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1、先心病介入封堵术中并发症的先心病介入封堵术中并发症的观察与处理观察与处理荆丽敏荆丽敏武警总医院武警总医院武警部队心血管介入中心武警部队心血管介入中心12021/7/27 星期二22021/7/27 星期二“扶贫救心扶贫救心”受到各级领导的高度关注受到各级领导的高度关注32021/7/27 星期二Congenital Heart Disease CHD 先天性心脏病（简称先心病），是指在人胚胎先天性心脏病（简称先心病），是指在人胚胎发育时期，由于心脏及大血管的形成障碍而引起的发育时期，由于心脏及大血管的形成障碍而引起的局部解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未局部解剖结构异常，或出生后应自动关
2、闭的通道未能闭合的心脏，称为先天性心脏病。能闭合的心脏，称为先天性心脏病。先天性心先天性心脏病脏病（CHD）房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭肺动脉瓣狭窄冠状动脉瘘主动脉缩窄42021/7/27 星期二Congenital Heart Disease CHD介入飞跃发展介入飞跃发展先心病先心病介入治疗规模介入治疗规模先心病先心病介入治疗探索介入治疗探索先心病先心病介入治疗开展介入治疗开展先心病先心病197019801990200052021/7/27 星期二 不开刀、创伤小、无痛苦、不留疤痕；不开刀、创伤小、无痛苦、不留疤痕；术后恢复快，住院时间短；术后恢复快，住院时间短；效果明确，可以达到与外
3、科相同的根治效果；效果明确，可以达到与外科相同的根治效果；总体费用低，可为大众接受。总体费用低，可为大众接受。先心病介入治疗的优势先心病介入治疗的优势62021/7/27 星期二 先心病介入治疗技术分类先心病介入治疗技术分类 经皮球囊瓣膜成形术（经皮球囊瓣膜成形术（PBPVPBPV、PBAVPBAV）球囊血管成形术及支架置入术（球囊血管成形术及支架置入术（CoACoA）血管栓塞术（血管栓塞术（PAVFPAVF、CAFCAF，体肺侧支，体肺侧支)先心病封堵术先心病封堵术 (PDA(PDA、ASDASD、VSD)VSD)72021/7/27 星期二 哪些先心病可以介入治疗？房间隔缺损（房间隔缺损（
4、ASDASD）室间隔缺损（室间隔缺损（VSDVSD）动脉导管未闭（动脉导管未闭（PDAPDA）先天性瓣膜狭窄（先天性瓣膜狭窄（PSPS，ASAS，TSTS，MSMS）冠状动脉瘘（冠状动脉瘘（CAF)CAF)肺动静脉瘘肺动静脉瘘(PAVF)(PAVF)主动脉缩窄（主动脉缩窄（CoACoA）主肺间隔缺损（主肺间隔缺损（APDAPD）肺动脉分支狭窄肺动脉分支狭窄82021/7/27 星期二先心病主要检查方法先心病主要检查方法明确诊断方法明确诊断方法明确诊断方法明确诊断方法 辅助诊断方法：辅助诊断方法：病史及体格检查病史及体格检查 X X线检查线检查心电图心电图超声心动超声心动图图心脏导心脏导管检查管
5、检查心血管心血管造影造影其它检其它检查查92021/7/27 星期二房间隔缺损（房间隔缺损（ASDASD）ASDASD是指房间隔在发育过程中出现异常，左、右心是指房间隔在发育过程中出现异常，左、右心房之间仍残留半闭的房间孔，占成人先心病的房之间仍残留半闭的房间孔，占成人先心病的20%-30%20%-30%。男女比例为。男女比例为1:(1.51:(1.53)3)。102021/7/27 星期二房间隔缺损（房间隔缺损（ASD）症症 状状 一般单纯一般单纯ASDASD的临床症状常不的临床症状常不典型，大多数患者因查体时典型，大多数患者因查体时发现杂音而就诊。发现杂音而就诊。部分患者可有活动后心悸、部
6、分患者可有活动后心悸、气短，多数人在成人期出现气短，多数人在成人期出现 极少数患者在婴幼儿期会出极少数患者在婴幼儿期会出现呼吸急促、多汗、活动受现呼吸急促、多汗、活动受限等限等 体体 征征 心前区可发现隆起心前区可发现隆起;听诊于胸听诊于胸骨左缘骨左缘2 2、3 3肋间可闻及肋间可闻及级柔和的收缩期杂音，可级柔和的收缩期杂音，可伴有第二心音分裂。伴有第二心音分裂。肺动脉压力增高者可闻及肺肺动脉压力增高者可闻及肺动脉瓣区第二心音亢进。动脉瓣区第二心音亢进。若合并三尖瓣关闭不全者于若合并三尖瓣关闭不全者于剑突下可闻及收缩期杂音。剑突下可闻及收缩期杂音。112021/7/27 星期二ASD封堵术适应
7、症封堵术适应症 年龄年龄:通常通常3 3 岁；岁；直径直径5 mm,5 mm,伴右心容量负荷增加伴右心容量负荷增加,36 mm,36 mm 的继的继 发孔型（发孔型（IIII孔型）左向右分流孔型）左向右分流ASDASD；缺损边缘至冠状静脉窦缺损边缘至冠状静脉窦,上、下腔静脉及肺静脉的距上、下腔静脉及肺静脉的距 离离5 mm;5 mm;至房室瓣至房室瓣7 mm7 mm；房间隔的直径房间隔的直径 所选用封堵伞左房侧的直径；所选用封堵伞左房侧的直径；不合并必须外科手术的其他心脏畸形；不合并必须外科手术的其他心脏畸形；外科术后残余分流外科术后残余分流122021/7/27 星期二室间隔缺损室间隔缺损(
8、VSD)(VSD)VSDVSD指胎儿期室间隔发育不全所致的心室间异常通道，是指胎儿期室间隔发育不全所致的心室间异常通道，是最常见的先心病之一，约占最常见的先心病之一，约占25%25%。膜周膜周肌部肌部132021/7/27 星期二室间隔缺损室间隔缺损(VSD)(VSD)症症 状状 直径直径5mm5mm，尤其是，尤其是3mm3mm者，多无临床症状，仅在查者，多无临床症状，仅在查体时发现心杂音。体时发现心杂音。直径大的直径大的VSDVSD缺损患儿，缺损患儿，可有多汗、呼吸急促、喂养可有多汗、呼吸急促、喂养困难、反复上呼吸道感染、困难、反复上呼吸道感染、生长发育迟缓及活动受限等生长发育迟缓及活动受限
9、等表现。表现。体体 征征 典型杂音于胸骨左缘典型杂音于胸骨左缘3 3、4 4 肋间可闻及肋间可闻及级以上粗糙的全级以上粗糙的全收缩期杂音，心前区可触及收收缩期杂音，心前区可触及收缩期震颤。缩期震颤。合并重度肺动脉高压者，可合并重度肺动脉高压者，可无心杂音，或闻及肺动脉瓣及无心杂音，或闻及肺动脉瓣及三尖瓣反流杂音，但肺动脉瓣三尖瓣反流杂音，但肺动脉瓣区第二心音明显亢进。区第二心音明显亢进。142021/7/27 星期二VSDVSD封堵术适应症封堵术适应症膜周部膜周部VSD:(1)VSD:(1)年龄年龄:通常通常3 3 岁岁;(2);(2)对心脏有血流对心脏有血流动力学影响的单纯性动力学影响的单纯
10、性VSD;(3)VSD VSD;(3)VSD 上缘距主动脉右冠瓣上缘距主动脉右冠瓣2 mm,2 mm,无主动脉右冠瓣脱入无主动脉右冠瓣脱入VSD VSD 及主动脉瓣返流；及主动脉瓣返流；肌部室缺肌部室缺,通常通常5 mm5 mm；外科手术后残余分流；外科手术后残余分流；其他其他:心肌梗死或外伤后室缺；心肌梗死或外伤后室缺；无右向左分流，无重度肺动脉高压；无右向左分流，无重度肺动脉高压；152021/7/27 星期二动脉导管未闭动脉导管未闭(PDA)(PDA)动脉导管连接肺动脉总干与降主动脉，如动脉导管连接肺动脉总干与降主动脉，如1 1岁后仍未闭塞，称岁后仍未闭塞，称为为PDA.PDA.发病率占
11、先心病的发病率占先心病的12.012.0 21.121.1，男女比例为，男女比例为 3 3：1 1。162021/7/27 星期二动脉导管未闭动脉导管未闭(PDA)(PDA)症症 状状 小直径的小直径的PDAPDA，患儿可无症状，患儿可无症状 中等大小的中等大小的PDAPDA，患儿可表现为发，患儿可表现为发育迟缓、反复呼吸道感染、乏力等育迟缓、反复呼吸道感染、乏力等 大直径的大直径的PDAPDA，婴儿出生后可发生，婴儿出生后可发生心力衰竭伴呼吸急促、心动过速和心力衰竭伴呼吸急促、心动过速和喂养困难。个别患者可并发感染性喂养困难。个别患者可并发感染性心内膜炎。心内膜炎。体体 征征一般一般PDAP
12、DA直径直径2mm2mm者，于胸骨左缘者，于胸骨左缘1212肋间可闻及连续性机械样杂音，肋间可闻及连续性机械样杂音，部分患者可触及震颤；脉压增大部分患者可触及震颤；脉压增大 肺动脉压力增高者，可闻及肺动脉肺动脉压力增高者，可闻及肺动脉瓣区第二心音亢进。瓣区第二心音亢进。伴有右向左分流者，可有差异性紫伴有右向左分流者，可有差异性紫绀及杵状指。绀及杵状指。若若PDAPDA直径直径2mm2mm者或未闭导管迂曲者或未闭导管迂曲伴狭窄者，可无心杂音或仅闻及轻伴狭窄者，可无心杂音或仅闻及轻度收缩期杂音。度收缩期杂音。172021/7/27 星期二PDAPDA封堵术适应症封堵术适应症 具有临床症状、心脏超负
13、荷表现或有连续性杂音具有临床症状、心脏超负荷表现或有连续性杂音 不合并需外科手术的心脏畸形的不合并需外科手术的心脏畸形的PDAPDA 体重体重4kg4kg182021/7/27 星期二Congenital Heart DiseaseCongenital Heart Disease（CHDCHD）心律失常心律失常瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全残余分流与溶血残余分流与溶血封堵器脱落封堵器脱落血管并发症血管并发症 冠脉气栓冠脉气栓拔管综合征拔管综合征主要并发症主要并发症心脏、大血管穿孔心脏、大血管穿孔192021/7/27 星期二心心心心脏脏、大血管穿孔和心包、大血管穿孔和心包、大血管穿孔和心包、大血管穿
14、孔和心包压压塞塞塞塞心包压塞心包压塞急性心包压塞急性心包压塞迟发性心包压塞迟发性心包压塞心脏介入操作中最为严重的并发症之一心脏介入操作中最为严重的并发症之一20心律失常心律失常操作欠熟练操作欠熟练,手术时间手术时间过长过长,手术器械反复刺手术器械反复刺激导致传导系统损伤激导致传导系统损伤缺损较大缺损较大,选用大封堵选用大封堵器、小腰大边封堵器器、小腰大边封堵器,封堵器释放后压迫传封堵器释放后压迫传导束导束封堵器选择过大封堵器选择过大,释放释放后存在张力后存在张力输送鞘过大或操作不输送鞘过大或操作不当当,反复刺激传导系统反复刺激传导系统心脏传导束解剖位置心脏传导束解剖位置变异变异5 5岁以下儿童
15、易发生传岁以下儿童易发生传导阻滞导阻滞212021/7/27 星期二传导阻滞的预防与处理传导阻滞的预防与处理提高介入操作技巧提高介入操作技巧,防止过度刺激及压迫传导束防止过度刺激及压迫传导束,减少局部组织水肿减少局部组织水肿,可以降低传导阻滞的发生率可以降低传导阻滞的发生率一旦术中出现心律失常一旦术中出现心律失常,及时暂停操作或将导管、及时暂停操作或将导管、导丝撤离导丝撤离VSDVSD部位部位,观察心律的变化，若出现传导观察心律的变化，若出现传导阻滞应立即给予糖皮质激素、阿托品静脉注射等阻滞应立即给予糖皮质激素、阿托品静脉注射等相应处理相应处理;对对ASDASD、VSDVSD患者患者,术中、术
16、后常规心电监护及心电术中、术后常规心电监护及心电图检查，介入治疗后图检查，介入治疗后2 2个月内应注意避免剧烈咳嗽个月内应注意避免剧烈咳嗽和活动和活动,减少封堵器对周围组织的刺激减少封堵器对周围组织的刺激VSDVSD患者术后患者术后AVBAVB发生时间可能较晚发生时间可能较晚,故故VSDVSD封堵术后封堵术后应住院观察应住院观察1 1周以上周以上,可常规应用糖皮质激素可常规应用糖皮质激素35 d,35 d,行动态心电图检查及早发现间歇性行动态心电图检查及早发现间歇性AVBAVB严重的房室传导阻滞不能自行恢复，严重的房室传导阻滞不能自行恢复，必要时行永久起搏器置入术必要时行永久起搏器置入术222
17、021/7/27 星期二残余分流与溶血的发生因素残余分流与溶血的发生因素封堵器移位是术后较晚发生残余分流加重的原因23封堵器过大或过小1病变形态特殊如多发孔型缺损、缺损直径过大等 残余分流常见于残余分流常见于PDAPDA和和VSDVSD封堵术患者封堵术患者,ASD,ASD封堵术后也可出现小的分封堵术后也可出现小的分流在术后早期常会遇到流在术后早期常会遇到,一般可随着封堵器内的血栓形成而消失。一般可随着封堵器内的血栓形成而消失。232021/7/27 星期二残余分流与溶血的处理措施残余分流与溶血的处理措施 严格掌握介入指征严格掌握介入指征,封堵器选择适当封堵器选择适当,封堵要完全封堵要完全 有残
18、余分流者应严密观察尿量及颜色有残余分流者应严密观察尿量及颜色 发现溶血可使用激素、碱性药物，防止肾衰发现溶血可使用激素、碱性药物，防止肾衰 弹簧栓子再次封堵弹簧栓子再次封堵 外科手术外科手术242021/7/27 星期二血管主要并发症血管主要并发症局部血栓形成血管狭窄血管夹层血管穿孔动静脉瘘动脉瘤形成主动脉心房瘘252021/7/27 星期二血管主要并发症处理血管主要并发症处理措施措施 通常局部加压包扎，减少下肢活动。通常局部加压包扎，减少下肢活动。出血过多、血肿大且血压下降时，应加压止血，并出血过多、血肿大且血压下降时，应加压止血，并适当补液或输血。适当补液或输血。对不能压迫治愈的较大的假性
19、动脉瘤，可进行超声对不能压迫治愈的较大的假性动脉瘤，可进行超声指导下瘤体内注射小剂量凝血酶原或立止血治疗。指导下瘤体内注射小剂量凝血酶原或立止血治疗。262021/7/27 星期二封堵器脱落封堵器脱落脱入左心房脱入左心室脱入肺动脉脱入右心室脱入右心房ASD封堵器一般脱落位置272021/7/27 星期二封堵器脱落封堵器脱落 封堵器脱落常见于封堵器脱落常见于ASDASD封堵术封堵术,其次是其次是VSD,VSD,少见于少见于PDAPDA。脱落的封堵器可能损伤邻近的心内组织结构脱落的封堵器可能损伤邻近的心内组织结构,产生瓣膜关产生瓣膜关闭不全、栓塞等严重后果闭不全、栓塞等严重后果,甚至造成心脏穿孔甚
20、至造成心脏穿孔,危及生命。危及生命。脱落原因常为封堵器选择过小、病变解剖畸形较特殊、脱落原因常为封堵器选择过小、病变解剖畸形较特殊、输送导丝与封堵器连接不良、器材质量问题或操作技术欠佳输送导丝与封堵器连接不良、器材质量问题或操作技术欠佳等。等。282021/7/27 星期二封堵器脱落处理措施封堵器脱落处理措施 术前应选择适当的封堵器术前应选择适当的封堵器,备好各种类型的异物钳。备好各种类型的异物钳。术后术后6 6个月内患者应避免剧烈运动。个月内患者应避免剧烈运动。异物钳取出和外科手术异物钳取出和外科手术292021/7/27 星期二拔管综合征拔管综合征A AD DC CB BA AE E术前、
21、术前、术后补术后补液液,避免避免血容量血容量不足不足拔管前拔管前排尿排尿,减减小迷走小迷走神经刺神经刺激激拔管前拔管前局部麻局部麻醉醉,拔管拔管时谈话时谈话转移患转移患者注意者注意力力拔管时拔管时动作要动作要轻柔轻柔,压压迫时力迫时力量不宜量不宜过大过大拔管前拔管前后进行后进行心电监心电监测测预防措施预防措施302021/7/27 星期二冠脉气栓处理冠脉气栓处理措施措施 吸氧吸氧 血管扩张药血管扩张药 阿托品阿托品312021/7/27 星期二小 结介入治疗的发展为患者提供了更方便、快捷的治疗方法介入治疗的发展为患者提供了更方便、快捷的治疗方法临床应用过程中应把握好适应症，减少并发症的发生临床应用过程中应把握好适应症，减少并发症的发生使介入治疗更规范的推广应用使介入治疗更规范的推广应用322021/7/27 星期二谢谢大家！谢谢大家！332021/7/27 星期二