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1、北川羌族自治县中医院 护理核心制度护理部2013年2月 修订护理核心制度1护士注册、执业管理制度2护理质量管理制度3查对制度（患者“腕带”标识身份识别制度及程序）4分级护理制度（附：死亡病人料理事项）5抢救工作制度6护理安全管理制度7交接班制度8护理文件书写与医疗文件管理制度9医嘱执行制度10护理查房制度 11护理会诊制度12护理病例讨论制度13消毒隔离制度（无菌操作制度）14护理人员职业防护制度15护理差错（不良事件）管理和报告制度（主动报告护理不良事件制度）16护理新业务、新技术准入制度一、护士注册、执业管理制度（一）严格按照护士条例执行护士注册执业管理。（二）护理部严格审查护士资质，未经
2、护士执业注册者不得从事护理工作。（三）严格遵守护士执业注册范围，严禁超范围执业。（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。（五）护士注册管理：1、护士首次注册每年一次：临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生。参加全国护士执业考试成绩合格者。工作1年，工作表现好，年度考核合格者。2、护士再注册每五年一次：从事护理工作的注册护理人员。自觉遵守护士条例有关规定。年度考核及继续教育学分合格者。（六）护理部或护士长定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录,执行医嘱。二、护理质量管理制度（一）有健全的护理质量管理组织体系，对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。（
3、二）护理部成立护理质量管理委员会，下设质量管理小组，负责全院护理质量管理工作。由护理部总护士长具体负责（三）制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。（四）护理质量管理委员会根据上级有关要求和本院实际情况，每年制订切实可行的护理质量管理方案。（五） 护理质量管理委员会组织各级质控组成员，按照有关规定进行定期或不定期检查，有记录，并有整改措施及奖惩制度。（六） 护理部每季度召开护理质量讲评会，对护理质控情况进行总体分析，加强对护理质量持续改进的监督。（七）每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育（八）检查护理质量标准落实情况，并有记录：1、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率90%。2、实施
4、专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。3、危重病人按级别护理要求，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率90%。4、护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100%。5、按照卫生部病历书写基本规范和我院护理文书书写的具体要求，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率90%。6、坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。7、有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。8、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。（九）关
5、键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、手术室。（十）建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。（十一）建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。（十二）建立质量可追朔机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。三、查对制度（一）医嘱查对制度1、处理医嘱时应查对医嘱是否符合书写规范，并在确认无误后方可执行。2、每班应查对医嘱，每日应总查对医嘱一次，每周大查对医嘱1-2次，并有记录（护士长参加）。3、对有疑问的医嘱，应查清后执行。4、抢救病员时，医
6、师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍。经双方核实无误后方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。（二）服药、注射、输液查对制度：1、服药、注射、输液须严格执行“三查七对一注意”。服药的三查：摆口服药时认真核查药名、剂量，服法，摆完后再次核查药物；发放口服药时再次核查药物。输液的三查：准备液体、药物时的“三查”：根据医嘱取拿液体、药物时查看清楚名称和剂量准备将安剖或密封瓶内的药物吸入空针时再次查看清楚药名、剂量将药物加入液体后再次核查安剖或密封瓶上的药名和剂量是否与医嘱一致。输液时“三查”：将配置好的液体拿到病房时，对照输液卡和液体上的输液贴内容查对病员的床号、姓名及药物无误后准备好病员
7、，选择好血管消毒后（使用留置针的病员消毒肝素帽后）再次查对病员床号、姓名无误后行静脉穿刺，固定，再次核查病人的床号、姓名、药物，调滴速在输液执行单上签名和记录好输液时间。注射时“三查”：药物准备时：根据医嘱取拿药物，查看清楚药名和剂量准备将安剖或密封瓶内的药物吸入空针时再次查看清楚药名、剂量给病员注射时根据医嘱核查病员的床号、姓名、药名选择适宜的注射部位，消毒再次核查安剖或密封瓶上的药名、剂量无误后给予注射注射完毕（告知病员观察时间，密切观察病员有无不适等反应），再次核查安剖或密封瓶无误后弃去。2、用药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕，失效。如不符合要求或标签不清楚不得使用。3、配
8、药时应注意配伍禁忌。4、凡需做过敏试验的药物，在实验前，应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。5、发药和注射时，病员如提出疑问，应及时查清。核实无误后执行。(三)输血查对制度：抽血、交叉配血制度：1、认真核对交叉配血单上病员床号、姓名、性别、年龄、住院号及原始血型，核对无误后分别在医嘱上签执行者全名，在抽血试管上填写清楚科别、床号、姓名（用圆珠笔）。2、将抽血试管与交叉配血单一同带到病员床前，核对清楚病员床号、姓名，无误后采集血标本，立即贴上条形码。3、血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。4、抽血时对化验单与病员身份有疑问时，应与主管医生重新核对，不能在错误化
9、验单及错误标签上直接修改，应重新填写正确的化验单及标签。注：凡是抽血做交叉配血时，护士抽血时一次只能拿一位病员的采血试管，坚决不能拿其他病员的采血管一同完成采血工作。输血查对制度：1、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。“三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，查对血袋有无破损、渗漏；查血液颜色、质量是否正常。“八对”：对病员的姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血液的有效期及配血试验结果。2、输血时由两名医护人员带病历共同到病员床旁仔细进行“三查八对”，并确认病员是否签署输血同意书，确定无误后进行输血，并两人签名。3、输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报
10、告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。（四）手术患者查对制度1 核对病人：应根据手术通知单查对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及手术部位(左、右)，药物过敏试验结果及配血报告，查看患者腕带是否标识清楚。2 当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。把好四关：接病人之前，与病房护士查对。进入手术间之前，与巡回护士查对。进入手术间之后，与麻醉医生查对麻醉之前，与手术医生查对。3 查对无菌包外3M指示带，包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全，适用。4 手术物品查对：体腔或深部组织手术使用的器械，缝针，纱布，纱垫等需认真点
11、清数目。把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后、清点数目相符。清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。清点时洗手、巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。5 手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，交给患者家属过目后，再填写病理检验单送检。（五）患者“腕带”标识身份识别制度及程序建立使用“腕带”作为识别标识，手术病员，重症监护室、新生儿、急诊抢救患者及神经内、外科意识不清楚的患者，在抽血、给药、或输血时，应至少要求同时使用二种查对方法：1、凡手术病员，重症监护室、新生儿等患者在入院时均需佩戴腕带作为身份识别标识，并告知病人目的及勿自行取下。2、腕带上应注明患者住
12、院病区、床号、姓名、性别、年龄、诊断等。3、“腕带”填入的识别信息需再次核对无误后方可使用，给患者配戴前要经有效确认，无误后方可带上。4、凡手术病员，重症监护室病员、新生儿等患者在进行与病人一切相关操作、交接等处置时，必须进行二种方法确认患者身份，然后进行有效核对、操作。5、在实施任何介入或其他有创高危诊疗活动时，操作者都要用主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。6、有效识别患者的程序：方式一：当患者意识清、在病床上操作时：患者自报姓名，与床头牌、操作物核对。方式二：当患者意识不清、在病床上操作时：看腕带，与家属共同核实或与床头牌、操作物核对。方式三：
13、患者意识清、不在病床上操作时：患者自报姓名，与腕带、操作物核对。方式四：患者意识不清、不在病床上操作时：让患者家属报患者姓名，与腕带、操作物核对。操作物包括：操作时患者的药物及治疗单、抽血单、验检单、检查单、手术通知单等。四、分级护理制度应根据病情，医嘱执行护理级别，并在病人一览表上做相应的标记（病危以红三角标记、一级护理蓝三角标记、二三级护理不做标记）。（一）分级护理要点护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：1、密切观察患者的生命体征和病情变化；2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者
14、的反应;3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；4、根据护理相关的健康指导。(二)各级护理对象及要点1、特级护理适用对象：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;重症监护患者;各种复杂或者大手术后的患者;严重创伤或大面积烧伤的患者;使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏代替治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者;其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要点：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施
15、安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。2、一级护理适用对象：病情趋向稳定的重症患者；手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要点: 每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。3、二级护理适用对象： 病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。护理要点： 每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，
16、正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。4、三级护理适用对象：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。护理要点： 每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。5、护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。附：死亡病人料理事项 经医师检查证实死亡方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。 医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。 需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家
17、属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。 当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。 整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。 整理病案，完成护理记录。五、抢救工作制度1、各科室的抢救工作由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，如遇值夜班时，有危重病员要实施紧急救治，值班护士立即通知护士长，护士长根据情况通知护理部。2、各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务处、护理部或上报院领导
18、，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。3、参加抢救人员应全力以赴，严格执行各项规章制度和操作规程，衣帽穿戴整齐，佩戴胸牌。4、急救器材、药品齐备完好，做到“四定三无二及时一专”，“四定”（定种类、定位置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查维修、及时清领报销）。“一专”（专人保管），抢救物品一般不外借，保证应急使用。5、各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法，熟悉各类抢救药物作用、用途、用法。6、若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸
19、、胸外心脏按压、配血、止血等紧急救治措施。7、遵医嘱用药，口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间等护士要复述一遍，避免有误。护士在执行医嘱用药时要记录准确的药物名称、剂量、时间。药品空安剖需保留，经二人核对和开具医嘱处方后方可弃去。8、对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施级别护理。9、各种急救药物安剖、密封瓶、输液空瓶（袋）、输血空袋等用完后应暂时保留，以便统计用药总量和备查，避免医疗差错。10、准确、及时、客观、真实的书写好护理记录，进行交接班时要进行详细的口头、床旁、书面交班。11、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困
20、难时，应及时请示上级医护人员或上级主管部门，上级医护人员和主管部门领导随叫随到，迅速参加抢救工作。12、医务人员不得对危重、急症病员以诊断不明、经济问题、无家属陪伴等其他任何理由而延误抢救。无家属陪伴在场，需要履行告知和签字手续的，要立即通知医务科、分管院长到场，夜间通知总值班、分管院长等。13、在抢救过程中，应根据实际病情及时向患者家属或单位通报病情，说明病情危重的原因、程度及预后，如家属不在应及时与病员家属联系或通知总值班（夜间）、管院长。14、如因检查、转科等原因需要搬移病员时，必须充分考虑到病情及生命体征的稳定与否，以及病员家属或单位在了解病情后的理解程度。必要时应对此作书面记录。危重
21、病员搬运中应有护士护送，必要时医师协同护送，并同时携带必要的急救器械和药品。15、抢救人员在联系有关科室协同抢救或联系收住入院时，应不放松对病员的抢救。16、对危及生命的严重创伤，经紧急处理后，有关值班医师应尽快安排病员直接送手术室抢救，而不必强调常规的术前准备或入院手续，以免延误抢救时机。17、遇重大抢救突发事件或其他特殊问题，如涉及到法律纠纷的病例，在积极救治的同时，值班医师、护士应及时向科主任、医务科汇报，必要时以书面的形式向医务科汇报、备案。因临床需要，相关职能科室负责人应及时到现场进行协调处理。18、如遇大型抢救，护士长合理安排人员，分工明确，紧密配合，听从指挥。指派一名护士专门遵口
22、头医嘱抽取药液，一名护士核对后给药，一名护士专门做好各种记录和其他协调工作，保证抢救工作有条不紊进行，各种治疗、护理措施及时有效。六、护理安全管理制度1、建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。2、将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理（如病员交接、病员的正确识别、药品管理、管道管理、压疮预防、重点时段、重点人群等的管理），确保病人安全.3、严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡查病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。4、对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强安全防护措施（如安置床栏、给予约束等），预防坠床、跌伤发生
23、。5、制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，监督落实，定期总结。6、组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。7、严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。8、严格执行药品管理制度，剧毒、麻醉药品加锁专人保管，每班交接，做好登记。9、急救器材、药品齐备完好，做到“四定三无二及时一专”。10、定期与不定期检查非医疗护理不安全因素，采取相应措施。11、采用多种形式对病人和家属实施安全知识宣教。附件：1、病区内安全 病区内有安全防火措施，护理人员了解安全知识，安全通道保持整洁通畅。 向病人、家属、陪伴人员做好安全教育工作。 儿童、老年病人、意识障碍和需要卧床休息的
24、病人，应设提示牌，加护栏，防坠床、跌倒等意外事件发生。 对使用热水袋或冰袋的病人要经常观察、加强巡视，防止烫伤或冻伤，做好书面记录及床边交班。2、环境安全 病区走廊地面保持清洁、干燥，拖地时要放防滑标志。 提供足够的照明措施。 洗手间、厕所要有防滑标志。 病区内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。 安全通道保持通畅，有明显的标志，不堆、堵杂物。 医护人员能熟悉应用消防设施和熟知安全通道。 消防设施应完好齐全。病区内的电气设备，未经主管部门同意，不得随意挪用或加接其它设备。3、停电安全 有停电的应急措施，病区应备应急灯或其他照明设施。 有停电的应急预案。4、氧气安全 氧气筒放
25、置在架上，严格遵守操作规程，注意安全，做到四防：防火、防震、防热、防油。防火标志明确。 严禁病人或其他人员用油水触摸氧气设备，以防发生意外。 有氧、无氧标志清楚。 对用氧病人应进行注意事项宣教。 用氧病人应进行床边交接班。5、防盗安全 做好陪护人的管理。 晚上应劝导探视人员离开病区。 贵重物品劝其不要放在病房，做好个人物品保管防盗措施。 加强巡视，如发现可疑人员，及时报告保卫处。七、交接班制度（一）交接班要求：1、交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文件书写规范要求做好护理记录。2、交班者交班前要整理好治疗室、办公室桌面，使之规范并补充准备好常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。3
26、、交接班必须按时，接班者提前10-15分钟到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读重点病员（如手术病员、危重病员、新入病员）的病情记录。4、交班者必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即询问。接班时发现问题应由交班者负责，接班后发现问题应由接班者负责。5、交接双方共同巡视病房，注意查看病员的病情是否与交班相符，危重病员的基础护理、专科护理是否符合要求；有压伤高危因素病员查看受压部位皮肤；查看病室是否达到管理要求等。6、对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出无陪护的病员，应及时与主管医生或值班医生、护士长联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇
27、报，除向接班者口头交班外，还应做好记录。（二）交班要求：1、书面交班：书写护理记录，交班报告，进行交班。2、口头交班：一般患者采取口头交班3、床旁交班：与接班者共同巡视病房，重点交接危重病员及大手术者；新病员、有发生压疮高危因素的病员、老年与小儿患者及异常心里状态的患者。（三）交班种类：1、集体交接班早晨集体交接班，由科主任或护士长主持，夜间值班医生、护士报告前一日本病区病员情况，重点病员病情的描述，要求参加早晨集体交接班的人员认真听取。科主任、护士长布置安排近日工作，传达医院的会议精神，时间不超过20分钟。2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班下班前必须按时进行交接班。（四）交班内容：1、交
28、清病员总数、出入院、转科、分娩、手术、病危人数。2、重点病员交接：抢救、危重、大手术后病员治疗护理完成情况，病员的生命体征是否平稳、意识状态、病员的症状体征、各种导管固定和引流情况；新入病员、特殊检查、治疗、输血、择期手术术前病员、情绪异常无陪护、有压疮高危因素病员等重点交接并记录。3、医嘱执行情况：各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况，对尚未完成的工作应向接班者交代清楚。4、急救器材、药品是否齐备完好：科室常用器材设备数量是否整齐、性能完好。（五）值班人员在值班期间应坚守工作岗位，履行职责，不溜岗、窜岗、脱岗，保证各项护理工作准确、及时进行。（六）值班护理人员在值班期间履行安全管理职能，保
29、证病区整洁、安静、安全。有特殊情况和发现有不安全隐患的及时报告相关部门，掌握病室动态，严密观察病员病情变化，尤其是急诊、新入、危重、术后病员的病情变化。注：1、值班护士值班期间一定要知晓病室病员总数、新病员数量、病危、病重病员数量，以及这些病人的一般情况；手术病员数量、手术名称等。2、值班护士在进行晨间集体交班时，要求提前熟悉交班报告内容，交班按要求 ：顺序正确，声音宏亮，清晰，重点突出，体现专科特点。交班顺序：交班时间病室动态【病员总数出院人数死亡人数，夜间死亡的病员要进行书面交班、病危、病重及一级护理人数书面交待出院病员的情况（包括夜间死亡病员的情况新入院病员手术、分娩病员病危、病重病员特
30、殊情况者（当日进行择期手术病员的术前准备和生命体征的情况。附：床头交接班流程一、交班与接班者按时共同到病房交接班。二、新入院及一般病人交接班流程：1、交接入院时间、病人主诉、夜间病情变化及睡眠情况；2、饮食、睡眠等一般情况；3、专科病情交待及特殊检查前准备工作。三、卧床病人交接流程：1、饮食、睡眠等一般情况；2、专科病情及注意问题；3、基础护理：肺部听诊：接班者听诊肺部呼吸音、叩背。皮肤护理交接。三短、六洁、四无留置针情况。交接完毕用快速手消液消毒双手。四、当日手术患者交接流程：交班者交待患者回病房的时间、手术中大概的情况、意识及生命体征、体位要求、手术伤口敷料情况及引流情况，患者是否排尿，皮
31、肤完整性等。五、次日手术患者交接流程：术前准备是否完善，下一步需要做的工作。六、危重患者交接流程：1、患者的生命体征、血氧饱和度；2、本班病情变化及特殊治疗；3、各种管道如胃管、尿管、鼻导管是否通畅及更换时间；负压引流是否有负压；引流液的量、颜色、性质、是否倾倒。4、切口敷料有无渗出，是否更换及疼痛情况；5、吸氧流量及吸痰频率，痰液性质，接班者肺部听诊、叩背；6、患者的口腔是否清洁及皮肤是否完整；7、床单位是否平整，卧位是否舒适等；8、输液是否通畅，输注何种药物，注射部位有无外渗，穿刺时间。危重病人转科护理交接流程一、转出科室工作流程 转出通知：危重患者转出时，护士应提前通知相关科室做好接诊准
32、备，告知病人姓名、年龄、诊断、病情、特殊要求及转出时间等。转出前准备：1、病情评估并记录：意识状态、血压、心率、呼吸、血氧饱和度、尿量、引流量等；2、根据病情建立静脉通道、人工气道、吸氧等抢救治疗措施；3、根据病情准备转出用氧气袋、简易呼吸器、心电监护仪等；4、电话通知电梯等候；5、将病人私人物品交其家属，贵重物品清点签字。转运：1、将病人移至平车，不易搬动者直接用病床转运；2、由主管医生及护士共同护送病人至转入科室；(所有转科病人必须医护人员护送，根据病情使用转运工具)；3、转运途中密切观察病情变化，保持呼吸道通畅及氧气供给，途中根据医嘱静脉用药并保持通路通畅。二、转入科室工作流程1、值班护
33、士或护士长接电话时问清病人的姓名、年龄、目前病情、诊断、特殊护理及护理物品准备，如心电监护、气管插管、呼吸机、除颤仪、微量泵等。2、按需求做好接收病人的各项准备工作，呈备用状态。三、共同交接流程要求交接双方共同完成，责任共担1、平稳搬运病人至病床上，如病情变化不易搬动者应在原转运床上共同参与抢救；2、根据病情安置病人体位，需要约束时与病人家属沟通。3、连接心电监护仪、血氧饱和度、测量生命体征，共同观察交接；4、根据病情及时进行各种抢救措施，如清除呼吸道分泌物、吸氧、应用呼吸机等；5、交接气管插管、气管切开、各种引流管、导尿管、鼻饲管等；6、交接病人基础护理内容：肺部听诊、各种治疗、药品、静脉留
34、置针、皮肤完整性、卫生处置、饮食状况等；7、交接病人姓名、年龄、病情、诊断、手术名称、治疗及抢救经过、护理措施及主要阳性检查结果等；8、填写护理交接记录单，交接双方认可后签字；9、交接病历及特殊检查资料等，清点整理物品，交接完毕。八、护理文件书写与医疗文件管理制度1护理文件书写严格按照卫生部病历书写基本规范、我院护理文件书写规定执行。2护理文件书写必须有具备独立执业资格的护理人员完成，实习、进修、试用期护士书写后应有带教老师签字。3护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈,促进书写质量持续改进。（科室护士长每周定时检查运行病历，每日检查病危、病重护理记录的书写质量，护理部不定期
35、抽查护理文书书写质量）4体温单、医嘱单、病重、病危病人护理记录单,手术护理记录单、手术安全核查记录、手术清点记录在病历中保存。5病房护士长负责医疗文件的管理,护士长不在时,由办公护士或护士长指定专人负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。6住院期间的运行病历,要求定点存放,病历用后必须归还原处.白天由办公室护士管理,中班,夜班由当班护士加锁保管,防止丢失。7病历中各种表格均应眉栏项目、页码填写整齐，排列整齐,不得撕毁、拆散、涂改、伪造,保持完整、真实。8除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。9患者转科、会诊或到其他科检查治疗时
36、，由病房工作人员递送病历，不得交患者或家属携带。10患者或公安、司法机关需要查阅、复印或者复制住院病历资料的，应报告医务科，科室不能擅自将病历交给相关人员进行复印或复制。出院病历需复印、复制的通知病员或病员家属到医院信息科完善相关手续后进行复印或复制。11当发生医疗事故争议封存病历时，按照医院“紧急封存病历的应急预案和流程”处理。12病人出院（或死亡）后，医护人员应在规定时间内完善病历，值班护士按规定排列顺序整理病历。病人出院时护士长按规定对病历中的护理内容进行质量检查，并在病历首页“质控护士”栏签字。当日出院病人的病历护士长当日检查次日交主管医生并履行相关手续。避免病历丢失。13病房应在患者
37、出院（或死亡）后72小时内将住院病历送病案室。各病房建立出院病历登记本，严格执行院内病历交接制度，双方查收后签字。14任何人员不得将病历资料提供给他人；不得擅自从病房直接复印病历；不准扣留病历资料；未经许可不得将病历带离医院。如果发现病历资料丢失立即报告护士长，护士长调查后确认丢失立即报告保卫科作为重要信息丢失立案。不能编造、伪造病历，真实记录病人现有病情。15严格执行有关的法律、法规，恪守保密规定，保护病人隐私。16病区妥善保管治疗执行单，各种执行单保管时间为2年，护士长为责任人。九、医嘱执行制度（一）基本要求1、医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制
38、度。2、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危重病人需要口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。3、对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。4、凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交接，交接清楚。5、处理医嘱流程:医生开具医嘱护士核对医嘱是否正确执行医嘱并在医嘱上签名和执行时间将相关治疗内容转抄至相应执行单上面并执行或告知主管护士执行（如果是临时医嘱要立即执行，将治疗用药或其他护理措施及时用于病人身上）。如果是大处方护士核对长期、临时医嘱内容、处方与医嘱是否一致执行医嘱并在医
39、嘱上签名和执行时间将相关治疗内容转抄至相应执行单上面护士长参与大查对。（二） 长期医嘱1、长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。2、长期备用医嘱（PRN）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名，有效时间在24小时以上。（三） 临时医嘱1、有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。2、临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未
40、执行则有当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。药物敏试验结果记录：阳性以红笔作“”标记，阴性以蓝笔作“”标记，并签名。十、护理查房制度 （一 ）护理查房的目的：1、通过行政查房发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量管理水平。2、通过夜查房和节假日的查房，了解夜间和节假日各护理单元护士的工作状态，保证夜间和节假日护理工作的顺利进行。（二）护理查房的内容和要求1、行政查房的内容及要求：内容：查护理质量、尤其是危重病员的护理质量查服务态度，规章制度的执行情况查岗位职责落实情况查护理记录查护理操作查病房管理查护理安全隐患（医疗方面、非医疗方面）要求：护理部查房：由护理部主持
41、，每月一次，有重点的检查各护理单元的工作，也可以通过参加晨会交班、床旁交班等形式，检查护理工作和核心制度落实情况。病区护士长查房：有计划的安排检查内容，每周一次。做好查房记录。、2、业务查房内容及要求：内容：分析、讨论重危病员、典型、疑难、死亡病例的护理查基础护理，专科护理落实情况结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术护士长结合分析讨论病例，抽问参加查房人员对该疾病的病因、病理、诊断、治疗、的理论知识掌握情况，达到提高专科护理理论的水平。要求：护理部每季度组织查房一次。病区护士长组织业务查房，每月一次。查房前提前告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存好资料备查。住院部各护理单元
42、，每日下午由护士长或责任组长带领护士进行全病区查房，了解住院病员病情，并进行健康宣教。3、教学查房内容：要求：专职带教老师负责安排组织教学查房，每月一次（有实习同学时）。内容：分析专科病例，指导护生运用护理程序。检查教学计划，教学目标落实情况指导或示范护理技术操作4、护士长值班及夜查房内容及要求内容：掌握全院危重、抢救病员的概况，帮助解决夜间护理工作中的疑难问题。认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作。要求：由全院护士长轮流参加夜间值班，每周1-2次。负责指导和检查低年资护士的工作情况，审核医嘱的执行情况和护理记录的书写情况。帮助解决疑难问题，遇到特殊情况和突发事件应做出应急处理。查房
43、中发现问题逐条记录，次日查房者向护理部主任口头汇报并提交值班记录。十一、护理会诊制度（一）护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。（二）护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。（三）护理会诊种类1、科间会诊：由本专业主管护师以上（含主管护师）人员书写会诊单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。应邀护士应为主管护师以上（含主管护师）人员，一般于24小时内完成，急会诊时应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到。2
44、、疑难病例会诊：经过科内、科间仍不能解决，需进行院内大会诊时，上报护理部，由护理部组织进行会诊。十二、护理病例讨论制度（一）护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。（二）护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。（三）护理病例讨论要求1、讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。2、讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。（四）护理病例讨论重点1、讨论疑难、重大抢救、特
45、殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。3、病例讨论应做好记录，讨论资料归于护理查房档案中。十三、消毒隔离制度（一）严格执行医院感染管理办法、医院消毒技术规范及传染病管理法等法规，并达到以下要求：1、凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌水平。2、凡接触皮肤、黏膜的医疗器械的器具和物品必须达到消毒水平。3、各种用于注射、穿刺、采血等有创性操作的医疗器具必须“一人一用一灭菌”。4、一次性使用的医疗器械和器具应符合国家有关规定。一次性使用
46、的医疗器械和器具不得重复使用，用后的一次性物品按医疗废物管理条例处理。（二）加强医院感染重点部门的管理，包括口腔科、手术室、供应室、重症监护室、新生儿病房、内镜室、血液透析室、层流室、肠道门诊、发热门诊等，并达到以下要求：1、按照医院感染管理办法要求，对重点部门的医院感染管理有相应的措施。2、各部门对消毒灭菌效果检测有原始记录。3、护理人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法。（三）护理人员严格执行无菌操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范，并达到以下要求：1、制定有无菌技术操作规程，护理人员严格按照规程进行。2、消毒隔离制度与相关措施到位，人流、物流有明确的流程标识。3、有手卫生规范并对护理人员进行培训。凡接触病人及操作前后均要进行卫生学洗手，接触传染病人按传染病房刷手法。（四）按照规定可重复使用的医疗器材消毒或灭菌，达到以下要