医保业务培训课件.ppt

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1、沈阳医保业务培训主讲人:xxxxx医疗保险也有“统账结合”社会统筹社会统筹个人账户个人账户在统筹范围内实行统一筹集、统一管理、在统筹范围内实行统一筹集、统一管理、统一调剂、统一使用的医疗保险基金统一调剂、统一使用的医疗保险基金记载参保人员个人缴费和单位缴费按规定划记载参保人员个人缴费和单位缴费按规定划转部分的资金，专门用于本人在医疗保险政转部分的资金，专门用于本人在医疗保险政策规定范围内负担的医疗费用的支出，本金策规定范围内负担的医疗费用的支出，本金和利息归个人所有可以结转使用和依法继承和利息归个人所有可以结转使用和依法继承“三个目录”药品目录药品目录诊疗项目目录诊疗项目目录诊疗项目目录诊疗项

2、目目录医疗服务设施范医疗服务设施范医疗服务设施范医疗服务设施范围围围围用药用药项目项目设施设施什么叫医保“起付标准”即通常说的住院即通常说的住院“门槛费门槛费”，指，指在统筹基金支付参保人员住院医在统筹基金支付参保人员住院医疗费用之前，按规定必须由个人疗费用之前，按规定必须由个人负担医疗费用的一定额度。负担医疗费用的一定额度。什么叫医保“个人自付比例”医疗保险政策规定准予支付的医医疗保险政策规定准予支付的医疗费用中，由参保患者个人承担疗费用中，由参保患者个人承担的比例。的比例。定点医院等级划分基层医疗卫生服务机构基层医疗卫生服务机构一级医院一级医院区属二级医院区属二级医院市属二级医院市属二级医

3、院三级医院三级医院特三级医院特三级医院沈阳市住院医疗待遇 就医结算简介就医结算简介参保人员持本人医疗保险卡和就医手册可自主选参保人员持本人医疗保险卡和就医手册可自主选择到定点医疗机构就医。在办理住院手续时，需将医择到定点医疗机构就医。在办理住院手续时，需将医疗保险卡、就医手册交定点医疗机构留存，并按疗保险卡、就医手册交定点医疗机构留存，并按规定交纳住院预交金，预交金主要用于支付统筹基金规定交纳住院预交金，预交金主要用于支付统筹基金起付标准及个人自付比例部分。出院结算时，应由个起付标准及个人自付比例部分。出院结算时，应由个人承担部分，由个人账户或现金支付；应由统筹基金人承担部分，由个人账户或现金

4、支付；应由统筹基金支付的部分，由市医保支付的部分，由市医保局局与定点医疗机构进行结算。与定点医疗机构进行结算。沈阳市医疗保险就医待遇沈阳市医疗保险就医待遇 主 要 内 容1 1住院医疗待遇住院医疗待遇 2 2大额医疗保险待遇大额医疗保险待遇 3 3门、急诊医疗待遇门、急诊医疗待遇 一一门、急诊医疗待遇门、急诊医疗待遇 急诊待遇急诊待遇 一、城镇职工政策：一、城镇职工政策：门诊急诊抢救留院观察转住院及门诊急诊抢救期间门诊急诊抢救留院观察转住院及门诊急诊抢救期间死亡发生的符合政策规定的医疗费由统筹基金支付。死亡发生的符合政策规定的医疗费由统筹基金支付。统筹支付比例为统筹支付比例为70%。二、城镇居

5、民政策：二、城镇居民政策：门诊急诊抢救留院观察转住院及门诊急诊抢救期间门诊急诊抢救留院观察转住院及门诊急诊抢救期间死亡发生的符合政策规定的医疗费由统筹基金支付。死亡发生的符合政策规定的医疗费由统筹基金支付。统筹支付比例为统筹支付比例为60%。门诊统筹待遇门诊统筹待遇居民门诊统筹居民门诊统筹职工门诊统筹职工门诊统筹起付标准起付标准2020元元/月月2020元元/月月报销比例报销比例55%55%在职在职60%60%，退休，退休65%65%每月统筹限额每月统筹限额8080元元150150元元 门诊统筹手术治疗病种门诊统筹手术治疗病种门诊手术治疗病种名称门诊手术治疗病种名称 患者自付金额患者自付金额脂

6、肪瘤（含皮脂腺囊肿）切除术（单发）脂肪瘤（含皮脂腺囊肿）切除术（单发）6060脂肪瘤（含皮脂腺囊肿）切除术（多发）脂肪瘤（含皮脂腺囊肿）切除术（多发）100100乳腺肿物切除术（单发）乳腺肿物切除术（单发）120120乳腺肿物切除术（多发）乳腺肿物切除术（多发）200200腱鞘囊肿剥离术腱鞘囊肿剥离术120120白内障手术白内障手术+人工晶体植入术人工晶体植入术400+400+晶体自付部分晶体自付部分白内障手术治疗白内障手术治疗300300翼状胬肉切除术翼状胬肉切除术140140翼状胬肉切除（干细胞移植）翼状胬肉切除（干细胞移植）240240宫颈息肉宫颈息肉8080诊断性刮宫术诊断性刮宫术80

7、80门诊规定病种待遇门诊规定病种待遇门诊规定病种待遇门诊规定病种待遇报销报销待遇待遇病种病种范围范围申办申办手续手续 申办体检申办体检医院医院门诊规定病种范围门诊规定病种范围序号病种名称1 1糖尿病合并症2 2高血压合并症（3 3期）3 3冠心病陈旧心梗PCI(PTCA)PCI(PTCA)术后一年内的抗凝4 4尿毒症血液透析尿毒症腹膜透析5 5器官移植术后抗排斥6 6恶性肿瘤门诊化疗（仅限膀胱灌注）恶性肿瘤门诊放疗门诊规定病种范围门诊规定病种范围序号病种名称7 7重症肌无力8 8多发性肌炎和皮肌炎9 9系统性红斑狼疮1010银屑病（脓疱型、关节病型、红皮病型）1111骨髓增生异常综合症1212

8、真性红细胞增多症1313白塞氏病1414再生障碍性贫血1515慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化（抗病毒治疗）1616恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗1717慢性丙型肝炎（抗病毒治疗）1818血友病1919肺源性心脏病（心功能3 3级）2020风湿性心脏病（心功能3 3级）2121类风湿性关节炎门诊规定病种范围门诊规定病种范围序号序号病种名称病种名称2222偏执型精神病偏执型精神病2323其他血管支架术后抗凝治疗其他血管支架术后抗凝治疗2424冠状动脉旁路移植术后冠状动脉旁路移植术后2525慢性肾功能不全（失代偿期）慢性肾功能不全（失代偿期）2626脑垂体泌乳素瘤脑垂体泌乳素瘤2727脑垂体前叶功能减退

9、症脑垂体前叶功能减退症2828进行性核上性麻痹进行性核上性麻痹2929癫痫癫痫3030乳腺癌内分泌治疗乳腺癌内分泌治疗3131前列腺癌内分泌治疗前列腺癌内分泌治疗3232帕金森病帕金森病3333结核病抗结核药物治疗结核病抗结核药物治疗城镇职工门诊规定病种待遇城镇职工门诊规定病种待遇人员类别人员类别统筹基金支付比例统筹基金支付比例个人自付比例个人自付比例在职在职75%75%25%25%退休退休85%85%15%15%各级别医院报销比例各级别医院报销比例医疗机构级别医疗机构级别统筹基金支付比例统筹基金支付比例个人自付比例个人自付比例社区卫生服务站社区卫生服务站（门诊部、卫生所）（门诊部、卫生所）8

10、5%85%15%15%一级一级80%80%20%20%二级二级70%70%30%30%三级三级60%60%40%40%特三级特三级55%55%45%45%城镇居民门诊规定病种待遇城镇居民门诊规定病种待遇门诊规定病种培训材料门诊规定病种培训材料申办手续申办手续 参参保保人人员员应应持持本本人人近近2年年病病历历资资料料、社社保保卡卡（医医保保卡卡）、就就医医手手册册、近近期期免免冠冠一一寸寸彩彩照照2张张、身身份份证证原原件件及及复复印印件件2张张。（患患者者只只允允许许选选择择一一家家定定点点医医院院就就医医，有有效期内不得更改就诊医院）效期内不得更改就诊医院）申办体检定点医院申办体检定点医院

11、 沈沈医医附附属属沈沈洲洲医医院院、沈沈阳阳市市红红十十字字会会医医院院、沈沈阳阳市市第第四四人人民民医医院院、沈沈阳阳市市第第五五人人民民医医院院、沈沈医医附附属属奉奉天天医医院院、中中国国医医科科大大学学附附属属第第四四医医院院、沈沈阳阳市市二二四四五五医医院院、辽辽宁宁电电力力中中心心医医院院、沈沈阳阳市市第第九九人人民民医医院院、沈沈阳阳市市二二四四二二医医院院、辽辽宁宁省省血血栓栓病病中中西西医医结结合合医医疗疗中中心心、沈沈北北新新区区中中心心医医院院、四四六六三三医医院院、苏苏家家屯屯中中心心医医院院、沈沈阳阳维维康康医医院院、沈沈阳阳市市第第七七人人民民医医院院、省省肿肿瘤瘤医

12、医院院（仅仅限限恶恶性性肿肿瘤瘤）、沈沈阳阳市市传传染染病病院院（仅仅限限慢慢性性乙乙、丙丙肝肝）、二二0二二医医院院（仅仅限限慢慢性性乙乙、丙肝）、盛京医院（仅限慢性乙、丙肝）、丙肝）、盛京医院（仅限慢性乙、丙肝）二二住院医疗待遇住院医疗待遇 城镇职工城镇职工费用费用发生地发生地定点医疗机构等定点医疗机构等级或发生状况级或发生状况统筹基统筹基金起付金起付标准标准统筹基金统筹基金支付比例支付比例个人个人自付比例自付比例住院住院预交金预交金在职在职退休退休在职在职退休退休市级统筹范围内 一 级30094%97%6%3%500区属二级40093%96%7%4%1000市属二级50093%96%7%

13、4%2000三 级80088%91%12%9%3000特大型三级120086%89%14%11%3000外省市长期居外同上/同上/同上/经审批后转外就医200060%60%40%40%/单位：元单位：元沈阳市医疗保险住院待遇沈阳市医疗保险住院待遇城镇居民城镇居民费用发费用发生地生地定点医疗机构等级定点医疗机构等级或发生状况或发生状况统筹基金起付标准统筹基金起付标准分担比例分担比例成年居民及成年居民及老年居民老年居民在校在校学生学生其他未其他未成年人成年人统筹基金统筹基金支付比例支付比例个人自付个人自付比例比例市级统筹范围内一级2001001008020区属二级3001501507525市属二级

14、4002002007030三级6003003006040特大型三级9005005005545外省 市转外就医/1000100045552000/3070寒暑假及法定假日回家探亲/500/5545实 习 地/300/6040单位：元单位：元沈阳市医疗保险住院待遇沈阳市医疗保险住院待遇三三大额医疗保险待遇大额医疗保险待遇为减轻参保人员大额医疗费用负担，确保为减轻参保人员大额医疗费用负担，确保参保人员在医疗费用超出基本医疗保险最参保人员在医疗费用超出基本医疗保险最高支付限额以后能够得到连续治疗而建立高支付限额以后能够得到连续治疗而建立的医疗补助制度。的医疗补助制度。什么是大额医疗保险？什么是大额医疗

15、保险？大额医疗费用补助保险大额医疗费用补助保险 职工大额医疗费用补助保险 参保参保范围范围 缴费缴费标准标准 大额大额待遇待遇 职工大额医疗费用补助保险职工大额医疗费用补助保险职工大额医疗费用补助保险职工大额医疗费用补助保险 1 1.参保范围参保范围参加沈阳市城镇职工基本医疗保险、城镇参加沈阳市城镇职工基本医疗保险、城镇参加沈阳市城镇职工基本医疗保险、城镇参加沈阳市城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业等人员基本医疗保险的参保人员。灵活就业等人员基本医疗保险的参保人员。灵活就业等人员基本医疗保险的参保人员。灵活就业等人员基本医疗保险的参保人员。职工大额医疗费用补助保险职工大额医疗费用补助保险 2

16、2、缴费标准、缴费标准 大额医疗费用补助保险费在参保人员大额医疗费用补助保险费在参保人员大额医疗费用补助保险费在参保人员大额医疗费用补助保险费在参保人员首次参保和每年首次参保和每年首次参保和每年首次参保和每年1 1月份一次性缴纳。目前，月份一次性缴纳。目前，月份一次性缴纳。目前，月份一次性缴纳。目前，每人每年缴纳每人每年缴纳每人每年缴纳每人每年缴纳9696元（含退休人员）。参保元（含退休人员）。参保元（含退休人员）。参保元（含退休人员）。参保职工个人每人每年缴纳职工个人每人每年缴纳职工个人每人每年缴纳职工个人每人每年缴纳4848元，用人单位为元，用人单位为元，用人单位为元，用人单位为职工每人每

17、年缴纳职工每人每年缴纳职工每人每年缴纳职工每人每年缴纳4848元；灵活就业等人员元；灵活就业等人员元；灵活就业等人员元；灵活就业等人员的大额保费由个人全额缴纳。的大额保费由个人全额缴纳。的大额保费由个人全额缴纳。的大额保费由个人全额缴纳。职工大额医疗费用补助保险职工大额医疗费用补助保险 3 3、大额待遇、大额待遇参保人员在自然年度内享受基本医疗参保人员在自然年度内享受基本医疗参保人员在自然年度内享受基本医疗参保人员在自然年度内享受基本医疗保险费累计超过统筹基金最高支付限保险费累计超过统筹基金最高支付限保险费累计超过统筹基金最高支付限保险费累计超过统筹基金最高支付限额额额额1010万时，大额医疗

18、费用补助保险方万时，大额医疗费用补助保险方万时，大额医疗费用补助保险方万时，大额医疗费用补助保险方可给予补助。大额医疗费用补助保险可给予补助。大额医疗费用补助保险可给予补助。大额医疗费用补助保险可给予补助。大额医疗费用补助保险年最高补助限额为年最高补助限额为年最高补助限额为年最高补助限额为3535万元。万元。万元。万元。职工大额医疗费用补助保险职工大额医疗费用补助保险参保参保范围范围 缴费缴费标准标准 大额大额待遇待遇 居民大病保险居民大病保险居民大病保险居民大病保险 居民大病保险居民大病保险 1 1.保障人群范围保障人群范围参加沈阳市城镇居民基本医疗保险的在校参加沈阳市城镇居民基本医疗保险的

19、在校参加沈阳市城镇居民基本医疗保险的在校参加沈阳市城镇居民基本医疗保险的在校中小学生及其他未成年人、在校大学生、中小学生及其他未成年人、在校大学生、中小学生及其他未成年人、在校大学生、中小学生及其他未成年人、在校大学生、成年居民、老年居民。成年居民、老年居民。成年居民、老年居民。成年居民、老年居民。居民大病保险居民大病保险 2 2、缴费标准、缴费标准 目前，参保人员每人每年缴纳目前，参保人员每人每年缴纳目前，参保人员每人每年缴纳目前，参保人员每人每年缴纳3838元。元。元。元。居民大病保险居民大病保险 3 3、居民大病保险待遇、居民大病保险待遇大病补偿起付标准大病补偿起付标准160001600

20、0元元一、成年居民、老年居民一、成年居民、老年居民 医院等级医院等级 分段补偿费用区间分段补偿费用区间特三级特三级三级三级二级及以下二级及以下0-200000-20000元元50%50%55%55%60%60%20000-4000020000-40000元元55%55%60%60%65%65%40000-7000040000-70000元元60%60%65%65%70%70%70000-10000070000-100000元元65%65%70%70%75%75%100000-150000100000-150000元元70%70%75%75%80%80%150000150000元以上元以上75%75%80%80%85%85%3 3、大病保险待遇、大病保险待遇二、在校学生及其他未成年人二、在校学生及其他未成年人六种大病时六种大病时不设置大病起付标准不设置大病起付标准补偿比例补偿比例白血病白血病90%90%先天性心脏病先天性心脏病90%90%再生障碍性贫血再生障碍性贫血90%90%血友病血友病90%90%脑瘫脑瘫90%90%先天性耳聋先天性耳聋90%90%居民大病不设封顶线居民大病不设封顶线医保政策咨询电话：医保政策咨询电话：1233312333 62161771 62161771 24 24小时语音电话：小时语音电话：9685696856温温 馨馨 提提 示示再再见见！