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1、 第三章 细菌感染疾病病人的护理 其次节 细菌性痢疾病人的护理基础医学部 课时支配：课时支配：2 2节节教学课型：理论课教学课型：理论课教学目的要求：教学目的要求：驾驭：临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗驾驭：临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗 熟悉：发病机理、病理变更、试验室检查熟悉：发病机理、病理变更、试验室检查 了解：流行病学、预防措施了解：流行病学、预防措施 教学重点与教学难点教学重点与教学难点 重点：重点：临床表现、诊断、治疗临床表现、诊断、治疗 难点：难点：鉴别诊断鉴别诊断,中毒型菌痢的诊断及抢救中毒型菌痢的诊断及抢救教学方法教学方法:课堂讲授课堂讲授教学手段教学手段:多媒体多媒体 4 男
2、，35岁，农夫工。因发热、腹泻2天于8月15日入院。患者于8月14日晨起先感觉全身不适、发热，未测体温，并起先腹泻，起先为稀便，以后均为脓血便，量不多，并伴有阵发性腹痛、恶心，今呕吐两次，均为为内容物，病后食欲差。身体评估：体温39，血压110/70mmHg,左下腹压痛，肠鸣音活跃。试验室检查：白细胞20X109/L，中性粒细胞0.85 粪便常规：外观脓血便，镜检：红细胞、白细胞满视野。诊断：依据：案例导入案例导入Company Logo概概述述护护理理评评估估护合护合理作理作诊性诊性断问断问及题及题护护理理措措施施其次节其次节 细菌性痢疾病人的护理细菌性痢疾病人的护理 一、概述一、概述定义：
3、细菌性痢疾简称菌痢，是由志贺菌属（痢疾定义：细菌性痢疾简称菌痢，是由志贺菌属（痢疾杆菌）引起的肠道传染病杆菌）引起的肠道传染病,故称为志贺菌病。故称为志贺菌病。主要通过消化道传播，流行于夏秋季。主要通过消化道传播，流行于夏秋季。主要表现主要表现:急性起病急性起病 发热发热 腹泻、腹痛、里急后重、粘液脓血便腹泻、腹痛、里急后重、粘液脓血便 严峻者可出现感染性休克和中毒性脑病严峻者可出现感染性休克和中毒性脑病（一）病原学（一）病原学1.1.痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，革兰阴性菌痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，革兰阴性菌2.2.按其抗原结构和生化反应不同，痢疾杆菌分为：按其抗原结构和生化反应不同，痢疾杆
4、菌分为：4 4群和群和4040个血清型个血清型 痢疾志贺菌：毒力强痢疾志贺菌：毒力强 福氏志贺菌：多见福氏志贺菌：多见 鲍氏志贺菌：国内少见鲍氏志贺菌：国内少见 宋内志贺菌：多见宋内志贺菌：多见3.3.中国流行的痢疾杆菌优势株：中国流行的痢疾杆菌优势株：福氏和宋内志贺菌福氏和宋内志贺菌 4.4.产生毒素产生毒素内毒素：内毒素：引起全身毒血症状见于各型痢疾杆菌引起全身毒血症状见于各型痢疾杆菌外毒素（由痢疾志贺菌产生称志贺毒素：外毒素（由痢疾志贺菌产生称志贺毒素：神经毒、细胞毒、肠毒素）神经毒、细胞毒、肠毒素）严峻临床表现严峻临床表现 5.5.反抗力较强反抗力较强 ：瓜果、蔬菜等存活瓜果、蔬菜等存
5、活1-31-3周，但对消毒剂敏感周，但对消毒剂敏感.u 发病机制发病机制痢疾杆菌痢疾杆菌外毒素外毒素内毒素内毒素结肠黏膜炎症反应结肠黏膜炎症反应固有层小血管循环障碍固有层小血管循环障碍结肠黏膜炎症、结肠黏膜炎症、坏死、溃疡坏死、溃疡腹痛、腹泻、腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重黏液脓血便、里急后重肾上腺髓质、肾上腺髓质、刺激交感神经系统和刺激交感神经系统和网状内皮系统网状内皮系统 释放各种血管活性物质，释放各种血管活性物质，引起急性微循环障碍引起急性微循环障碍畏寒、发热畏寒、发热感染性休克、中毒性脑病感染性休克、中毒性脑病Company Logo二、护 理 评 估流行病学资料流行病学资料1身体状
6、况身体状况2心理社会状况心理社会状况3辅助检查辅助检查4治疗要点治疗要点5（一）流行病学资料（一）流行病学资料 1 1、传染源：、传染源：病人病人 带菌者带菌者 2 2、传播途径：、传播途径：粪粪口传播：水、食物、生活用品、手等口传播：水、食物、生活用品、手等 苍蝇、蟑螂传播苍蝇、蟑螂传播 3 3、易感性及流行特征、易感性及流行特征 普遍易感普遍易感 免疫不长久免疫不长久 流行于夏秋季流行于夏秋季 学龄前儿童及青壮年期为发病高峰学龄前儿童及青壮年期为发病高峰 潜藏期：潜藏期：1-4d1-4d（数小时（数小时-7d-7d）病情：病情：志贺氏菌感染常最重志贺氏菌感染常最重 福氏菌次之，易变慢性菌痢
7、福氏菌次之，易变慢性菌痢 宋内氏菌感染较轻，易误诊宋内氏菌感染较轻，易误诊 （二）身体状况（二）身体状况分型：依据临床表现分为：分型：依据临床表现分为：（一）急性菌痢：分（一）急性菌痢：分4 4型：型：1.1.一般型（典型）一般型（典型）（1 1）全身中毒症状：内毒素所致）全身中毒症状：内毒素所致 急起急起 畏寒、发热畏寒、发热 头痛、乏力、纳差头痛、乏力、纳差 全身不适全身不适 （2 2）腹泻、腹痛、里急后重、粘液脓血便）腹泻、腹痛、里急后重、粘液脓血便（3 3）大便：）大便：“菌痢三联征菌痢三联征”一日数次至数十次一日数次至数十次 起先黄色稀便，小数黄色水样便起先黄色稀便，小数黄色水样便
8、1-2 1-2日后转为典型粘液脓血便日后转为典型粘液脓血便 无粪质，不臭无粪质，不臭 （4 4）体征：体征：全腹压痛全腹压痛 以左下腹为重：为什么？以左下腹为重：为什么？肠鸣音亢进肠鸣音亢进 2.2.轻型：轻型：主要为腹泻主要为腹泻大便一日数次，有粘液稀便大便一日数次，有粘液稀便低热，无脓血，有稍微腹痛及左下腹低热，无脓血，有稍微腹痛及左下腹压痛，里急后重轻或缺如。压痛，里急后重轻或缺如。大便培育可阳性。大便培育可阳性。可于可于3-7d3-7d痊愈，也可变慢菌痢痊愈，也可变慢菌痢 3.3.重型重型多见于老年、体弱、营善不良患者多见于老年、体弱、营善不良患者 急起发热急起发热 腹泻：腹泻：303
9、0次次/日以上，甚至大便失禁日以上，甚至大便失禁 排稀水脓血便排稀水脓血便 腹痛腹痛里急后重明显里急后重明显后期：严峻腹胀及中毒性麻痹后期：严峻腹胀及中毒性麻痹 呕吐常见呕吐常见 部分：中毒性休克部分：中毒性休克 少数：心、肾功能不全少数：心、肾功能不全4.4.中毒型：中毒型：多见于多见于2-72-7岁儿童，成人少见岁儿童，成人少见肠道症状轻甚至起先无腹痛及腹泻症状肠道症状轻甚至起先无腹痛及腹泻症状发病发病24h24h内可出现腹泻及痢疾样大便内可出现腹泻及痢疾样大便 （1 1）休克型（四周循环衰竭型）：多见）休克型（四周循环衰竭型）：多见 感染性休克：感染性休克：面色苍白面色苍白 四肢厥冷四肢
10、厥冷血压明显下降甚至为血压明显下降甚至为0 0 脉博细速到测不到脉博细速到测不到 呼吸急促呼吸急促紫绀、皮肤湿冷、花纹，紫绀、皮肤湿冷、花纹，少尿或无尿少尿或无尿严峻者可出现心、肾功能不全严峻者可出现心、肾功能不全（2 2）脑型（呼吸衰竭型）：较严峻，病死率高）脑型（呼吸衰竭型）：较严峻，病死率高 烦躁担忧、猛烈头痛、反复呕吐烦躁担忧、猛烈头痛、反复呕吐 血压偏高血压偏高 嗜睡、昏迷、抽搐嗜睡、昏迷、抽搐 瞳孔大小不等，对光反应迟钝或消逝瞳孔大小不等，对光反应迟钝或消逝 可出现呼吸衰竭表现：可出现呼吸衰竭表现：呼吸节律不齐呼吸节律不齐 深浅不匀深浅不匀 叹息样呼吸叹息样呼吸 产生缘由：产生缘由
11、：由于脑血管痉挛由于脑血管痉挛 脑缺血、缺氧、脑缺血、缺氧、脑水肿及颅内压高，严峻者可出现脑疝。脑水肿及颅内压高，严峻者可出现脑疝。（3 3）混合型：）混合型：以上两种表现同时出现，病情凶险。以上两种表现同时出现，病情凶险。（二）慢性期：病程超过（二）慢性期：病程超过2 2个月者为慢性个月者为慢性 发朝气制：发朝气制：急性期治疗不刚好不彻底急性期治疗不刚好不彻底耐药菌株感染，福氏菌感染易导致慢性；耐药菌株感染，福氏菌感染易导致慢性；全身及局部反抗力低下如养分不良、慢性疾病全身及局部反抗力低下如养分不良、慢性疾病状态状态原有慢性病如慢性肠道疾病、慢性胆囊炎、肠原有慢性病如慢性肠道疾病、慢性胆囊炎
12、、肠寄生虫病等。寄生虫病等。慢性菌痢分型：慢性菌痢分型：慢性迁延型：最常见慢性迁延型：最常见 急性发作型急性发作型 慢性隐匿型：一年内有痢疾史慢性隐匿型：一年内有痢疾史Company Logo菌痢的临床类型及其特征表现菌痢的临床类型及其特征表现 类类型型临临床表床表现现急性菌痢急性菌痢普通型普通型起病急，高起病急，高热热伴寒伴寒战战，可伴，可伴头头痛、痛、纳纳差；腹痛、腹泻、里差；腹痛、腹泻、里急后重；急后重；粪粪便量少，稀便或水便量少，稀便或水样样便、黏液便、黏液脓脓血便；左下腹血便；左下腹压压痛。痛。轻轻型型较较普通型症状、体征普通型症状、体征轻轻，病程短。，病程短。中毒型中毒型多多见见于
13、儿童；于儿童；严严重毒血症、休克、中毒性重毒血症、休克、中毒性脑脑病；消化道症病；消化道症状状轻轻。休克型（周休克型（周围围循循环环衰竭型）：以感染性休克衰竭型）：以感染性休克为为主要表主要表现现。脑脑型（呼吸衰竭型）：以中枢神型（呼吸衰竭型）：以中枢神经经系系统统症状症状为为主要主要临临床表床表现现。混合型：休克型与混合型：休克型与脑脑型两种表型两种表现现。慢性菌痢慢性菌痢急性急性发发作型作型半年内有菌痢病史半年内有菌痢病史,由于某种由于某种诱诱因引起急性菌痢因引起急性菌痢样样症状。症状。慢性迁延型慢性迁延型急性菌痢急性菌痢发发作后作后,迁延不愈迁延不愈,常有腹痛、腹泻，或与便秘交替常有腹痛
14、、腹泻，或与便秘交替出出现现。慢性慢性隐隐匿型匿型1年内有急性菌痢史，年内有急性菌痢史，现现无症状，无症状，粪粪便培养有痢疾杆菌。便培养有痢疾杆菌。Company Logo（三）心理社会状况（三）心理社会状况 担忧疾病迁延不愈转为慢性 出现心情烦躁、焦虑等不良心情 了解病人家庭和社会支持状况如何Company Logo（四）协助检查（四）协助检查1血常规血常规急性期血白细胞急性期血白细胞总数增高，多在总数增高，多在1020109/L，中性粒细胞增高中性粒细胞增高2粪便检查粪便检查外观为黏液脓外观为黏液脓血便，镜检可见血便，镜检可见满视野散在的红满视野散在的红细胞及大量成堆细胞及大量成堆白细胞和
15、少量巨白细胞和少量巨噬细胞噬细胞3粪便培养粪便培养痢疾杆菌阳性痢疾杆菌阳性有助于菌痢的确有助于菌痢的确诊及抗菌药物的诊及抗菌药物的选用选用（一）一般检查（一）一般检查 1.1.血象：血象：急性期：急性期：WBC WBC（10-2010-20）10109 9/L/L，N N 慢性期：轻度贫血慢性期：轻度贫血 正常值：正常值：显微镜计数法、自动血球仪法：显微镜计数法、自动血球仪法：成人成人:(4-10)4-10)10109 9/L/L 儿童：儿童：(11-20)(11-20)10109 9/L/L 新生儿新生儿:(15-20)15-20)10109 9/L/L2.2.粪便检查粪便检查(1)(1)粪
16、便外观：粪便外观：粘液脓血便、无粪质、不臭。粘液脓血便、无粪质、不臭。(2)(2)镜下：镜下：大量白细胞（大量白细胞（1515个个/高倍）高倍）脓细胞脓细胞 红细胞：少量红细胞：少量 巨噬细胞有助于诊断巨噬细胞有助于诊断 (二二)病原学检查：病原学检查：1.1.细菌培育细菌培育 大便培育大便培育+药敏：确诊药敏：确诊 提问：如何提高大便培育阳性率？提问：如何提高大便培育阳性率？2.2.特异性核酸检查特异性核酸检查 (1)(1)核酸杂交核酸杂交 (2)PCR:(2)PCR:粪便中痢疾杆菌核酸粪便中痢疾杆菌核酸（三）免疫学检测（三）免疫学检测 优点：早期、快速优点：早期、快速 缺点：易出假阳性缺点
17、：易出假阳性l(1)留取标本至接种的时间：此时间越短，阳性率越高，如留取标本至接种的时间：此时间越短，阳性率越高，如超过超过4小时才接种到培育基者，阳性率明显下降。小时才接种到培育基者，阳性率明显下降。l(2)治疗：力争在服抗菌药物前留取标本，经有效抗菌药物治疗：力争在服抗菌药物前留取标本，经有效抗菌药物治疗者，平均治疗者，平均2日内大便中细菌消逝。日内大便中细菌消逝。l(3)大便性状：大便中脓血部分阳性率最高，粘液部分次之，大便性状：大便中脓血部分阳性率最高，粘液部分次之，无渗出物的部分阳性率最低。无渗出物的部分阳性率最低。l(4)病程：越早阳性率越高，病程病程：越早阳性率越高，病程3天以内
18、的总阳性率可达天以内的总阳性率可达80%，到第，到第10天，降至天，降至15%左右。左右。l(5)培育次数：大便培育的累计阳性率与培育次数成正比。培育次数：大便培育的累计阳性率与培育次数成正比。(6)污染程度：防止尿液及其它化学物质污染标本。污染严污染程度：防止尿液及其它化学物质污染标本。污染严峻者阳性率越低。峻者阳性率越低。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断（一）诊断（一）诊断1.1.流行病学资料：流行病学资料：夏秋季夏秋季进食不洁食物史进食不洁食物史在外就餐或与菌痢病人有接触史在外就餐或与菌痢病人有接触史也可有一同就餐者集体发病也可有一同就餐者集体发病 2.2.临床资料：临床资料：（1 1）急性
19、期：）急性期：发热发热 痉挛性腹痛痉挛性腹痛 腹泻、里急后重、腹泻、里急后重、粘液脓血便粘液脓血便 左下腹压痛左下腹压痛 有些病人伴有恶心呕吐有些病人伴有恶心呕吐 （2 2）慢性期：）慢性期：有急性菌痢史，有急性菌痢史，病程病程超过超过2 2个月个月而未治愈者而未治愈者（3 3）中毒型菌痢）中毒型菌痢有高热、惊厥、意识障碍、循环、呼吸衰竭有高热、惊厥、意识障碍、循环、呼吸衰竭胃肠道症状稍微甚至无腹痛、腹泻胃肠道症状稍微甚至无腹痛、腹泻直肠试子采便或生理盐水灌肠液镜检：直肠试子采便或生理盐水灌肠液镜检：白细胞、红细胞白细胞、红细胞 3.3.试验室检查：试验室检查：（1 1）大便镜检：）大便镜检：
20、白细胞，脓细胞，红细胞白细胞，脓细胞，红细胞（2 2）大便培育：）大便培育：痢疾杆菌（痢疾杆菌（+）（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别：急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别：病原体：阿米巴原虫，散发性病原体：阿米巴原虫，散发性全身症状：多不发热，少有毒血症症状全身症状：多不发热，少有毒血症症状胃肠道症状：腹痛轻，多无里急后重，腹胃肠道症状：腹痛轻，多无里急后重，腹泻每日数次，多为右下腹难过泻每日数次，多为右下腹难过粪便：粪便：量多，暗红色果酱样血便，有腥臭，量多，暗红色果酱样血便，有腥臭，镜检：白细胞少，红细胞多，有夏雷镜检：白细胞少，红细胞多，有夏雷-结晶体，结晶体，有溶组织阿
21、米巴原虫有溶组织阿米巴原虫乙状结肠镜检：乙状结肠镜检：肠粘膜大多正常肠粘膜大多正常有散在溃疡有散在溃疡边缘深切边缘深切四周有红晕四周有红晕2.2.慢性菌痢：要鉴别的疾病有：慢性菌痢：要鉴别的疾病有：结肠癌结肠癌及直肠癌及直肠癌慢性血吸虫病慢性血吸虫病 3.3.中毒型菌痢中毒型菌痢：（1 1）休克型：）休克型：应与败血症、应与败血症、休克型流脑休克型流脑鉴别鉴别 （2 2）脑型：脑型：与与乙脑乙脑鉴别鉴别Company Logo（五）治疗要点（五）治疗要点 急性菌痢病人首选敏感抗生素等抗感染治疗。赐予冷静、解痉、物理降温等对症处理。亚冬眠、止惊、抗休克等综合治疗。慢性菌痢可联合用药，或保留灌肠。
22、Company Logo四、护 理 措 施一般护理一般护理一般护理一般护理1病情观察病情观察病情观察病情观察2对症护理对症护理对症护理对症护理3用药护理用药护理用药护理用药护理4心理护理心理护理心理护理心理护理5健康指导健康指导健康指导健康指导6 隔离防护隔离防护（一）管理传染源（一）管理传染源 消化道隔离至粪便培育阴性：次消化道隔离至粪便培育阴性：次培育培育 有关人员定期检查粪便：有关人员定期检查粪便：从事饮食行业人员从事饮食行业人员 托幼工作人员托幼工作人员 自来水厂工作人员自来水厂工作人员 若发觉带菌者刚好隔离、治疗若发觉带菌者刚好隔离、治疗 （二）切断传播途径：（二）切断传播途径：三管
23、一灭三管一灭（三）疫苗（三）疫苗口服口服F2aF2a“依链依链”株株可免疫可免疫6-126-12个月个月 但与其他菌型无交义免疫但与其他菌型无交义免疫 （一）一般护理（一）一般护理|休息与体位急性期病人应卧床休息，中毒休息与体位急性期病人应卧床休息，中毒型菌痢病人应确定卧床，专人监护，安置病型菌痢病人应确定卧床，专人监护，安置病人平卧或中凹卧位。实施消化道隔离。人平卧或中凹卧位。实施消化道隔离。|饮食护理严峻腹泻伴呕吐时暂禁食，遵医饮食护理严峻腹泻伴呕吐时暂禁食，遵医嘱静脉补充养分。病情缓解能进食者，赐予嘱静脉补充养分。病情缓解能进食者，赐予易消化、清淡流质或半流质饮食，少量多餐，易消化、清淡
24、流质或半流质饮食，少量多餐，忌生冷、多渣、油腻或刺激性食物。忌生冷、多渣、油腻或刺激性食物。Company Logo（二）病情视察（二）病情视察u排便次数、粪便量和性状。排便次数、粪便量和性状。u抽搐先兆、发作次数、抽搐部位及间隔时抽搐先兆、发作次数、抽搐部位及间隔时间。间。u生命体征、脱水、休克征象、脑水肿及脑生命体征、脱水、休克征象、脑水肿及脑疝等表现，瞳孔大小有无变更，两侧是否疝等表现，瞳孔大小有无变更，两侧是否对称、对光反应是否存在等。对称、对光反应是否存在等。Company Logo（三）对症护理（三）对症护理猛烈腹痛者：用热水袋热敷，或运用阿托品或颠茄制剂。猛烈腹痛者：用热水袋热敷
25、，或运用阿托品或颠茄制剂。里急后重者：嘱病人排便时不要过度用力，以免脱肛。里急后重者：嘱病人排便时不要过度用力，以免脱肛。脱肛时：戴橡胶手套按摩，助其回复。脱肛时：戴橡胶手套按摩，助其回复。发热时：除常规降温外，可用发热时：除常规降温外，可用2冷（温）盐水低压灌肠。冷（温）盐水低压灌肠。休克时：补液，建立静脉通路、保暖，赐予吸氧。休克时：补液，建立静脉通路、保暖，赐予吸氧。惊厥者：留意平安，防止跌伤或舌咬伤，避开声光刺激。惊厥者：留意平安，防止跌伤或舌咬伤，避开声光刺激。Company Logo（四）用药护理（四）用药护理u抗菌药物：如喹诺酮类，视察其有无头痛、抗菌药物：如喹诺酮类，视察其有无
26、头痛、腹腹痛、腹泻、呕吐、皮疹、胃肠道、肾毒痛、腹泻、呕吐、皮疹、胃肠道、肾毒性、过敏、粒细胞削减等不良反应。性、过敏、粒细胞削减等不良反应。u阿托品类药：可引起口干、心动过速、尿阿托品类药：可引起口干、心动过速、尿潴留、视物模糊等。潴留、视物模糊等。u早期禁用止泻药。早期禁用止泻药。Company Logo（五）心理护理（五）心理护理向病人说明腹痛、腹泻、里急后重等发向病人说明腹痛、腹泻、里急后重等发生的缘由，介绍主要治疗措施及效果，以生的缘由，介绍主要治疗措施及效果，以消退其焦虑心理。消退其焦虑心理。Company Logo（六）健康指导（六）健康指导l生活指导生活指导l告知病人坚持服药争
27、取急性期彻底治愈；告知病人坚持服药争取急性期彻底治愈；l应隔离至症状消逝后应隔离至症状消逝后1周或周或2次粪便培育次粪便培育阴性；阴性；l向病人及家属说明休息、饮食、饮水的向病人及家属说明休息、饮食、饮水的意义意义；l向慢性痢病人介绍急性发作、加重病情向慢性痢病人介绍急性发作、加重病情的诱因；的诱因；l介绍家庭隔离措施。介绍家庭隔离措施。l用药指导用药指导l指导病人遵医嘱服药，争取急性期彻底。指导病人遵医嘱服药，争取急性期彻底。Company Logo（六）健康指导（六）健康指导l 疾病预防指导l 急性菌痢的致病因素和预防措施。l 说明“三管”的重要性。l 改善个人和环境卫生，防蝇、灭蝇、灭蟑
28、螂。l 饮食业、托幼、自来水工人定期粪便培育。l 流行期间口服多价痢疾减毒活菌苗等预防措施。（一）急性菌痢（一）急性菌痢 1.1.一般治疗：一般治疗：（1 1）休息）休息 （2 2）消化道隔离至症状消逝）消化道隔离至症状消逝粪便培育粪便培育2 2次阴性，可解除隔离次阴性，可解除隔离 （3 3）饮食：）饮食：流质或半流饮食，少渣易消化流质或半流饮食，少渣易消化 （4 4）补液：）补液：口服：口服：ORSORS 静脉补液：静脉补液：葡萄糖葡萄糖 NS NS 5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠l2.2.病原治疗病原治疗（1 1）环丙沙星：首选，疗程：）环丙沙星：首选，疗程：3-5d3-5d 诺氟沙星诺氟沙星
29、喹诺酮类喹诺酮类 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星 司帕沙星司帕沙星 留意：留意：可影响骨骺发育，故孕妇、儿童及哺乳期妇女可影响骨骺发育，故孕妇、儿童及哺乳期妇女不能用。不能用。（2 2）其它药物：）其它药物：甲硝唑甲硝唑 庆大霉素庆大霉素 阿米卡星阿米卡星氨苄西林氨苄西林头孢菌素头孢菌素3.3.对症治疗对症治疗 降温：药物降温、物理降温降温：药物降温、物理降温 止痛：阿托品、山莨菪碱等解痉止痛：阿托品、山莨菪碱等解痉 氢化可的松：用于毒血症状较重者氢化可的松：用于毒血症状较重者 （二）中毒型菌痢（二）中毒型菌痢 1.1.病原治疗：病原治疗：治程：治程：5 57 7天天 喹诺酮类喹诺酮类 第三代头孢菌
30、素：第三代头孢菌素：头孢噻肟头孢噻肟头孢哌酮头孢哌酮头孢三嗪头孢三嗪头孢噻甲羧肟头孢噻甲羧肟 氨基甙类和氨苄西林等氨基甙类和氨苄西林等 2.2.对症治疗对症治疗高热、惊厥：高热、惊厥：物理降温加药物降温物理降温加药物降温 必要时接受冬眠疗法必要时接受冬眠疗法 氯丙嗪氯丙嗪+异丙嗪异丙嗪 3.3.休克型：休克型：抗休克五大程序抗休克五大程序（1 1）扩容：葡萄糖盐水、低分子右旋糖酐）扩容：葡萄糖盐水、低分子右旋糖酐（2 2）纠酸：碳酸氢钠）纠酸：碳酸氢钠（3 3）血管活性药物：，酚妥拉明等）血管活性药物：，酚妥拉明等（4 4）强心：西地兰）强心：西地兰（5 5）肾上腺皮质激素）肾上腺皮质激素4.
31、4.脑型：脑型：似乙脑的抢救似乙脑的抢救 脱水：脱水：20%20%甘露醇甘露醇 解痉：山莨菪碱等解痉：山莨菪碱等 激素：肾上腺皮质激素激素：肾上腺皮质激素 防治呼衰：吸氧、气管切开防治呼衰：吸氧、气管切开（三）慢性菌痢（三）慢性菌痢 1.1.药物运用原则：药物运用原则：依据药敏试验结果选用抗菌药物依据药敏试验结果选用抗菌药物疗程足：天疗程足：天联合联合2-32-3个疗程个疗程大便培育大便培育3 3次阴性方可停药次阴性方可停药 2.2.局部用药：局部用药：0.5%0.5%黄连素黄连素 5%5%大蒜素液大蒜素液 抗菌素抗菌素 小量强的松（增加其渗透作用）小量强的松（增加其渗透作用）保留灌肠保留灌肠
32、 10101414天一疗程天一疗程3.3.增加机体反抗力增加机体反抗力 生活规律生活规律适当熬炼适当熬炼避开过劳与惊惶避开过劳与惊惶进食养分丰富食物进食养分丰富食物少渣无刺激食物少渣无刺激食物63 男，35岁，农夫工。因发热、腹泻2天于8月15日入院。患者于8月14日晨起先感觉全身不适、发热，未测体温，并起先腹泻，起先为稀便，以后均为脓血便，量不多，并伴有阵发性腹痛、恶心，今呕吐两次，均为为内容物，病后食欲差。身体评估：体温39，血压110/70mmHg,左下腹压痛，肠鸣音活跃。试验室检查：白细胞20X109/L，中性粒细胞0.85 粪便常规：外观脓血便，镜检：红细胞、白细胞满视野。诊断：依据
33、：案例导入案例导入 病案分析病案分析女，女，6岁。因高热、惊厥岁。因高热、惊厥12小时，小时，神志不清神志不清3小小时入院。病人于时入院。病人于12小时前突然发小时前突然发热，体温热，体温38.8-40.2，伴有阵发性四肢抽，伴有阵发性四肢抽搐，两眼上搐，两眼上翻，凝视发作翻，凝视发作3次，每次次，每次2-3分钟。分钟。赐予降温处赐予降温处理无效于理无效于3小时前发觉患儿呼之不小时前发觉患儿呼之不应，神志不应，神志不清，清，1998年年8月月30日急诊入院。日急诊入院。查体：查体：体温体温40.240.2，脉搏，脉搏134134次次/min/min，血压为，血压为0 0。患儿。患儿神志不清，四
34、肢凉，皮肤发花，全身可见散在神志不清，四肢凉，皮肤发花，全身可见散在出血点和少量瘀班瞳孔左出血点和少量瘀班瞳孔左3mm3mm，右，右2.5mm2.5mm，颈，颈软，无反抗，心律齐，与脉律一样，两肺未闻软，无反抗，心律齐，与脉律一样，两肺未闻及干湿性罗音。腹平软，肝脾未扪及。脑膜刺及干湿性罗音。腹平软，肝脾未扪及。脑膜刺激征（激征（）。）。化验：化验：WBC109/LWBC109/L，N0.9,BPC80109/LN0.9,BPC80109/L，腰穿，脑脊液细胞数腰穿，脑脊液细胞数6106/L6106/L，其余正常。，其余正常。思索题：思索题：1.1.还应做哪些检查？还应做哪些检查？2.2.考虑
35、什么病？考虑什么病？3.3.患者身上出血点如何说明？患者身上出血点如何说明？案例分析案例分析该患儿的主要临床表现为高热、惊厥和昏该患儿的主要临床表现为高热、惊厥和昏迷，而腹泻症状缺如，结合其发病在夏秋迷，而腹泻症状缺如，结合其发病在夏秋季，因此很简洁被误诊为乙脑。但乙脑的季，因此很简洁被误诊为乙脑。但乙脑的呼吸衰竭常先于循环衰竭，前驱期比中毒呼吸衰竭常先于循环衰竭，前驱期比中毒性痢疾稍长，很少发生出血点和瘀斑，脑性痢疾稍长，很少发生出血点和瘀斑，脑脊液应出现病毒感染样变更。又因患儿有脊液应出现病毒感染样变更。又因患儿有高热、昏迷、休克和高热、昏迷、休克和DICDIC的表现，也简洁的表现，也简洁
36、使人想到流脑的可能，但流脑的脑膜刺激使人想到流脑的可能，但流脑的脑膜刺激征明显，脑脊液呈化脓性变更。因此可除征明显，脑脊液呈化脓性变更。因此可除外流脑和乙脑的诊断。外流脑和乙脑的诊断。中毒性痢疾中毒性痢疾多发于儿童，起病急骤，常以高热、惊厥、多发于儿童，起病急骤，常以高热、惊厥、休克或休克或/和昏迷起病，而腹泻的症状可缺如和昏迷起病，而腹泻的症状可缺如需依据肛拭或灌肠进行大便常规检查培育而需依据肛拭或灌肠进行大便常规检查培育而确诊。确诊。患儿的出血点和瘀斑应考虑为中毒性痢疾的患儿的出血点和瘀斑应考虑为中毒性痢疾的休克引起的休克引起的DICDIC，中毒性痢疾病人中枢神经系统的主要病理变中毒性痢疾
37、病人中枢神经系统的主要病理变更是内毒素所致的急性微循环障碍，因此其更是内毒素所致的急性微循环障碍，因此其脑膜刺激征常为（脑膜刺激征常为（）。脑脊液检查可正常。）。脑脊液检查可正常。细菌性痢疾作业：细菌性痢疾作业：一一.选择题：选择题：A A型题型题 2 2岁儿童，岁儿童，突然畏寒、高热、抽搐、昏迷突然畏寒、高热、抽搐、昏迷6 6小小时时于于8 8月月1010日入院。体查：日入院。体查：T40.5,P130T40.5,P130次次/min/min，BP8.6/6.2kpaBP8.6/6.2kpa（65/47mmHg),65/47mmHg),浅昏迷。压眶有浅昏迷。压眶有反应，瞳孔等大，对光反应存在
38、，未见瘀点、反应，瞳孔等大，对光反应存在，未见瘀点、瘀斑，四肢厥冷，脉搏细弱，心、肺（瘀斑，四肢厥冷，脉搏细弱，心、肺（）。）。腹软，颈软，克、布氏征（腹软，颈软，克、布氏征（）。）。血象：血象：Hb140g/L,Hb140g/L,WBC1510WBC15109 9/L,N 0.80/L,N 0.80，L0.20L0.201.1.最可能的诊断：最可能的诊断：A.A.中毒性菌痢中毒性菌痢 B.B.败血症败血症 C.C.流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎 D.D.流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 E.E.流行性出血热流行性出血热2.2.对患者的刚好诊断最重要的检查是：对患者的刚好诊断最重要的检查是：A.
39、A.脑脊液检查脑脊液检查 B.B.大便培育大便培育C.C.血培育血培育 D.D.肛拭子或生理盐水灌肠镜检肛拭子或生理盐水灌肠镜检E.E.血液生化检查血液生化检查 3 3、8 8岁女孩，因高热、惊厥、昏迷岁女孩，因高热、惊厥、昏迷6 6小时于小时于8 8月月2323日日入院。体查：入院。体查：T39.8,P120T39.8,P120次次/min/min，BP9.1/7.1kpaBP9.1/7.1kpa（68/53mmHg68/53mmHg），瞳孔等大，对光），瞳孔等大，对光反应存在，四肢厥冷，未见瘀点、瘀斑，颈软，反应存在，四肢厥冷，未见瘀点、瘀斑，颈软，克、布氏征（克、布氏征（）。血象：）。血
40、象：WBC17109/LWBC17109/L，N 0.85,L0.15 N 0.85,L0.15。下列处理哪项是不妥当的？。下列处理哪项是不妥当的？A.A.氨苄青霉素氨苄青霉素 B.B.物理降温及冷静剂物理降温及冷静剂 C.C.肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 D.D.平衡盐液及碳酸氢钠平衡盐液及碳酸氢钠 E.E.去甲肾上腺素，订正休克。去甲肾上腺素，订正休克。4.4.关于菌痢的发病机理，下列哪项是错的？关于菌痢的发病机理，下列哪项是错的？A A、痢疾杆菌所产生的肠毒素与病初的水样腹泻、痢疾杆菌所产生的肠毒素与病初的水样腹泻 有关有关B B、内毒素吸取后可引起各种毒血症症状、内毒素吸取后可引起各种
41、毒血症症状C C、中毒性菌痢的发生与个体反应性有关、中毒性菌痢的发生与个体反应性有关D D、痢疾杆菌侵入肠粘膜，引起肠粘膜炎症、坏死，、痢疾杆菌侵入肠粘膜，引起肠粘膜炎症、坏死，从而产生腹痛、腹泻、脓血便。从而产生腹痛、腹泻、脓血便。E E、痢疾杆菌的内毒素引起肠粘膜炎症、坏死，、痢疾杆菌的内毒素引起肠粘膜炎症、坏死，从而产生腹痛、腹泻、脓血便。从而产生腹痛、腹泻、脓血便。5、关于中毒性痢疾的临床表现下列哪项是错的？A、起病急骤，突起畏寒、高热B、反复惊厥，嗜睡、昏迷C、快速出现循环衰竭和（或）呼吸衰竭D、猛烈腹泻、呕吐、快速出现电解质平衡紊乱E、常无明显里急后重 6 6、为提高菌痢大便培育的
42、阳性率，应留意下列、为提高菌痢大便培育的阳性率，应留意下列各项，除外：各项，除外：A A、尽量在应用抗菌药物前进行、尽量在应用抗菌药物前进行B B、标本应簇新、标本应簇新C C、取脓血及粘液部分、取脓血及粘液部分D D、连续多次培育、连续多次培育E E、可与小便混合、可与小便混合 中毒性菌痢突出的病变是：中毒性菌痢突出的病变是：A A、脑部特殊是脑干神经细胞变性、点状出血、脑部特殊是脑干神经细胞变性、点状出血B B、肾上腺皮质萎缩、肾上腺皮质萎缩C C、肠粘膜充溢性纤维蛋白渗出性炎症、肠粘膜充溢性纤维蛋白渗出性炎症D D、全身多脏器的微血管痉挛及、全身多脏器的微血管痉挛及/或通透性增加；或通透
43、性增加；E E、肠粘膜水肿、增厚、溃疡、肠粘膜水肿、增厚、溃疡 8 8、中毒性菌痢接受山莨菪碱治疗的主要作用是：、中毒性菌痢接受山莨菪碱治疗的主要作用是：A A、限制抽搐、限制抽搐B B、兴奋呼吸中枢、兴奋呼吸中枢C C、解除微血管痉挛、解除微血管痉挛D D、解除肠道痉挛、解除肠道痉挛E E、抑制常见的腹泻、抑制常见的腹泻 9 9、近年来对痢疾杆菌较为敏感的抗菌药物是：、近年来对痢疾杆菌较为敏感的抗菌药物是：A A、磺胺药、磺胺药 B B、庆大霉素、庆大霉素 C C、四环素四环素 D D、氟喹诺酮类、氟喹诺酮类 E E、氨苄青霉素、氨苄青霉素 二、问答题：二、问答题：1 1、试述一般型菌痢的临床表现。、试述一般型菌痢的临床表现。2 2、试述感染休克型菌痢的临床表现。、试述感染休克型菌痢的临床表现。3 3、中毒型菌痢与流行性乙型脑炎如何鉴别？、中毒型菌痢与流行性乙型脑炎如何鉴别？