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1、CRRT在在ICU中的应用中的应用 北大深圳医院ICU 朱仲生一、概述1977年Kramer创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）1995年美国圣地亚哥首届国际性学术会命名(continuous renal replacement therapy,CRRT)持续性肾脏替代治疗2000年南京军区肾脏病研究所建议命名为（continous blood purification,CBP)持续性血液净化CRRT将开辟出不同于药物治疗、手术及物理治疗（包括放疗）另一条崭新的治疗途径即通过体外循环途径治疗的新方法二、概念高血流量：300ml/min高通量：单位面积膜超滤系数20低通量：单位面积膜超滤系数1
2、0高容量：置换液 42.8ml/hkg 60L/d常规容量：置换液 2035ml/hkg 前稀释：置换液在滤器前输入后稀释：置换液在滤器后输入三、适应症1、急性肾功能衰竭（ARF）：复杂、严重 的ARF，伴MODS的ARF2、挤压综合症（Crush syndrome）3、溶血性尿素症综合征（Hemolytic uremic syndrome）4、肾移植严重排异反应5、肾病综合症无法控制的水肿6、充血性心衰伴严重水肿7、肝功能衰竭伴严重水肿8、急性肺水肿9、ARDS10、心脏体外循环手术防止水负荷11、多种药物中毒12、急性溶血13、羊水栓塞14、毒蛇咬伤，蜂螯伤15、鱼胆中毒，毒蕈中毒16、败
3、血症、严重感染17、SIRS18、重症出血性胰腺炎19、严重烧伤、复合创伤20、感染性休克21、重症病毒感染早期（毒血症时期）22、CMV、冠状病毒、EB病毒、SARS23、多脏器功能衰竭24、严重乳酸中毒25、严重低钠血症26、各种严重电介质紊乱27、高热、中署28、急慢性肝功能衰竭29、肝移植围手术期处理30、肝肾综合症四、治疗时机及目标CRRT在肾科要等到一定的指标才开始治疗,而ICU在患者内环境紊乱时就开始干预,比肾科早得多早期治疗目标是控制尿素氮；预防和纠正电解质和酸碱平衡紊乱；保持液体平衡；避免并发症。现代还用于清除血清中过多的炎症介质，阻断全身性炎症反应综合征（SIRS）的进展五
4、、原理通过弥散、对流、吸附等作用。尿素氮、肌酐、尿酸、水、电解质、酸碱物质等小分子主要是通过弥散达到清除和维持平衡，炎性介质等大、中分子主要是对流、吸附清除。治疗SIRS及Sepsis原理：通过清除过多的炎性介质，调节内环境稳定，纠正机体免疫功能紊乱：炎性早期免疫功能是亢进，中晚期则是抑制六、置换液配制南京军区肾脏病研究所配方：0.9%NaCI 3000ml+5%葡萄糖170ml+注射用水820ml+10%CaCI26.4ml+50%MgSO41.6ml 装入4000ml输液袋，制成4000ml/袋的成品（A液）。使用前根据患者血钾水平适量加入10%KCI，与5%NaHCO3250ml(B液)
5、由不同的通路按比例（4000ml A液：250ml B液）同步输入，B液不与A液混合以免发生离子沉淀,钠离子也可根据患者血钠浓度调整。本院血透中心配方：0.9%Na2000ml+5%GS100ml+注射用水500ml +10%葡萄糖酸钙20ml +50%MgSO4 2ml+10%KCI 6ml 配成2000 ml 的A液与125ml 5%NaHCO3(B液)同时输入。七、治疗剂量所谓的治疗剂量是指24小时的置换液总量及治疗的持续时间，置换液量一般不低于50L/24h，治疗时间一般是2472h。要根据不同的病情和不同的疾病来定。目前 尚无统一的标准。八、抗凝标准肝素法：500ml预冲液中+肝素2
6、400U相当16mg(每支肝素15000U相当于100mg)在管道及滤器中循环，不进入人体。在透析前静注10005000U或1020U/kg稀释后的负荷量肝素，由于肝素的半衰期为30分，所以要持续追加315U/kg/h,使机体达到持续肝素化：aPTT或ACT延长50%低分子肝素法：首剂1520 IU/kg,追加量510 IU/kg/h,注意低分子肝素不影响aPTT，故不能参考aPTT，只能参考fa无肝素法：500ml预冲液中+肝素2400U预冲，血流量300ml/h,每半小时用生理盐水100ml冲洗管道和滤器，并采用前稀释法。九、CRRT治疗时的药物调整这是个比较复杂的问题，到目前为止国内外还
7、没有一本临床常用药物在CRRT治疗时的完整调整资料，进入机体的药物受到CRRT的影响程度与药物的药代学、药动学、分布容积、半衰期、蛋白结合率，药物所带电荷等有关，也与滤器和患者的肾功能有密切关系。药物剂量调整遵循原则负荷剂量主要取决于Vd（药物分布容积）无须调整CRRT时以肾脏清除为主的药物在给予维持量时，应根据肾脏对药物清除的减少进行调整(药物被肾脏清除占2530%以上时必需调整)肾脏对药物的清除能否被体外清除代偿，取决于FrEc(体外清除分数)，FrEc超过2530%，必需调整药物用量体外清除率可通过公式计算。筛选系数（S）可以查询有关文献体外清除分数可通过公式计算。药物体外清除率和肾脏清
8、除率可以查阅文献药物剂量调整可以通过改变给药剂量，或依据药物半衰期，或改变给药间期几种常用药物的推荐剂量阿米卡星常用量：5mg/kg,q12h CRRT时：2L/h 相当于 CCr30ml/min 5mg/kg,q1218h 1L/h相当于 CCr15ml/min 5mg/kg,q2448h头孢他啶常用量 12g,q8h CRRT时：2L/h相当于 CCr30ml/min 12g,q24h 1L/h相当于 CCr15ml/min 12g,q48h环丙沙星常用量：0.50.75g,q12h CRRT时：2L/h相当于（CCr 30ml/min）0.250.5g,q12h 1L/h相当于 (CCr
9、15ml/min)0.25g,q12h亚胺培南常用量：0.51g,q6h CRRT时：2L/h相当于 CCr 30ml/min 0.5g,q8h 1L/h相当于 CCr15ml/min 0.5g,q12h美罗培南常用量：0.51g,q6h CRRT时：2L/h相当于 CCr 30ml/min 0.5,q12h 1L/h相当于 CCr15ml/min 0.5g,q24h万古霉素常用量：1g,q12h CRRT时：2L/h相当于 CCr 30ml/min 1g,q2448h 1L/h相当于 CCr15ml/min 1g,q4896h哌拉西林钠常用量：34g,q4h CRRT时：2L/h相当于 CC
10、r 30ml/min 34g,q68h 1L/h相当于 CCr15ml/min 34g,q8h氟康唑常用量：200mg400mg,q24h CRRT时：2L/h相当于 CCr 30ml/min 200400mg,q2448h 1L/h相当于 CCr15ml/min 200400mg,q872h伊曲康唑常用量：100200mg,q12h CRRT时：2L/h相当于 CCr 30ml/min 100200mg,q12h 1L/h相当于 CCr15ml/min 100200mg,q24h两性霉素B 常用量：2060mg,q24h CRRT时：2L/h相当于 CCr 30ml/min 2060mg,q
11、24h 1L/h相当于 CCr15ml/min 2060mg,q36h更昔洛韦常用量：5mg/kg,q8h CRRT时：2L/h相当于 CCr 30ml/min 5mg/kg,q2448h 1L/h相当于 CCr15ml/min 5mg/kg,q4896h芬太尼常用量：50100g,q30min CRRT时：2L/h相当于 CCr 30ml/min 50100g,q30min 1L/h相当于 CCr15ml/min 50100g,q30min十、CRRT并发症及处理1、技术并发症：血管通路血流不畅血流量下降和体外循环凝血管道连接不良空气栓塞水、电解质平衡紊乱滤器功能丧失2、临床并发症：出血血栓感染生物相容性和过敏反应低温营养丢失血液净化不充分十一、护理与监护一级液体的管理二级液体的管理三级液体的管理十二、发展与展望不同疾病的治疗处方中止CRRT的标准机理 谢谢 2005年10月25