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1、防再发：卒中二级预防问题与对策卒中危害严重的全球性问题n卒中死亡率地理分布Kim AS,et al.Circulation,2011;124(3):314-323.n卒中疾病负担地理分布卒中危害严重的全球性问题DALYs:disability-adjusted life-year，伤残调整寿命年Kim AS,et al.Circulation,2011;124(3):314-323.卒中患者复发风险不容忽视Framingham研究中5年复发危险,男性是42%，女性是24%Rochester研究中5年复发危险是29%卒中后第1年复发危险为10%，之后每年5%卒中后第1月最危险，占5年危险的30%
2、DWI-MRI发现98例急性梗死中34%有新发灶TIA后90天内发生卒中危险为10%，其中半数发生在2天内;TIA后第1年复发危险为12%,5年为30%卒中患者复发风险长期存在：长期任务Keerthi M.Mohan,et al.Stroke,2011:42:1489-1494.5年累积复发率26.40%1年累积复发率11.14%30天累积复发率3.07%10年累积复发率39.20%卒中复发风险比较与一般人群相比，风险升高（与一般人群相比，风险升高（%）心肌梗死心肌梗死脑卒中脑卒中57 57 倍倍 3434倍倍23 23 倍倍9 9 倍倍4 4倍倍(只包括致只包括致命性命性MIMI及其它及其它
3、 CHDCHD死亡死亡)2323倍倍脑卒中脑卒中心肌梗死心肌梗死四肢的动脉四肢的动脉疾病疾病Rossouw JE et al.N Eng J Med 1990;323:11121119 Kannel WB.J Cardiovasc Risk 1994;1:333339 Wilterdink JL,Easton JD.Arch Neurol 1992;49:857863 Criqui MH et al.N Eng J Med.1992;326:381386WHO-MONICA:复发性脑卒中国际间比较我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究.中华流行病学杂志,2003,24:236-239.27
4、%27%中国脑卒中复发率最高控制高血压控制高血压治疗高脂血症治疗高脂血症治疗心脏病治疗心脏病控制血糖控制血糖戒烟限酒戒烟限酒控制体重控制体重体育锻炼体育锻炼卒中二级预防要点三大基石(SAS)抗血小板(Antiplatelet)他汀（Statins）降压(Antihypertension)三个理念分层长期依从指南二级预防分层管理复发危险分层分层用药分层策略风险评估风险评估分层分层合适的预合适的预防措施防措施DAgostino.Stroke,1994;25:40-3。Rothwell.Lancet,2005;366:29-36。Diener.Exp Opin Pharmacother,2005;6
5、(5):755-764.Kernan.2000;31:456-62.Weimar C,et al.Stroke 2010;41(3)487-93.PrimarySecondary preventionPrognostic ScoreFraminghamABCD(ABCD2)EssenSPI-IIHankey et alLiLACPrediction given10 years7 days 2 years 2 years10 years10 yearsModel type Score Score Score Score Cox regression modelCox regression mod
6、elInclusionasymptomaticTIAIS or TIAIS or TIATIA,free of strokeTIA,minor ischemic strokeHigh-risk 17427ItemsAgeDiabetesSystolic RRAntihypertentsSmokingCardiac diseaseatrial fibrillationleft ventricular hypertrophyAge 60 HypertensionHemiaparesisAphasiaDuration of symptoms 10minDuration of symptoms 1hD
7、iabetes(ABCD2)Age 60/75 DiabetesArteriaHypertensionPrior MIOther cardiovascular diseasePADSmokingprior IS/TIAAge70DiabetesHypertensionPrior strokeCoronary heart diseaseCardiac failureStroke index event(vs.TIA)AgeMale sexPrior TIACarotid and vertebrobasilar TIAsPeripheral arterial diseaseLeft ventric
8、ular hypertrophyIndex event stroke versus TIATIA brain(versus amaurosis fugax)AgeMale sexDiabetesPeripheral arterial diseaseIndex event stroke versus TIAParesisDysarthria卒中危险分层工具前瞻性比前瞻性比较较研究研究:优优先推荐先推荐简单简单易算的易算的Essen4种评分预测卒中复发的ROC曲线第一次前瞻性研究，对来自10家德国卒中中心2381例卒中/TIA患者评价4种评分的预测价值，随访1年结果显示4种评分均具有有效的预测价值
9、,并优先推荐简单易算的Essen评分Weimar C,et al.Stroke 2010;41(3)487-93.14Essen 3分的高危患者年卒中复发率显著高于Essen6的卒中极高危患者比例较低(仅96位患者，占1.4%)，未纳入卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损斑块或动脉-动脉栓塞1210864200123456ESSEN波立维波立维 75mg阿司匹林阿司匹林 325mg卒卒中中事事件件率率/年年(%)二级预防的药物使用降压抗血小板他汀：明显使用不足房颤的抗凝Goldstein et al.Neurology.2007SPARCL卒中亚型
10、分析阿托伐他汀一致性降低 各缺血性卒中亚型的再发卒中风险所有卒中所有卒中/TIA/TIA患者患者大血管组大血管组TIATIA组组小血管组小血管组不明原因不明原因1630292523出血性组HR:0.70(0.49,1.02)HR:0.81(0.57,1.17)HR:0.85(0.64,1.12)HR:0.87(0.61,1.24)HR:3.24(1.01-10.4)n各亚型（非心源性）缺血性卒中患者的再发卒中风险的变化基于SPARCL 研究证据，AHA/ASA新指南进一步扩大了他汀强化干预人群2006卒中二级预防指南2008年更新指南伴高胆固醇的卒中/TIA者，如共病CHD或为动脉粥样硬化病因
11、者，他汀降LDL-C的目标值为100mg/dl，对合并多种危险因素的极高危患者LDL-C 2.1mmol/L（80mg/dl）极高危(II)强化降脂立即启动标准降脂2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值他汀治疗方案启动他汀的LDL-C危险分层极高危(I)极高危(II)高危2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%40%卒中患者停止他汀治疗的原因分析Stroke.2010;41:967-974.未坚持处方患者拒绝用药无适应症/未诊断为血脂异常二级预防的药物使用降压抗血小板他汀房颤的抗凝：使用非常不足房房颤显著增加卒中复著增加卒中复发的危的危险 卒中事件后的第
12、1年内,AF患者的卒中复发率为6.9%，而非房颤者为4.7%两组间卒中累积复发率在初次卒中事件2个月后即出现区别，且逐渐拉大-AF-AF与非房颤患者卒中复发率比较与非房颤患者卒中复发率比较1.Marini et al.stroke 2005;2.Penado et al.Am J Med 2003意大利的基于人群的研究1aAF患者未接受抗凝治疗伴房颤伴房颤无房颤无房颤卒中后（月）卒中后（月）累累计计再再发发概概率率（%）P0.001房颤患者的卒中风险分级房颤患者的卒中风险分级Gage et al,2001;2004;Fuster et al,2006;Singer et al,2008 CHA
13、DS2计分计分 指导抗凝指导抗凝Congestive heart failure(1 point)Hypertension(1 point)Age 75 yrs(1 point)Diabetes(1 point)Stroke/TIA(2 point)计分计分 药物选择药物选择（记分）（记分）（建议）（建议）0 阿司匹林（阿司匹林（I/A）1 阿司匹林或华法林阿司匹林或华法林（IIa/B）2 华法林（华法林（I/A）v适应于任何房颤类型（阵发性/持续性/持久性）v抗凝药物个体化，评估其发生脑卒中和出血的风险和风险效益比v除非有禁忌症，计分除非有禁忌症，计分2分及其以上者，应长期口服华法林抗凝药物
14、（分及其以上者，应长期口服华法林抗凝药物（INR2-3）v年龄超过75岁、出血危险增加但又没有明显禁忌症者，可INR 1.6INR 1.62.52.5CHADS2 评分系统评分系统 房颤患者卒中预防策略房颤患者卒中预防策略CHADS2评分风险分层预防策略2高危口服抗凝药物1中危阿司匹林（75100mg,qd)或 口服抗凝药物0低危无需治疗在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经经过多个临床试验证实，要优于安慰剂，阿司匹林，阿司匹林+氯吡格雷。临床上华法林使用严重不足！临床上华法林使用严重不足！因急性缺血性卒中入院的房颤患者因急性缺血性卒中入院的房颤患者入院前抗栓药物治疗
15、情况入院前抗栓药物治疗情况（高风险患者，（高风险患者，n=597)因急性缺血性卒中入院且有卒中史的因急性缺血性卒中入院且有卒中史的房颤患者入院前抗栓药物治疗情况房颤患者入院前抗栓药物治疗情况(极高风险患者，极高风险患者，n=323)华法林使用率低，华法林使用率低，INR达标率低达标率低Stroke 2009;40:235-240.Hylek EM,et al.Ann Intern Med.1994;120:897-902.Hylek EM,et al.N Engl J Med.1996;335:540-546.INROddsRatio056812347515101Ischemic Stroke
16、ICHTherapeuticWindowWarfarin Has a Narrow Therapeutic WindowRelationship Between Clinical Events and INR Intensity in Patients with Atrial Fibrillation 华法林的使用局限性华法林的使用局限性与多种食物、药物存在相互作用个体差异大，药理作用不可预测需定期监测INR以及时调整用药剂量Hu et al,2008中国数据：住院华法林使用患者中国数据：住院华法林使用患者INR监测监测-仅仅18的患者的患者INR在治疗范围内在治疗范围内(中国数据中国数据)华
17、法林在治疗范围内的患者仅华法林在治疗范围内的患者仅18%引自引自2011年年8月欧洲心脏病大会房颤领域月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布的结果发布CHADS2 2者者给予口服抗凝予口服抗凝药既往有房颤病史的患者，CHADS2 2者给予OAC*P 0.005 vs.北美*对新型口服抗凝药物的期许对新型口服抗凝药物的期许新的抗凝药应该具有以下特点新的抗凝药应该具有以下特点:抗凝治疗效果应不劣于华法林抗凝治疗效果应不劣于华法林出血并发症不多于或少于华法林出血并发症不多于或少于华法林具有良好的安全性具有良好的安全性服用方法简单服用方法简单较少的药物与药物、药物与食物之间的相互作用较少的
18、药物与药物、药物与食物之间的相互作用不需频繁监测不需频繁监测新型口服抗凝药新型口服抗凝药 研究名称研究名称直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂达比加群达比加群 RE-LY1-3直接直接Xa因子抑制剂因子抑制剂利伐沙班利伐沙班 ROCKET-AF4阿哌沙班阿哌沙班 ARISTOTLE5依度沙班依度沙班 ENGAGE AF TIMI 4861.Connolly et al,2009;2.Wallentin et al,2009;3.Oldgren et al,2010;4.Patel et al,2010;5.Lopez et al,2010 6.NCT00781391新型口服抗凝药物新型口服抗凝药物
19、 VS.华法林华法林（房颤卒中预防领域）（房颤卒中预防领域）RELY、ROCKET AF 和ARISTOTLE研究均已完成房颤是卒中的独立危险因素房颤是卒中的独立危险因素房颤导致的卒中致死性、致残性更高房颤导致的卒中致死性、致残性更高口服抗凝药物是房颤卒中预防最有效的手段口服抗凝药物是房颤卒中预防最有效的手段由于由于VKA局限性使得中国房颤抗凝严重不足，华法林使用局限性使得中国房颤抗凝严重不足，华法林使用率率10新型口服抗凝药物的出现将给房颤卒中预防带来新的希望新型口服抗凝药物的出现将给房颤卒中预防带来新的希望但由于价格原因，发展中国家多数患者能长期使用的仍将但由于价格原因，发展中国家多数患者能长期使用的仍将是华法林是华法林筛选出栓塞高风险且出血低风险的患者对于有效和安全使筛选出栓塞高风险且出血低风险的患者对于有效和安全使用抗凝剂尤为重要用抗凝剂尤为重要抗凝小结抗凝小结二级预防药物使用的问题与对策降压：达标率低抗血小板：长期依从性问题他汀：使用非常不足房颤抗凝：使用非常不足对策：各级重视、加强教育 遵循指南，长期坚持THANKS