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1、丛亚丽丛亚丽 陶红兵陶红兵北京大学医学人文研究院北京大学医学人文研究院 华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院北京大学医学部中美医师职业精神研究中心北京大学医学部中美医师职业精神研究中心 课题组课题组医疗差错与医患沟通医学人文研究院医学人文研究院要 点l一个故事，再一个故事l不同国家医疗差错报告管理l关于医疗差错与医患沟通的一点思考医疗差错，有多普遍？lIn Australia medical error results in as many as 18 000 unnecessary deaths,and more than 50 000 patients become disable
2、d each year.lAtleast44,000people,andperhapsasmanyas98,000people,dieinhospitalseachyearasaresultofmedicalerrorsthatcouldhavebeenprevented,accordingtoestimatesfromtwomajorstudies.（IOM,1999）医疗差错：当今医学知识可以预防的不良事件或近似失误l医疗差错，可以理解得很广泛l医疗差错，在医疗实践中不会消失；l了解医疗差错的目的是建立患者安全系统，减少和预防医疗差错l问题是，医生是否应该向患者或家属承认自己的过失？故事
3、1l一个老妇人的故事。l低年资医生忘记阅读心电图医嘱，最终导致病人未经诊断，死于心肌梗死。英国医学杂志中文版2002年8月第5卷第3期，P.159故事故事2刘鹏程，当母亲遭遇医疗事故，我不再是医生，当母亲遭遇医疗事故，我不再是医生，医学界杂志，2013-12-06理论上l从原则出发，医生应该告知患者。换位的调查强烈显示l从结果看：勇于坦白医疗差错，有助于保持医患间良好的信任关系；也可以减少法律诉讼l现实上：THOMAS H G.US and Canadian Physicians.Attitudes and Experiences Regarding Disclosing Errors to
4、Patient s.Arch Intern Med,2006,166(15):1605-1611l分别向有不同医疗差错环境的地区(美国的华盛顿和密苏里州及加拿大)发了2637封信件,回信反馈率为62.9%。调查结果显示,无论是乡村医生还是专科医生,在医疗差错告知态度和经验方面是相似的。64%的医生认为医疗差错是严重的问题;50%不认为医疗差错是由于系统体制不良造成的。98%支持向病人公布医疗差错,78%支持告知小差错;74%认为告知严重的差错是很困难的事情。58%曾经把严重的差错告知过患者,85%对自己告知的行为很满意,66%同意告知严重的差错减轻了医疗过失的风险。反馈者对法律诉讼的可能性的估
5、计与他们支持告知差错与否没有关系。也有人相信告知错误可以使患者减少起诉的可能。医生应该告诉什么医生应该告诉什么 临床情况临床情况 告知事情的可能性告知事情的可能性 提及错误提及错误disclosing(%)error(%)胰岛素过量6974高血钾3940残留纱布9717胆管伤害6621*UnapparenterrorGallagher,ArchInternMed2006WendyLevinson在第一届中美医师职业精神研讨会发言l无论错误多么严重，一些医生不会揭露出来l揭露错误的行为似乎在未来会有所增加WendyLevinson，职业精神和医患关系，医学与哲学(人文社会医学版)2007年3月第
6、28卷第3期总第328期，P18-19同济医科大学陶红兵课题组和同济医科大学陶红兵课题组和大连医科大学杜治政课题组大连医科大学杜治政课题组北京大学医学部中美医师职业精神研究中心研究成果分享l患者对医师告知医疗差错的强烈要求患者对医师告知医疗差错的强烈要求94.6%的患者认为医师应当坦诚告知医疗差错，这一调查结果与以往国内外其它调查结论相一致。城市和农村的被调查患者，在要求告知差错的态度上，表现出了程度上的不同。l患者对当前医师对待医疗差错做法的评价患者对当前医师对待医疗差错做法的评价有52.3%的被调查患者认为当前在发生医疗差错后，医师会隐瞒或尽量掩盖自己的过失。57.6%的被调查患者认为，面
7、对医疗差错，医师不能做到对患者坦诚相告。医师的态度和做法4 46 636366 60 05 51010151520202525303035354040尽量隐瞒掩盖错误尽量隐瞒掩盖错误与同事或朋友（家人）与同事或朋友（家人）私下提及私下提及 向上级领导汇报向上级领导汇报 主动告知患者，纠正错误主动告知患者，纠正错误 l被告知医疗差错后患者的态度被告知医疗差错后患者的态度调查假设医生主动告知医疗差错，问及患者的态度，结果显示，分别有19.1%19.1%和65.3%65.3%的被调查患者表示一定原谅一定原谅或可能原谅医生可能原谅医生，表示不会原谅的仅占总人数的15.6%。绝大多数患者之所以表示能原谅
8、医生，主要还在于对主动告知和承认差错的医师品行的认可，对能够主动承担责任的医生表现出了宽容和情感上的支持。例例1:1:“医生也是人，是人谁能不出错呢？出了错能承认，说明这个医生还行，还有良心这样的医生现在不多了，但要是有医生能主动告诉我，别人咋样不知道，反正我是能原谅。”(65岁男性胆结石患者)例例2:2:“这事都是个人对单位、对集体，哪能让你占到便宜？我们当初也去了其他地方、其他医院，看了情况后，没有一个医生站出来，也没有一个敢接的。当初就想着让母亲少痛苦一些，也顾不上那么多了。”“现在人也已经走了，还去追究什么呢？”“得饶人处且饶人吧，我想没有一个医生是故意害人的，医生也是本着救人的原则的
9、，出了错谁也不想不是？现在说这些都晚了。但我现在心里也早没有恨了，能够原谅了。”（67岁女性胃癌患者家属）l被告知医疗差错后患者的态度被告知医疗差错后患者的态度85.8%的被调查患者表示如果遇到医疗差错会要求索赔，其理由包括：（1）为了后续治疗的费用 （2）为了对患者或家属的补偿 （3）为了对医师或医院的警戒与惩罚、避免类似 错误的发生 结合被调查患者参加医疗保险和经济收入状况，统计结果显示，无论经济状况好坏，大多数患者在获知医疗差错后都是会要求索赔。l现实中哪些问题阻碍医师向患者告知医疗差错？现实中哪些问题阻碍医师向患者告知医疗差错？（1 1）医师自我利益保护、对患者缺乏责任心是阻碍告知的根
10、本）医师自我利益保护、对患者缺乏责任心是阻碍告知的根本 表4 医师隐瞒或掩盖医疗差错的原因（N=52）原因原因人数人数构成比构成比(%)担心告知会对患者造成（更严重的）伤害1936.6担心影响个人声誉担心影响个人声誉2650.0担心在同行和领导中产生负面影响，影响职业前途担心在同行和领导中产生负面影响，影响职业前途2242.3担心患者投诉，要求经济赔偿担心患者投诉，要求经济赔偿4280.8担心失去患者信任，影响与患者的关系担心失去患者信任，影响与患者的关系2955.8主动承认差错，心理上感觉不舒服611.5不知道该怎么讲，哪些能说、哪些不能1325.0遇到类似情况，同事都没报告，所以随大流10
11、19.2认为差错的影响不大、没在意，忙起来忘了报告1426.9其他11.9(2)(2)对患者的过分防御和紧张的医疗环境是阻碍告对患者的过分防御和紧张的医疗环境是阻碍告知的现实原因知的现实原因 84.4%的被调查患者表示在发生医疗差错后，如果医生能主动告知，就可能会原谅医生，其中有19.1%的人表示一定能原谅医生；40.4%的医师认为患者不可能原谅医生，其中没有一位被调查医师认为患者一定能原谅医生。2002年对全国326所医院的调查显示，在高达98.4%的医疗纠纷发生率中，2002年一年医院医疗纠纷索赔金额总计约6 000万元左右，平均每所医院是21万元。在“医闹”、媒体炒作和社会舆论“一边倒”
12、（倾向患者）的情况下，存在部分医师和医疗机构被迫“无过错赔偿”或超额赔偿的情况。医学生小调研l患者强烈要求医生向其告知其他医生在诊疗过程中所犯的错误l医生倾向于不向患者说明其他医生在诊疗过程中的错误l若犯错的医生为自己的朋友，则这种倾向会增强。l若患者为自己的朋友，则这种倾向会减弱。l患者对错误的知晓程度的提高会降低这种倾向l。不同国家对医疗差错的管理和初不同国家对医疗差错的管理和初步对比研究步对比研究医疗不良事件现状中国中国美国美国英国英国加拿大加拿大20042004年年,按我国入院患按我国入院患者者46684668万人推算万人推算,每年每年可能发生医疗不良事可能发生医疗不良事件件163-7
13、75163-775万例。其中万例。其中的的4040可以通过强化可以通过强化管理得到预防和避免管理得到预防和避免，按此推算每年可以避按此推算每年可以避免免6565310310万例不良事万例不良事件发生。件发生。我国的我国的临床临床误诊率在误诊率在30%30%左右，疑左右，疑难病例误诊率在难病例误诊率在40%40%以以上。我国每年约有上。我国每年约有2020万人死于药物不良反万人死于药物不良反应。应。19991999年，年，To error is To error is humanhuman显示显示:美国每年美国每年至少有至少有44000-9800044000-98000人死人死于可避免的医疗差错
14、于可避免的医疗差错,其其数目超过了因交通事故、数目超过了因交通事故、乳腺癌和艾滋病等严重乳腺癌和艾滋病等严重疾病而死亡的人数。在疾病而死亡的人数。在全美国范围内带来的总全美国范围内带来的总的损失（包括因其造成的损失（包括因其造成的残疾、额外的医护费的残疾、额外的医护费用以及家庭收入和劳动用以及家庭收入和劳动力的丧失）估计在力的丧失）估计在170170亿亿到到290290亿美元之间。亿美元之间。20002000年，英国卫生部年，英国卫生部报告估计报告估计英国不良事英国不良事件对住院病人造成的件对住院病人造成的伤害达伤害达10%10%，相当于每，相当于每年有年有8585万件不良事件万件不良事件发生
15、，造成的经济损发生，造成的经济损失高达失高达3232亿英镑亿英镑,医疗医疗差错发生率接近差错发生率接近18%18%，51%-63%51%-63%报告的医疗差报告的医疗差错极其严重。错极其严重。20042004年，加拿大年，加拿大Healthcare in Healthcare in Canada,2004-error Canada,2004-error in Canada as To Error in Canada as To Error is Humanis Human：加拿大每年加拿大每年因为医疗不良事件导致因为医疗不良事件导致4000-100004000-10000人死亡，人死亡，鉴于鉴
16、于有些省份相关数据没有上有些省份相关数据没有上报，报，事实上，在加拿大的事实上，在加拿大的医院医院,经历过医疗不良事经历过医疗不良事件的人数是上述数据的两件的人数是上述数据的两倍多。倍多。美国医院内部的医疗差错管理措施与所有医院的利益相关者建立合作关系：与所有医院的利益相关者建立合作关系：利益相关者既包括医生、护士、患者及利益相关者既包括医生、护士、患者及家属等，也包括卫生行政部门、医院管理者、医疗器械药品生产企业、保险部门家属等，也包括卫生行政部门、医院管理者、医疗器械药品生产企业、保险部门等，他们都会对医疗过程产生直接或间接的影响。等，他们都会对医疗过程产生直接或间接的影响。建立主动报告失
17、误的制度体系：建立主动报告失误的制度体系：一个有效的报告系统应该是保密的、鼓励性的、一个有效的报告系统应该是保密的、鼓励性的、公正的，并确保对这些报告者没有惩罚。鼓励报告差错一方面使组织内的成员互公正的，并确保对这些报告者没有惩罚。鼓励报告差错一方面使组织内的成员互相信任，另一方面改变通常出现差错后的责任分担模式为给报告者提供激励。相信任，另一方面改变通常出现差错后的责任分担模式为给报告者提供激励。鼓励对医疗差错的开放讨论：鼓励对医疗差错的开放讨论：培养一个全面发现问题、自由分享信息的讨论氛围，培养一个全面发现问题、自由分享信息的讨论氛围，使每个人坦然面对差错讨论。通过对典型问题的开放讨论，集
18、思广益地研究出现使每个人坦然面对差错讨论。通过对典型问题的开放讨论，集思广益地研究出现的问题，找出解决办法。的问题，找出解决办法。提供关于减少差错的教育和培训：提供关于减少差错的教育和培训：针对医疗差错，开展继续医学教育和训练。尤针对医疗差错，开展继续医学教育和训练。尤其是针对病人安全的各学科间的交叉培训。其是针对病人安全的各学科间的交叉培训。收集差错数据进行统计分析：收集差错数据进行统计分析：使用定量技术，系统地分析数据，了解医疗差错使用定量技术，系统地分析数据，了解医疗差错的根源。多数医疗差错是由于多种不确定因素的交互作用造成的，对关于医疗的根源。多数医疗差错是由于多种不确定因素的交互作用
19、造成的，对关于医疗差错的全面数据，应该使用更复杂的统计技术，分析可能造成医疗差错的复杂差错的全面数据，应该使用更复杂的统计技术，分析可能造成医疗差错的复杂因素和交互作用。因素和交互作用。重新设计医疗流程：重新设计医疗流程：系统再造需要进行院内医疗过程的改造，从而改进整体的系统再造需要进行院内医疗过程的改造，从而改进整体的医护质量。这样做的目的是改造系统使其不可能或很难犯错，而且一旦出现了医护质量。这样做的目的是改造系统使其不可能或很难犯错，而且一旦出现了错误，也可以从源头上改正它。错误，也可以从源头上改正它。组织文化的变迁：组织文化的变迁：在医院系统内创造一系列安全的文化，包括使全院树立病人在
20、医院系统内创造一系列安全的文化，包括使全院树立病人安全第一的理念；医护人员既要承担保障病人安全的义务，更要有能力实现这安全第一的理念；医护人员既要承担保障病人安全的义务，更要有能力实现这个义务；支持任何人都会犯错的观点；鼓励和支持在一个积极的环境下开放地个义务；支持任何人都会犯错的观点；鼓励和支持在一个积极的环境下开放地分享经验和教训。通过文化的变迁，深刻地影响医院的每个成员。分享经验和教训。通过文化的变迁，深刻地影响医院的每个成员。澳大利亚 澳大利亚以简单的澳大利亚以简单的框图形式框图形式从事故发生后相关信息的收集、汇总、初步从事故发生后相关信息的收集、汇总、初步分析、定性、查找根源、及时向
21、有关部门和人员反馈，到制定有针对性的防分析、定性、查找根源、及时向有关部门和人员反馈，到制定有针对性的防范措施等，范措施等，对不良事件的报告程序进行了规范，对不良事件的报告程序进行了规范，并修订和改进了现行措施，并修订和改进了现行措施，其操作性强，实际应用效果很好。其操作性强，实际应用效果很好。另外，以澳大利亚标准委员会风险管理模型为基础，制定了另外，以澳大利亚标准委员会风险管理模型为基础，制定了临床风险管临床风险管理程序。理程序。从医院临床实践活动中收集、分析、报告和评估不良事件，并根据从医院临床实践活动中收集、分析、报告和评估不良事件，并根据从病人风险评估、检验报告、专家咨询、专业期刊等获
22、得的信息进行风险的从病人风险评估、检验报告、专家咨询、专业期刊等获得的信息进行风险的识别、评价、处理和再评价。最后将信息反馈到医院临床实践活动中，构成识别、评价、处理和再评价。最后将信息反馈到医院临床实践活动中，构成了了临床风险管理的临床风险管理的“闭合环路闭合环路”。26英 国 在英国，为了保障患者医疗安全，在英国，为了保障患者医疗安全，NPSANPSA建立了建立了NHSNHS（英（英国国民健康保险制度）的国国民健康保险制度）的临床医疗事故报告系统临床医疗事故报告系统作为报告和作为报告和学习系统学习系统,由由医务人员个人自愿不具名报告医务人员个人自愿不具名报告,20012002,200120
23、02年收年收集事件集事件2899828998例。例。目前我国医疗安全不良事件报告系统尚未健全，多数医目前我国医疗安全不良事件报告系统尚未健全，多数医院都有医疗护理差错的强制性报告系统，但针对一些并未或院都有医疗护理差错的强制性报告系统，但针对一些并未或引起患者轻微损伤的不良事件，引起患者轻微损伤的不良事件，医护人员可能会因为担心受医护人员可能会因为担心受到惩罚而采取隐瞒到惩罚而采取隐瞒。这样不仅无法避免差错的再次发生，而。这样不仅无法避免差错的再次发生，而且可能会为更严重的安全事故发生埋下隐患。且可能会为更严重的安全事故发生埋下隐患。另外，传统的管理理念使管理者在分析和处理护理差错另外，传统的
24、管理理念使管理者在分析和处理护理差错或事故时，注重分析个人行为中不安全因素，对个人加以责或事故时，注重分析个人行为中不安全因素，对个人加以责罚，而忽视管理制度或流程上的缺陷，这种做法无益于从根罚，而忽视管理制度或流程上的缺陷，这种做法无益于从根本上杜绝差错的继续发生，治标不治本。本上杜绝差错的继续发生，治标不治本。我国医疗不良事件报告现状 目前，由于各种因素的影响，医务人员报告不良事目前，由于各种因素的影响，医务人员报告不良事件的积极性不高，还没有形成一个良好的不良事件上报件的积极性不高，还没有形成一个良好的不良事件上报的文化。对于上报上来的不良事件，医院相关管理部门的文化。对于上报上来的不良
25、事件，医院相关管理部门也缺乏对不良事件资料的总结，没有制定相应的干预策也缺乏对不良事件资料的总结，没有制定相应的干预策略，反馈不够，这也影响了医务人员上报的积极性。略，反馈不够，这也影响了医务人员上报的积极性。我国不良事件报告机制的建立需要消除自愿上报与我国不良事件报告机制的建立需要消除自愿上报与传统惩罚性机制和制度间的矛盾，保证不良事件上报的传统惩罚性机制和制度间的矛盾，保证不良事件上报的非惩罚性与保密性，杜绝不良事件与惩罚措施挂钩。非惩罚性与保密性，杜绝不良事件与惩罚措施挂钩。我国医疗不良事件报告现状我国医疗不良事件报告现状 2008 2008年，卫生部年，卫生部医院管理评价指南（医院管理
26、评价指南（20082008年版）年版）对医院全程医疗对医院全程医疗质量与安全管理和持续改进提出了明确要求，医院要建立医疗不良事件相质量与安全管理和持续改进提出了明确要求，医院要建立医疗不良事件相关报告制度，医务人员对医疗不良事件不能瞒报和漏报。关报告制度，医务人员对医疗不良事件不能瞒报和漏报。目前我国已经有部分组织、地区卫生行政部门以及医疗机构对医疗不目前我国已经有部分组织、地区卫生行政部门以及医疗机构对医疗不良事件报告系统进行了积极探索。良事件报告系统进行了积极探索。医疗不良事件报告的阻碍因素分析 课题组在前期研究中通过文献分析和专家讨论，在问卷中列举自身、他人、医院管理素课题组在前期研究中
27、通过文献分析和专家讨论，在问卷中列举自身、他人、医院管理素等六个方面，共计等六个方面，共计2222项阻碍因素供调查对象进行多项选择。研究将医生和护士中选择比例最项阻碍因素供调查对象进行多项选择。研究将医生和护士中选择比例最高的六个原因挑选出来进行比较，结果如下表所示：高的六个原因挑选出来进行比较，结果如下表所示：医生和护士阻碍报告的影响因素排序医生和护士阻碍报告的影响因素排序医医 生生护护 士士阻碍因素阻碍因素同意人数百分比同意人数百分比总数总数阻碍因素阻碍因素同意人数百分比同意人数百分比总数总数担心扣除奖金担心扣除奖金50.61%50.61%326326相信同事自己会报告相信同事自己会报告5
28、2.89%52.89%467467相信同事自己会报告相信同事自己会报告49.69%49.69%326326担心扣除奖金担心扣除奖金44.97%44.97%467467影响晋升影响晋升49.08%49.08%326326名誉受损名誉受损42.70%42.70%466466科室内部自行解决科室内部自行解决46.63%46.63%326326工作繁忙工作繁忙39.61%39.61%467467名誉受损名誉受损41.41%41.41%326326影响晋升影响晋升37.26%37.26%467467患者损害轻，忽略不报患者损害轻，忽略不报38.65%38.65%326326影响评优影响评优34.90%3
29、4.90%467467ConclusionslHuman beings will always make errorslErrors are common in medicine,killing tens of thousandslWe begin to know something about the epidemiology of error,but we need to know much morelNaming,blaming and shaming have no remedial valuelWe need to design health care systems that pu
30、t safety first(First,do no harm)lWe know a lot about how to do that参考参考 Richard Smith，Editor,BMJ关于医患沟通l信息的准确传达l维护医患信任的手段之一l技巧，是医患沟通的一个方面l但，医患沟通，远不是这些医疗差错与沟通l对患者权利的认识l对自身义务的认识l确实存在诸多的因素影响医疗差错的告知，既有制度因素，也有个人因素l目前一些国家在制度因素上花些功夫，我国在个人因素上有些流连忘返l尊重权利，和患者为本，是医患沟通的基础l第三方协调机制的引入第三方协调机制的引入三个原则三个原则l病人利益至上l尊重病人
31、自主l促进社会公平十项承诺十项承诺l提高业务能力的责任l对患者诚实的责任l为患者保密的责任l和患者保持适当关系的责任l提高医疗质量的责任l促进享有医疗的责任l对有限的资源进行公平分配的责任l对科学知识负有责任l通过解决利益冲突而维护信任的责任l对职责负有责任医师职业精神：新千年医师宣言在医疗差错方面有所为的探讨l从医学生开始，进行客观的关于医疗差错的认知教育l进行不同层面的教育医师个人方面、医院系统方面、患者方面、医患理解方面等l进行长期的互相理解和信任的医患关系建设，才能让医疗差错的人文理念有生长的土壤l是否能营造一种文化，使得患者安全、医生安全、医生群体吸取经验教训、对患者的补偿机制等融洽相处？改变对医疗差错的一味指责，脱离因此对于医生个人人格上的不当评价？排除责任心等主观原因？谢谢！