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1、椎管内麻醉病人的护理椎管内麻醉l是指将局部麻醉药注入是指将局部麻醉药注入蛛网膜下腔或蛛网膜下腔或硬膜外腔硬膜外腔，从而使部分脊神经传导功，从而使部分脊神经传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法能发生可逆性阻滞的麻醉方法蛛网膜下腔阻滞麻醉（简称腰麻）蛛网膜下腔阻滞麻醉（简称腰麻）分类分类硬膜外腔阻滞麻醉硬膜外腔阻滞麻醉复习解剖复习解剖穿刺部位穿刺部位皮肤、皮下组织、皮肤、皮下组织、棘上、棘间、黄韧带（第一落空感）棘上、棘间、黄韧带（第一落空感）硬脊膜、蛛网膜（第二落空感，硬脊膜、蛛网膜（第二落空感，有脑脊液流出）有脑脊液流出）适应证适应证禁忌证禁忌证椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞l适应证适应证
2、：适用于：适用于2323小时以内的下腹小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。由于它的并发症较多，由于它的并发症较多，麻醉时间也有限制麻醉时间也有限制硬膜外麻醉硬膜外麻醉l适应证：硬膜外麻醉平面是节段性的，适适应证：硬膜外麻醉平面是节段性的，适 用范围较广，最常用于用范围较广，最常用于横膈横膈以下以下 的各种腹部、腰部和下肢手术，的各种腹部、腰部和下肢手术，且不受手术时间的限制。还用于且不受手术时间的限制。还用于 颈部、上肢和胸壁手术，但麻醉颈部、上肢和胸壁手术，但麻醉 操作和管理技术都较复杂，采用操作和管理技术都较复杂，采用 时要慎重时要慎重:脊柱畸形、
3、外伤或结核脊柱畸形、外伤或结核 穿刺部位或邻近皮肤感染穿刺部位或邻近皮肤感染 严重休克、感染、贫血、脱水严重休克、感染、贫血、脱水 中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病 急性心力衰竭或冠心病发作急性心力衰竭或冠心病发作 婴幼儿及不合作的病人婴幼儿及不合作的病人禁忌证禁忌证普鲁卡因、丁卡因、普鲁卡因、丁卡因、布比卡因、布比卡因、利多卡因利多卡因l使用时用使用时用5葡萄糖溶液或脑脊液溶化，葡萄糖溶液或脑脊液溶化，比重高于脑脊液，称为比重高于脑脊液，称为重比重液重比重液l用蒸馏水溶化时，比重低于脑脊液，称为用蒸馏水溶化时，比重低于脑脊液，称为轻比重液轻比重液 常用药物常用药物 蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻
4、滞硬膜外麻醉硬膜外麻醉常用药物：利多卡因、丁卡因、布比卡因、：利多卡因、丁卡因、布比卡因、罗哌卡因等罗哌卡因等l注入试验量后，观察注入试验量后，观察5 51010分钟，追加全量，分钟，追加全量，称为初量。初量作用将消失时，再注入第二次称为初量。初量作用将消失时，再注入第二次量，为初量的量，为初量的1/21/22/32/3麻醉配合麻醉配合 安置体位安置体位:低头、弓腰、低头、弓腰、抱膝抱膝 病人的体位麻醉体位l要求病人两手抱膝，大腿贴近腹壁，头尽量向要求病人两手抱膝，大腿贴近腹壁，头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，棘突间隙胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，棘突间隙张开，便于穿刺，同时背部与水
5、平面垂直，平张开，便于穿刺，同时背部与水平面垂直，平齐手术台边沿齐手术台边沿穿刺点穿刺点 一般穿刺点选择一般穿刺点选择3、4腰椎（腰椎（L3L4）或）或4、5腰椎（腰椎（L4L5）间隙）间隙穿刺点穿刺点腰麻腰麻 成功标志穿刺点穿刺点硬膜外麻醉硬膜外麻醉蛛网膜下腔阻滞病人的护理措施蛛网膜下腔阻滞病人的护理措施 麻醉配合麻醉配合:l协助麻醉师帮助病人摆好体位，取低头、弓腰、协助麻醉师帮助病人摆好体位，取低头、弓腰、抱膝姿势，使棘突间隙张开以利穿刺抱膝姿势，使棘突间隙张开以利穿刺l注药后根据手术需要，在注药后根据手术需要，在5-10分钟内改变病人体分钟内改变病人体 位以调节麻醉平面位以调节麻醉平面麻
6、醉后极短的时间内，病人感觉消失，其顺序为：麻醉后极短的时间内，病人感觉消失，其顺序为：脚趾、足部、大腿、最后为腹部麻痹，而感觉恢复脚趾、足部、大腿、最后为腹部麻痹，而感觉恢复的顺序正好相反的顺序正好相反腰麻期间并发症的观察及护理腰麻期间并发症的观察及护理恶心呕吐恶心呕吐 血压下降血压下降 心率减慢心率减慢呼吸抑制呼吸抑制原因：原因：麻醉区域交感神经阻滞，麻醉区域交感神经阻滞，迷走神经兴奋，内脏牵拉。迷走神经兴奋，内脏牵拉。处理：遵医嘱扩容，使用升压药处理：遵医嘱扩容，使用升压药原因：麻醉平面过高，局麻药浓度原因：麻醉平面过高，局麻药浓度 偏高，用量偏大，抑制呼吸肌。偏高，用量偏大，抑制呼吸肌。
7、表现：胸闷气短，咳嗽、说话无力。表现：胸闷气短，咳嗽、说话无力。处理：给氧、气管插管、辅助呼吸处理：给氧、气管插管、辅助呼吸原因：内脏牵拉、呕吐中枢缺氧、原因：内脏牵拉、呕吐中枢缺氧、迷走神经兴奋、麻药副作用迷走神经兴奋、麻药副作用处理：放低上身，头偏向一侧，处理：放低上身，头偏向一侧，防误吸，必要时给予甲氧防误吸，必要时给予甲氧 氯普胺氯普胺10mg静脉注射静脉注射麻醉后并发症观察及护理麻醉后并发症观察及护理 头痛头痛 尿潴留尿潴留偶有颅神经麻痹、粘连性蛛网膜炎、偶有颅神经麻痹、粘连性蛛网膜炎、马尾丛综合征、化脓性脑脊膜炎等马尾丛综合征、化脓性脑脊膜炎等原因？原因？处理？处理？预防？预防？麻
8、醉后去枕平卧麻醉后去枕平卧68小时，密切观察生命体征小时，密切观察生命体征腰麻后并发症观察及护理腰麻后并发症观察及护理头痛头痛l时间时间：多发生在麻醉后：多发生在麻醉后1-3d1-3d，亦可发生在穿刺后，亦可发生在穿刺后6-12h6-12hl特点特点：为坐、立及抬头时加剧，平卧时减轻：为坐、立及抬头时加剧，平卧时减轻l部位部位：常位于枕部、顶部或颞部：常位于枕部、顶部或颞部l原因原因：脑膜刺激性头痛、血管扩张性头痛：脑膜刺激性头痛、血管扩张性头痛l处理处理：选择细针，避免反复穿刺：选择细针，避免反复穿刺 选择高纯度麻药，麻药浓度不宜过高选择高纯度麻药，麻药浓度不宜过高 术中适当补液术中适当补液
9、;腰麻后去枕平卧腰麻后去枕平卧68h68h；应用止痛药；应用止痛药；硬脊膜外腔注射等渗盐水硬脊膜外腔注射等渗盐水1530ml1530ml腰麻后并发症观察及护理腰麻后并发症观察及护理尿潴留尿潴留原因：主要为支配膀胱的脊神经功能恢复较晚原因：主要为支配膀胱的脊神经功能恢复较晚或因肛门、会阴部手术疼痛引起骶神经功或因肛门、会阴部手术疼痛引起骶神经功 能恢较晚能恢较晚处理：改变体位；诱导排尿；下腹热敷；处理：改变体位；诱导排尿；下腹热敷；针刺气海、关元、三阴交、中极等穴位，针刺气海、关元、三阴交、中极等穴位，无菌导尿无菌导尿 硬膜外阻滞病人的护理措施硬膜外阻滞病人的护理措施 （1 1）一般护理：术后平
10、卧）一般护理：术后平卧4-6h4-6h，不必去枕；，不必去枕；密切观察生命体征变化密切观察生命体征变化 （2 2）麻醉中并发症的观察与护理）麻醉中并发症的观察与护理:全脊髓麻醉；全脊髓麻醉；其他并发症：血压下降、呼吸抑制、其他并发症：血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐。恶心呕吐。（3 3）麻醉后并发症的观察与护理）麻醉后并发症的观察与护理:穿刺针或导管误入血管穿刺针或导管误入血管 导管折断；导管折断；硬膜外血肿硬膜外血肿 硬膜外脓肿硬膜外脓肿 护理措施护理措施全脊髓麻醉：是硬膜外麻醉最危险的并发症全脊髓麻醉：是硬膜外麻醉最危险的并发症穿刺时针尖不慎刺破硬脊膜未被发穿刺时针尖不慎刺破硬脊膜未被发现，将
11、硬膜外阻滞所用的麻醉药全现，将硬膜外阻滞所用的麻醉药全部或大部分注入蛛网膜下腔。导致部或大部分注入蛛网膜下腔。导致全部脊神经被阻滞全部脊神经被阻滞 表现表现护理护理全脊髓麻醉的护理全脊髓麻醉的护理 表现表现：血压下降、胸闷、呼吸困难、：血压下降、胸闷、呼吸困难、脉速或微弱，严重者血压消失、呼吸脉速或微弱，严重者血压消失、呼吸浅慢、甚至呼吸心跳停止浅慢、甚至呼吸心跳停止 预防预防：注药前回抽，先试验剂量，防：注药前回抽，先试验剂量，防术中躁动术中躁动 l穿刺针或导管误入血管穿刺针或导管误入血管 原因：由于血管扩张或未回抽就注药所所致，原因：由于血管扩张或未回抽就注药所所致，出现麻药中毒反应出现麻
12、药中毒反应 处理：吸氧、控制惊厥、补液维持循环处理：吸氧、控制惊厥、补液维持循环l导管折断导管折断 原因：多因导管质差、拔管技术不当所致。原因：多因导管质差、拔管技术不当所致。表现：拔出后导管短缺表现：拔出后导管短缺处理：预防为主，规范操作技术，一旦发现，处理：预防为主，规范操作技术，一旦发现，夹出或切开取出夹出或切开取出麻醉后并发症的观察与护理麻醉后并发症的观察与护理l硬膜外血肿硬膜外血肿 原因原因：硬膜外腔血管损伤所致：硬膜外腔血管损伤所致 表现表现：较大可压迫脊髓引起截瘫。出现下：较大可压迫脊髓引起截瘫。出现下肢感觉运动障碍肢感觉运动障碍 处理：避免强行操作；卧床休息、止血剂、处理：避免
13、强行操作；卧床休息、止血剂、早期早期(8(8小时小时)手术切开椎板，清除血肿清除手术切开椎板，清除血肿清除麻醉后并发症的观察与护理麻醉后并发症的观察与护理l硬膜外脓肿硬膜外脓肿 原因原因：无菌操作不严，血肿感染后所致。：无菌操作不严，血肿感染后所致。表现表现：出现全身与局部感染征，腰部剧痛，：出现全身与局部感染征，腰部剧痛，咳嗽、弯颈、屈腿疼痛加剧；高热、寒战咳嗽、弯颈、屈腿疼痛加剧；高热、寒战神经根反射性疼痛神经根反射性疼痛,同时棘突压痛和叩痛同时棘突压痛和叩痛截瘫截瘫处理处理：应用大量抗菌素，及早切开排脓：应用大量抗菌素，及早切开排脓麻醉后并发症的观察与护理麻醉后并发症的观察与护理蛛网膜下腔阻滞与硬膜外阻滞比较蛛网膜下腔阻滞与硬膜外阻滞比较蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞 硬膜外阻滞硬膜外阻滞注药部位注药部位 蛛网膜下腔蛛网膜下腔硬膜外腔硬膜外腔注药量注药量 小小大大麻醉时间麻醉时间 短短 可长可短可长可短 技术要求技术要求 低低 高高 适应症适应症 腰部以下腰部以下 适应范围广，适应范围广，呈节段性呈节段性 l l 谢谢！谢谢！定义：定义：方法：方法：单次法和连续法单次法和连续法分类分类