼吸功能：肺活量、潮气量、每分钟通气量和气体弥散量较成人小，气道阻力大，易发生呼吸功能不全。量较成人小，气道阻力大，易发生呼吸功能不全。各年龄阶段小儿呼吸和脉搏频率（次各年龄阶段小儿呼吸和脉搏频率（次/min）年龄年龄 呼吸呼吸 脉搏脉搏 呼吸：脉搏呼吸：脉搏 新生儿新生儿 4050 120140 1：3 1岁以下岁以下 3040 110130 1：31：4 23岁岁 2530 100120
7、1：31：4 47岁岁 2025 80100 1：4 814 岁岁 1820 7090 1：4第一节第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点小儿呼吸系统解剖生理特点第一节第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点小儿呼吸系统解剖生理特点呼吸功能特点肺活量：肺活量：5070ml/kg潮气量：潮气量：610ml/kg每分钟通气量：每分钟通气量：按体表面积，与成人相似气体弥散量：气体弥散量：单位肺容量计算与成人近似气道阻力：气道阻力：大于成人血气分析（见表6-2）第一节第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点小儿呼吸系统解剖生理特点v免疫特点免疫特点咳嗽反射差气道平滑肌收缩力差纤毛运动差异物吸入免疫球蛋白低（sIgA）巨噬细
8、胞功能不足补体等数量、活性不足呼吸道感染非免疫防御非特异免疫特异免疫特点：体液免疫、细胞免疫均未发育成熟第二节第二节 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染（acute upper respiratory infection）上感，“感冒”。小儿最常见疾病。主要是指鼻、鼻咽和咽部的急性感染。病原体主要侵犯鼻、咽扁桃体、及喉部引起的炎症。急性鼻炎、鼻窦炎，急性咽炎、急性扁桃体炎、急性喉炎等。冬春季多见第二节第二节 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染v病因病因病毒感染病毒感染 90%如呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病如呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、柯萨奇病毒等。
9、可继发细菌感染，如毒、腺病毒、鼻病毒、柯萨奇病毒等。可继发细菌感染，如溶血性链球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌等，肺炎支原体不溶血性链球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌等，肺炎支原体不仅可引起肺炎，也可引起上呼吸道感染。仅可引起肺炎，也可引起上呼吸道感染。诱发因素诱发因素防御机能低：解剖生理和免疫特点，营养不良、佝偻病、防御机能低：解剖生理和免疫特点，营养不良、佝偻病、贫血等贫血等环境因素：通风不良，室内空气污染、冷热失调环境因素：通风不良，室内空气污染、冷热失调护理不当：受寒护理不当：受寒第二节第二节 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染v分类、临床表现分类、临床表现一般类型上感两种特殊类型上感（重点）疱
10、疹性咽峡炎咽-结合膜热第二节第二节 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染v临床表现临床表现健康史：健康史：“受凉受凉”史，疾病史等史，疾病史等身体状况身体状况 婴幼儿病情较重，全身症状为主；年长儿轻，局部症状为主婴幼儿病情较重，全身症状为主；年长儿轻，局部症状为主一般类型上感一般类型上感症状：症状：局部症状：鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽部不适、咽痛等局部症状：鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽部不适、咽痛等全身症状：发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等，部分全身症状：发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等，部分患儿有食欲不振、呕吐、腹泻、腹痛等。腹痛多为脐周阵发患儿有食欲不振、呕吐、腹泻、腹痛等。腹痛多为
11、脐周阵发性疼痛，无压痛，可能为肠痉挛所致；如腹痛持续存在，多性疼痛，无压痛，可能为肠痉挛所致；如腹痛持续存在，多并发急性肠系膜淋巴结炎。并发急性肠系膜淋巴结炎。v临床表现临床表现 婴幼儿起病急，全身症状为主，常有消化道症状，局部症状较轻。婴幼儿起病急，全身症状为主，常有消化道症状，局部症状较轻。多有发热，体温可高达多有发热，体温可高达3940，热程，热程23天至一周左右，起病天至一周左右，起病12天内可因高热引起惊厥。天内可因高热引起惊厥。体征：体格检查可见咽部充血，扁桃体肿大，有时可见下颌和颈淋体征：体格检查可见咽部充血，扁桃体肿大，有时可见下颌和颈淋巴结肿大。肺部听诊一般正常。肠道病毒感染
12、者可见不同形态的巴结肿大。肺部听诊一般正常。肠道病毒感染者可见不同形态的皮疹。皮疹。第二节第二节 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染两种特殊类型上感疱疹性咽峡炎病原体：柯萨奇A组病毒引起，好发于夏秋季表现：急起高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等体检：咽充血，咽腭弓、腭垂、软腭有疱疹病程：1周左右第二节第二节 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染咽咽-结合膜热结合膜热病原体：病原体：腺病毒（腺病毒（3、7型）型），多发于春夏季，可流行，多发于春夏季，可流行特征性表现：特征性表现：发热发热、咽炎咽炎、结合膜炎结合膜炎临床表现：高热、咽痛、眼部刺痛、有时伴有消化道症临床表现：高热、咽痛、眼部刺痛、有时伴有消化
13、道症状状体格检查：咽部充血、白色点块状分泌物，周边无红晕，体格检查：咽部充血、白色点块状分泌物，周边无红晕，易于剥离，一侧或双侧滤泡性眼结合膜炎，可伴球结膜易于剥离，一侧或双侧滤泡性眼结合膜炎，可伴球结膜出血颈后及耳后淋巴结肿大出血颈后及耳后淋巴结肿大病程病程1-2周周上感并发症上感并发症：婴幼儿多见。病变若向邻近器官组织：婴幼儿多见。病变若向邻近器官组织蔓延可引起中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、扁桃蔓延可引起中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、支气管炎、及体周围脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、支气管炎、及肺炎等。年长儿若患肺炎等。年长儿若患A组溶血性链球菌咽峡炎，以组溶血性链球
14、菌咽峡炎，以后可引起急性肾小球肾炎和风湿热，其他病原体后可引起急性肾小球肾炎和风湿热，其他病原体也可引起类风湿等结缔组织病。也可引起类风湿等结缔组织病。第二节第二节 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染v辅助检查辅助检查血常规：病毒感染者：白细胞正常或偏低，中性粒细血常规：病毒感染者：白细胞正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增高；细菌感染者：白细胞增胞减少，淋巴细胞相对增高；细菌感染者：白细胞增高、中性粒细胞增高。高、中性粒细胞增高。咽拭子培养：发现致病菌咽拭子培养：发现致病菌胸部胸部X线：肺部一般无异常线：肺部一般无异常第二节第二节 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染治疗要点（支持疗法、对症
15、疗法，注意预防并发症）治疗要点（支持疗法、对症疗法，注意预防并发症）病毒性上感：支持疗法，对症，病毒性上感：支持疗法，对症，抗病毒药物（病毒唑），抗病毒药物（病毒唑），35天天细菌性上感：及时应用抗生素细菌性上感：及时应用抗生素 溶血性链球菌溶血性链球菌 青霉素青霉素1014天天 第二节第二节 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染v护理诊断护理诊断体温过高体温过高 与上呼吸道感染有关与上呼吸道感染有关舒适改变舒适改变 与咽痛、鼻塞有关与咽痛、鼻塞有关潜在并发症潜在并发症 惊厥、中耳炎、肾炎或风湿热惊厥、中耳炎、肾炎或风湿热第二节第二节 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染护理措施护理措施降低体温（维持
16、体温正常）降低体温（维持体温正常）环境温度环境温度：1822，湿度，湿度5060%，每日通风两次保持空气，每日通风两次保持空气清新。清新。营养和水分营养和水分：多饮水，易消化、清淡饮食，大量维生素。静：多饮水，易消化、清淡饮食，大量维生素。静脉补液。脉补液。松解衣被松解衣被 密切观察体温变化密切观察体温变化：体温超过：体温超过38.5时给予物理降温时给予物理降温 退热剂：退热剂：对乙酰氨基酚、羚羊角粉、牛磺酸、清开灵、布洛芬、对乙酰氨基酚、羚羊角粉、牛磺酸、清开灵、布洛芬、地塞米松、赖氨匹林等。地塞米松、赖氨匹林等。第二节第二节 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 促进舒适促进舒适及时清除鼻腔及
17、咽喉部分泌物，保持呼吸道通畅及时清除鼻腔及咽喉部分泌物，保持呼吸道通畅鼻塞严重时，清除分泌物后鼻塞严重时，清除分泌物后0.5%麻黄素滴鼻，每麻黄素滴鼻，每日日23次，奶前次，奶前15分钟滴鼻分钟滴鼻加强口腔护理，保持口腔清洁。咽部不适或咽痛加强口腔护理，保持口腔清洁。咽部不适或咽痛时用温盐水或复方硼酸液漱口、润喉片、咽喉喷时用温盐水或复方硼酸液漱口、润喉片、咽喉喷雾剂雾剂第二节第二节 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 观察病情警惕高热惊厥警惕高热惊厥预防并发症：粘膜皮肤有无皮疹、神经系统症状、预防并发症：粘膜皮肤有无皮疹、神经系统症状、传染病传染病咽后壁脓肿时，防止破溃后引起的窒息咽后壁脓肿时
18、，防止破溃后引起的窒息健康教育：居室要经常通风，防止被动吸烟；集体小儿居室要经常通风，防止被动吸烟；集体小儿机构中隔离患儿，食醋熏蒸消毒；避免去人多的公共场所；机构中隔离患儿，食醋熏蒸消毒；避免去人多的公共场所；合理饮食起居；母乳喂养，加强体格锻炼；及时增减衣服；合理饮食起居；母乳喂养，加强体格锻炼；及时增减衣服；积极防治营养不良、佝偻病、贫血等积极防治营养不良、佝偻病、贫血等v流行性感冒流行性感冒 简称流感，是由简称流感，是由流行性感冒病毒流行性感冒病毒引起的急引起的急性性呼吸道呼吸道感染感染。流感病毒流感病毒一般通过一般通过空气空气中中的飞沫、人与人之间的接触或与被污染物的飞沫、人与人之间
19、的接触或与被污染物品的接触传播，是一种品的接触传播，是一种传染病传染病第三节第三节 急性支气管炎急性支气管炎v急性支气管炎是由各种致病原引起的支气管粘膜的急性急性支气管炎是由各种致病原引起的支气管粘膜的急性炎症，气管长同时受累，又称为急性气管支气管炎，婴炎症，气管长同时受累，又称为急性气管支气管炎，婴幼儿多见。长继发于上感，或为一些急性呼吸道传染病幼儿多见。长继发于上感，或为一些急性呼吸道传染病（麻疹、百日咳）的一种临床表现。（麻疹、百日咳）的一种临床表现。v常为各种病毒或细菌，或混合感染常为各种病毒或细菌，或混合感染v大多先有上感症状，咳嗽为主要症状，初为干咳后有痰。大多先有上感症状，咳嗽为
20、主要症状，初为干咳后有痰。婴幼儿全身症状明显，发热、乏力、食欲不振、呕吐、婴幼儿全身症状明显，发热、乏力、食欲不振、呕吐、腹泻等。双肺呼吸音粗，或又不固定的散在的干、湿啰腹泻等。双肺呼吸音粗，或又不固定的散在的干、湿啰音。婴幼儿常有痰不易咳出，可在咽喉部或肺部闻及痰音。婴幼儿常有痰不易咳出，可在咽喉部或肺部闻及痰鸣音。鸣音。喘息性支气管炎喘息性支气管炎v以喘息为突出表现以喘息为突出表现v湿疹或其他过敏史的婴幼儿湿疹或其他过敏史的婴幼儿v有类似哮喘的临床表现，呼气性呼吸困难，肺部叩诊鼓有类似哮喘的临床表现，呼气性呼吸困难，肺部叩诊鼓音两肺布满哮鸣音及少量粗湿罗音音两肺布满哮鸣音及少量粗湿罗音v部
21、分病例复发部分病例复发v近期预后良好近期预后良好34岁后发作次数减少渐趋康复，但少数岁后发作次数减少渐趋康复，但少数可发展为支气管哮喘。目前有学者认为哮喘性支气管炎可发展为支气管哮喘。目前有学者认为哮喘性支气管炎是婴幼儿哮喘的一种表现。是婴幼儿哮喘的一种表现。v辅助检查辅助检查 血常规：病毒感染者白细胞正常或偏低，细菌感染者白血常规：病毒感染者白细胞正常或偏低，细菌感染者白细胞增高。细胞增高。胸部胸部X先检查多无异常改变，或有肺纹理增粗，肺门阴先检查多无异常改变，或有肺纹理增粗，肺门阴影加深。影加深。治疗原则治疗原则v控制感染、止咳化痰、平喘等对症治疗控制感染、止咳化痰、平喘等对症治疗 1、一
22、般治疗：、一般治疗：同上呼吸道感染，经常变化体位，多饮水，使呼同上呼吸道感染，经常变化体位，多饮水，使呼吸道分泌物易于咳出。吸道分泌物易于咳出。2、控制感染：、控制感染：病原体多为病毒，一般不用抗生素，如有细菌性病原体多为病毒，一般不用抗生素，如有细菌性感染可加用；如系支原体感染，应用大环内酯类抗生素，如红霉感染可加用；如系支原体感染，应用大环内酯类抗生素，如红霉素、阿奇霉素、克林霉素等。素、阿奇霉素、克林霉素等。3、对症治疗：、对症治疗：应使痰易于咳出，故不用镇咳剂。应使痰易于咳出，故不用镇咳剂。1）祛痰药：）祛痰药：N-乙酰半胱氨酸、氨溴索、复方甘草合剂等中成药乙酰半胱氨酸、氨溴索、复方甘
23、草合剂等中成药2）止咳：）止咳：对憋对憋喘严重者，可雾化吸入沙丁胺醇等喘严重者，可雾化吸入沙丁胺醇等2受体激动剂，或氨茶碱口服受体激动剂，或氨茶碱口服或静脉用药。喘息严重者可短期给予糖皮质激素，如口服泼尼松或静脉用药。喘息严重者可短期给予糖皮质激素，如口服泼尼松35天，也可用地塞米松、二羟丙茶碱（喘定）等静脉用药天，也可用地塞米松、二羟丙茶碱（喘定）等静脉用药3）抗）抗过敏：过敏：可选用地塞米松、盐酸异丙嗪等可选用地塞米松、盐酸异丙嗪等 v护理诊断护理诊断 1、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效 与痰液粘稠，不易咳出有关与痰液粘稠，不易咳出有关 2、体温过高、体温过高 与感染有关与感染有关 护理措
24、施护理措施 1、保持呼吸道通畅：、保持呼吸道通畅：1）保持室内空气清新、避免对流风、温湿）保持室内空气清新、避免对流风、温湿度适宜，减少对支气管粘膜的刺激，以利于排痰。度适宜，减少对支气管粘膜的刺激，以利于排痰。2）减少活动，）减少活动，注意休息，保证营养和水分的供给注意休息，保证营养和水分的供给 3）卧位时抬高头胸部，经常更换体位，指导并鼓励患儿有效咳）卧位时抬高头胸部，经常更换体位，指导并鼓励患儿有效咳嗽，以利呼吸通畅，促进排痰嗽，以利呼吸通畅，促进排痰4）采用超声雾化或蒸汽吸入，湿）采用超声雾化或蒸汽吸入，湿化气道促进排痰化气道促进排痰5）医嘱使用抗生素、止咳祛痰剂、平喘剂、观）医嘱使用
25、抗生素、止咳祛痰剂、平喘剂、观察药物疗效及副作用察药物疗效及副作用6）哮喘性支气管炎患儿注意观察有无缺氧）哮喘性支气管炎患儿注意观察有无缺氧症状，必要时给予吸氧。症状，必要时给予吸氧。v维持正常体温：密切观察体温变化，体温超过维持正常体温：密切观察体温变化，体温超过38.5时时采用物理降温或医嘱给与药物降温，防止发生惊厥（同采用物理降温或医嘱给与药物降温，防止发生惊厥（同本章第二节）本章第二节）v健康指导（同本章第二节）健康指导（同本章第二节）第四节第四节 小儿肺炎小儿肺炎v教学目的要求教学目的要求掌握肺炎的临床表现、护理措施理解肺炎的病因、护理诊断、治疗原则第四节第四节 小儿肺炎小儿肺炎肺炎
26、的定义肺炎的分类支气管肺炎病因病理生理治疗要点护理评估辅助检查v教学内容教学内容护理诊断预期目标护理措施护理评价第四节第四节 小儿肺炎小儿肺炎 肺炎肺炎（pneumonia）婴幼儿期常见病，是我国住院小儿死婴幼儿期常见病，是我国住院小儿死亡的第一位，严重威胁小儿健康，四防病之一亡的第一位，严重威胁小儿健康，四防病之一 指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应）所致的肺部炎症 临床主要表现：临床主要表现：发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部有固定的中、细湿啰音第四节第四节 小儿肺炎小儿肺炎v分类分类病因病因病理病理病毒性肺炎细菌性肺炎支原体、衣原体性肺炎真菌性肺炎吸入性肺炎过敏性肺炎支气管
27、肺炎大叶性肺炎间质性肺炎病程病程急性肺炎：病程3个月病情病情轻症肺炎：主要为呼吸系统重症肺炎：全身临床表床表现是否典型是否典型典型性肺炎典型性肺炎非典型肺炎非典型肺炎第四节第四节 小儿肺炎小儿肺炎支气管肺炎（支气管肺炎（bronchopneumonia）是小儿时期最常见的肺炎是小儿时期最常见的肺炎 多见于多见于3 3岁以下岁以下 一年四季均可发生一年四季均可发生 低出生体重、营养不良、低出生体重、营养不良、VDVD缺乏、先心病易发缺乏、先心病易发第四节第四节 小儿肺炎小儿肺炎v病因病因病原体主要为病毒和细菌：病毒（发达国家）：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等；细菌（发展中国家）：肺炎链球菌、
28、葡萄球菌、链球菌。支原体、衣原体等引起的肺炎呈上升趋势真菌及卡氏肺孢子虫易感染早产儿、艾滋病等患儿第四节第四节 小儿肺炎小儿肺炎机体因素呼吸系统解剖、生理、免疫特点年龄及营养状态第四节第四节 小儿肺炎小儿肺炎疾病影响重度佝偻病、接受化疗、放疗、免疫抑制治疗的小儿或原发性免疫缺陷小儿易患肺炎，易致重型肺炎 环境因素第四节第四节 小儿肺炎小儿肺炎v病理生理（病理生理（Pathophysiology）病原菌呼吸道大多少数血行肺小支气管肺泡肺间质通气障碍换气障碍缺氧、二氧化碳潴留循环系统循环系统中枢神经系统中枢神经系统消化系统消化系统水、电解质水、电解质肺动脉高压中毒性心肌炎心力衰竭脑水肿中毒性脑病功
29、能紊乱、麻痹、出血酸中毒、低钾性碱中毒呼呼吸吸增增快快心心率率增增快快鼻鼻翼翼扇扇动动三三凹凹征征呼呼衰衰呼吸系统呼吸系统临床表现临床表现v1、轻症肺炎、轻症肺炎 表现为呼吸系统症状和相应的肺部体征表现为呼吸系统症状和相应的肺部体征v 1）症状）症状 ：发热、咳嗽、气促和全身症状：发热、咳嗽、气促和全身症状（1）发）发 热，热型不定，多为不规则热，新生儿和重度营养不良热，热型不定，多为不规则热，新生儿和重度营养不良儿不发热，甚至体温不升（儿不发热，甚至体温不升（2）咳嗽，较频，初为刺激）咳嗽，较频，初为刺激性干咳，以后咳嗽有痰，新生儿则表现为口吐白沫性干咳，以后咳嗽有痰，新生儿则表现为口吐白沫
30、（3）气促，多发生在咳嗽、发热后（）气促，多发生在咳嗽、发热后（4）全身症状）全身症状 精精神不振、食欲不振、烦躁不安、轻度腹泻、呕吐。神不振、食欲不振、烦躁不安、轻度腹泻、呕吐。v 2）体征：呼吸加快，）体征：呼吸加快，4080次次/分，可有鼻翼扇动、分，可有鼻翼扇动、点头呼吸、三凹症、唇周发绀、肺部中、细湿啰音，以点头呼吸、三凹症、唇周发绀、肺部中、细湿啰音，以背部、两肺下方、脊柱两旁较易听到，深吸气末明显。背部、两肺下方、脊柱两旁较易听到，深吸气末明显。第四节第四节 小儿肺炎小儿肺炎重症肺炎重症肺炎：第四节第四节 小儿肺炎小儿肺炎重症肺炎：重症肺炎：除呼吸道症状，全身中毒症状及器官受累循
31、环系统：循环系统：心肌炎、心力衰竭心肌炎、心力衰竭心肌炎：面色苍白、心动过速心肌炎：面色苍白、心动过速 心音低钝、心率不齐心音低钝、心率不齐第四节第四节 小儿肺炎小儿肺炎肺炎合并心力衰竭肺炎合并心力衰竭1）呼吸突然呼吸突然6060次次/分分2）心率突然心率突然180180次次/分分3）极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白、发灰，指趾甲极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白、发灰，指趾甲微血管再充盈时间延长。以上三项不能用发热、肺炎本微血管再充盈时间延长。以上三项不能用发热、肺炎本身、和其他合并症解释。身、和其他合并症解释。4）心音低钝，奔马率律、颈静脉怒张心音低钝，奔马率律、颈静脉怒张5）肝脏迅速增大肝
32、脏迅速增大6）尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿。）尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿。具备前五项就可诊断肺炎合并心衰具备前五项就可诊断肺炎合并心衰第四节第四节 小儿肺炎小儿肺炎神经系统：神经系统：脑水肿、中毒性脑病脑水肿、中毒性脑病（烦躁或嗜睡（烦躁或嗜睡、意意识障碍、昏迷、惊厥、前囟隆起、瞳孔对光发射迟钝或识障碍、昏迷、惊厥、前囟隆起、瞳孔对光发射迟钝或消失、呼吸节律不齐甚至停止、脑膜刺激征）消失、呼吸节律不齐甚至停止、脑膜刺激征）消化系统：消化系统：食欲减退、呕吐、腹泻食欲减退、呕吐、腹泻中毒性肠麻痹（明显腹胀、呼吸困难加重、肠鸣音消中毒性肠麻痹（明显腹胀、呼吸困难加重、肠鸣音消失）消化道出血（呕吐
33、咖啡样物、柏油样便、大便失）消化道出血（呕吐咖啡样物、柏油样便、大便潜血试验阳性）潜血试验阳性）第四节第四节 小儿肺炎小儿肺炎v辅助检查辅助检查血常规检查：血常规检查：WCB 细菌性肺炎白细胞计数升高、中性粒细胞增多；病毒细菌性肺炎白细胞计数升高、中性粒细胞增多；病毒性肺炎白细胞大多正常或偏低，淋巴细胞增高或出现异性淋巴细胞。性肺炎白细胞大多正常或偏低，淋巴细胞增高或出现异性淋巴细胞。C反应蛋白（反应蛋白（CRP）细菌感染时血清）细菌感染时血清CRP值多上升，非细菌性感染时上升值多上升，非细菌性感染时上升不明显不明显病原学检查：咽拭子，痰培养病原学检查：咽拭子，痰培养胸部胸部X线检查：肺纹理增
34、粗，片状阴影线检查：肺纹理增粗，片状阴影 肺不张，肺气肿肺不张，肺气肿第四节第四节 小儿肺炎小儿肺炎肺纹理增粗肺纹理增粗第四节第四节 小儿肺炎小儿肺炎左下肺炎实变期左下肺炎实变期正常胸部前位片正常胸部前位片第四节第四节 小儿肺炎小儿肺炎v治疗要点治疗要点 控制感染、改善通气功能、对症治疗、防治并发症控制感染、改善通气功能、对症治疗、防治并发症控制感染控制感染应用抗生素：应用抗生素：根据不同病原体选择不同抗生素根据不同病原体选择不同抗生素 原则：原则：早期、联合、足量、足疗程早期、联合、足量、足疗程 重症静脉给药重症静脉给药 用药时间：用药时间：体温正常后体温正常后5-7天，症状消失后天，症状消
35、失后3天天抗病毒：利巴韦林（病毒唑）抗病毒：利巴韦林（病毒唑）第四节第四节 小儿肺炎小儿肺炎改善通气功能改善通气功能 及时清除口鼻分泌物、及时清除口鼻分泌物、止咳平喘、纠正电解质止咳平喘、纠正电解质与与 酸碱平衡紊乱、改善低氧血症酸碱平衡紊乱、改善低氧血症 对症治疗对症治疗：止咳、止喘、保持呼吸道通畅中毒症状黄明显时止咳、止喘、保持呼吸道通畅中毒症状黄明显时严重喘憋、脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭时可给与糖皮质激素，严重喘憋、脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭时可给与糖皮质激素，常用地塞米松常用地塞米松35天。天。防治并发症防治并发症：注意观察注意观察脓胸、脓气胸、肺大泡、感染性休克、脓胸、脓气胸、肺
36、大泡、感染性休克、心衰、中毒性肠麻痹、脑水肿心衰、中毒性肠麻痹、脑水肿 的症状的症状 胸腔穿刺胸腔穿刺22岁，岁，2-62-6个月内婴儿多见（表个月内婴儿多见（表6-36-3）呼吸道合胞病毒肺炎起病急、干咳、中低度发热起病急、干咳、中低度发热喘憋明显、很快出现呼吸困难、缺氧喘憋明显、很快出现呼吸困难、缺氧肺部体较早：哮鸣音、呼吸音减弱、湿罗音肺部体较早：哮鸣音、呼吸音减弱、湿罗音小点片状薄阴影、梗阻性肺气肿、支气管周围炎小点片状薄阴影、梗阻性肺气肿、支气管周围炎白细胞大多正常白细胞大多正常抗病毒抗病毒 腺病毒肺炎腺病毒肺炎v多见于多见于6 6月月-2-2岁幼儿岁幼儿v起病急骤，全身中毒症状明显
37、，稽留热起病急骤，全身中毒症状明显，稽留热v咳嗽频繁，可出现喘憋、呼吸困难、发绀咳嗽频繁，可出现喘憋、呼吸困难、发绀v肺部体征出现晚，高热肺部体征出现晚，高热3737天后出现天后出现v胸片改变较肺部体征早，大小不等的片状阴影、肺气肿胸片改变较肺部体征早，大小不等的片状阴影、肺气肿v白细胞正常或偏低白细胞正常或偏低v抗病毒抗病毒金黄色葡萄球菌肺炎staphylococcal pneumoniav多见于新生儿及婴幼儿v起病急，病程重，发展快v发热为弛张热，皮肤有猩红样皮疹，v中毒症状明显v肺部体征出现早、可闻及中、细湿罗音v易并发脓胸、脓气胸v白细胞总数及中性粒细胞增多v治疗:苯唑西林钠等肺炎支原
38、体肺炎mycoplasmal pneumoniae pneumoniav起病缓慢，持续13周，多见于年长儿v刺激性干咳为突出表现v肺部体征不明显，中毒症状不重v三痛：咽、胸、肌痛v多系统损害vX线4种改变 肺门阴影增浓为突出表现；支气管肺炎改变；间质性肺炎改变；均一的实变影 白细胞正常或增多白细胞正常或增多大环内酯类药物：阿奇霉素、红霉素、克林霉素等大环内酯类药物：阿奇霉素、红霉素、克林霉素等第四节第四节 小儿肺炎小儿肺炎v护理评估护理评估健康史身体状况轻症肺炎：起病急，呼吸系统症状为主发热：不规则热；体温不升咳嗽：早期刺激性干咳，后有痰第四节第四节 小儿肺炎小儿肺炎气促：频率 ，呼吸困难，鼻
39、翼扇动，三凹征，吸气性喘鸣，呼气性呻吟，点头样、抽泣样呼吸肺部听诊：固定中、细湿啰音心理-社会状况第四节第四节 小儿肺炎小儿肺炎v护理诊断护理诊断清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多、痰液粘稠、咳嗽无力有关气体交换受损 与肺部炎症有关、换气功能障碍体温过高 与肺部感染有关舒适改变 与呼吸困难、咳嗽有关第四节第四节 小儿肺炎小儿肺炎潜在并发症 心力衰竭、中毒性脑病、肠麻痹有体液不足的危险 与体温增高、呼吸增快、水摄入不足有关营养失调：低于机体的需要量 与摄入不足 消耗增加有关第四节第四节 小儿肺炎小儿肺炎v预期目标预期目标患儿呼吸功能改善并恢复正常患儿能有效排痰，呼吸道通畅患儿体温正常患儿身体舒适
40、患儿无并发症发生或及时发现并有效处理护理措施护理措施保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅环境环境 通风、温湿度、空气新鲜、无烟通风、温湿度、空气新鲜、无烟饮食饮食 易消化、营养丰富、流质半流质、多喂水、少量多易消化、营养丰富、流质半流质、多喂水、少量多餐、喂补应耐心、不能进食者给予静脉输液。餐、喂补应耐心、不能进食者给予静脉输液。及时清除口鼻分泌物及时清除口鼻分泌物 雾化吸入或吸痰雾化吸入或吸痰经常更换体位，扣背经常更换体位，扣背 ，五指并拢，手扣成碗状，由下往上、五指并拢，手扣成碗状，由下往上、由外向内轻拍背部由外向内轻拍背部 体位引流体位引流抗生素或祛痰药抗生素或祛痰药第四节第四节 小儿肺炎小儿肺
41、炎 改善呼吸功能 氧疗（详见下页）环境：保持环境舒适、不同原因引起的肺炎分室收治、做好呼吸道隔离护理操作集中完成，减少刺激、避免哭闹喘憋者或伴有脓肿者采取半坐卧位应用抗生素治疗肺部炎症、改善通气氧疗氧疗 -气促、呼吸困难、发绀、烦躁、面色灰白患儿应及立即给氧，氧气应湿化 -一般采用鼻导管给氧，氧流量为0.5L-1L/min -缺氧明显者用面罩给氧，氧流量2L-4L/min -出现呼吸衰竭时，应使用人工呼吸器 -吸氧过程中应经常检查导管是否通畅，患儿缺氧症状是否改善，发现异常及时处理第四节第四节 小儿肺炎小儿肺炎第四节第四节 小儿肺炎小儿肺炎维持正常体温（同第二节）密切观察病情，防止并发症心力衰
42、竭的观察脑水肿、中毒性脑病脓胸或脓气胸第四节第四节 小儿肺炎小儿肺炎用药护理用药时间青霉素类药物：皮试；输液速度长期应用抗生素预防真菌感染心理护理及健康教育 疾病的有关知识、合理喂养、户外活动、及时加衣、积极治疗上感、药物名称剂量用法副作用第四节第四节 小儿肺炎小儿肺炎v护理评价护理评价患儿呼吸道是否通畅，能否有效排出痰液患儿呼吸困难是否改善患儿体温是否恢复正常患儿是否有并发症发生患儿是否有精神焦虑或恐惧住院期间是否产生各种并发症第五第五节支气管哮喘支气管哮喘bronchial asthmav支气管哮喘，支气管哮喘，简称哮喘，是由多种称哮喘，是由多种细胞胞（肥大（肥大细胞、嗜胞、嗜酸性粒酸性粒
43、细胞和胞和T淋巴淋巴细胞、中性粒胞、中性粒细胞、气道上皮胞、气道上皮细胞胞等）等）参与的气道慢性炎症性疾病，引起气道高反参与的气道慢性炎症性疾病，引起气道高反应导致致可逆性气道阻塞。可逆性气道阻塞。临床表床表现为反复反复发作性喘息、呼吸困作性喘息、呼吸困难、胸、胸闷或咳嗽，常在夜或咳嗽，常在夜间和（或）清晨和（或）清晨发作或加作或加剧，多数患儿可多数患儿可经治治疗缓解或自行解或自行缓解。全球解。全球约有有1.6亿患患者，者，发达国家高于达国家高于发展中国家，城市高于展中国家，城市高于农村。儿童哮村。儿童哮喘如喘如诊治不及治不及时，随病程的延，随病程的延长可可产生气道不可逆性狭生气道不可逆性狭窄
44、和气道重塑，因此，早期防治很重要。窄和气道重塑，因此，早期防治很重要。贝多芬（贝多芬（1770-18271770-1827）1212月月1616日生于莱茵河畔离法国国境不远的小城市日生于莱茵河畔离法国国境不远的小城市-波恩波恩 有欢乐，也有悲伤。有欢乐，也有悲伤。有成功，也有失败。有成功，也有失败。我们中国的哮喘名人当属一我们中国的哮喘名人当属一代歌后邓丽君了。不幸的是邓丽代歌后邓丽君了。不幸的是邓丽君因过分注意维护自己的完美形君因过分注意维护自己的完美形象，而没有遵循哮喘的规范治疗，象，而没有遵循哮喘的规范治疗，终因哮喘急性发作又正巧用完了终因哮喘急性发作又正巧用完了急性缓解药物于急性缓解药
45、物于19951995年年5 5月月8 8日，日，猝逝于泰国清迈。猝逝于泰国清迈。我们真心的希望邓丽君的悲我们真心的希望邓丽君的悲剧不再重演。剧不再重演。病因及病因及发病机制病机制 病因病因 哮喘的病因哮喘的病因还不十分清楚，患者个体不十分清楚，患者个体过敏体敏体质及外界及外界环境的境的影响是影响是发病的危病的危险因素。哮喘与因素。哮喘与多基因多基因遗传有关，同有关，同时受受遗传因因素素和和环境因素境因素的双重影响。的双重影响。多数患儿既往有多数患儿既往有婴儿湿疹、儿湿疹、变异性鼻炎、异性鼻炎、药物或食物物或食物过敏，不少敏，不少患儿有家族史。患儿有家族史。诱发因素因素 呼吸道感染呼吸道感染：病
46、毒感染是哮喘：病毒感染是哮喘发作的重要原作的重要原 因，呼吸因，呼吸道合胞病毒、流感病毒道合胞病毒、流感病毒 非特异性刺激非特异性刺激：尘螨、花粉、真菌、花粉、真菌、动物毛屑、化学气物毛屑、化学气体（二氧化硫）、烟、油漆等体（二氧化硫）、烟、油漆等 气候气候变化化：寒冷、空气干燥、大：寒冷、空气干燥、大风 药物物：阿司匹林、磺胺：阿司匹林、磺胺类 食物食物：如：如鱼、虾蟹、蛋、牛奶、食品添加蟹、蛋、牛奶、食品添加剂等等 其他其他：大笑、：大笑、过度度兴奋、大哭、大哭、剧烈运烈运动 临床表床表现v症状体征：咳嗽和喘息呈症状体征：咳嗽和喘息呈阵发性性发作，以夜作，以夜间和清晨和清晨为重，重，发作前
47、可有流涕、打作前可有流涕、打喷嚏、胸嚏、胸闷，发作作时呼吸困呼吸困难，呼气相延呼气相延长伴有喘伴有喘鸣音。音。严重重时呈端坐呼吸，恐惧不安、呈端坐呼吸，恐惧不安、大汗淋漓、面色青灰。大汗淋漓、面色青灰。v体格体格检查可可见桶状胸、三凹症，肺部布桶状胸、三凹症，肺部布满哮哮鸣音，音，严重重者气道广泛堵塞，哮者气道广泛堵塞，哮鸣音反而消失，称音反而消失，称“闭锁肺肺”，是哮，是哮喘最危喘最危险的体征。的体征。v哮喘哮喘发作在合理作在合理应用常用常规缓解解药物治物治疗后仍有后仍有严重或重或进行性的呼吸困行性的呼吸困难者，称者，称为哮喘危重状哮喘危重状态（哮喘持（哮喘持续状状态）表表现为哮喘急性哮喘急
48、性发作，出作，出现咳嗽喘息、呼吸困咳嗽喘息、呼吸困难、大汗、大汗淋漓、淋漓、烦躁不安甚至表躁不安甚至表现为端坐呼吸、端坐呼吸、语言不言不连贯、严重重发绀、意、意识障碍、心肺功能不全的征象。障碍、心肺功能不全的征象。分分类v婴幼儿哮喘幼儿哮喘 年年龄=3次；次；肺部出肺部出现哮哮鸣音；音；有特异性体有特异性体质：湿疹、：湿疹、过敏性鼻炎等；敏性鼻炎等；父母有哮喘病史；父母有哮喘病史；除外其他引起喘息的疾病。具有除外其他引起喘息的疾病。具有为婴幼儿哮喘，喘息只幼儿哮喘，喘息只发作两次，并具有作两次，并具有和和可疑哮喘或哮喘性支气管炎。可疑哮喘或哮喘性支气管炎。v小儿哮喘小儿哮喘 年年龄3岁，喘息反
49、复，喘息反复发作；作；发作作时双肺双肺闻及及哮哮鸣音；支气管音；支气管扩张剂明明显有效；除外其他引起的喘息有效；除外其他引起的喘息胸胸闷和咳嗽和咳嗽v咳嗽咳嗽变异性哮喘异性哮喘 无喘息症状表无喘息症状表现为反复慢性咳嗽，夜反复慢性咳嗽，夜间和清晨和清晨发作，运作，运动可加重。部分患儿最可加重。部分患儿最终发展展为典型典型哮喘。特点：咳嗽持哮喘。特点：咳嗽持续或反复或反复发作一个月，有效抗生作一个月，有效抗生素治素治疗无效；支气管无效；支气管扩张剂可可缓解咳嗽解咳嗽发作；有作；有过敏史敏史或家族史；气道呈高反或家族史；气道呈高反应性；除外其他引起咳嗽的疾病性；除外其他引起咳嗽的疾病辅助助检查v血
50、常血常规 嗜酸性粒嗜酸性粒细胞增高胞增高vX线检查 肺通透亮度增加，肺通透亮度增加，过度充气状，肺度充气状，肺纹理增多，理增多，肺气肺气肿、肺不、肺不张v肺功能肺功能检查 显示示换气率和潮气量降低，残气容量增加气率和潮气量降低，残气容量增加v血气分析血气分析 氧分氧分压降低、病重降低、病重时二氧化碳分二氧化碳分压增高，增高，PH值下降下降v过敏原敏原测试 皮内皮内试验，发现可疑可疑过敏原敏原治治疗原原则v护理理诊断断 低效性呼吸型低效性呼吸型态 与气道阻力增加有关与气道阻力增加有关 活活动无耐力无耐力 与缺氧有关与缺氧有关 潜在并潜在并发症症 呼吸衰竭、心力衰竭等呼吸衰竭、心力衰竭等 焦焦虑