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1、9航空運輸之風險分析航空運輸之風險分析9.1前言前言9.2風險管理的定義風險管理的定義9.3航空站飛航安全風險管理航空站飛航安全風險管理9.4航空公司飛航安全風險管理航空公司飛航安全風險管理9.5結論結論 9.1 前言前言 1/3飛飛航航安安全全工工作作是是一一項項永永無無休休止止、鉅鉅細細靡靡遺遺，以以及及不不分分國國界界和和你你我我的的工工作作，語語云云：飛飛安安做做的的好好，我我飛飛你你安安，旅旅途途沒沒煩煩惱惱，正正是是飛飛航航安安全全工工作作所所追求的最佳寫照。追求的最佳寫照。民民國國88年年元元月月交交通通部部民民航航局局所所公公布布的的民民航航政政策策白白皮皮書書裡裡，將將確確保
2、保飛飛航航安安全全列列為為主主要要政政策策，期期能能營營造造一一個個良良好好的的飛飛航航環環境境，確確保保航航空空器器和和旅旅客在飛行安全上的保障。客在飛行安全上的保障。2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析39.1 前言前言 2/3唯唯有有建建立立整整體體性性之之風風險險管管理理機機制制，才才是是達達成成全全面面性性提提升升飛飛航航安安全全，降降低低飛飛安安事事件件，並並達達到到零零事事故故的目標。的目標。民民國國87年年23月月間間，國國內內相相繼繼發發生生華華航航大大園園空空難難及國華新竹空難。及國華新竹空難。民民國國89年年10月月31日日發發生生在在桃桃園園中中正正
3、機機場場內內的的新新加加坡坡航航空空失失事事事事件件，更更激激發發民民航航局局儘儘速速建建立立國國內內飛航安全風險管理機制的腳步。飛航安全風險管理機制的腳步。2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析49.1 前言前言 3/3航航空空安安全全風風險險管管理理的的課課題題，我我們們可可分分別別站站在在航航空空公公司司的的飛飛安安和和利利潤潤的的角角度度來來探探討討，如如圖圖9-1天天秤秤理理論論。航空公司飛安目標航空公司飛安目標航空公司利潤目標航空公司利潤目標航空公司營運策略航空公司營運策略太重視航空公司太重視航空公司的利潤目標的利潤目標太重視航空公司太重視航空公司的飛安目標的飛安
4、目標資資 源源9-1航空公司風險管理的天秤理論航空公司風險管理的天秤理論圖圖2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析59.2風險管理的定義風險管理的定義9.2.1 風險管理的定義風險管理的定義9.2.2 美國飛安行動計畫美國飛安行動計畫2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析69.2.1 風險管理的定義風險管理的定義 1/4近近年年來來國國外外運運輸輸安安全全的的理理念念已已由由傳傳統統的的安安全全宣宣示示，漸漸漸漸演演變變至至接接受受風風險險並並管管理理風風險險，進進而而成成立立獨獨立立的的運運輸輸安安全全調調查查單單位位，免免除除球員兼裁判的作法球員兼裁判的
5、作法。運運輸輸風風險險管管理理的的定定義義為為：大大眾眾運運輸輸經經營營者者為為達達成成整整體體運運輸輸安安全全的的目目標標，採採取取系系統統化化的的方方法法來來有有效效地地運運用用各各種種資資源源，期期充充分分辨辨識識、分分析析及及衡衡量量各各項項風風險險因因素素，並並事事先先加加以以有有效效控控制制和和處處理理，以以期期降降低低大大眾眾運運輸輸之之失失事事率率和和達達成成零零失失事事率率的的目目標。標。2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析79.2.1 風險管理的定義風險管理的定義 2/4國國內內運運輸輸營營運運管管理理單單位位，應應首首先先分分析析各各項項可可能能發發生
6、生災災害害的的因因素素，並並一一一一檢檢討討其其可可能能發發生生災災害害的的機機率率，或或一一旦旦發發生生災災害害的的嚴嚴重重性性，以以及及被被發發覺覺錯錯誤誤的的難難檢檢度度(detectability)，由由上上述述三三項項變變數數相相乘乘，即即可可計計算算出出各各運運輸輸風風險險因因素素應應改改善善的的優先順序優先順序(risk priority number,RPN)。2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析89.2.1 風險管理的定義風險管理的定義 3/4美美國國的的國國家家安安全全委委員員會會(NTSB)在在1974年年運運輸輸安安全全法法案案通通過過後後，連連帶帶
7、地地使使其其成成為為完完全全獨獨立立運運作作之之機機構構，除除飛飛安安之之外外，並並擴擴大大其其調調查查特特定定地地面面運運輸輸(海海運、鐵路、公路、管道等運、鐵路、公路、管道等)事故的法定職權。事故的法定職權。近近十十年年來來在在國國際際上上，尤尤其其在在大大眾眾運運輸輸系系統統發發展展較較健健全全的的歐歐美美國國家家，已已漸漸漸漸重重視視風風險險管管理理在在大大眾運輸安全課題方面的應用眾運輸安全課題方面的應用。航航空空運運輸輸依依發發展展大大眾眾運運輸輸條條例例亦亦屬屬於於大眾運輸業之範圍。大眾運輸業之範圍。2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析99.2.1 風險管理的定
8、義風險管理的定義 4/4國國內內對對大大眾眾運運輸輸的的安安全全管管制制方方式式，仍仍然然停停留留在在傳傳統統的的內內部部式式、非非明明確確式式及及簡簡單單安安全全政政策策宣宣示示式的管理管制方式。式的管理管制方式。建建議議國國內內的的大大眾眾運運輸輸業業者者應應及及早早建建立立安安全全資資料料庫庫，以以便便於於進進行行資資料料分分析析、並並研研擬擬合合理理的的大大眾眾運運輸輸安安全全風風險險評評估估指指標標，期期因因應應民民營營化化後後運運輸輸安安全全管管制制之問題。之問題。2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析109.2.2 美國飛安行動計畫美國飛安行動計畫 1/3美美國
9、國聯聯邦邦航航空空總總署署(FAA)亦亦於於公公元元2000年年11月月發發布布一一份份稱稱為為飛飛航航安安全全行行動動計計畫畫(Aviation Safety Action Program,ASAP)。美國飛航安全行動計畫美國飛航安全行動計畫(ASAP)的進行步驟為：的進行步驟為：確定風險確定風險風險分析風險分析執行改善行動執行改善行動執行效果之確認與檢討執行效果之確認與檢討教育與增進員工對相關風險事件的體認教育與增進員工對相關風險事件的體認衡量整個系統之績效衡量整個系統之績效確定系統改善的延續性確定系統改善的延續性2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析119.2.2 美國
10、飛安行動計畫美國飛安行動計畫 2/3交交通通部部民民航航局局亦亦於於民民國國89年年初初參參考考國國外外做做法法，積積極極推推動動建建立立飛飛安安自自願願通通報報系系統統(Confidential Aviation Reporting system,CARE system)，它它是是透透過過飛飛航航組組員員、飛飛航航管管制制員員、維維護護人人員員、空空服服員員、地地勤勤人人員員和和旅旅客客等等相相關關人人員員，來來蒐蒐集集各各種種飛飛航安全資料且建立資料庫航安全資料且建立資料庫。2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析129.2.2 美國飛安行動計畫美國飛安行動計畫 3/3主要
11、功能乃在：主要功能乃在：發掘隱藏性之飛安問題；發掘隱藏性之飛安問題；提供飛安政策和規劃所需之資訊；提供飛安政策和規劃所需之資訊；提提供供人人為為因因素素探探討討所所需需之之資資料料等等，並並透透過過免免責責條條款款(增增修修民民用用航航空空法法第第一一百百一一十十二二條條之之一一：對對未未發發覺覺之之違違規規，主主動動向向民民航航局局提提出出者者，民民航航局局得得視視其其情情節節輕輕重重減減輕輕或或免免除除其其處處分分)之之立立法法，來來保保障障資資料料提提供供者者的的責責任任問問題題，以以便便蒐蒐集集到到更更多多更真實更完整的飛安資料。更真實更完整的飛安資料。2021/9/24 Chapte
12、r 9航空運輸之風險分析139.3 航空站飛航安全風險管理航空站飛航安全風險管理9.3.1 航空站飛安風險管理基本架構航空站飛安風險管理基本架構9.3.2 航空站安全管理的風險因素航空站安全管理的風險因素9.3.3 航空站飛航安全風險評估方法航空站飛航安全風險評估方法2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析149.3.1 航空站飛安風險管理基本架構航空站飛安風險管理基本架構 1/3民民航航局局對對於於航航空空站站飛飛安安管管理理，除除了了原原來來的的組組織織體體系系和和危危機機處處理理層層面面外外，更更以以任任務務編編組組方方式式，建建立立風險管理的架構，如圖風險管理的架構，如
13、圖9-2所示。所示。2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析15成立督導小組成立督導小組地地勤勤公公司司軍軍方方代代表表（軍軍民民合合用用機機場場）航航空空站站警警察察局局航航空空公公司司飛飛航航服服務務總總台台航航空空站站相相關關單單位位主主管管航空站安全小組航空站安全小組民用航空局民用航空局9-2航空站風險管理組織架構航空站風險管理組織架構圖圖2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析169.3.1 航空站飛安風險管理基本架構航空站飛安風險管理基本架構 2/3無無論論是是航航空空站站的的飛飛航航安安全全或或是是航航空空公公司司的的飛飛航航安安全全，在在整整體體
14、航航空空安安全全上上都都扮扮演演著著極極重重要要的的角角色色，而而各各種種航航空空安安全全措措施施與與設設備備，都都有有賴賴健健全全的的財財務務狀況為其支撐。狀況為其支撐。交交通通部部民民航航局局針針對對國國內內各各航航空空站站飛飛航航安安全全風風險險管管理理制制度度的的建建立立，乃乃於於民民國國90年年初初責責成成相相關關單單位位成成立航空站自我督察及風險管理督導小組。立航空站自我督察及風險管理督導小組。2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析179-3航空站風險管理機制層面航空站風險管理機制層面圖圖航空站自我督察風險檢查航空站自我督察風險檢查航航空空站站飛飛航航安安全全航航
15、空空站站地地面面安安全全航航空空站站助助導導航航設設施施安安全全航航空空站站場場站站設設施施安安全全9.3.1 航空站飛安風險管理基本架構航空站飛安風險管理基本架構 3/3採採任任務務編編組組方方式式來來推推動動航航空空站站飛飛行行安安全全風風險險管管理理機機制制的的運運作作，此此飛飛安安風風險險管管理理機機制制共共分分航航務務、站站務務、助助導導航航和和場場務務等四個基本分組。等四個基本分組。2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析189.3.2 航空站安全管理的風險因素航空站安全管理的風險因素國國內內各各航航空空站站影影響響飛飛航航安安全全管管理理的的風風險險因因素素，可可
16、分為管理制度和分為管理制度和硬體設施硬體設施兩大類來分析。兩大類來分析。管理制度方面的影響因素，又可分為：管理制度方面的影響因素，又可分為：飛航安全飛航安全地面安全地面安全場務管理場務管理2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析19飛航安全飛航安全飛航安全方面的影響因素，又包括：飛航安全方面的影響因素，又包括：航空器與航空人員證照之查驗航空器與航空人員證照之查驗飛航組員酒精之抽測飛航組員酒精之抽測影響飛航安全事項之查報與處置影響飛航安全事項之查報與處置特殊天候之飛航標準特殊天候之飛航標準航空器失事、意外事件或危險事件之緊急處理與查報航空器失事、意外事件或危險事件之緊急處理與查報
17、民用航空器夜間目視之放行管制民用航空器夜間目視之放行管制飛航公告之撰擬與發布飛航公告之撰擬與發布飛鴿與鳥擊之防治飛鴿與鳥擊之防治機場禁限建業務機場禁限建業務防爆業務防爆業務機場周邊繫留物管制等。機場周邊繫留物管制等。2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析20地面安全地面安全地面安全方面的影響因素，包括：地面安全方面的影響因素，包括：場面安全檢查場面安全檢查(含跑道、滑行道、助航燈光含跑道、滑行道、助航燈光)與整潔維護與整潔維護停機坪之使用規劃與管制停機坪之使用規劃與管制航空器內維修與地面試車作業之管制航空器內維修與地面試車作業之管制航空器加油、抽油及溢油之處理航空器加油、抽油
18、及溢油之處理油庫作業安全督導油庫作業安全督導未設輸油單位之油庫作業安全督導未設輸油單位之油庫作業安全督導機機場場地地面面裝裝備備機機具具、車車輛輛及及人人員員之之管管制制，與與有有關關規規章章之擬訂之擬訂機場消防與救護機場消防與救護機場緊急應變計畫等。機場緊急應變計畫等。2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析21場務管理場務管理場務管理方面的影響因素，包括：場務管理方面的影響因素，包括：天然災害預防措施及搶救復建之督導與檢查天然災害預防措施及搶救復建之督導與檢查民用航空器遭遇嚴重危害民用航空器遭遇嚴重危害(劫機或破壞劫機或破壞)事件之處理事件之處理航空器離到場作業程序之擬訂與
19、執行航空器離到場作業程序之擬訂與執行航空器不定期飛航之核准航空器不定期飛航之核准定期班機延誤、回航、取消之查報定期班機延誤、回航、取消之查報技降航空器之查報技降航空器之查報全貨運航空器搭載人員之處理全貨運航空器搭載人員之處理空中警察隊直升機管制空中警察隊直升機管制軍機支援民航疏運旅客作業之處理軍機支援民航疏運旅客作業之處理場內各單位物品攜出申請單之查驗與放行條之簽放等。場內各單位物品攜出申請單之查驗與放行條之簽放等。2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析22硬體設施部分的影響因素硬體設施部分的影響因素 1/2道面種類道面種類(分剛性鋪面、柔性鋪面二類分剛性鋪面、柔性鋪面二類)
20、道面強度道面強度起降最大機種起降最大機種剛性鋪面破壞情形剛性鋪面破壞情形(分跑道、滑行道、停機坪三類分跑道、滑行道、停機坪三類)柔性鋪面破壞情形柔性鋪面破壞情形(分跑道、滑行道、停機坪三類分跑道、滑行道、停機坪三類)道面平整度道面平整度(分跑道、滑行道、停機坪三類分跑道、滑行道、停機坪三類)電力人孔及助航燈光手孔與道面高度電力人孔及助航燈光手孔與道面高度道面標線情形道面標線情形(分跑道、滑行道、停機坪三類分跑道、滑行道、停機坪三類)2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析23硬體設施部分的影響因素硬體設施部分的影響因素 2/2道面胎屑情形道面胎屑情形(分跑道、滑行道、停機坪三類
21、分跑道、滑行道、停機坪三類)跑道地帶淨空標準跑道地帶淨空標準滑行道安全距離滑行道安全距離停停機機坪坪安安全全距距離離(分分中中小小型型噴噴射射機機、小小型型噴噴射射機機、螺螺旋旋槳槳機、小型機場等四種機、小型機場等四種)機場障礙物機場障礙物進場面進場面轉接面轉接面機場排水設施安全距離等。機場排水設施安全距離等。2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析249-1航空站自我督察風險管理航空站自我督察風險管理助航燈光設施檢查表助航燈光設施檢查表(範例範例)表表2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析259.3.3 航空站飛航安全風險評估方法航空站飛航安全風險評估方法航
22、空站風險管理的評估方法與架構，主要有航空站風險管理的評估方法與架構，主要有矩陣法矩陣法樹狀圖法樹狀圖法這兩種方法的理念是相同的。這兩種方法的理念是相同的。2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析26矩陣法矩陣法 1/3飛飛安安風風險險管管理理矩矩陣陣法法之之應應用用，乃乃是是針針對對使使用用者者對對未未來來風風險險值、事件發生機率和使用者對事故之反應作綜合評估。值、事件發生機率和使用者對事故之反應作綜合評估。亦即風險值事故嚴重程度亦即風險值事故嚴重程度 事故發生機率。事故發生機率。其中事故嚴重程度其中事故嚴重程度(severity)又可分為：又可分為：嚴重嚴重(high)中度中
23、度(medium)輕微輕微(low)三級三級 事故發生機率事故發生機率(probability of occurrence)又可分為：又可分為：高高(high)中中(medium)低低(low)2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析27矩陣法矩陣法 2/3矩陣法之分析架構如圖矩陣法之分析架構如圖9-4所示。所示。事件發生機率事件發生機率事事件件嚴嚴重重程程度度HighMediumLowHighABCMediumBCDLowCDE9-4矩陣法之分析架構矩陣法之分析架構(一一)圖圖2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析28矩陣法矩陣法 3/3依依據據上上述述風風
24、險險評評估估方方法法可可將將風風險險程程度度分分為為A、B、C、D、E五級，分別說明如下：五級，分別說明如下：A級級：極極重重度度(severe)；須須最最優優先先應應變變處處理理之之少少數數事事件件，通常政府會介入調查。通常政府會介入調查。B級：重度級：重度(high)；須最優先於其他事件之重大關切事件。；須最優先於其他事件之重大關切事件。C級：中度級：中度(medium)；須由相關單位注意之事件。；須由相關單位注意之事件。D級級：輕輕度度(low)；正正常常情情況況下下，不不須須有有進進一一步步行行動動之之事事件。件。E級：極輕度級：極輕度(minimal)；僅作統計上處理之事件。；僅作統
25、計上處理之事件。2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析29樹狀圖法樹狀圖法 1/5採採用用樹樹狀狀圖圖法法之之風風險險評評估估分分析析，乃乃是是對對所所評評鑑鑑出出來來的的各各項項缺失因素賦予適當的風險程度，須考慮下面四種因素：缺失因素賦予適當的風險程度，須考慮下面四種因素：事事件件結結果果(consequence)或或最最大大損損傷傷程程度度(extent of the damage)表表示示該該事事件件最最嚴嚴重重情情況況下下，可可能能對對航航空空站站造成之最大損傷程度，可區分為：造成之最大損傷程度，可區分為：可被忽略之損傷可被忽略之損傷(不影響航空站運作或無人員傷亡不影
26、響航空站運作或無人員傷亡)輕輕微微損損傷傷(影影響響航航空空站站整整體體運運作作或或造造成成一一人人或或多多人人受受傷傷)中中度度損損傷傷(影影響響航航空空站站整整體體運運作作或或造造成成多多人人重重傷傷或或死死亡亡)重重大大損損傷傷(造造成成航航空空站站關關閉閉或或引引起起重重大大災災禍禍，造造成成多多人死亡人死亡)2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析30樹狀圖法樹狀圖法 2/5頻頻率率及及發發生生時時間間(frequency and exposure time)或或陷陷於於危危險險狀狀況況之之機機率率(exposure to the hazardous area)，可可
27、區區分分為：為：偶發到經常偶發到經常(seldom to quite often)持續持續(permanent exposure)避避免免危危害害的的可可能能性性(possibility of avoiding the hazardous event)表表示示該該事事件件發發生生後後，是是否否能能夠夠避避免免發發生生進進一一步的危害，可區分為：步的危害，可區分為：在在某某些些特特定定情情況況下下可可以以避避免免(possible under specific conditions)幾乎無法避免幾乎無法避免(almost impossible)2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險
28、分析31樹狀圖法樹狀圖法 3/5事事件件的的生生機機率率(probability of unwanted event)表表示示在在一一般般情情況況下下，導導致致事事件件發發生生的的機機率率程程度度，可區分為：可區分為：低低(low)中中(medium)高高(relatively high)樹狀圖法之風險評估系統架構如圖樹狀圖法之風險評估系統架構如圖9-6所示。所示。2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析32事件嚴重程度事件嚴重程度陷於危險的陷於危險的期間量度期間量度避免可能性避免可能性事件發生機率事件發生機率可忽略可忽略(S1)輕微輕微(S2)高高(W3)中中(W2)低低(W
29、1)可避免可避免(G1)不可避免不可避免(G2)可避免可避免(G1)不可避免不可避免(G2)偶發到經常偶發到經常(A1)持續持續(A2)持續持續(A2)偶發到經常偶發到經常(A1)中度中度(S3)重大重大(S4)4EDDABBCC9-6航空運輸之風險衡量系統航空運輸之風險衡量系統樹狀圖法樹狀圖法圖圖2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析33樹狀圖法樹狀圖法 4/5依依據據樹樹狀狀圖圖之之風風險險評評估估方方法法，同同樣樣可可將將風風險險程程度度區區分分為為A、B、C、D、E等五級。分別說明如下：等五級。分別說明如下：A級級：極極重重度度(severe)；須須最最優優先先應應變
30、變處處理理之之少少數數事事件件，通常政府會介入調查。通常政府會介入調查。B級：重度級：重度(high)；須最優先於其他事件之重大關切事件。；須最優先於其他事件之重大關切事件。C級：中度級：中度(medium)；須由相關單位注意之事件。；須由相關單位注意之事件。D級級：輕輕度度(low)；正正常常情情況況下下，不不須須有有進進一一步步行行動動之之事事件。件。E級：極輕度級：極輕度(minimal)；僅作統計上處理之事件。；僅作統計上處理之事件。2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析34樹狀圖法樹狀圖法 5/5航航空空站站飛飛安安風風險險管管理理是是一一項項全全員員性性、持持續續
31、性性、落落實實性性和和深深入入性性的的艱艱鉅鉅工工程程，也也唯唯有有它它的的落落實實推推動動，才才可可使使飛飛安安事事故故的的發發生生次次數數減減少少，即即便便發發生生事事故故，亦可使其嚴重程度降至最低。亦可使其嚴重程度降至最低。2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析359.4 航空公司飛航安全風險管理航空公司飛航安全風險管理9.4.1 航空公司飛航安全風險管理基本概念航空公司飛航安全風險管理基本概念9.4.2 飛安事故分析理論飛安事故分析理論9.4.3 航空公司飛航安全風險管理基本架構航空公司飛航安全風險管理基本架構2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析3
32、69.4.1 航空公司飛航安全風險航空公司飛航安全風險管理基本概念管理基本概念民民航航局局在在民民國國88年年9月月公公布布飛飛航航安安全全指指標標實實施施要要點點，這這是是國國內內首首次次推推動動建建立立飛飛航航安安全全風風險險管管理理機機制制的的肇肇始始，其其主主要要目目的的即即在在於於監監督督各各國國籍籍航航空空器器的的飛飛安安水水準準，以以確確保保乘乘客客和和社社會會大大眾眾搭搭乘乘航航空空器的安全。器的安全。2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析379.4.2 飛安事故分析理論飛安事故分析理論 1/7一般典型的飛安事故分析模式可概分為三種：一般典型的飛安事故分析模式
33、可概分為三種：連連鎖鎖型型(chaining type)肇肇因因事事件件分分析析模模式式：如如錯錯誤鏈法則和骨牌效應原理。誤鏈法則和骨牌效應原理。匯匯集集型型(convergence type)肇肇因因事事件件分分析析模模式式：如如SHELL模式和乳酪理論模式和乳酪理論(又稱又稱Reason s 模式模式)。複複合合型型(combination type)肇肇因因事事件件分分析析模模式式：是是由由匯匯集集型型肇肇因因事事件件和和連連鎖鎖型型肇肇因因事事件件所所混混合合而成，包括莫菲定律和風險管理天秤理論。而成，包括莫菲定律和風險管理天秤理論。2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險
34、分析389.4.2 飛安事故分析理論飛安事故分析理論 2/7錯錯誤誤鏈鏈法法則則是是由由Dr.Blame所所提提出出，他他認認為為造造成成飛飛安安這些危險事件的來源共可分成七大類：這些危險事件的來源共可分成七大類：組員組員(crew)航務操作航務操作(flight operations)飛機的設計和特性飛機的設計和特性(airplane design/performance)飛機的維修飛機的維修(airplane maintenance)飛航管制飛航管制(aircraft traffic control)航站管理航站管理(airport management)天候狀況天候狀況(weather
35、information)2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析399.4.2 飛安事故分析理論飛安事故分析理論 3/7 Blame認認為為重重大大飛飛安安事事故故乃乃是是由由許許多多輕輕微微飛飛安安事事故故累累積積而而成，其間的件數比例為成，其間的件數比例為1：10：30：600。第四等級：重大事故第四等級：重大事故(serious injury)110 30 600第三等級：輕微事故第三等級：輕微事故(minor injury)第二等級：危險事件第二等級：危險事件(damage)第一等級：一般事件第一等級：一般事件(events)事事 件件(incident)事事 故故(a
36、ccident)9-7飛安事件和事故比例飛安事件和事故比例圖圖2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析409.4.2 飛安事故分析理論飛安事故分析理論 4/7骨骨牌牌效效應應原原理理即即視視每每一一張張骨骨牌牌代代表表每每一一件件失失事事因因素素，當當前前一一失失事事因因素素發發生生(前前一一面面骨骨牌牌倒倒下下)時時，後後續續關關聯聯的的失失事事因因素素則則依依序序反反應應出出來來(後後續續骨骨牌牌倒倒下下)，並並引引發發下下一一階階段段的失誤，最後造成事故的產生。的失誤，最後造成事故的產生。乳乳酪酪理理論論(swiss cheese theory)係係由由Dr.Reason
37、(1990)所所提提出出。如如圖圖9-8所所示示。所所謂謂乳乳酪酪理理論論即即以以每每一一片片乳乳酪酪代代表表一一事事件件，而而每每一一片片乳乳酪酪的的空空洞洞即即代代表表一一事事件件環環節節所所可可能能發發生生的的失失誤誤點點，當當某某一一項項失失誤誤點點發發生生時時，即即表表示示光光線線可可穿穿透透該該片片乳乳酪酪，若若多多片片串串連連乳乳酪酪的的空空洞洞正正好好連連成成一一直直線線，可可讓讓光光線穿透時，即表示事故的發生。線穿透時，即表示事故的發生。2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析419-8 Reasons模式模式圖圖2021/9/24 Chapter 9航空運輸
38、之風險分析429.4.2 飛安事故分析理論飛安事故分析理論 5/7莫莫菲菲定定律律(Murphys law)係係在在1949年年美美國國空空軍軍上上尉尉莫莫菲菲(Edward A.Murphy)從從失失敗敗的的數數據據中中體體驗驗出出一句話一句話：天天秤秤理理論論(scales theory)也也就就是是所所謂謂航航空空風風險險管管理理的的天天秤秤理理論論，即即航航空空公公司司或或航航空空站站視視營營利利與與飛飛安安這這兩兩項項業業務務為為主主要要經經營營目目標標，而而經經營營者者所所可可能能使使用用的的資資源源即即視視為為天天秤秤，經經營營者者如如何何使使用用有有限限的的資資源源作作最最有有
39、效效的的分分配配，以以使使天天秤秤保持平衡，兼顧天秤兩邊目標的達成。保持平衡，兼顧天秤兩邊目標的達成。whatever can go wrong,it will！2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析439.4.2 飛安事故分析理論飛安事故分析理論 6/7Hawkins(1984)修修改改補補充充Edward的的SHEL(software,hardware,environment,liveware)理論模型：理論模型：Software：操操作作手手冊冊、工工作作技技令令、檢檢核核表表、電電腦軟體等。腦軟體等。Hardware：包括座椅、照明、儀表等。：包括座椅、照明、儀表等。
40、Environment：包包括括天天候候、噪噪音音、超超越越人人類類生生理極限的性能等。理極限的性能等。Liveware：人類，即機師。：人類，即機師。2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析449.4.2 飛安事故分析理論飛安事故分析理論 7/7Hawkins的的SHELL模模型型認認為為所所有有因因人人為為失失誤誤是是因因四四個個介介面面之之間間(L-H，L-S，L-E，L-L)的的錯錯置置而誘發的，如圖而誘發的，如圖9-9所示。所示。SHLEL9-9 SHELL模型模型圖圖2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析459.4.3 航空公司飛航安全風險航空公司
41、飛航安全風險管理基本架構管理基本架構 1/8基基本本上上航航空空公公司司飛飛安安風風險險管管理理的的標標準準程程序序可可分分四四大步驟包含七個部分，它是由：大步驟包含七個部分，它是由：航空公司飛安風險因素的確定航空公司飛安風險因素的確定航空公司飛安風險因素的評估航空公司飛安風險因素的評估航空公司飛安風險因素的處理航空公司飛安風險因素的處理航航空空公公司司飛飛安安風風險險因因素素的的監監督督等等四四大大步步驟驟所所組組成。成。2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析46飛安風險管理目標的確定飛安風險管理目標的確定影響飛安風險因素之辨識、確認和分類影響飛安風險因素之辨識、確認和分類
42、飛安風險因素之篩選和擷取飛安風險因素之篩選和擷取飛安風險因素之衡量與分析飛安風險因素之衡量與分析飛安風險之處理與控制飛安風險之處理與控制全面飛安風險管理之追蹤與列管全面飛安風險管理之追蹤與列管回回饋饋與與修修正正風險確定風險確定風險評估風險評估風險處理風險處理風風險險監監督督9-11航空公司飛安風險管理的標準程序航空公司飛安風險管理的標準程序圖圖2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析479.4.3 航空公司飛航安全風險航空公司飛航安全風險管理基本架構管理基本架構 2/8第一步驟：確定航空公司的飛安風險因素第一步驟：確定航空公司的飛安風險因素確確定定影影響響飛飛航航安安全全中中
43、的的風風險險因因素素是是航航空空公公司司風風險險管管理理的的第第一一步步驟驟，它它是是根根據據航航空空公公司司飛飛航航安安全全的的總總體體目目標標而而來來，而而飛飛航航安安全全的的總總體體目目標標無無非非是是降降低低飛飛航航事事件件或或事事故故的的發發生生，減少人員和財務的損失。減少人員和財務的損失。第二步驟：評估航空公司的飛安風險因素第二步驟：評估航空公司的飛安風險因素航航空空公公司司飛飛安安風風險險的的評評估估主主要要是是針針對對第第一一步步驟驟所所篩篩選選出出來來的各項飛安風險關鍵因素加以量化衡量，本步驟又包括：的各項飛安風險關鍵因素加以量化衡量，本步驟又包括：航空公司飛安風險因素之衡量
44、；航空公司飛安風險因素之衡量；航空公司飛安風險因素之分析兩小部分。航空公司飛安風險因素之分析兩小部分。2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析489.4.3 航空公司飛航安全風險航空公司飛航安全風險管理基本架構管理基本架構 3/8航空公司飛安風險因素之衡量航空公司飛安風險因素之衡量飛飛安安風風險險因因素素的的難難檢檢程程度度(detectability)：難難檢檢度度是是指指航航空空公公司司按按照照各各項項飛飛安安風風險險因因素素，對對飛飛航航安安全全管管理理上上所所形形成成之之容容易易或或困困難難被被偵偵測測出出來來的的程度予以分級。程度予以分級。2021/9/24 Chap
45、ter 9航空運輸之風險分析499.4.3 航空公司飛航安全風險航空公司飛航安全風險管理基本架構管理基本架構 3/8飛飛安安風風險險因因素素的的發發生生可可能能性性或或機機率率(probability)：機機率率是是指指航航空空公公司司對對於於飛飛安安風風險險因因素素於於歷歷年年資資料料檔檔案案中中，統統計計所所發發生生事事件件或或事事故故的的次次數數，或或統統計計經經查查核核而而發發生生缺缺失失的的次次數數，再再計計算算出出各各飛飛安安風風險險因因素素所所發發生生事事 件件或或事事故故的的可可能能性性或或機率。機率。飛飛安安風風險險因因素素發發生生後後果果的的嚴嚴重重程程度度(severit
46、y)：嚴嚴重重程程度度是是指指假假如如飛飛安安風風險險因因素素於於發發生生飛飛安安事事件件或或事事故故後後，其其對對人人員員、設設備備或或環環境境等等所所可可能能造成損傷或破壞的嚴重程度。造成損傷或破壞的嚴重程度。2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析50風險因素難檢程度風險因素難檢程度(D)風險因素發生風險因素發生後果之嚴重後果之嚴重程度程度(S)風險因素發生風險因素發生的可能性的可能性或機率或機率(O)飛安風險飛安風險9.4.3 航空公司飛航安全風險航空公司飛航安全風險管理基本架構管理基本架構 4/8飛飛安安風風險險(flight safety risk)的的發發生生是是
47、三三項項特特性性的的交交集之處，如圖集之處，如圖9-12所示。所示。9-12航空公司飛安風險因素特性與形成關係航空公司飛安風險因素特性與形成關係圖圖2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析51Y(嚴重程度嚴重程度)(0,0,0)(1,0,1)(1,0,0)X(難檢程度難檢程度)(0,1,0)(1,1,1)(1,1,0)(0,1,1)(0,0,1)Z(機率機率)9.4.3 航空公司飛航安全風險航空公司飛航安全風險管理基本架構管理基本架構 5/8飛飛安安風風險險方方格格(risk grid,RG)的的架架構構，可可分分析析航空公司各飛安風險因素的類型。航空公司各飛安風險因素的類型。
48、9-13飛安因素風險方格示意飛安因素風險方格示意圖圖2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析529.4.3 航空公司飛航安全風險航空公司飛航安全風險管理基本架構管理基本架構 6/8航空公司飛安風險因素之分析航空公司飛安風險因素之分析結結合合上上述述的的理理論論架架構構和和航航空空公公司司歷歷年年飛飛安安檢檢查查資資料料檔檔案案加加以以量量化化處處理理，然然後後再再配配合合航航空空站站作作業業規規定定、各各種種機機型型操操作作標標準準、及及各各項項管管制制措措施施與與管管理理制制度度等等，訂訂定定最最低低可可接接受受合合理理標標準準(As Low As Reasonably Pr
49、acticable,ALARP)，如圖，如圖9-14所示。所示。2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析53上限風險門檻值上限風險門檻值下限風險門檻值下限風險門檻值活動：採取斷然防活動：採取斷然防 止或降低風止或降低風 險值的手段險值的手段活動：嚴格監控此區域的活動：嚴格監控此區域的 風險因素，不一定風險因素，不一定 要採取防止或降低要採取防止或降低 風險值的手段風險值的手段風風險險衡衡量量值值無法容忍區域無法容忍區域(Intolerable Region)低至合理行得通區域低至合理行得通區域(As Low As Reasonably Practicable Region)明顯
50、可接受區域明顯可接受區域(Broadly Acceptable Region)風險強度大小風險強度大小(Risk Magnitude)活動：確保風險值維活動：確保風險值維 持在此區域持在此區域ALARA(低至合理低至合理可達成線可達成線)高高低低9-14航空公司飛安風險管理航空公司飛安風險管理ALARP原理原理(風險評估倒三角原理風險評估倒三角原理)圖圖2021/9/24 Chapter 9航空運輸之風險分析549.4.3 航空公司飛航安全風險航空公司飛航安全風險管理基本架構管理基本架構 7/8ALARP原原理理或或稱稱風風險險衡衡量量倒倒三三角角原原理理，是是將將各各飛飛安安或或財財務務風風