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1、急危重症的识别急危重症的识别与应急抢救与应急抢救 广州医学院第一附属医院苏雪娥 教授 2021/7/27 星期二1l 提高对急危重症的识别与应急救治水平是时代的要求、医患的需要。2021/7/27 星期二2l急危重症：l应急救治：l临床特点:五大特点2021/7/27 星期二3l技术：维护支持生命器官功能l目的：挽救生命预防加重与并发症2021/7/27 星期二4一、急危重症的识别一、急危重症的识别 1应诊技巧：运用经典诊断疾病程序 “急”当先!看、问、摸、测、想,同步到位2021/7/27 星期二52病情判断、思维程序 即时有生命危险或濒死 致死性或非致死性 器质性或功能性2021/7/27
2、 星期二63诊治与病情的关系：危重 救治 诊断重病中度轻度l请注意：l 送病人检查要保证病人的安全l 对症处理应权衡利弊2021/7/27 星期二74搜索“潜在危重病”倾听主诉 观察询问伴有关键性症状 重点查体的部位2021/7/27 星期二8眩晕l一种自身或外物的运动性幻觉l平衡或空间位向感觉的自我体会错误l中枢性或周围性，多为良性l警惕小脑或脑干致命性病变2021/7/27 星期二9主诉l眩晕昏迷呼吸停止、心跳停止l眩晕颅神经征呼吸停止、心跳停止2021/7/27 星期二10伴有咳痰不畅饮水发呛口齿不清球麻痹重点检查：眼球呈垂直震颤脑干病变2021/7/27 星期二11伴频频呕吐步态不稳共
3、济失调重点检查：眼球呈水平震颤小脑病变2021/7/27 星期二12小脑出血l急起病，凶险l血肿压迫脑干、第四脑室底部l眼球呈水平及垂直性震颤l早期诊断l及时手术预后好l多无后遗症2021/7/27 星期二13二、二、常见急危重症应急救治常见急危重症应急救治、突发呼吸困难伴低氧血症、突发呼吸困难伴低氧血症 多见于突发呼吸、循环系统急性疾患多见于突发呼吸、循环系统急性疾患 、呼吸系统急危重症的救治、呼吸系统急危重症的救治1 1 应急处理：应急处理：精神支持：精神支持：合适体位：合适体位：畅通气道有效的氧疗，迅速建立静脉通道畅通气道有效的氧疗，迅速建立静脉通道 应诊程序：应诊程序：简要紧急病史采集
4、：简要紧急病史采集：重点有针对性体查：重点有针对性体查：监测脉搏血氧饱和度：监测脉搏血氧饱和度：2021/7/27 星期二143 3 可逆性诱因探索与处理：可逆性诱因探索与处理：大气道阻塞：多见于老人、小孩大气道阻塞：多见于老人、小孩气管异物、过敏气管异物、过敏 阻塞严重程度判断：阻塞严重程度判断：观察表现：表情、面色、咳嗽、呼吸运动观察表现：表情、面色、咳嗽、呼吸运动 尚能维持通气，能强力咳嗽尚能维持通气，能强力咳嗽 应鼓励病人坚持用力咳嗽，应鼓励病人坚持用力咳嗽，力争自行把异物咳出。力争自行把异物咳出。若痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧卧位，若痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧卧位，边吸
5、引边背部叩击。边吸引边背部叩击。2021/7/27 星期二15病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀 -提示严重阻塞提示严重阻塞病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸 -提示完全阻塞提示完全阻塞急救急救:应争分夺秒，就地用手法急救。应争分夺秒，就地用手法急救。海氏法海氏法-即手拳或手掌冲击法即手拳或手掌冲击法 小孩：头低脚高体位背部叩击法小孩：头低脚高体位背部叩击法2021/7/27 星期二16 喉头梗阻喉头梗阻表现：表现：吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调 哮鸣音哮鸣音病因：病因：过敏性喉头
6、水肿、声带水肿、急性喉炎过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎处理：处理：选细气管导管插管选细气管导管插管 环甲膜穿刺通气环甲膜穿刺通气 盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射 开放静脉通道，大剂量皮质激素冲击治开放静脉通道，大剂量皮质激素冲击治 疗（常用地塞米松疗（常用地塞米松1020mg快速静滴快速静滴）2021/7/27 星期二17端坐位呼吸困难：端坐位呼吸困难：张力性气胸张力性气胸 重症哮喘重症哮喘 急性左心衰（肺水肿）急性左心衰（肺水肿）2021/7/27 星期二18张力性气胸张力性气胸1）气管触诊明显偏移）气管触诊明显偏移2）胸部望触叩听，病侧过清音或鼓音）胸部望
7、触叩听，病侧过清音或鼓音3）急救急救：注射器持续抽气注射器持续抽气 就地胸穿减压就地胸穿减压 针头扎指套减压法针头扎指套减压法2021/7/27 星期二19哮喘窒息哮喘窒息 1）表现）表现：躁动、呼吸窘迫、面色苍白、：躁动、呼吸窘迫、面色苍白、发绀、大汗淋漓、语不成声发绀、大汗淋漓、语不成声 病史、发作时间、诱因病史、发作时间、诱因 查体：血压、心率、心律、双肺呼吸音查体：血压、心率、心律、双肺呼吸音 及干湿性罗音及干湿性罗音2021/7/27 星期二202）急救：）急救：双鼻导管输氧双鼻导管输氧 肾上腺素皮下或肌注肾上腺素皮下或肌注 氨茶碱氨茶碱0.125-0.25稀释静注（无稀释静注（无
8、禁忌）禁忌）地塞米松地塞米松10mg稀释静注稀释静注 舒喘灵舒喘灵5mg+5%G.S100ml静滴静滴 如病人呼吸慢如病人呼吸慢120120次次/分，脉压分，脉压20mmHg20mmHg收缩压收缩压90mmHg90mmHg，或原有高血压降低，或原有高血压降低30mmHg30mmHg，舒张压，舒张压40mmHg40mmHg，平均动脉压，平均动脉压(MAP)(MAP)65mmHg100100次次/分分 MAP65mmHg MAP65mmHgl脉压脉压20 mmHg20 mmHg，SI=1SI=1现场急救指征与措施现场急救指征与措施 （1 1 1 1）就地呼吸循环支持的指征：就地呼吸循环支持的指征：
9、2021/7/27 星期二36现场应急救治措施现场应急救治措施（2 2 2 2）l就地取材，迅速有效止血、有效止痛；就地取材，迅速有效止血、有效止痛；l关怀、安慰，提供精神支持；关怀、安慰，提供精神支持；l体体位位：有有利利于于保保证证重重要要器器官官供供血血体体位位或或称称自自身身输输血血体体位位，即即平平卧卧位位，把把双双下下肢肢抬抬高高2020左左右右；伴伴有有气气促促者者，应应把把病病人人的头肩、下肢均抬高的头肩、下肢均抬高20203030。2021/7/27 星期二37现场应急救治措施现场应急救治措施（3 3 3 3）l呼吸支持：畅通气道，氧疗（现场采用鼻塞呼吸支持：畅通气道，氧疗（
10、现场采用鼻塞 或面罩输氧）。或面罩输氧）。l开放两条静脉通道（宜在上臂以上大静脉）。开放两条静脉通道（宜在上臂以上大静脉）。l补充血容量：无论何种病因引起的休克，都补充血容量：无论何种病因引起的休克，都有绝对或相对循环血容量不足，抗休克首要有绝对或相对循环血容量不足，抗休克首要措施是早期合理有效补足血容量，可迅速逆措施是早期合理有效补足血容量，可迅速逆转休克，使病人转危为安转休克，使病人转危为安。2021/7/27 星期二38应急救治措施应急救治措施一般措施：一般措施：精神支持、体位，畅通精神支持、体位，畅通4545 条管道条管道 补容：补容：速度、质及量速度、质及量调节周围阻力：调节周围阻力
11、：血管活性药物的应用血管活性药物的应用外周血管阻力（外周血管阻力（TVRTVR）=(MAP-RAP)/CO80 =(MAP-RAP)/CO80 当当高高心心排排量量时时，血血压压不不低低,TVR,TVR已已下下降降,外外周周血血管管阻阻力力与与心心排排量量呈呈负负相相关关,与与心心肌肌耗耗氧氧正相关。正相关。2021/7/27 星期二39心功能正常时：心功能正常时：心排量高，心排量高，TVRTVRTVRTVR以舒张压降低为主，脉压增大以舒张压降低为主，脉压增大若若MAP65mmHgMAP65mmHg时时，心心肌肌灌灌注注降降低低心心排排量量反反而而下下降降，不不宜宜使使用用血血管管扩扩张张剂剂
12、，须须应应用用缓缓和和的的血血管管收收缩缩药药，如如阿阿拉拉明明提提高高外外周周血血管管阻阻力力，使使MAPMAP65mmHg65mmHg，保保证证心心肌肌灌灌注注,才才能能提高心排量。提高心排量。2021/7/27 星期二40循环功能不全时：循环功能不全时：后负荷是决定心排量的后负荷是决定心排量的主要因素。由于机体代偿及低氧血症，主要因素。由于机体代偿及低氧血症，如如PaOPaO2 260mmHg(SaO60mmHg(SaO2 290%),TVR120120次次/分，才用少量西地兰。分，才用少量西地兰。心率心率2020次分时，心肌收缩力降次分时，心肌收缩力降低低-采用多巴胺采用多巴胺 5 5
13、ugugkg/minkg/min静静滴或多巴酚丁胺。滴或多巴酚丁胺。2021/7/27 星期二42保护心肌：保护心肌：牢记心泵是生命得以维持的重要器官牢记心泵是生命得以维持的重要器官 保证心肌供氧：保证心肌供氧：心肌对缺氧耐受差，尽心肌对缺氧耐受差，尽 快纠正低氧血症快纠正低氧血症 控控制制心心率率（），当当2020次次分分，应应注注意意寻寻找找原原因因对对因因治治疗疗，补补足足血血容容量量、控控制制感感染染、降降温温、纠纠正正贫贫血血及及电电解解质质紊紊乱乱、增增加加心心肌肌能能量量、注注意意药药物物副副作作用用等等。不宜盲目使用控制心率药物。不宜盲目使用控制心率药物。2021/7/27 星
14、期二436、常见休克应急救治（1）过敏性休克：过敏原致血管扩张，主因是TVR，紧急提高TVR，应用血管收缩药：肾上腺素。2021/7/27 星期二44(2)(2)失血性休克失血性休克l主主因因是是循循环环血血容容量量，失失血血速速度度快快，失失血血量量多多，机机体体代代偿偿时时间间短短，病病人人很很快快出出现现意意识识改变，周围脉搏血压测不到。改变，周围脉搏血压测不到。l迅速补容迅速补容l采血检测血型、血红蛋白、红细胞及红血球采血检测血型、血红蛋白、红细胞及红血球压积（压积（HCTHCT）l常常见见于于大大失失血血如如外外伤伤失失血血、溃溃疡疡病病并并出出血血、食道静脉曲张破裂出血及围产期出血
15、等。食道静脉曲张破裂出血及围产期出血等。2021/7/27 星期二45输液应注意事项（输液应注意事项（1）l明确输液目的及适应症，选择好合适的明确输液目的及适应症，选择好合适的液体制剂、用量及输液滴速。液体制剂、用量及输液滴速。l严密监测严密监测l了解病人基本情况：年龄、体重及心、了解病人基本情况：年龄、体重及心、肾功能状态，有否贫血及其严重程度。肾功能状态，有否贫血及其严重程度。l输液中严密观察输液反应特别注意病人输液中严密观察输液反应特别注意病人的意识、呼吸及脉搏（心率）变化。的意识、呼吸及脉搏（心率）变化。2021/7/27 星期二46输液应注意事项（输液应注意事项（2 2）l监测每小时
16、尿量及尿比重，调节监测每小时尿量及尿比重，调节输液速度。输液速度。l急性失血性休克补容后应监测血急性失血性休克补容后应监测血色素（色素（HbHb）及红细胞压积（）及红细胞压积（HCTHCT）。）。l如如HCT30%HCT30%应适当输全血或浓缩红应适当输全血或浓缩红细胞，使细胞，使HCTHCT保持达保持达30%30%。2021/7/27 星期二47血管活性药物早期应禁止使用血管活性药物早期应禁止使用如病人休克如病人休克已相当严重，血压测不到，躁动不安，现场已相当严重，血压测不到，躁动不安，现场短时间扩容来不及，可静脉注射阿拉明，也短时间扩容来不及，可静脉注射阿拉明，也可用甲氧胺、新福林，使收缩
17、压升至可用甲氧胺、新福林，使收缩压升至808090mmHg90mmHg，争取在，争取在2020分钟尽快扩容使休克缓解。分钟尽快扩容使休克缓解。输液的质：输液的质：先晶体后糖液先晶体后糖液输液速度：输液速度：先快后慢，适量补充血浆增容剂先快后慢，适量补充血浆增容剂2021/7/27 星期二48（3）急性肺水肿肺水肿心源性休克：主因是CO，由于心缩力，TVR，紧急处理：正性肌力药物及血管扩张剂(吗啡、硝普钠）。输液量过多过快：主因循环血量，紧急处理：严格控制入量，降低前负荷，静注速尿、吗啡。贫血性RBC 输液量过大可静注速尿、吗啡 TVR舒张压应用血管收缩药提高舒张压适当输浓缩RBC，血粘度舒张压
18、保证心肌灌注和DO2（4）病因治疗2021/7/27 星期二49、神经系统急危重症的救治：、神经系统急危重症的救治：l。l意识障碍意识障碍l意识：中枢神经系统对内外环境中的刺激作出有意义的应答能力l意识障碍：指中枢神经系统对内外环境意识障碍：指中枢神经系统对内外环境中的刺激作出有意义的应答能力减退或中的刺激作出有意义的应答能力减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重者消失就是不同程度的意识障碍，严重者称为昏迷。称为昏迷。2021/7/27 星期二50：1 1、应诊程序：、应诊程序：同上同上2 2、重点体查、重点体查：生命体征对判断颅脑疾患及严重程度极生命体征对判断颅脑疾患及严重程度极 为重要，应
19、认真检查。为重要，应认真检查。体温升高：体温升高：血压与脉搏（血压与脉搏（心率心率）：）：呼吸可快可慢呼吸可快可慢:2021/7/27 星期二51l意识检查：意识检查：严重程度的判断严重程度的判断l 轻度：轻度：中度：中度：重度：重度：l 模糊：模糊：混浊：混浊：昏睡：昏睡：l 嗜睡嗜睡：谵妄：谵妄：昏迷：昏迷：l 朦胧朦胧：深昏迷：深昏迷：2021/7/27 星期二52眼球：眼球：瞳孔：瞳孔：3 3、应急救治措施：、应急救治措施：合理体位：合理体位：紧急降低颅内压指征：紧急降低颅内压指征：补容指征：补容指征：并发症处理：并发症处理：2021/7/27 星期二534 4、病因治疗：、病因治疗：神经系统疾患常见于急性脑血管病。神经系统疾患常见于急性脑血管病。内科疾患尤其是糖尿病急症。内科疾患尤其是糖尿病急症。急性中毒等。急性中毒等。颅脑外伤。颅脑外伤。2021/7/27 星期二54谢谢2021/7/27 星期二55