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1、1第第9章章 老年人临床用药老年人临床用药Drug therapy in the elderly2老年人用药问题的提出社会社会老龄化老龄化(population aging)：人人均均寿寿命命显显著著延延长长：中国历代人均寿命民国35y；57年57y；91年69y；07年男女分别为71y及74y老老龄龄人人口口迅迅速速增增长长：自全国老龄委办公室2008.2.22新闻发布会上获悉，目前我国60y及以上老年人口已超过1.49亿，占总人口的11%以上；年增3.2%3WHO 2007年年世世界界卫卫生生报报告告：日本妇女及意大利东北部小国圣马力诺男性最长寿，分别为86岁及80岁2008.10.17中
2、中新新网网报报道道：WHO最新发表的世界卫生报告显示，全球最富与最穷国家国民的平均寿命差距超40岁；如日本人平均寿命最长，81岁6个月，非洲赞比亚人平均寿命最短，仅32岁8个月；世界人均寿命67岁4老人生理、病理、心理的改变老人生理、病理、心理的改变：生理改变生理改变：各器官功能都发生退行性改变病病理理改改变变：多种疾病；疾病造成的病理状态，影响药物的效应、甚至发生药物作用性质的改变心心理理改改变变：“久病成良医”常给治疗带来困难老人的健康状况差异大老人的健康状况差异大5第2节 衰老的特征与学说衰衰老老(senescence,senility,aging)：随随着着年年龄龄的的增增长长，机机体
3、体的的细细胞胞、组组织织、器器官官乃乃至至整整体体的的功功能能、感感受受性性和和活活动动能能力力同同步步地地、进进行行性性地地和和普普遍遍地地下下降降的的一一种种不不可可逆逆的的表表现现，是是不不可抗拒的发展规律可抗拒的发展规律促促进进衰衰老老的的因因素素：内内、外外诸诸多多不不良良刺刺激激因因素素及及其其多多次次反反复复的的影影响响、综综合合、累累积积起起来来可可以以加速和加重衰老的发生与发展加速和加重衰老的发生与发展表表9-1 9-1 老人的形态与功能表现老人的形态与功能表现形态表现形态表现功能表现功能表现1.皮肤松弛、发皱皮肤松弛、发皱1.视力、听力视力、听力 2.毛发逐渐变白、脱落、稀
4、少毛发逐渐变白、脱落、稀少2.记忆力、思维力逐渐记忆力、思维力逐渐 3.老年斑出现老年斑出现3.反应迟钝、行为缓慢、适应力反应迟钝、行为缓慢、适应力 4.牙齿脱落、齿骨萎缩牙齿脱落、齿骨萎缩4.心肺功能心肺功能 5.性腺和肌肉萎缩性腺和肌肉萎缩5.代谢失调、酶、激素活力代谢失调、酶、激素活力 6.血管硬化（弹石脉）血管硬化（弹石脉）6.免疫功能免疫功能 7.肺和支气管弹力组织萎缩肺和支气管弹力组织萎缩7.易易罹罹患患多多种种老老年年病病：心心血血管管病病、慢慢支支、糖糖尿尿病病、癌癌症症及及老老年精神病等年精神病等8.细胞结构改变细胞结构改变7衰老发展的速度衰老发展的速度：差异很大差异很大(先
5、天、后天因素先天、后天因素)白发、秃发、皱纹等不一定反映实际年龄白发、秃发、皱纹等不一定反映实际年龄单单纯纯依依据据年年龄龄给给“老老人人”下下出出确确切切的的定定义义是是有局限性的有局限性的衰老的影响衰老的影响：储储备备能能力力降降低低，免免疫疫功功能能下下降降，易易受受外外来来有有害因素侵袭而致病，并易连锁引起其它疾病害因素侵袭而致病，并易连锁引起其它疾病8衰老的学说：衰老的学说：(一一)遗传程序学说遗传程序学说(genetic program theory):衰衰老老是是由由“生生物物钟钟”控控制制的的分分化化程程序序按按时时开开放放某某些些遗遗传传信信息息，激激活活一一些些有有组组织织
6、特特异异性性的的退行性变化，最终致衰老死亡退行性变化，最终致衰老死亡衰衰老老有有关关的的基基因因：肿肿瘤瘤抑抑制制基基因因P21，P16、载脂蛋白载脂蛋白E（apo E）基因和）基因和ACE基因基因我我国国学学者者初初步步阐阐明明：人人类类细细胞胞衰衰老老的的主主导导基基因因P16是是细细胞胞衰衰老老遗遗传传控控制制程程序序中中的的主主要要环环节节，P16基因表达增强，衰老加重基因表达增强，衰老加重吉吉林林女女孩孩洋洋洋洋，1212岁岁，身身高高1 1米米，体体重重8.9kg8.9kg，牙牙齿齿脱脱落落，白白内内障障，视网膜萎缩，血脂高等；视网膜萎缩，血脂高等；科科凯凯恩恩综综合合征征，又又名
7、名侏侏儒儒视视网网膜膜萎萎缩缩和和耳耳聋聋综综合合症症；2020号号染染色色体体3 3条条，表表现现早早老老，性性发发育育，智智障障，四四肢肢较较长等；发病率长等；发病率1/800甲甲状状腺腺睾睾丸丸肾肾上上腺腺，垂垂体体变变化化不不大大；男男性性甲甲状状腺腺，女女性性胰胰的的重量重量 TSH明显减少；明显减少；胰岛素分泌胰岛素分泌变化不大变化不大性性激激素素：更更年年期期后后卵卵巢巢不不分分泌泌雌雌激激素素，但但睾睾酮量不变酮量不变肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能变变化化多多样样：醛醛类类类类固固醇醇，皮皮质质醇醇不不变变；激激素素受受体体，老老人人对对激激素素反反应应性性，糖糖皮皮质质激激素素
8、对对葡葡萄萄糖糖转转运运和和代代谢谢的的抑抑制制作作用比青壮年者约用比青壮年者约 3-5倍倍26七、免疫功能的改变：七、免疫功能的改变：细胞免疫细胞免疫 ：胸腺的退变与萎缩：胸腺的退变与萎缩体体液液免免疫疫紊紊乱乱：Ig总总量量无无变变化化，但但各各型型分分布布异异常常，如如IgA，IgG，IgM ；血血清清中中天天然然抗抗体体如如羊羊红红细细胞胞抗抗体体等等，而而自自身身抗抗体体和和单单克克隆隆Ig增加，说明增加，说明B细胞的免疫调节发生紊乱细胞的免疫调节发生紊乱老人易患严重感染、肿瘤及免疫性疾病等老人易患严重感染、肿瘤及免疫性疾病等八八、其其它它：肌肌肉肉 ，脂脂肪肪组组织织，体体液液的的
9、绝绝对对量量与相对量均与相对量均 27第第4节节 老年人药效、药动学方面的改变老年人药效、药动学方面的改变一、药效学方面的改变一、药效学方面的改变(一一)神经系统功能的改变对药效学的影响：神经系统功能的改变对药效学的影响：对对中中枢枢抑抑制制药药敏敏感感：氯氯氮氮卓卓60-75mg/d共共济济失失调调(青青年年人人600mg/d)；耐耐受受巴巴比比妥妥类类和和抗抗胆胆碱碱药药能能力力差差，易易致致精精神神错错乱乱、烦烦躁躁、噩噩梦梦和和谵语等；利血平谵语等；利血平/氯丙嗪氯丙嗪抑郁和自杀倾向等抑郁和自杀倾向等对耳毒性药物更敏感对耳毒性药物更敏感，易致听力损害，易致听力损害易易患患抑抑郁郁症症，
10、常常无无病病疑疑病病、慢慢性性感感加加重重而而要要求求用用药药；记记忆忆力力减减退退，反反应应迟迟钝钝，常常误误服服、忘服药物，应给予同情和安慰，用药应精简忘服药物，应给予同情和安慰，用药应精简28(二二)心血管功能改变对药效学的影响：心血管功能改变对药效学的影响：体位性低血压体位性低血压：发生率及程度均较高，发生率及程度均较高，特别特别在用降压药时。心搏量和动脉顺应性在用降压药时。心搏量和动脉顺应性，外周，外周阻力和脉压阻力和脉压 ，压力感受器敏感性，压力感受器敏感性，心脏，心脏对缺氧、高碳酸、儿茶酚胺等刺激的反应对缺氧、高碳酸、儿茶酚胺等刺激的反应 受体的反应性受体的反应性：对其激动药和阻
11、断药的反：对其激动药和阻断药的反应都应都 (可能与腺苷酸环化酶的活性可能与腺苷酸环化酶的活性 和和受受体体 有关有关)受体敏感性有受体敏感性有、或丧失的不同报告或丧失的不同报告，用，用升压药应考虑动脉硬化的潜在危险升压药应考虑动脉硬化的潜在危险对抗凝药非常敏感对抗凝药非常敏感：肝、血管退行性变：肝、血管退行性变29(三三)内分泌功能改变对药效学的影响内分泌功能改变对药效学的影响对对糖糖皮皮质质激激素素反反应应性性：糖糖皮皮质质激激素素受受体体数数(营养物质的转运和代谢能力营养物质的转运和代谢能力)对对性性激激素素的的反反应应：性性激激素素分分泌泌、性性激激素素受受体体。更更年年期期后后适适当当
12、补补充充性性激激素素可可缓缓解解机机体体的的不不适适和和防防止止骨骨质质疏疏松松。但但不不宜宜大大量量久久用用雌雌激激素素过过量量可可致致子子宫宫内内膜膜和和乳乳腺腺的的癌癌变变，雄雄激激素素过量可致前列腺肥大过量可致前列腺肥大/癌变癌变老老人人对对葡葡萄萄糖糖和和胰胰岛岛素素的的耐耐受受力力均均；大大脑脑耐耐受低血糖的能力较差，易致低血糖昏迷受低血糖的能力较差，易致低血糖昏迷30(四四)药物敏感性的改变对药效学的影响药物敏感性的改变对药效学的影响耐受性普遍下降耐受性普遍下降(女性女性)，不良反应多且严重，不良反应多且严重有镇静作用或副作用的药有镇静作用或副作用的药可致中枢过度抑制可致中枢过度
13、抑制中中枢枢抗抗胆胆碱碱药药可可致致痴痴呆呆，损损害害记记忆忆和和智智力力；抗抗精神病药精神病药可致明显的行为异常等可致明显的行为异常等对易致缺氧的药耐受性低对易致缺氧的药耐受性低(呼吸循环功能下降呼吸循环功能下降)胃肠道药物更易引起肠胃不适胃肠道药物更易引起肠胃不适肝功降低，合用利福平、异烟肼肝功降低，合用利福平、异烟肼易致肝损易致肝损氨基糖苷类、重金属盐类等氨基糖苷类、重金属盐类等易致肾损易致肾损肾肾调调节节功功能能和和酸酸碱碱代代偿偿力力较较差差，易易致致电电解解质质失失调调的药剂量宜小，间隔宜长的药剂量宜小，间隔宜长31(五五)用药依从性对药效学的影响用药依从性对药效学的影响依从性依从
14、性(compliance)：指谨慎地遵照医嘱用药：指谨慎地遵照医嘱用药老老人人依依从从性性差差，不不遵遵医医嘱嘱用用药药的的可可达达60%:包包括括与与医医生生的的合合作作、饮饮食食控控制制、用用药药的的间间隔隔、停停药和加用其它药物等药和加用其它药物等原原因因：老老人人固固执执、记记忆忆力力减减退退、对对药药物物不不了了解解或一知半解，忽视规定用药的重要性等或一知半解，忽视规定用药的重要性等结结论论：用用药药宜宜少少，尽尽量量避避免免合合用用药药物物，疗疗程程要要简化，用药方法要详细嘱咐等简化，用药方法要详细嘱咐等32二、药动学方面的改变二、药动学方面的改变(一一)药物吸收药物吸收：1.胃胃
15、pH的影响：的影响：吸收减少、减慢吸收减少、减慢胃胃pH ，直接影响药物的解离和吸收，直接影响药物的解离和吸收苯巴比妥、地高辛吸收苯巴比妥、地高辛吸收 ，起效慢，起效慢苯二氮卓类需在胃酸中转化为有效代谢物苯二氮卓类需在胃酸中转化为有效代谢物N-去甲基安定，而胃去甲基安定，而胃pH ，转化少，血浓，转化少，血浓低，低，AUC小，生物利用度差小，生物利用度差药物及某些营养物质的药物及某些营养物质的主动转运主动转运，如半乳，如半乳糖、钙、糖、钙、Vit.B1，铁等吸收减少，铁等吸收减少332.胃排空速度的影响胃排空速度的影响：吸收慢、少吸收慢、少口口服服药药大大多多从从小小肠肠吸吸收收；胃胃排排空空
16、慢慢，药药物物延延迟迟进进入入小小肠肠，吸吸收收慢慢，达达有有效效血血浓浓的的时时间推迟，如对乙酰氨基酚间推迟，如对乙酰氨基酚(扑热息痛扑热息痛)等等某某些些药药在在胃胃中中分分解解，如如左左旋旋多多巴巴，因因胃胃排排空慢而吸收空慢而吸收 Vit.B2(核核黄黄素素)等等主主要要在在近近端端小小肠肠吸吸收收，因因胃排空慢而胃排空慢而吸收吸收 343.肠活动度的影响肠活动度的影响：吸吸收收：蠕蠕动动 ，便便秘秘，延延长长了了药药物物在在小小肠肠的存留时间的存留时间吸收吸收 ：伴腹泻或长期使用通便药时：伴腹泻或长期使用通便药时4.胃肠及肝血流的影响胃肠及肝血流的影响：吸吸收收 ：胃胃肠肠血血流流减
17、减少少，对对地地高高辛辛、奎奎尼尼丁丁、普鲁卡因胺和氢氯噻嗪的吸收显著普鲁卡因胺和氢氯噻嗪的吸收显著 生生物物利利用用度度：肝肝血血流流 ，首首过过消消除除 ;应应注注意老人用普萘洛尔等的不良反应意老人用普萘洛尔等的不良反应35(二二)药物分布药物分布：1.机体组分的影响机体组分的影响：水水溶溶性性药药物物分分布布容容积积：对对乙乙酰酰氨氨基基酚酚、乙乙醇、吗啡、哌替啶等醇、吗啡、哌替啶等脂脂溶溶性性药药物物分分布布容容积积 ：如如利利多多卡卡因因、氯氯氮氮卓卓等等；分分布布容容积积增增加加，可可 血血药药峰峰值值，半半衰衰期期，不不良良反反应应，然然而而有有效效血血浓浓时时间间延延长长会会
18、不良反应不良反应362.药物血浆蛋白结合：药物血浆蛋白结合：药药物物蛋蛋白白结结合合率率 ：白白蛋蛋白白(弱弱酸酸中中性性药药物物)，营营养养不不良良/慢慢性性病病(肝肝、肾肾)时时尤尤甚甚，游游离离药药物物；老老人人用用常常量量华华法法林林有有出出血血的的危危险险；而而1-acid-glycoprotein（AGP，弱弱碱碱性性药药物物），急性病时，急性病时AGP更高，急性期后更高，急性期后 注注意意药药物物间间蛋蛋白白置置换换：某某药药能能将将另另一一蛋蛋白白结结合合率率高高(85%)的的药药如如华华法法林林置置换换出出来来；对对TI小的药物要注意血浓监测小的药物要注意血浓监测哌替啶等哌替
19、啶等与红细胞的结合减少，血浓较高与红细胞的结合减少，血浓较高37(三三)药物代谢：药物代谢：代代谢谢减减慢慢、减减少少：如如安安替替比比林林和和保保泰泰松松的的t1/2分分别别从从12h和和81h延延长长到到17h和和105h；等等量量异异戊戊巴比妥的血浓较青年人约高倍巴比妥的血浓较青年人约高倍一般肝功检查一般肝功检查不能不能预测肝代谢药物能力预测肝代谢药物能力肝微粒体酶不易诱导肝微粒体酶不易诱导：对许多药较少耐受：对许多药较少耐受不能不能按年龄推算肝药酶活性按年龄推算肝药酶活性：个体差异大：个体差异大非非微微粒粒体体酶酶活活性性不不：如如醇醇脱脱氢氢酶酶、肼肼屈屈嗪嗪和和普鲁卡因胺的乙酰化酶
20、等，这些药代谢不普鲁卡因胺的乙酰化酶等，这些药代谢不 38(四四)药物排泄：药物排泄：肾小球滤过率肾小球滤过率 ，肾小管排泌功能，肾小管排泌功能 血清肌酐水平血清肌酐水平正常正常不能不能说明肾功能正常说明肾功能正常：骨骼肌萎缩，内生肌酐骨骼肌萎缩，内生肌酐 使用经肾排泄的药物应注意减量，如氨使用经肾排泄的药物应注意减量，如氨基糖苷类、地高辛、苯巴比妥、磺酰脲基糖苷类、地高辛、苯巴比妥、磺酰脲类、别嘌醇、四环素类、心得宁、普鲁类、别嘌醇、四环素类、心得宁、普鲁卡因胺、乙胺丁醇等卡因胺、乙胺丁醇等39第第5节节 老年患者用药的基本原则老年患者用药的基本原则一、合理一、合理选药选药：明明确确诊诊断断
21、后后，选选择择安安全全有有效效的的药药物物治治疗疗，伍伍用药一般不超过用药一般不超过3-4种种尽尽量量少少用用药药：急急症症和和器器质质性性疾疾病病除除外外。如如老老年年痴痴呆呆和和脑脑血血管管病病所所致致慢慢性性脑脑综综合合征征等等尚尚无无药药可可用用，不不用用药药可可能能更更恰恰当当；抗抗衰衰老老、保保健健药药对对老老人人颇颇具具吸吸引引力力，但但现现有有抗抗衰衰老老药药还还处处在研究阶段，不应滥用，包括维生素在研究阶段，不应滥用，包括维生素40二、给予合适的二、给予合适的剂型剂型和恰当的和恰当的剂量剂量最最好好剂剂量量个个体体化化：最最少少药药物物、最最低低有有效效量量开开始始(一一般般
22、用用成成人人量量的的1/53/4)，以以肾肾排排为为主主且且TI 较小的药物尤其应如此较小的药物尤其应如此血浓监测血浓监测对合理、安全用药有重要意义对合理、安全用药有重要意义避免长期用药避免长期用药，以防蓄积中毒，以防蓄积中毒宜宜多多用用液液体体/半半固固体体制制剂剂；不不宜宜服服缓缓释释剂剂：胃胃肠肠功功能能不不稳稳定定；蠕蠕动动加加快快释释放放不不充充分分，相相反反吸收量增加产生不良反应吸收量增加产生不良反应41三、掌握用药最佳三、掌握用药最佳时间时间：大大多多数数药药物物应应饭饭前前服服，而而具具消消化化道道刺刺激激性性药物则应饭后服药物则应饭后服应应用用生生物物钟钟节节律律知知识识选选
23、择择给给药药时时间间：如如降降糖糖药药10am用用药药作作用用最最强强，而而糖糖皮皮质质激激素素类类药物隔日药物隔日6-8am 顿服不良反应最小等顿服不良反应最小等42四、控制四、控制嗜好与饮食嗜好与饮食：控制烟、酒、茶控制烟、酒、茶补补充充营营养养：老老年年患患者者常常有有消消瘦瘦、贫贫血血、低低蛋蛋白白血血症症等等，使使其其对对抗抗癌癌、抗抗菌菌化化疗疗药药物物耐耐受受力力降降低低，极极需需注注意意补补充充营营养养，否否则则无无法接受治疗或影响疗效法接受治疗或影响疗效控制饮食：控制饮食：糖尿病糖尿病患者患者限盐限盐：使用使用强心苷、降压药时强心苷、降压药时补充富含补充富含vit.B类的食物
24、类的食物：饮酒患者饮酒患者43五、提高对用药的五、提高对用药的依从性依从性最好最好一日一次一日一次，不宜间隙和长期用药，不宜间隙和长期用药尽尽量量简简化化治治疗疗方方案案;医医务务人人员员应应耐耐心心解解释释用用药药目目的的、剂剂量量、用用法法与与疗疗程程，使使患患者者易易于于领会与接受领会与接受及时及时停药停药必必须须长长期期用用药药者者，应应取取得得家家属属、邻邻居居、亲亲友友的的协协助助监监督督，并并定定期期检检查查肝肝、肾肾功功能能、血常规血常规44第6节 老人常用治疗药物注意一、抗菌药一、抗菌药肝肝功功不不全全：肝肝代代谢谢的的抗抗生生素素如如氯氯霉霉素素等等血血浓浓高，并引起异常的
25、毒性反应，应慎高，并引起异常的毒性反应，应慎/禁用禁用肾肾功功减减退退：原原形形肾肾排排的的抗抗菌菌药药清清除除慢慢，易易蓄蓄积积，第第八八对对脑脑神神经经的的损损害害最最为为突突出出，用用时时应应根根据据肾肾功功能能减减量量/延延长长给给药药间间隔隔；尿尿中中呋呋喃喃妥妥因、氯霉素浓度因、氯霉素浓度 而疗效而疗效 其其它它：老老人人患患感感染染常常较较严严重重，宜宜选选内内酰酰胺胺类类、氟喹诺酮类等氟喹诺酮类等杀菌药杀菌药，必要时才选其它，必要时才选其它45二、中枢神经系统药物二、中枢神经系统药物镇静、催眠药镇静、催眠药：失失眠眠率率高高(皮皮层层神神经经原原退退化化、脑脑细细胞胞脂脂褐褐质
26、质积聚、脑血流减少积聚、脑血流减少)巴巴比比妥妥类类：敏敏感感性性高高，尽尽可可能能不不用用。部部分分老老人人用用后后出出现现不不安安、语语言言迟迟钝钝、智智能能障障碍碍、假性痴呆及药物依赖性。假性痴呆及药物依赖性。苯苯二二氮氮卓卓类类：应应用用广广泛泛，虽虽仍仍有有较较多多不不良良反反应应(宿宿醉醉等等)，但但安安全全范范围围大大，esp.替替马马西西泮泮(temazepam，3-羟基安定，羟基安定，t1/2 短短)46抗精神失常药抗精神失常药：精精神神分分裂裂症症:对对各各类类抗抗精精神神病病药药均均敏敏感感，易易出出现现ADR，但但丁丁酰酰苯苯类类的的氟氟哌哌利利多多作作用用强强，适适于
27、于以以兴兴奋奋躁躁动动、幻幻觉觉、妄妄想想为为主主的的精精神神分分裂裂症症;应注意锥体外系不良反应应注意锥体外系不良反应焦虑症焦虑症:常用常用苯二氮卓类苯二氮卓类抑抑郁郁症症：首首选选四四环环类类的的马马普普替替林林，对对失失眠眠、焦焦虑虑有有效效，ADR与与三三环环类类相相似似但但较较轻轻；三三环环类类的的阿阿米米替替林林抗抗胆胆碱碱作作用用较较强强而而用用于于易易激激动动者者，但但多多塞塞平平老老人人易易耐耐受受，对对心心脏脏毒毒性性也也小小；单单胺胺氧化酶抑制剂氧化酶抑制剂毒性大，毒性大，不用不用47帕金森病帕金森病：首选左旋多巴首选左旋多巴，但不少老人耐受差，但不少老人耐受差不耐受左旋
28、多巴者可用不耐受左旋多巴者可用金刚烷胺金刚烷胺抗抗组组胺胺药药苯苯海海拉拉明明只只对对轻轻症症有有效效，但但其其副副作作用较易被老年人耐受用较易被老年人耐受溴溴隐隐亭亭对对某某些些病病例例有有效效，与与左左旋旋多多巴巴合合用用可可减少其用量，但两药合用可互相增强毒性减少其用量，但两药合用可互相增强毒性抗抗胆胆碱碱药药苯苯海海索索等等控控制制震震颤颤较较满满意意，但但易易致致尿潴留、精神错乱及视幻觉，尿潴留、精神错乱及视幻觉，不宜用不宜用48三、心血管系统药物三、心血管系统药物抗抗高高血血压压首首选选受受体体阻阻断断药药阿阿替替洛洛尔尔、拉拉贝贝洛洛尔尔和和钙钙拮拮抗抗剂剂硝硝苯苯地地平平；合合
29、用用两两种种缓缓和和降降压压药药，如如噻噻嗪嗪类类利利尿尿药药+受受体体阻阻断断药药较较好好，必必要要时时可可合合用用扩扩管管药药如如肼肼屈屈嗪嗪；中中枢枢降降压压药药不良反应严重，慎用不良反应严重，慎用 强强心心苷苷非非常常敏敏感感，若若伴伴用用利利尿尿药药，失失钾钾过过多多可可加加剧剧强强心心苷苷毒毒性性。应应根根据据血血清清肌肌酐酐清清除除率率来调整地高辛用量来调整地高辛用量49四、内分泌系统药物四、内分泌系统药物糖糖皮皮质质激激素素:F 个个体体差差异异大大，药药效效与与不不良良反反应应也也不不同同;长长期期用用可可的的松松易易发发生生股股骨骨颈颈骨骨折折等等；长期大量使用应长期大量使
30、用应合用钙剂及合用钙剂及vit.D糖尿病：糖尿病：一般只需口服降糖药一般只需口服降糖药D860较适用较适用(t1/2仅仅5h)；不用不用氯磺丙脲氯磺丙脲(t1/236h)格列吡嗪、格列喹酮格列吡嗪、格列喹酮主经胆汁排泄，主经胆汁排泄，适用适用格列齐特格列齐特降糖作用强，且抗血小板和改善降糖作用强，且抗血小板和改善微循环，微循环，最适合最适合有并发症的老年糖尿病人有并发症的老年糖尿病人50雌激素雌激素:最最常用于常用于:更年期综合征、绝经期后的乳癌、更年期综合征、绝经期后的乳癌、骨质疏松和前列腺癌转移等骨质疏松和前列腺癌转移等禁用于禁用于:雌激素性高血压，进展性乳腺纤维雌激素性高血压，进展性乳腺
31、纤维瘤及进展性子宫平滑肌瘤及有乳癌史者瘤及进展性子宫平滑肌瘤及有乳癌史者严加严加控制使用控制使用:肥胖症、糖尿病、高血压、肥胖症、糖尿病、高血压、胶原纤维病、胆石症、高脂血症、曾患心胶原纤维病、胆石症、高脂血症、曾患心梗或心血管意外、肺栓塞及静脉血栓等梗或心血管意外、肺栓塞及静脉血栓等51Principles of drug therapy in the elderlyAvoid unnecessary drug therapyTreat the cause rather than the symptomChoosing the drugDose titrationChoosing the r
32、ight dosage formGood record keepingRegular supervision and review of treatmentAdverse drug reactionsCompliance52Case studyAn 80-year old woman presented to an outpatient clinic with a history of severe giddiness and a few episodes of blackouts.She was being treated for angina and hypertension.She ha
33、d been on bendrofluazide 2.5mg/d,and slow-release isosorbide dinitrate 60mg/d for a few years.Her general practitioner had recently commenced nifedipine SR 20mg twice daily for poorly controlled hypertension.On examination her blood pressure was 120/70 whilst supine and 90/60 on standing up.53Questi
34、onWhat is the underlying problem and could it be caused by any of the medications that the patient is taking?AnswerThe woman obviously has significant postural hypotension.All the drugs she was on have the potential to produce postural hypotension,and when used together they may produce symptomatic
35、postural hypotension.54It is important to recognize that some drugs such as nifedipine and nitrates have impaired first-pass metabolism in the elderly and that their clinical effects are enhanced.In addition,the orthostatic circulatory responses are also impaired in the elderly.The need for antihype
36、rtensive drugs should carefully assessed in all elderly patients,and,if therapy is indicated,the smallest dose of drug should be commenced and increased gradually.Patients should also be told to avoid sudden changes of posture.55思考题思考题为什么要特别提出老年人用药问题？为什么要特别提出老年人用药问题？试述老年人的用药原则试述老年人的用药原则试述老年人药动学方面的改变试述老年人药动学方面的改变试述老年人药效学方面的改变试述老年人药效学方面的改变