齐鲁医学体液与营养代谢.pptx

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1、体液与营养代谢体液与营养代谢 12021/7/27 星期二第一节第一节体液代谢与酸碱平衡体液代谢与酸碱平衡22021/7/27 星期二内容提示内容提示n概念概念n体液的正常分布体液的正常分布n体液平衡体液平衡32021/7/27 星期二概念概念n体液:人体内的液体（body water)n由水和溶解在水中的电解质及有机物组成。n正常成年男性体液总量占体重的60%，女性占55%42021/7/27 星期二概念概念n正常体液的容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常进行的基本保证。52021/7/27 星期二62021/7/27 星期二内容提示内容提示n概念概念n体液的正常分布体液的

2、正常分布n体液平衡体液平衡72021/7/27 星期二体液的正常分布体液的正常分布功能性细胞外液功能性细胞外液组织液组织液细胞外液细胞外液(Na+）(15%)（20%）无功能性细胞外液无功能性细胞外液(1-2%)血浆血浆(5%)细胞内液细胞内液(K+)主要存在与骨骼肌中主要存在与骨骼肌中(40%男男)（35%女）女）82021/7/27 星期二体液的正常分布体液的正常分布 功能性细胞外液功能性细胞外液:n能与血管内的液体及细胞内液进行交换能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡，这部分组织液称功能以维持体液平衡，这部分组织液称功能性细胞外液。性细胞外液。92021/7/27 星期二体液

3、的正常分布体液的正常分布 无功能性细胞外液无功能性细胞外液：n脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液。称为无功性能细胞外液。102021/7/27 星期二体液的正常分布体液的正常分布 水的生理功能水的生理功能n调节体温调节体温n作为溶剂作为溶剂n运输作用运输作用n润滑作用润滑作用112021/7/27 星期二内容提示内容提示n概念概念n体液的正常分布体液的正常分布n体液平衡体液平衡122021/7/27 星

4、期二体液平衡体液平衡n机体在神经内分泌系统的调节下，机体在神经内分泌系统的调节下，保持着体液的含量、分布和组成等保持着体液的含量、分布和组成等方面的动态平衡，以维持机体内环方面的动态平衡，以维持机体内环境的稳定称境的稳定称体液平衡体液平衡。132021/7/27 星期二体液平衡体液平衡体液平衡包括体液平衡包括n水平衡水平衡 n电解质平衡电解质平衡 n渗透压平衡渗透压平衡n酸碱平衡酸碱平衡142021/7/27 星期二体液平衡体液平衡（一）水平衡（一）水平衡n正常成人正常成人2424小时的出入量为小时的出入量为2000-2500ml152021/7/27 星期二体液平衡体液平衡n入量入量n饮水饮

5、水1000-1000-1500ml1500mln食物含水食物含水700ml700mln内生水内生水300ml300mln出量出量n呼吸带出水呼吸带出水350ml350mln皮肤蒸发皮肤蒸发500ml500mln尿液尿液1000-1000-1500ml1500mln粪便带出粪便带出150ml150ml162021/7/27 星期二n内生水：内生水：又称代谢水，是指新又称代谢水，是指新陈代谢过程中物质氧化到最终陈代谢过程中物质氧化到最终生成的水生成的水.172021/7/27 星期二体液平衡体液平衡（一）水平衡（一）水平衡n水平衡的一般规律：水平衡的一般规律：多进多排，少多进多排，少进少排，不进也

6、排。进少排，不进也排。182021/7/27 星期二体液平衡体液平衡（二）渗透压（二）渗透压n渗透压：渗透压：溶质在水中所产生的吸水能力。溶质在水中所产生的吸水能力。n其高低与溶质、离子或分子的数目多少成其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。192021/7/27 星期二n晶体渗透压:电解质形成的渗透压称晶体渗透压。n它对维持体液容量，维持细胞内、外水平衡有重要意义。二、体液平衡二、体液平衡202021/7/27 星期二n胶体渗透压胶体渗透压:以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体渗透压。n它对维持血管内外水平衡血管内外水平衡有

7、重要意义。体液平衡体液平衡212021/7/27 星期二体液平衡体液平衡（三）电解质（三）电解质n细胞内液：细胞内液：K+K+、磷酸根、蛋白质、磷酸根、蛋白质n细胞外液：细胞外液：Na+Na+、CI-CI-、HCO3-HCO3-n体液中的阴阳离子的正、负总电荷数体液中的阴阳离子的正、负总电荷数相等而保持电中性。相等而保持电中性。222021/7/27 星期二二、体液平衡二、体液平衡n电解质的功能电解质的功能n维持体液的晶体渗透压、水分恒定和酸碱平衡。n维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位，并参与其动作电位的形成。n参与新陈代谢，是一系列酶的激活剂或辅助因子n构成组织的成分。232021/7/27

8、 星期二体液平衡体液平衡（四）酸碱平衡（四）酸碱平衡n人人体体代代谢谢过过程程中中既既产产生生酸酸也也产产生生碱碱，H H离离子子浓浓度度经经常常发发生生变变化化，机机体体通通过过体体液液缓缓冲冲系系统统、肺肺的的呼呼出出和和肾肾的的调调节节作作用用，保保持持血血液液pHpH值值在在7.357.357.457.45之之间间，以以维维持正常的生理和代谢功能。持正常的生理和代谢功能。242021/7/27 星期二体液平衡体液平衡（四）酸碱平衡（四）酸碱平衡n血液缓冲系统、肺的呼吸、肾的排泄和组血液缓冲系统、肺的呼吸、肾的排泄和组织细胞的缓冲池作用织细胞的缓冲池作用对酸碱平衡的调节起对酸碱平衡的调节

9、起重要作用。重要作用。252021/7/27 星期二酸碱平衡维持酸碱平衡维持PH体液缓冲肾脏排泄呼吸HCO3-/H2CO3CO2排出Na+-H+交换尿的酸化NH4排出HCO3-重吸收262021/7/27 星期二体液平衡体液平衡（五）体液及渗透压的调节（五）体液及渗透压的调节n维持渗透压维持渗透压1 1 神经调节神经调节n 缺水或输盐过多缺水或输盐过多渗透压渗透压下丘脑下丘脑渗透压感受器渗透压感受器口渴、饮水口渴、饮水维持正维持正常渗透压常渗透压272021/7/27 星期二体液平衡体液平衡体液及渗透压的调节体液及渗透压的调节n维持渗透压维持渗透压2 2 下丘下丘-脑垂体后叶脑垂体后叶-抗利尿

10、激素抗利尿激素n失水失水渗透压渗透压下丘脑垂体后叶下丘脑垂体后叶抗抗利尿素利尿素远曲小管再吸收远曲小管再吸收维持正维持正常渗透压常渗透压 282021/7/27 星期二体液平衡体液平衡体液及渗透压的调节体液及渗透压的调节n维持血容量维持血容量n肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 292021/7/27 星期二血容量减少、血压下降血容量减少、血压下降 刺激肾小球刺激肾小球远曲小管致密斑远曲小管致密斑交感神经兴奋交感神经兴奋压力感受器压力感受器Na感受器感受器肾小球旁细胞肾素增加肾小球旁细胞肾素增加血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素小动脉收缩小动脉收

11、缩肾上腺皮质网状带、醛固酮分泌增加肾上腺皮质网状带、醛固酮分泌增加远曲小管排远曲小管排K、H保保Na、NaCl，水再吸收，水再吸收，维持正常血容量和血压维持正常血容量和血压302021/7/27 星期二体液平衡体液平衡n血浆渗透压出现血浆渗透压出现22的变化，刺激下的变化，刺激下丘脑垂体后叶丘脑垂体后叶ADHADH系统；失水达系统；失水达4%4%时，刺激肾素醛固酮系统。时，刺激肾素醛固酮系统。n一般是先通过下丘脑垂体后叶一般是先通过下丘脑垂体后叶ADHADH系统，维持正常渗透压，继而通过肾系统，维持正常渗透压，继而通过肾素醛固酮恢复和维持血容量。素醛固酮恢复和维持血容量。312021/7/27

12、 星期二体液平衡体液平衡n当血容量锐减，又有血浆胶体渗透当血容量锐减，又有血浆胶体渗透压下降时，机体以肾素醛固酮作压下降时，机体以肾素醛固酮作用为主。用为主。322021/7/27 星期二第二节第二节体液代谢失调体液代谢失调332021/7/27 星期二概念概念n体内水电解质因疾病、创伤等因素的影响而发生改变，一旦这些变化超过了机体的代偿调节能力，便会产生体液平衡失调342021/7/27 星期二体液代谢失调的类型体液代谢失调的类型n容量失调容量失调n浓度失调浓度失调n成分失调成分失调352021/7/27 星期二体液代谢失调的类型体液代谢失调的类型容量失调容量失调体液的增加或减少，只引起细胞

13、外液体液的增加或减少，只引起细胞外液量量的变化。如：水中毒、缺水。的变化。如：水中毒、缺水。362021/7/27 星期二体液代谢失调的类型体液代谢失调的类型浓度失调浓度失调细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改变液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改变,即即渗透压渗透压发生了改变。如：低钠、高钠。发生了改变。如：低钠、高钠。372021/7/27 星期二体液代谢失调的类型体液代谢失调的类型成分失调成分失调细胞外液中细胞外液中除钠以外的其它离子浓度除钠以外的其它离子浓度虽不会虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成成分对细胞外液的

14、渗透压产生影响，仅造成成分失调，但其浓度的改变可产生各自的病理生失调，但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响，如：低钾，高钾，低钙，高钙，低理影响，如：低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。镁，高镁，酸中毒，碱中毒。382021/7/27 星期二内容提要内容提要n水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱n钾的代谢紊乱钾的代谢紊乱n钙的代谢紊乱钙的代谢紊乱n镁的代谢紊乱镁的代谢紊乱n磷的代谢紊乱磷的代谢紊乱392021/7/27 星期二水和钠代谢紊乱402021/7/27 星期二概述概述n正常血钠：136-145mmol/Ln成人日需量：4-5gn平衡规律：平衡规律：多进多排，少进多进多排

15、，少进少排，不进不排。少排，不进不排。412021/7/27 星期二一、等渗性脱水422021/7/27 星期二一、等渗性脱水特点特点n外科最易发生外科最易发生n水、钠等比例丢失水、钠等比例丢失n细胞外液细胞外液，渗透压正常渗透压正常432021/7/27 星期二一、等渗性脱水n病因：病因：急性体外丢失急性体外丢失 n 如：大量呕吐、腹泻，肠瘘等。如：大量呕吐、腹泻，肠瘘等。体液的体内丧失体液的体内丧失 n 如：液体丢失在感染灶，如：液体丢失在感染灶，n 肠梗阻肠腔积液，腹膜炎等肠梗阻肠腔积液，腹膜炎等442021/7/27 星期二一、等渗性脱水n病理：病理：n细胞外液细胞外液循环血量循环血量

16、 肾血流量肾血流量肾肾入球小动脉壁上压力感受器入球小动脉壁上压力感受器 肾素醛固肾素醛固酮系统兴奋酮系统兴奋 水钠重吸收水钠重吸收 尿量尿量。452021/7/27 星期二一、等渗性脱水n病理：病理：n细胞外液细胞外液循环血量循环血量 血压血压 休休克；急性肾功能衰竭克；急性肾功能衰竭462021/7/27 星期二一、等渗性脱水n临床表现：临床表现：轻度：轻度：2-4%2-4%缺水：口渴、尿少，缺水：口渴、尿少，缺钠：乏力、厌食，缺钠：乏力、厌食，中度：中度：4-6%4-6%血容量不足：脉搏细速，肢端血容量不足：脉搏细速，肢端湿冷，三陷一低（眼窝下陷；浅表静脉瘪湿冷，三陷一低（眼窝下陷；浅表静

17、脉瘪陷；皮肤干陷；血压下降）陷；皮肤干陷；血压下降）重度：重度：6%6%休克，伴代谢性酸中毒等，甚至休克，伴代谢性酸中毒等，甚至循环衰竭。循环衰竭。472021/7/27 星期二一、等渗性脱水n实验室检查实验室检查:血液浓缩血液浓缩 尿比重尿比重 482021/7/27 星期二一、等渗性脱水治疗：治疗：n极积治疗原发疾病极积治疗原发疾病 n补液补钠补液补钠492021/7/27 星期二补液量补液量按临床症状估计：按临床症状估计：有脉搏细速血压下降症状表示细胞外液丧失有脉搏细速血压下降症状表示细胞外液丧失量占体重的量占体重的5%5%，则补液量为：，则补液量为：5%5%体重体重(g)(g)按红细胞

18、比容计算：按红细胞比容计算：补液量红细胞比容上升值补液量红细胞比容上升值/红细胞比容正常红细胞比容正常值值体重体重(kg)0.25(kg)0.25一、等渗性脱水502021/7/27 星期二补液种类补液种类等渗盐水等渗盐水平衡液平衡液乳酸钠平衡液乳酸钠平衡液碳酸氢钠等渗盐水碳酸氢钠等渗盐水（含（含Na+154mmol/L,含含Cl-103mmol/L)一、等渗性脱水512021/7/27 星期二补液方法补液方法 先补给计算量的先补给计算量的1/2-1/31/2-1/3 +每日每日NaCINaCI需要量需要量4-5g4-5g +水水2000ml2000ml一、等渗性脱水522021/7/27 星

19、期二补液注意事项补液注意事项重度脱水和休克时选用平衡液尿量达40ml/h应予补钾周围循环衰竭者，除补充等渗盐水和平衡液外，还需补充胶体溶液。一、等渗性脱水532021/7/27 星期二二、低渗性缺水542021/7/27 星期二二、低渗性缺水特征：特征：n水钠同时丧失，失钠多于失水水钠同时丧失，失钠多于失水n细胞外液减少，低渗细胞外液减少，低渗n慢性缺水、继发性缺水慢性缺水、继发性缺水552021/7/27 星期二二、低渗性缺水n病因病因慢性丢失慢性丢失n 消化液的持续丢失消化液的持续丢失 如：反复呕吐，长期胃肠减压如：反复呕吐，长期胃肠减压n 大面积慢性渗液大面积慢性渗液n 大量应用排钠性利

20、尿剂未注意补钠。大量应用排钠性利尿剂未注意补钠。n 肾排钠过多。急性肾功能衰竭多尿期、肾排钠过多。急性肾功能衰竭多尿期、肾小管酸中毒等肾小管酸中毒等n等渗缺水补水过多。等渗缺水补水过多。562021/7/27 星期二n病理病理n细胞外液渗透压细胞外液渗透压 ADH ADH 肾重吸收肾重吸收 尿量尿量（早期）（早期）n 血容量血容量 血容量血容量 肾素醛固酮兴奋肾素醛固酮兴奋重吸收重吸收尿少尿少n 剌激垂体后叶剌激垂体后叶-ADHADH二、低渗性缺水572021/7/27 星期二低渗性缺水为什么会出现低渗性缺水为什么会出现尿先多后少？尿先多后少？机体首先的反应是维持机体渗透压而机体首先的反应是维

21、持机体渗透压而多尿，这样招至血容量进一步下降，机体多尿，这样招至血容量进一步下降，机体此时不再顾及渗透压的维持而拼命保水此时不再顾及渗透压的维持而拼命保水,维持血容量维持血容量,而尿少，故出现尿先多后少，而尿少，故出现尿先多后少，尿比重尿比重。582021/7/27 星期二n临床表现临床表现 (一般无口渴）一般无口渴）根据缺钠的程度分为三度根据缺钠的程度分为三度二、低渗性缺水592021/7/27 星期二n轻度缺钠轻度缺钠n每千克体重缺钠相当于氯化钠0.5g；血清钠135mmol/L。n 乏力，头昏，手足麻木，但无口渴感，尿量稍多，尿钠尿氯，尿比重低。二、低渗性缺水602021/7/27 星期

22、二n中度缺钠中度缺钠n每千克体重缺钠相当于氯化钠0.5-0.75g；血清钠130mmol/L。n除上述症状外尚有厌食，恶心，呕吐，脉搏细速，血压下降不稳定，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒。尿少，尿中几乎不含钠氯。二、低渗性缺水612021/7/27 星期二n重度缺钠重度缺钠n每千克体重缺钠相当于氯化钠0.75-1.25g；血清钠120mmol/L。n除上述症状外尚有神志不清,甚至木僵、昏迷，痉挛性抽搐，腱反射减弱或消失，伴有严重的休克，少尿或无尿，尿素氮升高。二、低渗性缺水622021/7/27 星期二n实验室检查实验室检查血液浓缩：血液浓缩：WBCWBC、HbHb、红细胞压积、红

23、细胞压积血钠血钠血浆渗透压血浆渗透压血尿素氮血尿素氮尿比重尿比重(1.010)(4040mlmlh h补钾。补钾。纠正酸中毒纠正酸中毒二、低渗性缺水672021/7/27 星期二基本知识：n日需量：日需量：q水量：水量：2000ml2000mlq氯化钠量：氯化钠量：4.5g4.5gq氯化钾量：氯化钾量：3-6g3-6g（尿量（尿量40ml/h40ml/h）n高渗盐水滴速高渗盐水滴速100-150ml/h100-150ml/h682021/7/27 星期二 三、高渗性缺水692021/7/27 星期二特点特点n失水多于失钠n细胞外液高渗n细胞脱水702021/7/27 星期二病因病因水摄入不足水

24、摄入不足 n 如吞咽困难，昏迷，危重病人给水不足如吞咽困难，昏迷，危重病人给水不足水份丢失过多水份丢失过多 n 如：高热高温环境出汗，烧伤暴露如：高热高温环境出汗，烧伤暴露鼻饲饮食，静脉高营养鼻饲饮食，静脉高营养n不恰当的输入过多高渗溶液不恰当的输入过多高渗溶液712021/7/27 星期二病理病理 细胞外液高渗细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢下丘脑口渴中枢 口渴饮水口渴饮水 ADH ADH 水重吸收水重吸收 尿量尿量缺水缺水 血容量血容量 醛固酮醛固酮 722021/7/27 星期二病理病理 n口渴，尿少，尿比重高。口渴，尿少，尿比重高。n由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现由于脑细胞内的脱水，故

25、临床上常出现中枢神经系统症状。中枢神经系统症状。732021/7/27 星期二临床表现临床表现n轻度缺水轻度缺水失水量占体重的失水量占体重的2-4%2-4%。口渴。口渴 n中度缺水中度缺水失水量占体重的失水量占体重的4-6%4-6%。极度口渴、尿少，尿比。极度口渴、尿少，尿比重高，皮肤弹性差，血压下降，心率加快，眼重高，皮肤弹性差，血压下降，心率加快，眼窝凹陷等。窝凹陷等。n重度缺水重度缺水失水量占体失水量占体6%6%以上。除上述症状外，可有狂躁、以上。除上述症状外，可有狂躁、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍。血压下降乃至谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍。血压下降乃至休克、少尿或无尿、氮质血症。休克、少尿

26、或无尿、氮质血症。742021/7/27 星期二实验室检查实验室检查n血液浓缩血液浓缩n尿比重尿比重 1.0251.025n血钠血钠150mmol/L150mmol/L，血浆渗透压血浆渗透压320mmol/L320mmol/L752021/7/27 星期二治疗治疗n积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病 n补液补液762021/7/27 星期二治疗治疗补液量补液量n根据失水程度计算根据失水程度计算成人每丧失体重的成人每丧失体重的1%1%补液补液400-500ml400-500mln根据血钠浓度计算根据血钠浓度计算补液量补液量=(血钠血钠-142)体重体重(kg)4(女性为女性为3，儿童为，儿童为5）

27、772021/7/27 星期二治疗治疗补液种类补液种类n5%5%葡萄糖溶液；葡萄糖溶液；n0.45%0.45%氯化钠溶液氯化钠溶液n5%5%葡萄糖生理盐水溶液葡萄糖生理盐水溶液782021/7/27 星期二治疗治疗补液方法补液方法n轻度失水口服补液，中重度失水静脉n先快后慢，第1天给计算量的1/2-1/3+生理需要量；其余第2天给。n初期给5%葡萄糖溶液、0.45%氯化钠溶液待血钠尿比重降低后给5%葡萄糖生理盐水溶液。792021/7/27 星期二治疗治疗补液注意事项补液注意事项n见尿补钾见尿补钾n纠正酸中毒纠正酸中毒 802021/7/27 星期二 为什么高渗脱水还需补钠？为什么高渗脱水还需

28、补钠？n高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总量仍然是减少的。高，而总量仍然是减少的。812021/7/27 星期二 四、水中毒822021/7/27 星期二概念概念n在病理和人为治疗因素的作用下，水的总摄入量超过总排出量，以致水在体内潴留，循环血容量增多及细胞内水过多。n又称水过多，稀释性低钠832021/7/27 星期二病因病理病因病理n在抗利尿激素过多、肾功能不全或肾上在抗利尿激素过多、肾功能不全或肾上腺皮质功能减退等使水分排出受阻的情腺皮质功能减退等使水分排出受阻的情况下，摄水过多

29、或补液过量时发生。况下，摄水过多或补液过量时发生。n外科也见于膀胱低张液灌洗，大量清水外科也见于膀胱低张液灌洗，大量清水洗胃灌肠。洗胃灌肠。842021/7/27 星期二病因病理病因病理n细胞外液细胞外液低渗低渗 细胞内液细胞内液低渗低渗 醛固酮醛固酮 钠的重吸收钠的重吸收 血血钠钠 n细胞内液细胞内液 细胞内水肿细胞内水肿细胞代谢细胞代谢失常，威胁生命失常，威胁生命852021/7/27 星期二临床表现临床表现n急性水中毒急性水中毒脑水肿和颅内压增高，神经症状出现早且脑水肿和颅内压增高，神经症状出现早且明显。头痛呕吐，抽搐，惊厥，失语谵明显。头痛呕吐，抽搐，惊厥，失语谵妄，昏迷。严重时脑疝。

30、妄，昏迷。严重时脑疝。n慢性水中毒慢性水中毒嗜睡乏力，恶心；往往被原发病所掩盖，嗜睡乏力，恶心；往往被原发病所掩盖，多尿，水肿，心悸，血压升高，体重增多尿，水肿，心悸，血压升高，体重增加，严重时急性左心衰、肺水肿。加，严重时急性左心衰、肺水肿。862021/7/27 星期二实验室检查实验室检查n血液稀释血液稀释n尿比重低，尿钠增多尿比重低，尿钠增多n血血 钠钠 血浆渗透压血浆渗透压872021/7/27 星期二治疗治疗n预防重于治疗预防重于治疗 n立即停止水的摄入立即停止水的摄入n应用速效利尿剂应用速效利尿剂 速尿，甘露醇速尿，甘露醇882021/7/27 星期二治疗治疗n纠正细胞内外液的低渗

31、状态纠正细胞内外液的低渗状态5%5%氯化钠溶液氯化钠溶液5-10ml/kg5-10ml/kg体重，体重，先给先给100ml100ml于于1 1小时内缓缓静注。小时内缓缓静注。n处理并发症处理并发症n透析治疗透析治疗892021/7/27 星期二血钠血钠（mmol/L)mmol/L)尿钠尿钠尿比重尿比重 口渴口渴红细胞比容红细胞比容血压血压等渗等渗正常正常低渗低渗135高渗高渗150小结小结：902021/7/27 星期二类型特点病因临床表现实验室检查治则等渗性缺水（急性，混合性）低渗性缺水（慢性，继发性）高渗性缺水（原发性）水中毒（稀释性低血钠）作业912021/7/27 星期二小结：水和钠的

32、代谢紊乱小结：水和钠的代谢紊乱类型特点病因临床表现实验室检查治则等渗性缺水（急性，混合性）水和钠成比例丧失，细胞外液迅速消化液急性丧失；体液丧失：肠梗阻，烧伤少尿，口不渴；血容量，血压不稳，休克血液浓缩，RBC,HbHct尿比重静脉滴注平衡盐或等渗盐水；3000ml（依轻重程度给1/22/31低渗性缺水（慢性，继发性）失钠失水消化液持续丢失；大创面渗液；排钠利尿药；补水过多。135mmol/L：乏力，手足麻木，口不渴；130mmol/L：血容量，肾滤过，站立性晕倒；120mmol/L：肌痉挛，昏迷血钠135mmol/L尿比重失钠摄入水少；失水（汗）；糖尿病尿尿少，口渴（缺水2%4%）；舌唇干燥

33、，眼窝下陷（缺水4%6%）；狂燥、谵妄，昏迷（缺水6%）血钠150mmol/L，血液极度浓缩尿比重补水量（ml）=血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol./L）体重（kg）4水中毒（稀释性低血钠）体内水潴留，血浆渗透压循环血量肾功能不全；摄入水过多急性水中毒表现为脑水肿，颅压血液稀释，血浆蛋白停水摄入利尿改善脑水肿922021/7/27 星期二钾的异常932021/7/27 星期二概述n血清钾正常值：血清钾正常值：3.5-5.53.5-5.5mmol/Lmmol/Ln98%98%的钾存在于细胞内，是细胞内液中的钾存在于细胞内，是细胞内液中的主要阳离子。的主要阳离子。n钾的来源主要是饮

34、食。钾的来源主要是饮食。n钾平衡规律：多进多排，少进少排，钾平衡规律：多进多排，少进少排，不进也排。不进也排。942021/7/27 星期二概述钾的作用钾的作用n增加神经增加神经-肌肉的兴奋性；肌肉的兴奋性；n参与维持正常心肌的舒缩；参与维持正常心肌的舒缩；n参与细胞的正常代谢如糖原、肌蛋白参与细胞的正常代谢如糖原、肌蛋白的合成等；的合成等；n维持细胞内的渗透压和酸碱平衡。维持细胞内的渗透压和酸碱平衡。952021/7/27 星期二 一、低钾血症一、低钾血症（血钾（血钾3.53.5mmol/Lmmol/L）962021/7/27 星期二病因病因摄入不足摄入不足n进食不足；补液时补钾不足进食不足

35、；补液时补钾不足 排出过多排出过多n 肾性丢失：利尿剂；肾衰多尿肾性丢失：利尿剂；肾衰多尿n 肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压向细胞内转移向细胞内转移n 如：使用胰岛素，碱中毒，周期性麻痹如：使用胰岛素，碱中毒，周期性麻痹972021/7/27 星期二临床表现临床表现神经肌肉症状：神经肌肉症状：神经肌肉的应激性神经肌肉的应激性肌无力（最早的表现）腱反射肌无力（最早的表现）腱反射 软瘫软瘫 四肢四肢躯干躯干呼吸；呼吸；表情淡漠，倦怠嗜睡，或烦躁不安表情淡漠，倦怠嗜睡，或烦躁不安消化道症状：消化道症状：食欲不振，纳差，恶心，呕吐，腹胀，重则肠麻痹食欲不振，纳差，

36、恶心，呕吐，腹胀，重则肠麻痹 982021/7/27 星期二临床表现临床表现循环系统症状：循环系统症状：心肌的兴奋性自律性增高，传导性降低心肌的兴奋性自律性增高，传导性降低心动过速，心动过速，心律失常，传导阻滞，室颤。心律失常，传导阻滞，室颤。泌尿系统症状：泌尿系统症状：肾脏浓缩功能障碍，出现多饮，多尿，夜尿增多，肾脏浓缩功能障碍，出现多饮，多尿，夜尿增多，严重时出现蛋白尿，颗粒管型，膀胱收缩无力排尿严重时出现蛋白尿，颗粒管型，膀胱收缩无力排尿困难。困难。992021/7/27 星期二临床表现临床表现酸碱平衡的影响酸碱平衡的影响细胞内细胞内K+移至细胞外，细胞外移至细胞外，细胞外H+移入细胞内

37、，细移入细胞内，细胞内胞内 H+浓度增加，细胞外的浓度增加，细胞外的 H+浓度降低，出现浓度降低，出现细胞内酸中毒和细胞外碱中毒并存。细胞内酸中毒和细胞外碱中毒并存。肾小管上皮细胞内缺钾，故排肾小管上皮细胞内缺钾，故排K+减少而排减少而排H+增多，增多，出现代谢性碱中毒，排除反常性的酸性尿出现代谢性碱中毒，排除反常性的酸性尿1002021/7/27 星期二 2Na+1H+一般细胞一般细胞:H H+入细胞内入细胞内,细胞外碱中毒。细胞外碱中毒。3K+1012021/7/27 星期二 Na+Na+远曲肾小管细胞远曲肾小管细胞NaNa+-K-K+交换少了，交换少了，NaNa+-H-H+交换多了，交换

38、多了，H H+入尿液多了，出现反常性酸性尿。入尿液多了，出现反常性酸性尿。K+H+1022021/7/27 星期二实验室检查实验室检查血清钾血清钾3.53.5mmol/Lmmol/L，尿钾尿钾20mmol/L20mmol/L20mmol/L提示肾脏失钾。提示肾脏失钾。1032021/7/27 星期二实验室检查实验室检查n心电图的变化：心电图的变化：波降低、变平或倒置、波降低、变平或倒置、-段降低，段降低，Q-TQ-T间期延长，出现波。间期延长，出现波。1042021/7/27 星期二治疗治疗 积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病 重在预防重在预防补钾补钾 1052021/7/27 星期二治疗治疗

39、补钾原则补钾原则尽量口服尽量口服安全，人体对钾吸收的特点是安全，人体对钾吸收的特点是“需多少吸收多需多少吸收多少少”静脉补钾（低浓度、慢速度、忌推注静脉补钾（低浓度、慢速度、忌推注 ）注意：不宜过浓不宜过浓(0.3%)(0.3%)不宜过快不宜过快(80(4040mlml）不宜过大（不宜过大（3-53-5g/dg/d；8g/d8g/d分次补给）分次补给）1062021/7/27 星期二治疗治疗 补钾原则补钾原则 临床常用临床常用10%10%KCl,KCl,因为因为ClCl有助于减轻碱中毒，有助于减轻碱中毒，同时增强肾的保钾作用。同时增强肾的保钾作用。1072021/7/27 星期二 二、高钾血症

40、（5.55.5mmol/Lmmol/L）1082021/7/27 星期二病因病因钾摄入过多钾摄入过多 如：输库血，输入钾太多如：输库血，输入钾太多 肾脏排钾减少肾脏排钾减少 如：急慢性肾衰少尿无尿；长期应用保钾如：急慢性肾衰少尿无尿；长期应用保钾利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂；肾上腺利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂；肾上腺皮质机能减退症、双侧肾上腺切除。皮质机能减退症、双侧肾上腺切除。细胞内的钾移出细胞内的钾移出 如如:酸中毒、溶血、大面积烧伤、休克等酸中毒、溶血、大面积烧伤、休克等1092021/7/27 星期二临床表现临床表现 无特异性无特异性神经肌肉传到阻碍：神经肌肉传到阻碍：可有神志淡漠

41、，感觉异可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱。重则软瘫常，肢体软弱。重则软瘫 躯干躯干四肢四肢呼吸；呼吸；呼吸困难呼吸困难 循环障碍：循环障碍：血压波动、心率变慢并心律不齐，血压波动、心率变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停。最危险时可心跳骤停。1102021/7/27 星期二实验室检查实验室检查血钾血钾5.55.5mmol/Lmmol/L心电图：心电图：波高尖，波高尖，-间期延长，间期延长，波增宽。波增宽。严重时房室传导阻滞、室颤严重时房室传导阻滞、室颤1112021/7/27 星期二1122021/7/27 星期二治疗治疗 原则：应紧急处理原则：应紧急处理 立即停止钾的进入立即停止钾的进入 对抗

42、心律失常对抗心律失常立即静脉推注葡萄糖酸钙立即静脉推注葡萄糖酸钙1-2g,1-2g,半小时后半小时后可重复使用可重复使用1 1次次.然后以然后以 10%10%葡萄糖葡萄糖500ml500ml 葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙2-4g 2-4g 静脉点滴静脉点滴1132021/7/27 星期二治疗治疗 迅速降血钾迅速降血钾 1.促进钾进入细胞内 5%5%NaHCONaHCO3 3 高渗葡萄糖高渗葡萄糖+胰岛素胰岛素 5 5g/1U g/1U 静脉滴注静脉滴注 2.促进钾的排泄 阳离子交换树脂、加导泻药阳离子交换树脂、加导泻药 排钾利尿剂排钾利尿剂 透析透析 1142021/7/27 星期二钙的异常11520

43、21/7/27 星期二概述n体内99%的钙以磷酸钙和碳酸钙的形式储存与骨骼中，细胞外液中的钙仅是总钙量的0.1%。n血钙正常值：2.25-2.75mmol/Ln PHn离子化钙离子化钙45%45%非离子化钙非离子化钙55%55%n PH1162021/7/27 星期二一、低钙血症（血清钙2.25mmol/L)1172021/7/27 星期二病因病因维生素D缺乏、甲状旁腺机能减退、慢性肾功能衰竭、肠瘘、慢性腹泻、小肠吸收不良综合症。甲状腺手术室损伤或切除甲状旁腺广泛的软组织感染（坏死性筋膜炎）1182021/7/27 星期二临床表现临床表现 神经肌肉的兴奋性增强神经肌肉的兴奋性增强易激动，指端口

44、唇麻木，手足面部肌肉易激动，指端口唇麻木，手足面部肌肉痉挛，腱反射亢进。重者手足抽搐，肌肉痉挛，腱反射亢进。重者手足抽搐，肌肉腹部绞痛。腹部绞痛。TrousseauTrousseau征（束臂试验）阳性；征（束臂试验）阳性；ChvostekChvostek征阳性（耳前叩击试验）阳性征阳性（耳前叩击试验）阳性1192021/7/27 星期二实验室检查实验室检查血钙血钙2.25mmol/L2.75mmol/L)1222021/7/27 星期二病因病因甲状旁腺机能亢进某些恶性肿瘤如乳腺癌、肾癌、骨转移癌、多发性骨髓瘤等可分泌甲状旁腺素相关肽，促进血钙升高。1232021/7/27 星期二临床表现临床表

45、现 早期：乏力纳差，恶心呕吐腹胀，体重下降早期：乏力纳差，恶心呕吐腹胀，体重下降重者：头痛，背部和四肢疼痛，幻觉，狂躁，重者：头痛，背部和四肢疼痛，幻觉，狂躁，昏迷。昏迷。日久可引起血管钙化、肾实质钙化、肾结石日久可引起血管钙化、肾实质钙化、肾结石1242021/7/27 星期二治疗治疗 治疗原发病治疗原发病 重度伴缺水者：重度伴缺水者：大量生理盐水，大量生理盐水，速尿速尿大剂量肾上腺皮质激素；大剂量肾上腺皮质激素；硫酸钠；硫酸钠；乙二胺四乙酸乙二胺四乙酸透析透析1252021/7/27 星期二镁的异常1262021/7/27 星期二概述n体内的镁约一半储存于骨骼中，其余几乎都存在于细胞内，仅

46、1%存在于细胞外液中n血镁正常值：0.70-1.10mmol/Ln一般不缺乏n 1272021/7/27 星期二一、低镁血症（血清镁0.70mmol/L)1282021/7/27 星期二病因病因摄入不足：摄入不足：长期禁食，厌食，慢性腹泻，短肠综合症 丢失过多：丢失过多：肠瘘、胆瘘、胃肠引流 某些肾脏疾患影响肾小管对镁的重吸收 长期应用某些药物镁从肾脏排出过多 甲亢、甲旁亢、醛固酮增多症、糖尿病酸中毒致镁排出增多。1292021/7/27 星期二临床表现临床表现 神经肌肉及心血管系统的应激性增强神经肌肉及心血管系统的应激性增强精神紧张，记忆力下降，肌肉震颤，受阻抽搐，精神紧张，记忆力下降，肌肉

47、震颤，受阻抽搐，严重时谵妄，精神错乱，定向力失常，惊厥，严重时谵妄，精神错乱，定向力失常，惊厥，癫痫样发作，昏迷，心律失常。癫痫样发作，昏迷，心律失常。缺镁的病人常同时伴有缺钙和缺钾，缺镁的病人常同时伴有缺钙和缺钾，1302021/7/27 星期二实验室检查实验室检查血镁血镁0.70mmol/L0.70mmol/L尿镁尿镁2.10mmol/L1.10mmol/L)1332021/7/27 星期二病因病因肾功能衰竭伴少尿无尿时补镁不当；注肾功能衰竭伴少尿无尿时补镁不当；注射硫酸镁过快剂量过大射硫酸镁过快剂量过大烧伤，外科应激状态，严重脱水，糖尿烧伤，外科应激状态，严重脱水，糖尿病酮症酸中毒。病酮

48、症酸中毒。甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退，甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退，肾小管对镁的重吸收增加肾小管对镁的重吸收增加1342021/7/27 星期二临床表现临床表现 疲倦嗜睡，肌力减退，软瘫，反射消失，疲倦嗜睡，肌力减退，软瘫，反射消失，血压下降等血压下降等房室传导阻滞房室传导阻滞昏迷，呼吸抑制，心跳骤停昏迷，呼吸抑制，心跳骤停1352021/7/27 星期二治疗治疗 治疗原发病治疗原发病 10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml20ml缓慢静脉注射缓慢静脉注射透析透析1362021/7/27 星期二磷的异常1372021/7/27 星期二概述n体内的磷约85%储存于骨骼中，其余以有

49、机磷酸酯形式存在于软组织中，仅2g存在于细胞外液中n血磷正常值：0.69-1.62mmol/Ln 1382021/7/27 星期二一、低磷血症（血清磷1.62mmol/L)1432021/7/27 星期二病因病因急性肾功能衰竭、甲状旁腺功能低下时急性肾功能衰竭、甲状旁腺功能低下时尿中排磷障碍。尿中排磷障碍。酸中毒、淋巴瘤化疗时磷从细胞内逸出酸中毒、淋巴瘤化疗时磷从细胞内逸出1442021/7/27 星期二临床表现临床表现 继发低钙血症，出现相应的症状。继发低钙血症，出现相应的症状。1452021/7/27 星期二治疗治疗 治疗原发病治疗原发病 针对低钙血症进行治疗针对低钙血症进行治疗 透析透析

50、1462021/7/27 星期二 第三节第三节 酸碱平衡失调1472021/7/27 星期二概述n体液环境适宜的酸碱度是机体进行正常生理体液环境适宜的酸碱度是机体进行正常生理活动和代谢过程的需要。活动和代谢过程的需要。n正常人体动脉血正常人体动脉血pHpH值维持在值维持在7.35-7.457.35-7.45之间，之间，这一数值最适合细胞代谢和整个机体的生存。这一数值最适合细胞代谢和整个机体的生存。1482021/7/27 星期二概述概述n血液缓冲系统、肺的呼吸、肾的排泄和组织血液缓冲系统、肺的呼吸、肾的排泄和组织细胞的缓冲池作用细胞的缓冲池作用对酸碱平衡的调节起重要对酸碱平衡的调节起重要作用。