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1、 婴幼儿心脏病术后呼吸系统的观察与护理 王艳红概述 婴幼儿心脏手术后呼吸功能的管理是手术是否成功的重要一环，心脏术后受诸多 因素的影响引起呼吸功能障碍，导致术后病程延长，增加住院费用和治疗护理上的难度。因此，做好预防并及时处理呼吸方面的并发症，不仅能减少患者的痛苦和家长经济上的负担，同时还可以缩短ICU滞留的时间，减轻医护人员的工作负荷。所以，作为ICU的护士应高度重视婴幼儿先心病术后呼吸系统的观察与护理，全面的了解和从临床上评估患儿的呼吸功能。婴幼儿呼吸系统解剖特点1、胸廓小呈桶装，肋间软骨呈平行走形，吸气时肺扩张受到限制2、肋间肌发育差，膈肌容易上抬3、气管管径狭小，鼻咽腔短，无鼻毛，气道
2、阻力大4、呼吸道内面粘膜较柔嫩且富有血管及淋巴，易充血水肿5、腺体分泌粘液少，纤毛运动差6、肺弹性纤维发育差，肺泡少易引起气血不平衡（血多气少），易引起肺不张、肺炎、肺气肿婴幼儿呼吸系统生理特点婴幼儿代谢率高，耗氧大，肺容量小，年龄越小呼吸频率越快婴幼儿呼吸中枢发育不完善，易发生呼吸节律不齐及呼吸暂停婴幼儿以腹式呼吸为主，不能主动咳嗽咳痰呼吸功能的临床评估神志：清醒（烦躁）、嗜睡、反应低下低氧血症的表现皮肤颜色：苍白、灰暗、发绀（循环的改变是缺氧最先出现的表现）呼吸频率呼吸肌做功气体流通影响呼吸功能的因素术前心脏畸形造成肺功能长期的改变手术后心功能不全体外循环的影响婴幼儿呼吸系统的生理特点气管
3、插管的固定婴幼儿气道最狭窄的位置在环状软骨水平声带下面，通常使用无套囊的气管插管，必须固定牢固以防滑脱无套囊的经鼻气管插管容易固定，较安全，不易引起恶心、流延，对吞咽功能影响小，便于口腔清洁及护理定期更换胶布，最好选用防水胶布气管插管的固定气管插管的位置气管插管顶端位置在隆突上不高于锁骨水平鼻插管伸出鼻翼部分不超过5-8cm，过长易引起管道扭曲，必须警惕鼻翼压伤，特别是CPB时间长，心功能差，外周供血不佳的患儿患儿入ICU后及时摄胸片了解位置常规放置胃管，防止胃扩张，肠胀气气道温湿化重要性保持气道通畅，防止分泌物阻塞减少气道阻力纤毛运动松解痰液，易于排出，减少感染气道温湿化的注意事项湿化不足湿
4、化过度冷凝水分泌物吸引吸痰管的选择方法：严格无菌技术，吸痰前后纯氧皮囊加压供氧，防止暂时性PO2下降，引起血流动力学的改变，吸引负压在100-150mmHg,新生儿为60-100mmHg时间不超过10-15秒分泌物吸引原则：按需吸痰，常规Q4h，吸痰前CPT（手术日不主张），持续监测SPO2根据医嘱留取痰培养标本吸痰前后听诊双肺呼吸音吸痰的注意事项需双人操作，确保安全新生儿不宜用纯氧，即使短时间吸入高浓度氧易引起氧中毒分泌物不过分粘稠者不主张气道冲洗，冷的生理盐水的刺激，将诱发支气管痉挛，增加感染的机会术后呼吸道的护理要点保持气道的通畅妥善固定镇静、肌松药物的使用气道的温湿化正确的气道吸引预防
5、肺部并发症肺部感染的防治术后呼吸道的护理要点疼痛的管理营养的支持预防肺部并发症的措施胸部物理治疗（CPT）听诊双肺呼吸音，及时清除气道内的分泌物对新生儿或者呼吸机使用时间长的患儿在拔管后给予温湿化的氧气吸入分泌物粘稠者给予布地奈德、异丙托溴铵、肾上腺素雾化吸入胸部物理治疗（CPT）概念：用物理的方法包括体位引流、拍背与震颤指导有效的咳嗽排痰、吸痰、呼吸练习等来清除气道分泌物的方法CPT的意义减轻心脏负担预防肺部并发症降低呼吸道感染率加快床位周转率CPT的指征肺不张肺内分泌物增加神经、肌肉营养不良，肌张力低膈神经麻痹所致无法咳嗽排痰CPT的禁忌症血流动力学不稳定气胸未置胸腔引流管出血性疾病或凝血
6、机制异常有出血倾向者肺水肿术后伤口愈合不良，延迟关胸非分泌物阻塞引起的严重支气管痉挛CPT的禁忌症赘生物、SBE换瓣或瓣膜整形术后早期CPT的方法体位引流拍背与震颤指导有效咳嗽吸痰呼吸练习呼吸机相关性肺炎(VAP)定义：VAP规定为启动机械通气（MV）48 h（也有规定为24h）后发生的感染性肺炎，有作者将撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48 h内发生的肺炎也包括在内 VAP的防治以预防为主，应从防止外源性致病菌进入和减少内源性致病菌定植俩方面着手根据病情及时拔除气管插管和停用机械通气治疗对不能迅速拔管的患儿也应尽早改用无创机械通气治疗操作严格无菌明确诊断后采取积极有效的治疗措施CVP血气监测混合静脉血氧分压（PvO2)和氧饱和度（SaO2)PvO2和SaO2是指肺动脉的氧分压和氧饱和度PvO2正常值：35-45mmHgSaO2正常值：75%-80%CVP血气的意义SVO2能及时反映组织缺氧：当心排血量下降、组织灌注不足、缺氧和摄氧增加时SVO2下降先于PaO2SVO2异常升高可由于吸入氧浓度高、心排血量增加和氧耗降低及残余分流 谢谢！