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1、2021/9/111第四章第四章 人身意外伤害保险人身意外伤害保险2021/9/112第一节人身意外伤害保险概述一、人身意外伤害保险的含义（一）人身意外伤害保险的含义人身意外伤害保险：简称意外伤害保险或意外险，是指在保险合同有效期内，被保险人由于意外伤害事故造成死亡或残疾时，保险人按合同规定向被保险人或受益人给付保险金的一种人身保险。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/113(二)意外的含义意外：是指伤害发生时被保险人事先未预见到的或伤害的发生非被保险人的主观愿望。事先未预见：事先不能预见或无法预见到的伤害。如：走在路上被身后突奔而来的失控汽车撞伤；事先能够预见，但由于
2、疏忽而没有预见到的伤害。如：被保险人知道农药有毒，但因疏忽把农药放错地方，误将它当作止咳药服用后死亡。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/114违背被保险人主观愿望：预见到伤害即将发生，但技术上已不能采取措施避免。如:大楼失火，大火封住门口和走道，被保险人不得不爬出窗口跳下，坠地重伤。已预见到伤害即将发生，技术上也可避免，但由于法律上或职责上的规定，不能躲避。如:公安干警制服歹徒行凶而受伤。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/115(三)伤害的含义伤害：被保险人身体遭受外来事故的侵害发生了损失、损伤，使人体完整性遭到破坏或器官组织生理机能遭受阻碍
3、的客观事实。构成伤害的三个要素：(1)致害物：直接造成伤害的物体或物质，是在被保险人身体之外的。如：烧伤的致害物是大火，坠地死亡的致害物是地面，砸伤的致害物是石块。注意：意外险强调的致害物是外来的，即在发生伤害之前存在于被保险人身体之外的物质。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险这是意外险与健康险的主要区别。2021/9/116伤害的类型：器械伤害：指使用机械设备、机动车辆、劳动工具、建筑材料、凶器等造成的被保险人身体损伤；自然伤害：指那些自然环境或自然灾害对人体的伤害，比如气温剧变、气压过低、强光暴晒、暴风雨、洪水、龙卷风等造成的伤害；化学伤害：指各种酸、碱、有毒气体、有毒液体等化
4、工产品或化学药品、化学武器对人体体表、四肢、神经系统等的损坏；生物伤害：指由于野兽侵袭、花粉过敏等动植物对人体造成的侵害。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/117(2)致害对象：被保险人的身体。注意：意外险所承保的伤害必须是发生在被保险人生理或身体上的，而不是权利等方面的伤害。如果受伤害的是姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权、著作权等与人身不相联系的权利，不构成保险意义上的伤害。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/118(3)致害事实：是指致害物以一定方式破坏性地接触被保险人身体的客观事实。注意：必须存在致害物以一定方式伤害被保险人的客观过程；如：
5、对被保险人突然死亡、原因不明又未进行科学的解剖等判定死因之前，都不能证实是意外伤害致死，也不能将其纳入保险责任、履行死亡给付义务。这个过程是通过伤害方式直接接触被保险人身体，是破坏性的而且是要有损伤的结果。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/119保险理论界和实际工作者总结了15种伤害方式：1、碰撞(包括固定物体撞人、运动物体撞人、互撞)；2、撞击(包括落下物撞击、飞来物撞击)；3、坠落(包括由高处坠落在平地上，由平地坠落到井、坑洞里);4、跌倒；5、坍塌；6、淹溺；7、灼烫；8、火灾；9、辐射；10、爆炸；11、中毒(包括吸入有毒气体、皮肤吸收有毒物质、有毒物质进入体
6、内)；12、触电；13、接触(包括接触高低温环境、接触高低温物体)；14、掩埋；15、倾覆。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/1110（四）意外伤害的含义意外伤害：在被保险人事先未预见到或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物明显地、剧烈地侵害被保险人身体的客观事实。意外伤害构成的三要素：外来的：在发生伤害之前存在于被保险人身体之外的物质；非本意的：被保险人事先未预见到的或非被保险人的主观愿望；第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/1111突发的：相对于缓慢发生的事件而言的。原因：伤害是在短时间里骤然发生的剧烈行为，使得被保险人来不及预见
7、就已经遭受了伤害事实。如果是在较长时间里缓慢发生，被保险人是可以预见的，不属于意外伤害。如：长期接触汞逐渐发生汞中毒、长期接触粉尘慢慢地发生矽肺，不属于意外伤害。家中不慎煤气中毒，属于意外伤害。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/1112二、人身意外伤害保险的可保风险（一）一般承保的意外伤害一般承保的意外伤害：是在一般情况下都可以承保的意外伤害。我国的人寿保险公司在保单中通常将“意外伤害”定义为“外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人的身体遭受伤害的客观事实”。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/1113一般承保的意外伤害包括：必须是被保险
8、人身体上的伤害。注意：意外险的承保条件首先要求有身体伤害事实存在，而且这种伤害必须是发生在被保险人身上。被保险人是否受到伤害，可以通过指定医院的证明或是保险公司工作人员的查验来确定。必须是由意外事故所致的伤害。非故意诱发的伤害。意外与故意是相互排斥的。如果伤害的发生是被保险人的故意行为，显然不是意外，所以也不应为意外伤害保险承保。这一规定旨在杜绝被保险人发生道德危险。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/1114（二）特约承保的意外伤害特约承保意外伤害：是指理论上可以承保但保险人出于保险责任区分的考虑、承保能力的限制或偿付能力的需要而一般不予承保的意外伤害危险。这类危险只
9、有经过双方的特别约定，有时还需另加保费才准予承保。包括：被保险人在从事登山、跳伞、滑雪、江河漂流、赛车、拳击、摔跤等剧烈的体育活动、竞技性体育比赛或特别冒险活动中遭受的意外伤害等。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险通常为除外责任。2021/9/1115原因：这些意外伤害或者发生概率远远高于一般水平;或是对不同的被保险人发生概率有过大的差异；出于经营稳定的需要；出于对被保险人保险费负担公平合理的考虑，保险公司一般是不予承保的。注意：可以通过特别约定，使之从除外责任中剔除，转为可保危险。特约承保的意外伤害与一般承保的意外伤害之间并没有绝对的界限。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保
10、保险险2021/9/1116（三）不承保的意外伤害不承保的意外伤害：是指那些由违反法律规定或违反社会公共利益的行为引发的意外伤害，这种危险保险人一般都不予受理。包括：被保险人在过失或故意犯罪活动中受到的伤害。原因：保险只为合法行为提供保障。犯罪活动具有社会危害性质，如果为犯罪活动中的意外伤害提供保险保障，就等价于间接地支持不法行为。（案例）第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/1117被保险人在寻衅斗殴中受的意外伤害。原因：寻衅斗殴是故意制造事端挑起殴斗，虽然不一定构成犯罪，但有违社会安全，属于违法行为，不能承保。注意：在受到他人不法侵害之时被保险人正当防卫中所受的意外伤
11、害是正义行为所致，应当予以承保。被保险人在酒醉、吸食或注射毒品后发生的意外伤害。原因：人在上述状态下容易发生的意外伤害，但因为起因是不道德的行为，甚至在多数国家是不法行为，因此不予承保。由于被保险人的自杀行为造成的伤害。注意：注意：对于不承保的意外伤害，保险公司均要对于不承保的意外伤害，保险公司均要以除外责任的形以除外责任的形式式在保险条款中加以在保险条款中加以明确列示明确列示。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/1118三、人身意外伤害保险的特征（与人寿保险的比较）共同特性：二者同是定额保险都是采取定额保险的形式，保险金额都不是由保险标的的价值确定，不存在超额投保或不
12、足额投保等问题；都不适用财产保险的损失补偿原则及其派生原则。二者同是属人的保险二者都是以人的生命和身体为保险标的的险种，都以人为直接的保障对象，都划归人身保险的范畴，在一些原则问题上有别于财产保险。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/1119不同之处：可保危险不同人寿保险：承保的是被保险人的生存、或死亡给付、或养老金的领取、或满期领取等，这些危险属于人体新陈代谢自然规律，与被保险人的年龄大小密切相关；意外险：承保的是被保险人由于外来的、突发的、非本意的、非疾病的意外事故造成身体的伤害、死亡、残疾，这些危险与年龄关系不大，与被保险人从事的职业与生活环境密切相关。第四章第四
13、章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/1120保险金给付方式不同人寿保险：纯粹的定额给付保险，即当被保险人到期生存或死亡、高残的保险事故发生时，保险人均按保险合同的约定给付保险金，同时合同终止，不存在比例给付问题；意外险：死亡保险金的给付按合同约定给付，同时合同终止；残疾保险金按保额的一定比例支付的，当保险金的给付未达到赔偿的最高限额时，合同继续有效。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/1121费率确定方法不同。人寿保险：费率确定是按人的生死概率，根据生命表进行计算，注重年龄危险。意外险：根据过去各种意外伤害事故发生概率的经验统计计算，注重职业危险。如：团体
14、人身意外伤害保险按照不同的职业收取不同费率：机关团体、事业单位、一般工商企业单位的人员，按2收取保险费；从事建筑、冶炼、搬运、装卸、筑路、地面采矿、汽车驾驶、高空作业等行业的人员，按4收取保险费；从事井下采矿、航空执勤等行业的人员，按7收取保险费。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/1122保险期限不同人寿保险：期限较长，一般超过1年；意外险：期限较短，最多1年、3年或5年，1年居多，短的只有几十分钟。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/1123责任准备金提取方式不同人寿保险：年末未到期责任准备金是依据生命表、利息率、被保险人年龄、已保年期、保险
15、金额等因素计算，把保费一部分是作为当年死亡给付的危险保费，另一部分是专门积存起来作为将来的死亡给付或期满给付的储蓄保费。储蓄保费连同其按复利方式所产生的利息构成人寿保险的责任准备金。意外险：年末未到期责任准备金是按当年保险费收入的一定比例(如40、50)计算的。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/1124交费方式不同人寿保险：多为分期交。意外险：只能为针对保险期限一次性交付，保险期限届满时再行续交。自杀免责规定不同人寿保险：自杀免责期为2年，超过2年保险人要对被保险人的自杀负给付责任；意外险：被保险人在任何时间发生的自杀均属于免责范围，同时保险责任终止。第四章第四章 人
16、身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/1125四、人身意外伤害保险的分类（一）按照所保危险的不同分类1、普通意外伤害保险：又称一般意外伤害保险或个人意外伤害保险，即指被保险人在保险有效期内，因遭受普通的一般意外伤害而致死亡、残疾时,由保险人给付保险金的保险。注意：所承保的危险是一般的意外伤害；通常是一种独立的险种；多采用短期保险的形式，以1年或不到1年为期；根据保险双方的约定决定保险的内容、保险金额和保险方式.第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/11262、特定意外伤害保险承保是以“三个特定”(特定原因、特定时间、特定地点)为约束条件的意外伤害保险，其承保的危险是
17、因特定原因造成的意外伤害或在特定时间、特定地点遭受的意外伤害。通常需要投保人与保险人特别约定，有时保险人还要求加收保险费。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/1127此类保险承保的意外伤害：战争所致意外伤害；（风险发生不可测；受损面大。）从事剧烈体育运动、危险娱乐运动所致意外伤害。（损失率高；保费分担不合理。）核辐射造成的意外伤害；（风险发生不可测；受损面大。）医疗事故所致意外伤害。（保费分担不合理）承保方式：单独承保；在其他保险单中附加；签注特约或出具批单从除外责任中剔除。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/1128（二）按照保险责任分类1、意
18、外伤害死亡残疾保险简称意外伤害保险。此种保险只保障被保险人因意外伤害所致的死亡和残疾。保险责任被保险人在保险期限内遭受意外伤害并以此为直接原因造成死亡或残疾，保险人按合同规定向被保险人或受益人给付保险金。保障项目意外伤害造成的死亡，给付的保险金称死亡保险金。意外伤害造成的残疾，给付的保险金称残疾保险金。承保方式作为附加条款附加在其他主险上；作为单独的险种投保的。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/11292、意外伤害医疗保险是以被保险人因遭受意外伤害需要就医治疗而发生的医疗费用支出为保险金给付条件的人身保险。保险责任被保险人因遭受意外伤害，且在责任期限内，因该意外伤害在
19、医院治疗且由本人支付的治疗费用的，保险人按合同规定进行医疗保险金的支付。被保险人在合同有效期内，不论一次或多次因遭受意外伤害而需医院治疗，保险人均按规定支付保险金，但累计给付医疗保险金不超过保险金额。该种保险通常还对被保险人住院治疗进行住院津贴给付。在此险种中，因疾病所致医疗住院费用等属于除外责任。承保方式大多为附加条款附加在主险上。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/11303、综合意外伤害保险是前两种保险的综合。保险责任既承担被保险人因遭受意外伤害死亡或残疾保险金给付责任，也承担因该意外伤害使被保险人在医院治疗所花费的医疗费用的医疗保险金给付责任。承保方式大多单独承
20、保。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/11314、意外伤害误工保险是指被保险人因遭受意外伤害暂时丧失劳动能力而无法工作，保险人给付保险金的人身保险。保险责任通常规定被保险人因遭受意外伤害造成死亡或残疾达到一定程度时，在一定时期内不能从事有劳动收入的工作时，由保险人按合同约定对被保险人或受益人给付停工保险金。目的保障被保险人因意外伤害导致收入的减少，维护依靠被保险人的收入生活的人的利益。承保方式大多为附加条款附加在主险上。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/1132注意：停工与残疾的区别。停工：是指暂时丧失完全劳动能力，在一定时期内不能从事有劳动
21、收入的工作，它在被保险人遭受意外伤害时就立即开始了。残疾：是指永久丧失全部或部分劳动能力。如果残疾是丧失全部劳动能力，被保险人永久不能从事有劳动收入的工作；如果残疾只是丧失部分劳动能力，被保险人还可以从事一定的有劳动收入的工作。它发生与否是在被保险人治疗结束后才能确定。保险人支付停工保险金有保险金的最长给付期规定，如已获得停工赔款后转化为残疾或死亡的，被保险人按死亡、残疾的赔付标准获得保险金，但要扣除已获得的停工赔款。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/1133(三)按投保方式不同分类个人意外伤害保险：是投保人或被保险人个人购买的保险，一份保单只承保一名被保险人。团体意
22、外伤害保险：是以团体方式投保的人身意外伤害保险，其保险责任、给付方式均与个人意外险相同。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/1134注意：团体意外险与个人意外险保单的效力区别。在团体保险中，被保险人一旦脱离投保的团体，保单效力对该被保险人即刻终止，投保团体可以为其办理退保手续，而保单效力对其他被保险人依然存在。意外险最有条件、最适合团体投保。事实上意外险中也以团体意外险居多。原因：由于意外险的保险费率与被保险人的职业和所从事的活动有关，团体投保意外伤害保险往往比个人投保更为适合。意外险保险期限短、保费低而保障高，在雇主需为员工承担一定事故责任的场合，团体意外险对雇主更为
23、有利。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/1135(四)按投保动因分类自愿性的意外险：是投保人自愿购买的各种意外险。强制性的意外险：是国家通过各种法律法规强制当事人必须参加的保险。例如：美国不仅规定在美国国内乘坐飞机的旅客要投航空意外伤害保险，还规定只要经过美国上空的外国飞机的所有乘客也都要投保一定数额的航意险；我国政府在1951年公布的铁路旅客意外伤害强制保险条例、轮船旅客意外伤害保险条例和飞机旅客意外伤害保险条例中规定：凡在国内搭乘火车、轮船和飞机旅行的人都必须交纳规定的保险费。发生事故后，由中国人民保险公司按上述3个条例的规定予以赔偿。第四章第四章 人身意外伤害人
24、身意外伤害保保险险2021/9/1136第二节人身意外伤害保险的保险责任一、人身意外伤害保险的保险责任保险责任：是指由保险人承担的被保险人因意外伤害所导致的死亡、残疾、发生医疗费用、误工损失而给付保险金的责任。保险责任险种意外伤害所致残疾意外伤害保险意外伤害所致死亡死亡保险疾病所致死亡两全保险生存到保险期结束意外伤害保险、死亡保险及两全保险的保险责任示意图意外伤害保险、死亡保险及两全保险的保险责任示意图第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/1137二、意外险保险责任的构成条件1.被保险人遭受了意外伤害包括两方面要求：被保险人遭受意外伤害必须是客观发生的事实，而不是臆想的或
25、推测的。被保险人遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险期限之内。如果被保险人在保险期限开始以前曾遭受意外伤害，而在保险期限内死亡或残疾，不构成保险责任。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险这是构成意外险保险责任的首要条件。2021/9/11382被保险人死亡或残疾包括两方面的要求：被保险人死亡或残疾死亡：生理死亡和宣告死亡。残疾：人体组织的永久性残缺(或称缺损)；人体器官正常机能的永久丧失。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/1139被保险人的死亡或残疾发生在责任期限内责任期限：是指自被保险人遭受意外伤害之日起的一定期限(如90天、180天、360天等)。意外险
26、规定，只要被保险人遭受意外伤害的事件发生在保险期内，在责任期限内造成死亡或残疾的后果，保险人就要承担保险责任。即使被保险人在死亡或确定残疾时保险期限已经结束，只要未超过责任期限，保险人就要负责。（案例）注意：责任期限是意外险和健康险特有的概念。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/1140失踪条款或关于失踪的特别约定。内容：一般在意外险条款中订有失踪条款或在保险单上签注关于失踪的特别约定，规定被保险人确因意外伤害事故下落不明超过一定期限(如3个月、6个月等)时，视同被保险人死亡，保险人给付死亡保险金。但如果被保险人以后生还，受领保险金的人应把保险金返还给保险人。起因：如果
27、被保险人在保险期限内遭受意外伤害，在责任期限内生理死亡，显然已构成保险责任。如果被保险人在保险期限内因意外事故下落不明，自事故发生之日起满两年、法院宣告被保险人死亡后，责任期限已经超过。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/1141责任期限是评定意外伤害造成的残疾程度的确定期限情况一：如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害，治疗结束后被确定为残疾，且责任期限尚未结束，当然可以根据确定的残疾程度给付残疾保险金。例：2007年4月8日购买了意外险，2007年7月2日遇车祸收伤，经过医院治疗2008年1月2日治疗结束后，被确定为三级残疾。7月：29天8月：29天9月：30天10月
28、：31天11月：30天12月：31天1月：2天共：153天责任期限：2008年1月29日第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/1142情况二：如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害，责任期限结束时治疗仍未结束，根据责任期限结束时点被保险人的状态推定残疾程度，并按照这一残疾程度给付残疾保险金。例：2007年4月8日购买了意外险，2007年7月2日遇车祸收伤，经过医院治疗2008年1月29日治疗仍未结束，根据2008年1月29日被保险人的状态推定为三级残疾。特殊情况处理：如果被保险人经过治疗痊愈或残疾程度减轻，保险人也不追回全部或部分残疾保险金。如果保险人加重了残疾程度或死亡，
29、保险人也不追加给付保险金。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险责任期限。2021/9/11433意外伤害是死亡、残疾或发生医疗费用的直接原因或近因释义：在意外险中，符合前两个条件并不必然构成保险责任。只有当意外伤害是死亡或残疾的直接原因或近因时，才构成保险责任。意外伤害与死亡、残疾或发生医疗费用之间的因果关系：意外伤害是死亡、残疾的直接原因直接原因：意外伤害事故直接造成被保险人死亡、残疾或发生医疗费用。结果：构成保险责任。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/1144意外伤害是死亡、残疾或发生医疗费用的近因近因：意外伤害是引起最终被保险人死亡、残疾的一连串事件的
30、最初的、起决定性作用的原因。结果：构成保险责任。如：被狂犬咬伤患狂犬病死亡近因死亡的直接原因意外伤害意外险保险人要承担死亡给付责任第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/1145意外伤害是死亡或残疾的诱因诱因：意外伤害使被保险人原有的疾病发作，从而加重后果，造成被保险人死亡或残疾。结果：保险人不是按照保险金额和被保险人的最终后果给付保险金，而是比照身体健康遭受这种意外伤害会造成何种后果给付保险金。如：某被保险人原患血液病，受轻微外伤后血流不止致死。某被保险人患心脏病，乘车中因颠簸诱发心肌梗塞而死亡。上述案例中的外伤、颠簸都可以认为是意外伤害，但是这些意外伤害对健康人而言所能
31、造成的侵害后果微乎其微，真正造成被保险人死亡的是原患疾病，意外伤害只是诱因。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/1146三、意外伤害保险的保险金给付（一）死亡保险金的给付一般情况：在意外伤害保险条款中，均应明确规定死亡保险金的数额或死亡保险金是基本保额的倍数。例：规定被保险人因意外伤害死亡时给付保险金额5万元、10万元或规定被保险人因意外伤害死亡时给付保险金额全数的2倍、3倍等。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/1147特殊情况：在有些人寿保险合同附加意外伤害保险条款中，死亡保险金的给付要按行业危险程度确定。例，中国人民保险公司1994年制定的
32、福寿安康保障条款中，第四条第二款规定，对意外伤害保险死亡，给付意外伤害保险金全数。在第八条第(3)点中说明“意外伤害保险金分为特殊保险金和普通保险金两种，凡从事井下作业、海上作业、航空作业及其他高危险工作的人员适用于特殊保险金，其他人员适用于普通保险金”，特殊保险金与普通保险金的比例为1：2，即若普通保险金为2000元，则特殊保险金为1000元，以体现人身保险合同的权利义务对等原理。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/1148二、残疾保险金的给付（一）残疾程度的评定时机和评定标准1、评定时机一般原则：残疾评定应在损伤及其所致并发症经治疗达到临床医学一般原则所承认的临床症
33、状稳定状态后再进行。特殊情况：如果被保险人经过责任期间的治疗仍未结束，根据责任期限结束点被保险人的状态推定残疾程度。如果被保险人遭受意外伤害后发生组织器官缺损等明显无法复原的情况时，在损伤发生后即可进行残疾程度的评定工作。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/11492、评定标准中国人民银行于1998年7月14日制定了人身保险残疾程度与保险金给付比例表。(见附表)优点：在一定程度上解决了意外险残疾理赔的混乱局面，有利于意外险业务的健康发展。不足：该表没有全面反映意外伤害造成的残疾；有些残疾程度等级条款跨度较大，易导致保险人与被保险人在残疾程度评定与保险金给付方面发生纠纷。
34、第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/1150烧伤的严重程度取决于受伤组织的范围和深度，烧伤深度可分烧伤的严重程度取决于受伤组织的范围和深度，烧伤深度可分为为度、度、度和度和度。度。度度烧伤损伤最轻。烧伤皮肤发红、疼痛、明显触痛、有渗出或水肿。轻压受伤部位时局部变白，但没有水疱。度度烧伤损伤较深。皮肤水疱。水疱底部呈红色或白色，充满了清澈、粘稠的液体。触痛敏感，压迫时变白。度度烧伤损伤最深。烧伤表面可以发白、变软或者呈黑色、炭化皮革状。由于被烧皮肤变得苍白，在白皮肤人中常被误认为正常皮肤，但压迫时不再变色。破坏的红细胞可使烧伤局部皮肤呈鲜红色，偶尔有水疱，烧伤区的毛发很容
35、易拔出，感觉减退。度烧伤区域一般没有痛觉。因为皮肤的神经末梢被破坏。烧伤后常常要经过几天，才能区分深度与度烧伤。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/1151附表二：附表二：度烧烫伤程度与保险金给付比例表度烧烫伤程度与保险金给付比例表第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险度烧烫伤程度最高给付比例烧烫伤部位占体表皮肤面积比例头部（包括：发部，面部，颈部）足2%但少于5%50%足5%但少于8%75%少于8%100%躯干及四肢足10%但少于15%50%足15%但少于20%75%少于20%100%2021/9/1152（二）残疾程度的评定1、残疾程度的分项评定原则被保险人
36、遭受意外伤害，如果同一器官或系统发生多处损伤，或者一个以上器官同时受到损伤时，应先对单项残疾程度进行鉴定，然后根据保险合同的约定，确定应给付的保险金。当被保险人因同一意外伤害造成两项以上身体残疾时，保险人给付各对应项残疾保险金之和，但保险金给付总额不得超过约定的保险金额。不同残疾项目属于同一手或同一足时，保险人仅给付其中一项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/11532、残疾程度的类推对于人身保险残疾程度与保险金给付比例表中未作规定的残疾，确定是由意外伤害造成的，可以参照最相似的项目评定残
37、疾等级，给付残疾保险金。3、高等级残疾覆盖低等级残疾残疾程度给付比例表仅规定高等残疾的，如果被保险人的残疾未达到高等级残疾的可以评定为下一等级残疾。如：双目永久完全失明的残疾程度为第一级，其中失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度；若未达到第一级程度的，可以根据实际功能的障碍程度评定为第二、三、四、五、六或七级。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/1154（三）残疾保险金的给付残疾程度确定后，保险人应根据人身保险残疾程度与保险金给付比例表的规定，按照保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残
38、疾保险金。计算公式：残疾保险金=保险金额残疾程度对应的给付比例第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/1155需要注意的细节：1、一次伤害，多处致残一是，被保险人因为保险有效期内的一次意外伤害事故导致身体若干部位致残，并且伤残属于同一器官部位，即同时达到一类身体组织残疾中的几个级别，一般只给付较高级别的残疾保险金。例：一次意外伤害事故造成一上肢永久残疾(给付比例50%)，并一手拇指缺失（给付比例10%）。按照一上肢永久残疾给付残疾保险金。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/1156二是，如果被保险人遭受不同部位的残疾时，保险人根据给付比例将各处残疾给
39、付比例累加。未超过100的，则残疾保险金约定保险金额累计给付比例超过100的，则残疾保险金保险合同约定的保险金额第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/1157例：一被保险人由于意外伤害造成一目永久完全失明，给付比例为50，并丧失一拇指，给付比例为10，保险金额为10000元，该被保险人各部位残疾给付比例之和不超过100，故保险人应给付的残疾保险金为：10000元60=6000元若该被保险人由于一次意外伤害造成两上肢永久完全丧失机能，给付比例为100，并且此次意外伤害致一目永久完全失明，残疾程度为50，则身体各部分残疾给付比例之和超过100，保险人按保险金额全数给付残疾保险
40、金10000元。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/1158注意：残疾保险金的最高给付额不得超过保险合同约定的保险金额。当累计给付额尚未达到保险金额时，保险合同中的保险金余额部分继续有效；当累计给付额一旦超过保险金额，则保险合同即告终止。2、多次伤害根据意外伤害保险的一般规定，被保险人在保险有效期内多次遭受伤害的，保险人应按每次致残程度分别给付保险金，但累计金额不得超过约定的保险金额。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/11593、多次伤害，先残后死(被保险人多次遭受意外伤害事故)在这种情况下，被保险人的残疾保险金仍是按上述方法计算的，而最后的死
41、亡保险金则等于合同约定的保险金额扣除先期给付的残疾保险金额后的余额，同时合同宣告终止。如：一被保险人的保险金额为10000元，在保险期限内遭受三次意外伤害：第一次：造成一上肢永久残疾，给付残疾保险金5000元；第二次：造成一拇指全部丧失，给付残疾保险金1000元；第三次：造成死亡，保险方只能给付死亡保险金4000元。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/1160特殊情况被保险人多次伤害造成残疾，给付残疾保险金已达保险金额的数额，保险合同效力终止，被保险人再遭受意外伤害造成残疾或死亡，保险人不再承担其残疾保险金或死亡保险金的给付。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险
42、险2021/9/11614、特别约定残疾给付原因人体各部位的残疾对从事不同职业的人的劳动能力的影响是不相同的。特定职业的人们可能对自己身体的某个特别部位予以特别关注，因此需要保险人提高对这一部位的给付比例或是保险金额。这就需要保险双方共同签订一项特别约定，并在保单中列示。如普通人丧失一个手指，不会根本性地影响生计，但对钢琴演奏家却是致命的打击；作家失去一个脚趾照样可以写作，但对于芭蕾舞演员却可能因此而结束舞台生涯。意义这是用来弥补一般残疾程度给付比例的不足的一项约定。第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险2021/9/1162幸福个人意外伤害保险费率表幸福个人意外伤害保险费率表（每1000元基本保险金额）（单位：人民币元）第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险职业或工种类别第一类第二类第三类第四类第五类第六类出生满30天-69周岁2.012.42.864.55.727.482021/9/1163第四章第四章 人身意外伤害人身意外伤害保保险险第三节第三节 意外伤害险险种意外伤害险险种见条款见条款