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1、 医院等级评审医院等级评审 与护理质量持续改进与护理质量持续改进 四川省医学科学院四川省人民医院 温贤秀 医院等级评审概述医院等级评审概述Part onePart one医院等级评审概念医院等级评审（医院等级评审（Hospital Grade AccreditationHospital Grade Accreditation）是指对医疗机构的是指对医疗机构的功能定位功能定位、医疗质量医疗质量、服务能服务能力力和和管理水平管理水平等进行综合评价并确定等级的专业等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。技术活动。通过周期评审，引导医院进行通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，科学化、
2、精细化、专业化管理，逐步达到最佳资源配置，实现逐步达到最佳资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度不断提高可信度和满意度医院等级评审概述评审三个层面评审三个层面 从医院管理角度来讲，有效提高医疗质量、提高管理水平和医院的综合实力，使医院管理工作更上一个台阶。通过医院等级评审，促进医院建通过医院等级评审，促进医院建立相关立相关制度及流程制度及流程，强化各项工，强化各项工作的作的落实与改进落实与改进医院层面医院层面 有利于在一定程度上保障患者医疗安全、有利于在一定程度上保障患者医疗安全、保障优质服务和患者的权益保障优质服务和患者的权益实施医院等级评审
3、，医院实施医院等级评审，医院从服务体制与机制进行建从服务体制与机制进行建立和完善，医疗服务内涵立和完善，医疗服务内涵质量进一步提升。质量进一步提升。通过医院的等级达标，医院的软、硬件系统得到明显的改善，为医务人员搭建了强大的医疗技术平台和良好的工作环境，使医务人员的综合素质得到快速提升。医院等级评审概述评审标准的五大要素对其横向关联性及逻辑性进行科学评价与分析 医院等级评审与护理质量改进的一致性医院等级评审与护理质量改进的一致性Part onePart two持续质量改进的特点特点2以服务对象为中心特点3整体优化和全员参与化特点1突破性创新性特点4成果的潜在隐蔽性特点5投资的长期性、持续性特点
4、新一轮医院等级评审工作的特点指导医院加强日常管理与指导医院加强日常管理与质量持续改进质量持续改进注重内涵管理和过程管理与注重内涵管理和过程管理与质量持续改进质量持续改进运用运用PDCAPDCA管理工具与管理工具与质量持续改进质量持续改进 医院等级评审要求用医院等级评审要求用PDCA质量管理方式质量管理方式进行护理质量改进进行护理质量改进医院等级评审与护理质量改进的一致性医院等级评审与护理质量改进的一致性 医院等级评审与护理质量改进的关联性医院等级评审与护理质量改进的关联性Part onePart three 医院评审工作对质量持续改进的作用Part onePart four是一次重要的培训上级
5、卫生行政部门培训省外及医院培训专家的现场培训目标：质量持续改进的理念！目标：质量持续改进的理念！是一次质量持续改进方法的提升管理者管理者部门及科室部门及科室评审考察质量管理工具的应用能力数据的收集、整理及分析能力目标：护理质量改进方法提高！是一次变革和创新 P完善制度、职责、完善制度、职责、预案和流程等预案和流程等 医院新增医院新增制度：22项流程：26项应急预案：19项规定与措施：5项向标准看齐向标准看齐 ！目标：达到系统的改进！目标：达到系统的改进！是一次变革和创新 护士护士1、培训：制度、流程、预案、规定等2、知晓：认真梳理，人人必须掌握3、落实：注重细节,记录规范目标：达到系统的改进！
6、D强化护理强化护理工作的落实工作的落实是一次变革和创新 C强化职能部门的监管目标：达到系统的改进！是一次变革和创新A-改进及成效住院患者跌倒率降低了62%住院患者满意度由86%提高到95%相关人员防跌倒知识知晓率由82%提高到96%、患者健康教育宣传率提高94%按等级评审标准，此条目的“A”整个改进项目按计划完成成效分析（数据）目标：达到系统的改进！医院等级评审促进护理质量的持续改进Part onePart five解读等级医院评审标准，明确质量持续改进目标解读等级医院评审标准，明确质量持续改进目标卫生部在新一轮等级医院评审工作中印发三级综合医院评审标准（2011年版）-突出目标 注重护理质量
7、的持续改进（注重护理质量的持续改进（D C BD C B A A ）护理部组织学习标准、分配任务、讲评指导片区熟悉标准、理解标准、掌握标准，对照“标准”能进行督导病区发现问题、反映问题、研究问题，明确改进目标，落实改进 评审应用质量管理工具进行改进-常见的工具 质量管理工具质量管理工具-突出方法突出方法 过程工具过程工具 头脑风暴 流程图 亲和图 优先矩阵 鱼骨图 甘特图 统计工具统计工具 检查表 直方图 控制图 排列表 趋势图 散点图评审重在关注质量改进的过程-突出日常管理培训的实施与记录护理质量自查、反馈、改进与原始资料不良事件的上报、监管、改进与原始资料仪器、设备的保养、维护与记录职能部
8、门的督导与记录.评审关键在于改进是否见成效-突出长效机制判断为“A ”的情况 1）条款中其实施与结果有明显的因果关系，查看现场有明显的效果，资料能充分体现。2）综合判定该成效保持在6 个月以上。3）若否定C/B/A条款中任何一条要求，结果不能为“A ”。医院等级评审运用PDCA改进的案例-突出改进的过程Part onePart six戴明（WEdwardsDeming）PDCAPDCA循环是由美国统计学家戴明博士提出的，循环是由美国统计学家戴明博士提出的，它反映了质量管理活动的规律。它反映了质量管理活动的规律。护理质量持续改进的工作步骤不同的改进过程可划分不同的步骤，不同的改进过程可划分不同的
9、步骤，主要：主要：PDCAPDCA循环：循环：8 8个步骤个步骤PDCA循环四个阶段八个步骤PDCA循环的特点APCDAPCDAPCDAPCDAPCDAPCD原有水平原有水平改进改进不断改进APCDAPCDAPCD循环往复循环往复大循环套小循环大循环套小循环不断循环不断提高不断循环不断提高 新目标新目标 新目标新目标PDCA循环在护理质量持续改进中的应用1、提出问题(临床调研法等)，分析医院护理质量现状(收集和组织数据)2、分析影响因素(收集和组织数据)3、找出主要因素（根本原因分析法等）4、采取措施，制定计划（采用偱证护理方法等）P阶段P阶段常用工具-问题提出天津汉邦企业管理咨询有限公司工具
10、工具问题陈述问题陈述5W1H5W1H流程图流程图提示不要将问题表述成了原因避免问题式的或方案式的表述尽可能用事实去定义问题是不是急待解决的或实际存在的问题?P阶段常用工具-收集和组织数据天津汉邦企业管理咨询有限公司工具工具数据收集计划数据收集计划检查表检查表排列图排列图控制图控制图直方图直方图流程图流程图其他图形其他图形提示 要明白你为什么要作这些图形“要避免没有目的地滥用图表”戴明Upper control limitAverageLower control limitOut of controlTimeUnit控制图控制图DefectMOTUWETHFRTotalA3B1C5D15E18T
11、otal17866542Week/March 2-6Resp.Supervisor:GlenDEFECTS IN FINAL ASSEMBLY检查表检查表Ranking of problems(number of events)Frequency(defects/week)排列图排列图P阶段常用工具-分析影响因素天津汉邦企业管理咨询有限公司工具工具头脑风暴头脑风暴排列图排列图因果图因果图散布图散布图5 why5 why提示不要匆匆忙忙就排除原因PROBLEMMETHODMATERIALMACHINEMANENVIRONMENT因果图因果图Ranking of problems(number o
12、f events)Frequency(defects/week)排列图排列图Variable 1Variable 2散布图散布图确认问题的主要根源确认问题的主要根源why why why why why rootcause5 Why头脑风暴头脑风暴P阶段常用工具-找出主要因素天津汉邦企业管理咨询有限公司工具工具排列图排列图散布图散布图关联图关联图/亲和图亲和图矩阵图矩阵图实验设计法实验设计法提示原因仅限于那些对质量有直接影响的P阶段常用工具-采取措施，制定计划天津汉邦企业管理咨询有限公司工具工具行动计划行动计划甘特图甘特图提示确保必要的协调，避免各项任务间的冗余如果行动责任人不是小组成员，应和
13、该责任人分享相关信息行动计划界定/何事/何地/何人/所需资源/何时/预期结果甘特图表示将要推甘特图表示将要推行的各个步骤，以行的各个步骤，以及每个活动开始和及每个活动开始和结束的时间，关键结束的时间，关键项目间的联系。项目间的联系。流程图用于表示涉流程图用于表示涉及推行计划的各步及推行计划的各步骤的逻辑关系骤的逻辑关系初始会议制定计划改良方法、设备试运行确认评审结果改进标准化甘特图推行计划PDCA循环在护理质量持续改进中的应用D阶段实施培训计划实施循环管理措施落实质控组长 护士长 护士 质控领导小组定项定科定责目标：将措施付诸实施过程：1.实施培训和信息计划2.在实验的基础上实施措施3.评估结
14、果4.措施的全方位应用5.检查所有措施的完成情况D阶段常用工具天津汉邦企业管理咨询有限公司工具工具行动计划行动计划甘特图甘特图提示在现场推动和跟进将措施和结果可视化PDCA循环减少护理执行单签字错误率案例 医院等级评审的认知偏差Part onePart seven医院等级评审的认知偏差“运动式”的迎检方式检查前检查前-各部门高度重视，各部门高度重视，利用一切资源迎检利用一切资源迎检检查后检查后-工作状态和工作质量工作状态和工作质量回到原点，甚至医院回到原点，甚至医院管理和医疗质量严重管理和医疗质量严重滑坡。滑坡。与医院等级评审的宗旨相背离！与医院等级评审的宗旨相背离！医院等级评审的认知偏差为争创等级医院而盲目发展资源方面引进的高精引进的高精尖设备不能尖设备不能持续有效利持续有效利用用人员方面：人员方面：大量新进护大量新进护士士,能力不能力不足足.培训工培训工作搞作搞突击式突击式和和轰炸式轰炸式管理方面：管理方面：制定的措施制定的措施不能持续有不能持续有效地实施效地实施,未建立改进未建立改进的长效机制的长效机制