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1、患者知情同意与告知患者知情同意与告知 知知知知 情情情情 同同同同 意意意意概概 要要v知情同意权的产生渊源及概述知情同意权的产生渊源及概述v法律对医疗知情权的规定法律对医疗知情权的规定v正确理解知情同意权正确理解知情同意权v知情同意书类别知情同意书类别v医疗告知医疗告知v践约知情权的困境践约知情权的困境v思考问题思考问题一、知情同意权的产生渊源一、知情同意权的产生渊源知情同意权的产生渊源知情同意权的产生渊源v希波克拉底誓言就将希波克拉底誓言就将“不要把病人未来和现不要把病人未来和现在的情况告诉病人在的情况告诉病人”,作为医生执业道德的底作为医生执业道德的底线写进了誓言。线写进了誓言。v在在H
2、ufelandHufeland氏医德十二箴中的第氏医德十二箴中的第7 7箴中就明文箴中就明文规定，规定，“不要告诉病人他的病情已处于无望不要告诉病人他的病情已处于无望的情况，要通过你谨慎的言语和态度，来避的情况，要通过你谨慎的言语和态度，来避免他对真实病情的猜测。免他对真实病情的猜测。v 直到直到1919世纪末美国伦理法典仍规定：世纪末美国伦理法典仍规定：“只是只是在绝对必要时，才把病情告诉病人在绝对必要时，才把病情告诉病人知情同意权的产生渊源知情同意权的产生渊源v中国古代从扁鹊的中国古代从扁鹊的 六不治六不治 到孙思邈的到孙思邈的 大大医精诚论医精诚论 再到再到 医家五戒十要医家五戒十要 都
3、将都将 仁仁 作作为行医的指导思想为行医的指导思想,也将之作为评价医生的也将之作为评价医生的一项重要标准一项重要标准.然而遍查这些医学伦理学文然而遍查这些医学伦理学文献献,鲜有论及如何让患者知情并选择的条文鲜有论及如何让患者知情并选择的条文.知情同意权的产生渊源知情同意权的产生渊源v二十世纪七十年代，由于美国人权运动的兴二十世纪七十年代，由于美国人权运动的兴起，才向这一沿袭了数千年的医疗制度提出起，才向这一沿袭了数千年的医疗制度提出了挑战。认为：知情权作为一项基本人权，了挑战。认为：知情权作为一项基本人权，任何一个病人都有权从自己的医生那里得到任何一个病人都有权从自己的医生那里得到关于自己的诊
4、断治疗和预后的最新信息。于关于自己的诊断治疗和预后的最新信息。于是修改后的美国医院伦理法规规定：是修改后的美国医院伦理法规规定：“病人病人有权从他的医生那里得到有关自己的诊断治有权从他的医生那里得到有关自己的诊断治疗和预后的最新信息。疗和预后的最新信息。”知情同意权的产生渊源知情同意权的产生渊源v国际应用：美国国际应用：美国19721972颁布了颁布了病人权利法病人权利法 欧洲欧洲19721972：议会理事会：议会理事会1616个成员个成员 国作出行动国作出行动 知情同意权的产生渊源知情同意权的产生渊源v我国有关知情同意的正式文献是卫生部我国有关知情同意的正式文献是卫生部19831983年发布
5、的年发布的医院工作制度医院工作制度第第4040条的条的附则附则施行手术的几项规则施行手术的几项规则 中规定中规定:实行手术前必须有病员家属或单位签字实行手术前必须有病员家属或单位签字同意同意(体表手术可以不签字体表手术可以不签字)二、法律对医疗知情权的规定二、法律对医疗知情权的规定法律对医疗知情权的规定法律对医疗知情权的规定法律条文法律条文医疗机构管理条例医疗机构管理条例第第3333条规定：条规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得其家属或者关系人同意
6、并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。准后实施。法律对医疗知情权的规定法律对医疗知情权的规定v医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则 （19941994）第第6262条条 医疗机构应当尊重患者对自己的医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断
7、、治疗的知情权利。在实施手病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。知患者家属。法律对医疗知情权的规定法律对医疗知情权的规定v中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法 （19981998）第第2626条医师应当如实向患者或者其家属条医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。后果。医师进行实验性临床医疗，应
8、当经医医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。院批准并征得患者本人或者其家属同意。法律对医疗知情权的规定法律对医疗知情权的规定v医疗事故处理条例医疗事故处理条例（20022002）第第1111条条 在医疗活动中，医疗机构及在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。者产生不利后果。法律对医疗知情权的规定法律对医疗知情权的规定v病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）（200
9、22002）第第1010条条 对需取得患者书面同意方可进行的对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动应当由患者本人签署同意书。患医疗活动应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签
10、字。责人签字。法律对医疗知情权的规定法律对医疗知情权的规定v病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）（20022002）因实施保护性医疗措施不宜向患者说因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。系人签署同意书。代代理理人人四四 个个 概概 念念v家属家属v近亲属近亲属v监护人监护人v代理人代理人法
11、定法定委托委托指定指定监监护护人人监监护护人人近近亲亲属属家家属属监监护护人人监监护护人人v三、正确理解知情同意权三、正确理解知情同意权正确理解知情同意权正确理解知情同意权v知情同意权是病人的权利知情同意权是病人的权利v履行知情同意权是医师的强制性义务履行知情同意权是医师的强制性义务v履行知情同意权不但不能使医师完全免除责履行知情同意权不但不能使医师完全免除责任而且增加了医生的责任和压力。任而且增加了医生的责任和压力。v四、知情同意书类别四、知情同意书类别知情同意书类别知情同意书类别v住院须知住院须知v手术同意书类手术同意书类v特殊检查、治疗知情同意书特殊检查、治疗知情同意书 v贵重药物、检查
12、知情同意贵重药物、检查知情同意 v死亡通知书死亡通知书v尸体解剖知情同意书尸体解剖知情同意书 知情同意书类别知情同意书类别v病危通知书病危通知书v自动出院或转院告知书自动出院或转院告知书v使用自费药品告知同意书使用自费药品告知同意书v护理风险告知书护理风险告知书v其它其它 :病人外出请假单病人外出请假单 诊疗沟通书类诊疗沟通书类 v医疗知情同意书是医疗知情同意书是侵权责任法侵权责任法要求要求规范的必需内容，作为医疗诉讼的法律规范的必需内容，作为医疗诉讼的法律文件，确实需要不断修改，逐步完善。文件，确实需要不断修改，逐步完善。v五、医疗告知五、医疗告知医医 疗疗 告告 知知v告知的方式告知的方式
13、公示、口头、书面公示、口头、书面v口头告知注意事项口头告知注意事项缺陷：难以获得证据，诉讼中被动缺陷：难以获得证据，诉讼中被动必要时口头告知可转变成书面告知必要时口头告知可转变成书面告知必要时对口头告知予以书面固定必要时对口头告知予以书面固定门诊病历记载门诊病历记载住院病历中的病程记录、护理记录予以记住院病历中的病程记录、护理记录予以记载载医医 疗疗 告告 知知v应尽的告知义务内容：应尽的告知义务内容：诊断：病情诊断：病情治疗：治疗方针、处置、用药治疗：治疗方针、处置、用药预后：预后情形、可能之不良反应预后：预后情形、可能之不良反应替代选择：其它可供选择的治疗方式，及替代选择：其它可供选择的治
14、疗方式，及其优劣其优劣不治疗的风险：不治疗的风险：患者患者拒绝治疗时，医师应拒绝治疗时，医师应该对于不治疗的风险加以说明该对于不治疗的风险加以说明风险告知风险告知医医 疗疗 告告 知知v医院有条件应当设立专门的谈话室医院有条件应当设立专门的谈话室医疗告知程序医疗告知程序告知应当正式而严肃，与患方约时间告知应当正式而严肃，与患方约时间v告知文书不能代替口头交代与解释，签字不能代替患者的知情告知文书不能代替口头交代与解释，签字不能代替患者的知情v基本理念与要求基本理念与要求全程告知全程告知门诊大厅公示文件门诊大厅公示文件住院处签署住院处签署患者姓名确认书患者姓名确认书护理告知（口头、书面）护理告知
15、（口头、书面）接诊说明接诊说明出院、转院病情介绍文件出院、转院病情介绍文件医医 疗疗 告告 知知v拒绝必要的治疗拒绝必要的治疗原因：经费、痛苦、顾虑原因：经费、痛苦、顾虑医疗机构告知医疗机构告知v放弃治疗，拒绝抢救放弃治疗，拒绝抢救强制缔约强制缔约医疗机构医疗机构解除医疗服务合同解除医疗服务合同患者有选择在医院治疗和不治疗患者有选择在医院治疗和不治疗的权利的权利面临问题面临问题放弃治疗但病人滞留医院、放弃治疗但病人滞留医院、谁来拔出患者身上的医用管谁来拔出患者身上的医用管v医疗告知在拒绝治疗与放弃抢救下的区别与选择医疗告知在拒绝治疗与放弃抢救下的区别与选择 拒绝必要治疗与放弃抢救的医疗告知拒绝
16、必要治疗与放弃抢救的医疗告知v医疗告知在拒绝必要治疗与放弃抢救下的区别与选医疗告知在拒绝必要治疗与放弃抢救下的区别与选择择区别：前者仍然要求救治，后者是不治疗；前者区别：前者仍然要求救治，后者是不治疗；前者有治疗与不治疗的选择，后者面对的是生与死的有治疗与不治疗的选择，后者面对的是生与死的选择，但是患者有选择死亡的权利吗？患者近亲选择，但是患者有选择死亡的权利吗？患者近亲属有选择死亡的权利吗？属有选择死亡的权利吗？告知的目的在于征得患方的同意，所以，患者有告知的目的在于征得患方的同意，所以，患者有权利拒绝实施必要的检查手段，但是对拒绝救治权利拒绝实施必要的检查手段，但是对拒绝救治而言，告知的目
17、的在于让患方明白不救治的结果而言，告知的目的在于让患方明白不救治的结果是患者死亡，患方此时无权作出死亡的选择是患者死亡，患方此时无权作出死亡的选择 医医 疗疗 告告 知知护理方面的告知内容护理方面的告知内容v入院时的安全告知：防跌倒坠床、防压疮、防火、防入院时的安全告知：防跌倒坠床、防压疮、防火、防盗，离院责任制度并签字盗，离院责任制度并签字v实施各项护理操作前告知实施各项护理操作前告知v进行侵入性操作前告知，取得同意并签字进行侵入性操作前告知，取得同意并签字v使用刺激性药物告知并签字使用刺激性药物告知并签字v使用保护性约束告知，取得同意并签字使用保护性约束告知，取得同意并签字v使用一次性医疗
18、用品除注射器输液器告知，取得同意使用一次性医疗用品除注射器输液器告知，取得同意v病情危重不易翻身或家属拒绝翻身时告知并签字病情危重不易翻身或家属拒绝翻身时告知并签字CompanyLogo医医 疗疗 告告 知知v六、践约知情权的困境六、践约知情权的困境践约知情权的困境践约知情权的困境v【案例案例】一产妇一产妇,身材矮小身材矮小,骨盆狭窄骨盆狭窄,临产临产时试产无法顺利分娩时试产无法顺利分娩,医生决定采用剖腹产医生决定采用剖腹产.于是将有关情况告诉了产妇的丈夫于是将有关情况告诉了产妇的丈夫,但其丈但其丈夫由于担心妻子生的是女儿而故意躲着医生夫由于担心妻子生的是女儿而故意躲着医生不签字不签字.产妇再
19、三请求医生为其施行剖腹产产妇再三请求医生为其施行剖腹产,但医生以家属不签字为理由但医生以家属不签字为理由,没有及时做手没有及时做手术术,结果导致产妇子宫破裂结果导致产妇子宫破裂,此时才进手术室此时才进手术室实施子宫全切术实施子宫全切术,但为时已晚但为时已晚,结果母亲胎儿结果母亲胎儿俱亡俱亡.践约知情权的困境践约知情权的困境v19981998年年,上海上海解放日报解放日报在读者热门话题栏在读者热门话题栏目中开展关于目中开展关于 病人手术家属该不该签字病人手术家属该不该签字 的的讨论讨论,引起社会各界的广泛重视引起社会各界的广泛重视.许多读者从许多读者从不同角度发表了对该问题的看法不同角度发表了对
20、该问题的看法.一位资深法一位资深法律专家的观点很有代表性律专家的观点很有代表性,他认为他认为:签字是公签字是公费医疗和医院垄断造成的费医疗和医院垄断造成的,是医院不负责任是医院不负责任,推卸责任推卸责任,对自己缺乏信心的表现对自己缺乏信心的表现,也是视病也是视病人生命为儿戏之举人生命为儿戏之举.从这场讨论中我们注意从这场讨论中我们注意到到,在中国在中国,患者家属仍然是知情同意的主体患者家属仍然是知情同意的主体,而大多数国人对于签字的意义并不清楚而大多数国人对于签字的意义并不清楚践约知情权的困境践约知情权的困境v在知情同意的主体选择上在知情同意的主体选择上,是由病人还是是由病人还是由病人家属来承
21、担由病人家属来承担,却有着深刻的文化背却有着深刻的文化背景景,我们不可能将西方个人主义传统完全我们不可能将西方个人主义传统完全移植过来移植过来,因而也就不可能在贯彻知情同因而也就不可能在贯彻知情同意原则时做到完全的个人自决意原则时做到完全的个人自决.v北京朝阳医院京西院区北京朝阳医院京西院区李丽云李丽云 vs.vs.肖志军肖志军肖志军签署意见肖志军签署意见“不同意手术不同意手术”践约知情权的困境医方从医方从5 5个方面做工作个方面做工作告知患方孕妇的危险情况并努力说服告知患方孕妇的危险情况并努力说服向向110110报警报警了解有无其他家属了解有无其他家属向卫生局请示向卫生局请示本院神经科主任会
22、诊肖志军精神状态本院神经科主任会诊肖志军精神状态努力不间断地实施保守抢救努力不间断地实施保守抢救结果结果李丽云最终不治身亡李丽云最终不治身亡践约知情权的困境践约知情权的困境v反映出来的法律问题反映出来的法律问题生命权与健康权冲突时的保护选择生命权与健康权冲突时的保护选择紧急救治紧急救治vs.vs.知情同意知情同意紧急救治紧急救治vs.vs.强制医疗强制医疗紧急救治导致患者出现不良后果的责任承担紧急救治导致患者出现不良后果的责任承担家属代为行使知情同意权的困境家属代为行使知情同意权的困境并非保护患者并非保护患者的利益出发，有无救济程序的利益出发，有无救济程序南通智障孤女子宫切除刑事案件南通智障孤
23、女子宫切除刑事案件国外的救济途径国外的救济途径我国目前的制度上的无奈与紧急情况下的无奈我国目前的制度上的无奈与紧急情况下的无奈践约知情权的困境践约知情权的困境v患者及其家属知情的水平水平差异，告知程患者及其家属知情的水平水平差异，告知程度难以把握；度难以把握；v病人的病情时常变化莫测，难以让病人知情；病人的病情时常变化莫测，难以让病人知情；v医师差异，难以让病人知情；医师差异，难以让病人知情；v疾病差异，难以让病人知情；疾病差异，难以让病人知情；v花钱也不一定能控制疾病，难以让病人知情花钱也不一定能控制疾病，难以让病人知情 践约知情权的困境践约知情权的困境困惑及对策困惑及对策困惑困惑合理与合法
24、如何兼得合理与合法如何兼得对策对策修改法律修改法律目前，应当抢救病人，回归医学的本源目前，应当抢救病人，回归医学的本源 v七、思考问题七、思考问题思考问题思考问题v病人在医院自杀，医院是否有责？病人在医院自杀，医院是否有责？v医院内患者物品被盗，医院是否有责？医院内患者物品被盗，医院是否有责？v恶性疾病告知不当，造成不良后果，医恶性疾病告知不当，造成不良后果，医院是否有责？院是否有责？病人在医院自杀，医院是否有责？病人在医院自杀，医院是否有责？v不一定不一定1 1、精神正常者在普通医院自杀，是自动选择的、精神正常者在普通医院自杀，是自动选择的结果，医院负责医疗护理工作，患者自己放弃结果，医院负
25、责医疗护理工作，患者自己放弃生命选择，医院不负责；生命选择，医院不负责；2 2、精神异常者在精神病医院内自杀，有已知自、精神异常者在精神病医院内自杀，有已知自杀倾向，没有尽到巡视义务的，医院有责。杀倾向，没有尽到巡视义务的，医院有责。思考问题思考问题医院内患者物品被盗，医院是否有责？医院内患者物品被盗，医院是否有责？v不一定不一定v如果医院采取相关安全保障措施，同时尽到如果医院采取相关安全保障措施，同时尽到宣传告知义务，不用担责。宣传告知义务，不用担责。思考问题思考问题恶性疾病告知不当，造成不良后果，医院恶性疾病告知不当，造成不良后果，医院是否有责是否有责？v不一定不一定 恶性疾病结果告知首先
26、要充分征求家属恶性疾病结果告知首先要充分征求家属意见，并做好相关记录工作，请家属签字认意见，并做好相关记录工作，请家属签字认可（谈话记录）。否则直接告知造成不良后可（谈话记录）。否则直接告知造成不良后果的属有责行为。果的属有责行为。思考问题思考问题近年来，此类案件逐年增多，处理也非常困难。此近年来，此类案件逐年增多，处理也非常困难。此问题还涉及医院请假制度的风险。问题还涉及医院请假制度的风险。未请假未请假外出发生意外，谁担责？外出发生意外，谁担责？已请假已请假外出发生意外，谁担责？外出发生意外，谁担责？假条假条是否具有法律效力呢？是否具有法律效力呢？应用当事人自担风险原则，充分告知，风险自担。
27、应用当事人自担风险原则，充分告知，风险自担。告知通知义务：告知通知义务：1 1、告知请假风险；、告知请假风险；2 2、通知患者家属、通知患者家属。请假制度利弊分析请假制度利弊分析思 考 问 题在病人一入院的时候，会填写一份入院告知书，上在病人一入院的时候，会填写一份入院告知书，上面有明确的表示住院期间不得外出，如果有外出发面有明确的表示住院期间不得外出，如果有外出发生一切后果由本人自己负责，并要病人签字。生一切后果由本人自己负责，并要病人签字。确实如果一概地要求患者在住院期间不得请假好象确实如果一概地要求患者在住院期间不得请假好象不太现实，也显得不够人性化。我们如果有病人要不太现实，也显得不够人性化。我们如果有病人要请假外出一律需要由医生批复，待病人写好请假条请假外出一律需要由医生批复，待病人写好请假条后，再由当班的医生（或病人的主治医生）签字。后，再由当班的医生（或病人的主治医生）签字。如果病人到时没有及时回院，当班护士和医生要如果病人到时没有及时回院，当班护士和医生要及时与病人及家属取得联系，及时与病人及家属取得联系，并上报给主任和护并上报给主任和护士长，由他们上报给医务科。士长，由他们上报给医务科。思 考 问 题请假制度利弊分析请假制度利弊分析TheEndTheEnd，thanks.thanks.