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1、中医医院信息系统基本功能规范 国家中医药管理局 二一一年十月 1 目 录 第一章 总 则. 1 第二章 基础功能. 2 第三章 医院信息集成平台. 6 第四章 中医电子病历分系统. 14 第五章 门（急）诊医生工作站分系统. 26 第六章 住院医生工作站分系统. 33 第七章 门（急）诊护士工作站分系统. 40 第八章 住院护士工作站分系统. 42 第九章 手术、麻醉管理分系统. 46 第十章 医学影像分系统. 50 第十一章 临床实验室分系统. 55 第十二章 医技科室管理与诊断报告分系统. 59 第十三章 输血管理分系统. 61 第十四章 心电管理分系统. 64 第十五章 重症监护管理分系
2、统. 66 第十六章 合理用药监测分系统. 68 第十七章 健康体检管理分系统. 70 第十八章 静脉药物配置管理分系统. 73 第十九章 医院感染管理分系统. 76 第二十章 病人查询服务分系统. 80 第二十一章 药库管理分系统. 81 第二十二章 门（急）诊药房管理分系统. 84 第二十三章 住院药房管理分系统. 88 第二十四章 制剂管理分系统. 90 第二十五章 中医临床研究分析分系统. 93 第二十六章 名老中医经验传承分系统. 95 第二十七章 新药临床试验分系统. 96 第二十八章 中医辅助诊疗分系统. 98 第二十九章 中医特色治疗管理分系统. 100 第三十章 门（急）诊挂
3、号分系统. 101 第三十一章 预约挂号分系统. 103 第三十二章 门（急）诊分诊叫号分系统. 105 第三十三章 门（急）诊划价收费分系统. 106 第三十四章 住院病人入、出、转管理分系统. 108 第三十五章 住院收费分系统. 110 第三十六章 医院成本核算与绩效管理分系统. 112 第三十七章 医疗统计分系统. 116 第三十八章 综合查询与分析分系统. 117 第三十九章 设备管理分系统. 119 第四十章 物资管理分系统. 121 第四十一章 消毒供应管理分系统. 123 第四十二章 病案管理分系统. 126 第四十三章 档案管理分系统. 128 第四十四章 医院网站分系统.
4、131 第四十五章 协同办公分系统. 133 第四十六章 客户关系管理分系统. 136 第四十七章 附 则. 138 1 第一章 总 则 第一条 为规范中医医院信息系统建设，根据国家相关法律法规、标准规范和行业管理规定，依照中医医院信息化建设基本规范，结合中医医院信息化建设实际，特制定本规范。 第二条 本规范适用于中医医院、中西医结合医院、民族医医院。综合医院可参照本规范执行。 第三条 中医医院信息系统是利用计算机软硬件技术、网络通信技术等现代化手段，对中医医院的人流、财流、物流进行综合管理，对中医医疗活动各阶段产生的数据进行采集、储存、处理、分析、传输及交换，为中医医院的整体运行提供全面的、
5、自动化的管理及各种服务的信息系统。 第四条 中医医院信息系统分为基础功能与医院信息集成平台、临床服务部分和医院管理部分。各部分综述如下： 1.基础功能与医院信息集成平台；（见第2至第3章）2.临床服务部分：包括中医电子病历分系统、门（急）诊医生工作站分系统、住院医生工作站分系统、门（急）诊护士工作站分系统、住院护士工作站分系统、手术麻醉管理分系统、医学影像分系统、临床实验室分系统、医技科室管理与诊断报告分系统、输血管理分系统、心电管理分系统、重症监护管理分系统、合理用药监测分系统、健康体检管理分系统、静脉药物配置管理分系统、医院感染管理分系统、病人查询服务分系统、药库管理分系统、门（急）诊药房
6、管理分系统、住院药房管理分系统、制剂管理分系统、中医临床研究分析分系统、名老中医经验传承分系统、新药临床试验分系统、中医辅助诊疗分系统、中医特色治疗管理分系统等； （见第4至29章） 2 3.医院管理部分：包括门（急）诊挂号分系统、预约挂号分系统、门（急）诊分诊叫号分系统、门（急）诊划价收费分系统、住院病人入出转管理分系统、住院收费分系统、医院成本核算与绩效管理分系统、医疗统计分系统、综合查询与分析分系统、设备管理分系统、物资管理分系统、消毒供应管理分系统、病案管理分系统、档案管理分系统、医院网站分系统、协同办公分系统、客户关系管理分系统等。（见第30至46章） 第五条 中医医院信息系统建设分
7、为基本分系统和推荐分系统。基本分系统是必需建设的系统；推荐分系统是可选择建设的系统。基本分系统功能分为基本和推荐两个等级。基本功能是指分系统必须具备的功能；推荐功能是指目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能， 以“（推荐功能）”标注。 第六条 中医医院信息系统各分系统与功能可根据业务需求和业务流程进行分类和组合。 第七条 根据业务发展和实际应用的变化，中医医院信息系统功能需要不断补充和完善，鼓励中医医院、医院信息系统软件开发商等共同研发新系统。 第二章 基础功能 第一条 中医医院信息系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护、字典数据管理、患者主索引等基础
8、功能， 保障数据的安全性、可靠性和可用性。 第二条 基本功能 1.用户授权 1.1创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能； 3 1.2为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息； 1.3创建、修改系统访问规则，根据业务规则对用户自动临时授权的功能，满足系统灵活访问授权的需要； 1.4提供记录权限修改操作日志的功能； 1.5（推荐功能）对用户权限加以时间限制的功能，超出设定的时间不再具有相应的权限； 1.6（推荐功能）提供根据法律法规，对患者本人及其监护人、代理人授权访问部分病历资料的功能。 2.用户认证 2.1系统的使
9、用者必须经过规范的用户认证，至少支持用户名/密码、数字证书、指纹识别中的一种认证方式； 2.2系统采用用户名/密码认证方式时，要求用户必须修改初始密码， 提供密码强度认证规则验证功能； 2.3设置密码有效期，用户使用超过有效期的密码不能登录系统； 2.4设置账户锁定阈值时间，用户多次登录错误时，自动锁定该账户， 系统管理员有权限解除账户锁定； 2.5系统采用用户名/密码认证方式时，系统管理员有权限重置密码； 2.6（推荐功能）支持电子签名，符合电子签名法要求，电子签名可以被第三方验证，具有完整性校验和可追溯性校验功能。 3.使用审计 3.1用户登录系统、访问患者信息时，自动生成、保存使用日志，
10、并提供按用户追踪查看其所有操作的功能； 3.2对系统数据的创建、修改、删除等任何操作自动生成、保存审计4 日志（至少包括操作时间、操作者、操作内容等），提供按审计项目追踪查看其所有操作者、按操作者追踪查看其所有操作等功能； 3.3（推荐功能）提供对用户登录所用的数字证书进行审计的功能。 4.数据存储与管理 4.1支持对各种类型的病历资料的转换、存储管理，并采用公开的数据存储格式，使用非特定的系统或软件能够解读电子病历资料； 4.2提供按标准格式存储数据或将已存储数据转换为标准格式的功能；处理暂无标准格式的数据时，提供将以私有格式存储的数据转换为其他开放格式数据的功能； 4.3在存储的系统数据项
11、目中保留文本记录； 4.4提供系统数据长期管理和随机访问的功能； 4.5具有系统数据备份和恢复功能，系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用； 4.6具备保障系统数据安全的制度和措施，有数据备份机制； 4.7（推荐功能）以适当方式保存完整的医疗记录，能够以原有样式再现医疗记录； 4.8（推荐功能）当超出业务规则规定的时限或场景时，禁止再修改医疗记录； 4.9（推荐功能）有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。 5.患者隐私保护 5.1提供对系统设置保密等级的功能，对操作人员的权限实行分级管理，用户根据权限访问相应保密等级的系统资料。授权用户访问系统信息时，自动隐藏保密等级高于用户权限的
12、系统资料； 5.2因工作需要查看非直接相关患者的系统资料时，警示使用者应依5 照规定使用； 5.3（推荐功能）提供对患者的系统资料进行匿名化处理功能，以便在必要情况下保护患者隐私。 6.字典数据管理 6.1提供各类字典条目增加、删除、修改等维护功能； 6.2提供字典数据版本管理功能，字典数据更新、升级时，应当确保原有字典数据的继承与使用。 7.患者主索引 7.1主索引建立 7.1.1支持登记患者信息，生成唯一标识号；患者信息包括：姓名、性别、出生日期、出生地、国籍、民族、婚姻状况、身份证号、住址、电话、联系人等； 7.1.2支持通过二代身份证阅读器直接读取患者基本信息； 7.1.3提供患者重复
13、校验功能，支持自定义重复校验规则，避免重复建档。 7.2主索引维护 7.2.1提供主索引号变更、合并功能； 7.2.2提供患者基本信息维护功能，如删除、修改、查询等； 7.2.3对患者基本信息主要项目（姓名、性别、出生日期等）进行修改时，提供修改日志记录功能。 7.3主索引搜索 7.3.1支持返回不同系统的医疗信息，同时消除重复的患者数据； 7.3.2支持各系统根据患者唯一标识号通过接口检索相关的患者信息。 6 第三章 医院信息集成平台 第一条 医院信息集成平台是以集成院内业务系统及院外第三方业务系统为基础，自动采集、分发、推送工作任务清单，为医务人员开展医疗服务活动提供支撑，是连接医院信息系
14、统和院外第三方业务系统的数据交换和共享平台，是不同系统间信息整合的基础和载体。主要功能包括用户授权与认证、使用审计、隐私保护、注册服务、字典数据与元数据、流程配置、运行监控、患者主索引以及医院信息各业务系统与第三方业务系统进行信息交换等。第二条 基本功能 1.用户授权 1.1提供权限菜单注册、注销的功能，支持第三方应用系统将权限菜单按标准注册到平台，为各角色、工作组和用户进行统一的授权并分配相应权限； 1.2提供第三方应用系统权限菜单注册、注销操作日志的功能； 1.3提供记录修改操作日志的功能。 2.用户认证 2.1使用者必须经过规范的用户认证，至少支持用户名/密码、数字证书、指纹识别中的一种
15、认证方式； 2.2第三方应用系统进行登录验证时，统一向平台发送验证请求，通过平台统一授权实现单点登录； 2.3第三方应用系统登录后，提供向平台获取一致性时间的功能； 2.4平台采用用户名/密码认证方式时，要求用户必须修改初始密码，提供密码强度认证规则验证功能，避免用户使用过于简单的密码； 7 2.5设置密码有效期，用户使用超过有效期的密码不能登录系统； 2.6设置账户锁定阈值时间，用户多次登录失败后，自动锁定该账户，系统管理员有权限解除账户锁定； 2.7平台采用用户名/密码认证方式时，系统管理员有权限重置密码。 3.使用审计 3.1用户登录平台，访问平台资源时，自动生成、保存使用日志，提供按用
16、户追踪查看其所有操作的功能； 3.2对平台数据的创建、修改、删除等任何操作自动生成、保存审计日志（至少包括操作时间、操作者、操作内容等），提供按审计项目追踪查看其所有操作者、按操作者追踪查看其所有操作等功能； 3.3（推荐功能）平台采用数字证书认证方式时，提供对用户登录所用的数字证书进行审计的功能。 4.隐私保护：提供设置保密等级的功能，对操作人员的权限实行分级管理，第三方应用系统根据权限访问相应保密等级的平台共享医疗信息。 5.数据存储与管理 5.1提供平台数据长期管理和访问的功能； 5.2具备平台数据备份和恢复功能；当平台更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用； 5.3（推荐功能）有条
17、件的医疗机构应当建立平台灾备体系。 6.注册服务 6.1提供院内科室的唯一标识和基本信息创建、修改、注销等维护功能； 6.2提供用户个人唯一标识和基本信息创建、修改、注销等维护功能； 6.3提供医疗术语的创建、修改、注销等维护功能，术语库中的术语8 数据可通过在线、离线两种方式获得升级服务； 6.4提供第三方信息系统的服务、功能接口的注册和注销等维护功能。 7.字典数据与元数据 7.1提供各类字典条目增加、删除、修改等维护功能； 7.2提供字典数据版本管理功能，字典数据更新、升级时，应当确保原有字典数据的继承与使用； 7.3提供元数据增加、删除、修改等维护功能； 7.4提供对异构数据库连接、撤
18、销、修改等维护功能； 7.5提供对异源数据字典的对照、撤销、修改等维护功能。 8.流程配置：提供统一的第三方应用系统流程参数注册、更新、注销等维护功能。 9.运行监控 9.1提供平台运行异常管理功能，自动产生、记录系统日志； 9.2提供第三方数据交换接口状态监控功能，自动产生、记录接口状态日志； 9.3提供对已注册的第三方应用系统的运行状态和用户关键性操作的跟踪记录功能，自动产生、记录操作日志； 9.4提供对平台采集、推送的第三方数据对照功能，记录采集数据与推送数据是否一致，自动产生、记录数据交换日志； 9.5（推荐功能）提供运行监控日志导出功能。 10.患者主索引 10.1支持第三方应用系统
19、采集患者信息，形成患者的唯一标识编码，根据此编码能找到分布在不同地域、不同系统的患者医疗信息； 10.2提供统一的患者主索引生成插件给第三方应用系统快速生成唯9 一标识编码； 10.3提供统一的搜索引擎给第三方应用系统智能搜索患者基本信息； 10.4提供患者信息管理的维护功能，如删除、修改、查询、合并、拆分等； 10.5提供对患者基本信息主要项目（如姓名、性别、出生日期等）修改的日志记录功能。 11.消息引擎 11.1提供消息通道的创建、修改、删除等维护功能，消息通道支持配置数据来源和目的连接器，数据目的连接器可以设置多个连接，实现一对多的数据发送； 11.2提供数据过滤规则的创建、修改、删除
20、等维护功能； 11.3提供数据转换规则的创建、修改、删除等维护功能； 11.4提供消息通道运行监控功能，可查看通道收发过程中存储的消息详情。 12.临床文档创建 12.1提供创建标准的临床文档功能，临床文档支持设置生成格式； 12.2提供临床文档查询功能； 12.3提供统一的临床文档生成插件给第三方应用系统快速生成临床文档。 13.临床文档共享 13.1提供文档存储库的创建、更新、注销等维护功能； 13.2提供文档主索引的创建、更新、注销等维护功能； 13.3提供文档主索引与患者主索引关联、注销等维护功能； 13.4提供统一的文档唯一索引生成插件给第三方应用系统快速生成10 临床文档索引； 1
21、3.5提供文档查询、阅览功能，支持对常见文档格式的阅览。 14.内部业务接口功能 14.1门（急）诊业务接口 14.1.1实时采集门（急）诊挂号信息、门（急）诊处方信息、门（急） 诊个人账户、支付明细、门（急）诊药品消耗明细、门（急）诊物资消耗明细等信息，推送到医院管理部分分系统； 14.1.2实时采集门（急）诊检查申请信息，推送到医学影像分系统； 14.1.3实时采集门（急）诊检验申请信息、门（急）诊采血信息，推送到临床实验室分系统； 14.1.4提供接收患者所有医技检验、检查报告、电子病历等信息的功能，推送给门（急）诊医生工作站、门（急）诊护士工作站分系统； 14.1.5提供接收药品相互作
22、用信息，推送给门（急）诊医生工作站分系统、门（急）诊药房分系统的功能； 14.1.6提供接收门（急）诊业务其他信息，推送给相关业务分系统的功能。 14.2住院业务接口 14.2.1实时采集住院登记信息、住院医嘱详细信息、住院个人账户、住院支付明细、住院药品消耗明细、住院物资消耗明细等信息，并推送到医院管理部分分系统； 14.2.2实时采集住院检查申请信息，推送到医学影像分系统； 14.2.3实时采集住院检验申请信息、住院采血信息，推送到临床实验室分系统； 14.2.4实时采集院内感染信息，推送给医院感染管理分系统； 11 14.2.5提供接收患者所有医技检验、检查报告、电子病历、生命体征和过敏
23、反应等信息的功能，推送给住院医生工作站分系统、住院护士工作站分系统、健康体检分系统； 14.2.6提供接收药品相互作用信息，推送给住院医生工作站、住院药房的功能； 14.2.7提供接收院内感染通告信息，推送给各临床医生工作站分系统、护士工作站分系统的功能； 14.2.8实时采集住院医嘱详细信息，推送给住院护士工作站分系统、医院感染管理分系统； 14.2.9提供接收住院业务其他信息，推送给相关业务分系统的功能。 14.3药品物资设备等流通业务接口 14.3.1实时或定时接收药品集中采购系统中标药品名称、剂型、规格、单位、质量层次、投标报价指导价、中标单位等信息，接收药品采购计划反馈信息，在审核确
24、认的情况下直接进行入库处理，推送药品入库明细信息到药库管理分系统、药房管理分系统； 14.3.2（推荐功能）实时接收卫生材料、办公用品、设备等计划采购反馈信息，在审核确认的情况下直接入库处理，推送入库明细信息到医院管理部分分系统。 14.4医技管理业务接口 14.4.1实时接收检验、检查申请和采血标本信息； 14.4.2实时接收电子病历信息，推送给医学影像分系统或者医技科室管理与诊断报告分系统； 14.4.3实时采集检验、检查报告信息，推送给门（急）诊医生工作站、住院医生工作站、门（急）诊护士工作站、住院护士工作站、手术、麻醉12 管理分系统。 14.5运营管理业务接口 14.5.1接收门（急
25、）诊挂号信息、门（急）诊处方详细信息、门（急） 诊个人账户、门（急）诊支付明细、门（急）诊药品消耗明细、门（急） 诊物资消耗明细、住院登记信息、住院医嘱详细信息、住院个人账户、住院支付明细、住院药品消耗明细、住院物资消耗明细、设备发放明细等信息。 14.6其他业务接口基本功能 14.6.1各业务分系统提供接收院内通告信息的功能； 14.6.2各业务分系统提供接收院内即时交流信息的功能； 14.6.3实时提供将各业务分系统中患者门（急）诊和住院的诊疗信息、诊断信息、检查信息、费用信息以及价格、政策信息推送给查询触摸屏和公示大屏幕； 14.6.4各业务分系统提供相互作用的信息，推送给相关业务分系统
26、。 15.外部业务接口功能 15.1医疗保险、新型农村合作医疗等系统接口 15.1.1实时或定时采集医疗保险、新型农村合作医疗部门等保险业务系统中更新的诊疗信息、药品目录、诊疗目录、服务设施目录、参保人员信息、各种政策参数、政策审核函数、各种结算表、拒付明细、对账单等； 15.1.2实时或定时向医疗保险、农村合作医疗部门等保险业务系统推送门（急）诊挂号、门（急）诊处方、门（急）诊诊疗、门（急）诊个人账户、门（急）诊支付明细、住院医嘱、住院首页、住院个人账户、住院支付明细、退费明细等信息。 15.2（推荐功能）远程医疗会诊系统接口 13 15.2.1实时采集院内业务系统的患者基本信息、医嘱、检验
27、/检查报告、医学影像和电子病历等诊疗信息，推送给远程医疗会诊系统； 15.2.2实时采集会诊结果数据，推送给院内临床服务部分的分系统。 15.3（推荐功能）社区卫生（农村卫生）服务信息系统接口 15.3.1实时或定时采集就诊患者在社区的信息，包括患者基本信息、健康档案、病案、疾病情况、家庭遗传病史、药物过敏史等信息及门（急） 诊病历、住院病历和用药、治疗记录等信息，推送给院内业务系统； 15.3.2实时或定时推送患者在医院中完成诊疗、用药和病历等信息给社区卫生（农村卫生）服务业务系统，建立连续的患者个人健康档案。 15.4（推荐功能）药品集中采购信息系统接口 15.4.1实时或定时采集医院药品
28、流通业务中的采购计划信息，包括药品名称、剂型、规格、单位、数量、质量层次、价格、生产单位、配送单位等信息，并推送给药品集中采购系统； 15.4.2实时或定时接收药品集中采购系统中标药品名称、剂型、规格单位、质量层次、投标报价指导价、生产单位、中标单位等信息，推送采购计划反馈信息给医院药库管理分系统，在审核确认的情况下直接进行入库处理。 15.5其他外部接口 15.5.1（推荐功能）实时或定时采集院内业务系统收费项目、价格、医务人员执业、医疗设备等信息，推送给卫生监督执法、物价管理等部门业务系统； 15.5.2（推荐功能）实时或定时采集传染病、医院感染、预防接种、婴儿出生、患者死亡等法定公共信息
29、，推送给疾病控制中心、计划生育部门等业务系统； 14 15.5.3实时或定时采集法定卫生统计直报信息，包括医院基本信息、人员信息、设备信息、出院病人信息等，并推送给国家卫生统计直报业务系统； 15.5.4实时或定时采集院外门（急）诊预约挂号信息，并推送给医院预约挂号与门（急）挂号分系统； 15.5.5（推荐功能）实时或定时接收卫生监督执法部门、卫生主管部门、疾病控制中心、计划生育部门等业务信息发送的政策和监管信息； 15.5.6（推荐功能）实时或定时采集门（急）诊和住院的合理用药监测信息，并推送给卫生主管部门的业务系统； 15.5.7（推荐功能）实时或定时采集门（急）诊和住院用血、输血反应信息
30、，推送至中心血站和上级卫生行政部门的业务系统； 15.5.8实时或定时接收医院外相关信息以及相互作用的信息，推送给医院各分系统。 第四章 中医电子病历分系统 第一条 中医电子病历分系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机应用程序。主要功能包括病历书写，管理诊疗活动，查询医疗记录，控制医疗质量，提供中医临床指南、中医临床路径、辅助决策等。本分系统二级医院为推荐分系统，三级医院为基本分系统。 第二条 基本功能 1.患者基本信息 1.1支持根据患者主索引创建电子病历，生成电子病历唯一标识号；
31、15 1.2提供为患者分配其他类型标识的功能，如医疗保险号、身份证号等，并能将各类标识与电子病历唯一标识号进行关联； 1.3支持通过患者主索引、电子病历标识号、不同类型标识号（包括医疗保险号、身份证号、X光号、住院号等）获取患者的所有电子病历信息； 1.4（推荐功能）提供电子病历自动查重功能； 1.5（推荐功能）提供多重电子病历的合并功能，支持通过合并后的唯一标识号访问患者的电子病历。 2.患者既往诊疗信息管理 2.1自动获取患者的既往疾病诊断（或主诉）和治疗情况等记录内容，提供内容的增加、修改和删除功能，门（急）诊就诊记录至少包括就诊日期、诊断、就诊科室和就诊医生等内容，住院记录至少包括入院
32、日期、出院日期、诊断、入院科室和出院科室等内容；2.2自动获取患者既往手术史等记录内容，提供内容的增加、修改和删除功能，记录内容至少包括手术名称、手术日期和手术者等； 2.3自动获取患者既往过敏药物史信息，提供内容的增加、修改和删除功能，记录内容包括过敏药物、食物、过敏症状和严重程度等，过敏药物包括具体的药品或者药物成分； 2.4自动获取患者既往用药史等记录，提供内容的增加、修改和删除功能，记录内容至少包括药物名称、用药起止时间、用药剂量、给药途径、使用频次等内容； 2.5（推荐功能）自动获取患者既往不良反应内容，提供内容的增加、修改和删除功能，记录内容应当至少包括不良反应症状、发生原因、严重
33、程度、发生时间等； 16 2.6（推荐功能）支持从患者本次就诊记录中自动提取疾病诊断、手术、过敏药物、不良反应等信息，并归入相应记录。 3.病历书写 3.1创建医疗记录 3.1.1支持创建中医病历书写基本规范中列出的所有病历记录类型的医疗记录； 3.1.2自动记录病历记录类型的名称、创建时间（具体到年、月、日、时、分）、创建者等； 3.1.3提供医疗记录补记功能，允许补记内容对应的时间不同于医疗记录的录入时间； 3.1.4提供权限管理功能：支持对不同级别医生创建病历记录类型的权限的管理； 3.1.5支持用户自定义病历结构、病历书写界面； 3.1.6提供根据患者住院期间电子病历记录自动生成病案首
34、页中住院天数、确诊日期、出院诊断、手术及操作、相关费用和护理等信息的功能。3.2录入编辑 3.2.1支持中医病历书写基本规范列出的所有病历文书类型的医疗记录的录入、编辑； 3.2.2支持根据医疗记录类型、内容、要求，自动生成医疗记录部分内容； 3.2.3提供医疗记录自由文本录入、格式化录入或半格式化录入功能； 3.2.4（推荐功能）提供在医疗记录中嵌入图片、表格，并对其进行编辑的功能，提供电子手写录入功能； 3.2.5（推荐功能）提供在医疗记录中嵌入由扫描仪、数码相机、摄17 像机、录音机等采集的文字、语音、音频、视频和图像等形式多媒体数据的功能； 3.2.6支持在医疗记录中复制、粘贴患者本人
35、其他医疗记录内容； 3.2.7禁止复制、粘贴非患者本人的医疗记录内容； 3.2.8（推荐功能）提供在医疗记录中插入来自电子病历分系统中患者的基本信息、检查、检验报告、医嘱信息和生命体征信息的功能； 3.2.9（推荐功能）提供疾病名称、药物名称、手术名称和地名等常用术语词库的辅助录入功能； 3.2.10提供模板辅助录入功能，支持按照疾病、医疗记录类型选择所需模板； 3.2.11（推荐功能）提供在医疗记录中插入来自系统或外部的疾病知识资料库相关知识文本的功能； 3.2.12（推荐功能）提供所见即所得的医疗记录编辑功能； 3.2.13支持定制医疗记录默认样式，包括纸张尺寸、字体大小及版面设置等； 3
36、.2.14提供未完成医疗记录的暂时保存功能； 3.2.15支持根据授权查看暂时保存的未完成的医疗记录； 3.2.16（推荐功能）支持在医疗记录录入编辑过程中自动保存编辑内容，支持恢复系统异常中断时正在编辑的文档； 3.2.17禁止对正在处于编辑状态的医疗记录在另一界面打开、编辑； 3.2.18支持医疗记录确认完成并记录确认时间； 3.2.19提供医疗记录双签名功能，当医疗记录由不具备相应医疗资质的人员录入时，由该录入者和具备医疗记录资格的人员共同签名； 3.2.20提供对病历记录的项目内容进行完整性、合理性检查与提示的18 功能，包括项目独立检查和项目之间、项目与患者个人特征间的相关性检查；
37、3.2.21提供三级医生审核功能； 3.2.22（推荐功能）提供将病例标识为临床试验病例、教学病例的功能； 3.2.23（推荐功能）提供特殊符号辅助录入功能； 3.2.24（推荐功能）提供常用术语词库辅助录入功能，术语词库包括症状名称、体征名称、疾病名称、药物名称、手术名称、操作名称和护理级别名称等； 3.2.25（推荐功能）提供医疗记录医疗术语语义化辅助录入功能； 3.2.26（推荐功能）提供病历记录中格式化医疗术语录入统计功能。 3.3记录修改 3.3.1提供医疗记录的修改和删除功能； 3.3.2自动保留医疗记录修改痕迹，包括修改内容、修改人和修改时间等； 3.3.3（推荐功能）提供医疗记
38、录禁止修改的设置功能；按照一定的规则可自动对符合条件的病历设置为禁止修改； 3.3.4支持医疗记录修改权限管理，允许上级医务人员修改下级医务人员创建的医疗记录； 3.3.5提供修改痕迹显示设置功能，允许显示或禁止显示修改痕迹； 3.3.6对确认完成的医疗记录，提供修改跟踪功能，支持修改前后记录内容的对比。 3.4模板功能 3.4.1支持用户自定义医疗记录模板； 19 3.4.2支持对医疗记录模板的使用范围进行分级管理，包括创建者个人、科室范围和全院范围等； 3.4.3创建模板权限管理，对用户创建模板的使用范围进行授权； 3.4.4（推荐功能）支持创建模板，至少包含单选项、多选项、日期时间项、下
39、拉列表项、填空及不可修改文本等元素； 3.4.5（推荐功能）支持模板中定义自动宏替换，宏替换项可以是在医疗记录中经常出现的患者姓名、性别及主诉等内容； 3.4.6（推荐功能）支持模板中元素录入值合理性校验和元素录入值之间相关性校验。 3.5存储功能 3.5.1提供符合电子病历基本架构与数据标准（试行）的存储功能，支持对各种类型的病历资料的转换和存储管理，使用非特定的系统或软件能够解读电子病历资料； 3.5.2提供按标准格式存储数据或将已存储数据转换为标准格式的功能，处理暂无标准格式的数据时，提供将以私有格式存储的数据转换为其他开放格式数据的功能； 3.5.3支持在存储的电子病历数据项目中保留文
40、本记录； 3.5.4提供电子病历数据长期管理和随机访问的功能； 3.5.5具有电子病历数据备份和恢复功能，当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。 4.检查、检验报告管理 4.1检查、检验报告告知 4.1.1用户在登录系统时或者在使用系统过程中，支持系统主动提示有新的检查、检验报告生成； 20 4.1.2支持主动向用户提示患者检查、检验报告中存在异常结果和危急结果，并进行危急值提示。 4.2检查、检验报告内容展现 4.2.1提供显示检查、检验报告内容的功能，报告内容应当至少包括检查、检验项目名称、结果、标本采集时间、检验时间、操作者、报告审核者和审核时间等； 4.2.2支持对
41、检查、检验结果进行判断，在显示检查、检验报告时， 明确提示该报告为初步报告或确认报告； 4.2.3显示检查、检验报告时，应当根据患者性别、年龄和生理周期等因素同时显示检查、检验结果正常参考范围； 4.2.4提供检查报告相关的图像或影像展现功能，对图像或影像提供基本的浏览处理和测量功能； 4.2.5提供检验报告相关的图形化展现及历史结果的对照显示功能； 4.2.6提供检查、检验报告结果输出、打印功能。 4.3检查、检验报告修改 4.3.1允许检查、检验科室对已完成的报告进行修改，并主动提示接收报告用户检查、检验报告已被修改； 4.3.2提供已完成报告修改权限设置和记录报告的修改内容、修改时间、修
42、改人等信息的功能。 4.4（推荐功能）外院检查、检验报告管理 4.4.1提供外院检查、检验报告采集功能，能将外院的电子检查报告导入系统，或将外院的纸质检查报告扫描后归集到本系统中统一管理和展现； 4.4.2提供对外院检查、检验报告的来源进行标识，并对报告内容进21 行归类标引的功能。 5.电子病历展现 5.1提供按照就诊时间顺序、病历资料类型分类整理患者医疗记录的功能； 5.2提供分类检索、查阅病历的功能。检索项目至少包括患者基本信息、就诊时间、就诊科室、接诊医生和疾病编码信息等； 5.3支持独立浏览患者各类电子病历内容； 5.4（推荐功能）提供基于浏览器方式的电子病历浏览功能； 5.5提供查阅并展现历次就诊病历资料的功能，包括门（急）诊、住院、体检等不同的资料类型； 5.6提供在各医疗记录显示及处理界面中显示患者基本信息的功能，患者基本信息至少包括患者姓名、性别、年龄（出生日期）、患者唯一标识号码、门（急）诊号（住院号）和病案号等； 5.7支持将患者的生命体征观察值以趋势图形式展示； 5.8（推荐功能）支持同时展示多项生理指标的变化趋势图； 5.9支持以趋势图形式展示患者历次检验结果中的数值型指标； 5.10（推荐功能）提供与病历数据同时展现相关修改痕迹信息的功能，至少包括修改时间、修改人和修改内容等信息。 6.电子病历打印和输出功能