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1、洋地黄类药物治疗洋地黄类药物治疗心衰的策略心衰的策略黔西南州人民医院黔西南州人民医院谢文刚谢文刚概述概述正性肌力药是指选择性增强正性肌力药是指选择性增强心肌收缩力心肌收缩力,主要用于治疗主要用于治疗心力衰竭的药物。心力衰竭的药物。药物分类药物分类：概述概述洋地黄类强心苷（地高辛、西地洋地黄类强心苷（地高辛、西地兰、毒毛花甙兰、毒毛花甙K)K)其他正性肌力药：儿茶酚胺类强其他正性肌力药：儿茶酚胺类强心药（多巴胺、多巴酚丁胺心药（多巴胺、多巴酚丁胺)磷酸二酯酶抑制剂（米力农，氨磷酸二酯酶抑制剂（米力农，氨力农）力农）钙增敏剂（匹莫苯、左西孟旦）钙增敏剂（匹莫苯、左西孟旦）药理作用药理作用一、正性肌
2、力作用一、正性肌力作用 抑制心肌细胞膜上的抑制心肌细胞膜上的NaNa+_+_K K+ATPATP酶，阻止酶，阻止NaNa+-K-K+的主动转运，细胞内的主动转运，细胞内NaNa+增加，刺激增加，刺激NaNa+-Ca-Ca2+2+交换交换增加，进入心肌细胞的增加，进入心肌细胞的CaCa2+2+增加，心肌收缩力增增加，心肌收缩力增强。强。心肌收缩力增强衰竭的心脏排空充分心脏容积缩小心输出量增加室壁张力下降反射性地使心率下降外周阻力下降耗氧量增加耗氧量降低总耗氧量降低药理作用药理作用二、对神经内分泌系统的影响二、对神经内分泌系统的影响 1 1、神经内分泌系统的过度、神经内分泌系统的过度激活是心力衰竭
3、进展进入恶激活是心力衰竭进展进入恶性循环的重要因素。洋地黄性循环的重要因素。洋地黄可抑制心力衰竭时内分泌系可抑制心力衰竭时内分泌系统的过度激活，增加副交感统的过度激活，增加副交感神经的活性，降低交感神经神经的活性，降低交感神经的兴奋性。的兴奋性。药理作用药理作用2 2、心力衰竭病人使用地高辛后，肾素活、心力衰竭病人使用地高辛后，肾素活性下降，性下降，AngAng和醛固酮水平降低；多和醛固酮水平降低；多种血管活性物质如精氨酸加压素等活种血管活性物质如精氨酸加压素等活性降低；血浆去甲肾上腺素浓度下降；性降低；血浆去甲肾上腺素浓度下降；心利钠肽分泌增加，心利钠肽受体的心利钠肽分泌增加，心利钠肽受体的
4、敏感性增加；心肺压力感受器的敏感敏感性增加；心肺压力感受器的敏感性得到改善。洋地黄可以通过降低神性得到改善。洋地黄可以通过降低神经内分泌系统的活性起到治疗作用。经内分泌系统的活性起到治疗作用。药理作用药理作用三、对肾脏的影响：尿量增加三、对肾脏的影响：尿量增加1 1、肾脏的、肾脏的NaNa+_+_K K+ATPATP酶受抑制，可减酶受抑制，可减少少NaNa+、水的重吸收，肾脏分泌肾水的重吸收，肾脏分泌肾素减少。素减少。2 2、心排血量增加，使肾血流量增加，、心排血量增加，使肾血流量增加，肾小球滤过率增加。肾小球滤过率增加。3 3、肾血流量增加，、肾血流量增加，RAASRAAS活性下降，活性下降
5、，外周阻力进一步下降，尿量增加。外周阻力进一步下降，尿量增加。药理作用药理作用四、对电生理的影响四、对电生理的影响抑制窦房结自律性：减慢窦性心律即负抑制窦房结自律性：减慢窦性心律即负性频率作用性频率作用缩短心房肌有效不应期：将房扑转变为缩短心房肌有效不应期：将房扑转变为房颤房颤抑制房室结传导性：降低房颤患者的心抑制房室结传导性：降低房颤患者的心室率室率 药理作用药理作用提高浦肯野纤维的自律性：中毒时引起提高浦肯野纤维的自律性：中毒时引起室性期前收缩室性期前收缩缩短浦肯野纤维的有效不应期：中毒时缩短浦肯野纤维的有效不应期：中毒时引起室颤或室速引起室颤或室速治疗量时治疗量时ECGECG表现：最早表
6、现：最早T T波压低甚至倒波压低甚至倒置，置，S-TS-T呈鱼钩状，呈鱼钩状，P-PP-P间期延长，间期延长，P-RP-R间期延长，间期延长，Q-TQ-T间期缩短间期缩短药理作用药理作用五、对外周血管的作用五、对外周血管的作用 本身具有收缩血管的作用，本身具有收缩血管的作用，但心衰病人应用后，会使外周血但心衰病人应用后，会使外周血管阻力下降。管阻力下降。这是其正性肌力作用和对神这是其正性肌力作用和对神经内分泌系统的调节作用的综合经内分泌系统的调节作用的综合结果。结果。药代动力学药代动力学吸收：地高辛口服吸收较差，个体差吸收：地高辛口服吸收较差，个体差异明显，吸收率异明显，吸收率50%50%80
7、%80%；西地兰、毒；西地兰、毒K K口服吸收差且不规则，静脉用药强心口服吸收差且不规则，静脉用药强心苷吸收后具肝肠循环（地高辛约苷吸收后具肝肠循环（地高辛约7%7%）。）。分布：地高辛蛋白结合率分布：地高辛蛋白结合率25%25%，西地兰，西地兰小于小于20%20%，毒，毒K5%K5%有活性未结合部分分有活性未结合部分分布到心、肝、肾、肌肉等组织器官。布到心、肝、肾、肌肉等组织器官。代谢转化：地高辛约代谢转化：地高辛约20%20%经肝脏代谢，经肝脏代谢，毒毒K K主要以原形经肾排泄，西地兰经肝主要以原形经肾排泄，西地兰经肝脏代谢，肾脏排泄。脏代谢，肾脏排泄。药代动力学药代动力学排泄：地高辛排泄
8、：地高辛60%60%90%90%以原形经肾小球以原形经肾小球滤过，部分经肾小管分泌排泄，西地滤过，部分经肾小管分泌排泄，西地兰兰90%90%100%100%以原形经肾排泄，毒以原形经肾排泄，毒K K几几乎乎100%100%以原形经肾排泄。以原形经肾排泄。注意：老年人肾功能减退，肌肉组织减注意：老年人肾功能减退，肌肉组织减少而使分布容积减少，血药浓度可增少而使分布容积减少，血药浓度可增加加2 2倍，故剂量应减少倍，故剂量应减少20%30%20%30%，肾病，肾病患者应根据肌酐清除率酌情减量。患者应根据肌酐清除率酌情减量。适应症适应症1 1、各种心脏疾病引起的充血、各种心脏疾病引起的充血 性心衰。
9、性心衰。2 2、快速性室上性心律失常：、快速性室上性心律失常：房颤、房速、房颤、房速、PSVTPSVT。禁忌症禁忌症1 1、绝对：电复律、急性心梗、绝对：电复律、急性心梗急性期、中毒、过敏。急性期、中毒、过敏。2 2、相对：肥厚梗阻型心肌病、相对：肥厚梗阻型心肌病、室速、完全性房室传导阻滞、室速、完全性房室传导阻滞、病窦、预激综合征并房颤。病窦、预激综合征并房颤。洋地黄中毒洋地黄中毒一、表现一、表现心律失常：常见室早（二联心律失常：常见室早（二联律）、特征性表现快速性室律）、特征性表现快速性室上性心律失常伴房室传导阻上性心律失常伴房室传导阻滞。滞。胃肠道反应：恶心、呕吐。胃肠道反应：恶心、呕吐
10、。NS：视力模糊、黄视。：视力模糊、黄视。二、诊断二、诊断1 1、胃肠道、胃肠道、NSNS表现、表现、ECGECG 及血地高辛浓度。及血地高辛浓度。2 2、地高辛、地高辛1-2mg/ml1-2mg/ml。3 3、低、低K K+、镁。、镁。三、中毒处理三、中毒处理1 1、早期诊断、停药。、早期诊断、停药。2 2、补钾、镁。、补钾、镁。3 3、心律失常：利多卡因、心律失常：利多卡因、苯妥英钠、阿托品。苯妥英钠、阿托品。4 4、严重中毒：特异性抗体。、严重中毒：特异性抗体。四、地高辛应用四、地高辛应用固定维持量给药固定维持量给药0.1250.1250.25mg/d0.25mg/d7070岁或肾功能受损：岁或肾功能受损：0.125mg 0.125mg qdqd或或qodqod控制房颤心室率：控制房颤心室率：0.375 0.375 0.5mg/d0.5mg/d五、注意要点五、注意要点1 1、改善临床症状，没有降低死亡率，、改善临床症状，没有降低死亡率，不主张早期应用，不推荐心功能不主张早期应用，不推荐心功能级。级。2 2、与利尿剂、与利尿剂、ACEIACEI、受体阻滞剂。受体阻滞剂。3 3、快速心室率伴房颤。、快速心室率伴房颤。4 4、从小剂量开始，、从小剂量开始，7070岁或肾功能岁或肾功能 受损：受损：0.125mg 0.125mg qdqd或或qodqod。