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1、第三节、常见异样心电图v一、心房肥大v二、心室肥大v三、心肌缺血与心肌梗死v四、心律失常一、心房肥大一、心房肥大 由正常心电图各波形命名的原理可知：由正常心电图各波形命名的原理可知：心房激烈形成心房激烈形成P P波，因此应从分析波，因此应从分析P P波的形态、波的形态、电压入手推断心房肥大。电压入手推断心房肥大。主要表现为：主要表现为：P P波异样增宽或增高。波异样增宽或增高。1 1左心房肥大左心房肥大 心心电图特点：特点：P P 波增波增宽，时间0.12s0.12s，常呈双峰，常呈双峰 型，双峰型，双峰间距距0.04s 0.04s，此，此变更在更在、aVLaVL导联明明显临床意床意义：常：常
2、见于二尖瓣狭窄，故又被称于二尖瓣狭窄，故又被称为“二尖二尖 瓣型瓣型”P”P波波2右心房肥大右心房肥大 心心电图特点：特点：P P 波尖而高波尖而高耸，幅度，幅度0.25mV 0.25mV 此此 变更在更在、aVFaVF导联明明显 临床意床意义：常：常见于慢性肺源性心于慢性肺源性心脏病，故又称病，故又称为 “肺型肺型”P”P波。波。3 3左、右心房肥大左、右心房肥大 心心电图特点：特点：P P 波异波异样高大、增高大、增宽呈双峰型。呈双峰型。临床意床意义：常：常见于于风湿性心瓣膜病湿性心瓣膜病变和某些先天和某些先天 性心性心脏病。病。二、心室肥大二、心室肥大o左心室的心肌明显厚于右心室，正常时
3、综合心电左心室的心肌明显厚于右心室，正常时综合心电 o向量表现为左心室占优势；向量表现为左心室占优势；o当左心室发生肥大时，左心室占优势的特征表现当左心室发生肥大时，左心室占优势的特征表现 o更为特出；更为特出；o当右心室肥大时，正常左心室占优势的状况可能当右心室肥大时，正常左心室占优势的状况可能 o逆转为右心室占优势。逆转为右心室占优势。1 1左心室肥大左心室肥大 心电图特点：心电图特点：QRS电压增高（左心室高电压）电压增高（左心室高电压）RV5或或RV62.5mV；RV5+SVl4.0mV（男）；（男）；RV5+SVl3.5mV（女）；（女）；RI1.5 mV；RaVL1.2mV；RaV
4、F2.0mV；RI+R2.5mV。额面心电轴左偏额面心电轴左偏 ST ST段、段、T T波变更：反映左心室壁导联的波变更：反映左心室壁导联的V5V5、V6V6或以或以R R波为主的导联中，波为主的导联中，STST段压低，段压低，T T波低平，双相或倒置。波低平，双相或倒置。临床意义：常见于左室负荷过重的疾病，如高血压、临床意义：常见于左室负荷过重的疾病，如高血压、主动脉狭窄、主动脉关闭不全等。主动脉狭窄、主动脉关闭不全等。2 2右心室肥大右心室肥大 心电图特点：心电图特点：V1导联导联RS1，V5导联导联RS1；QRS波在波在V1或或V2呈大呈大“R”波形（波形（qR、R、Rs或或rsR型）；
5、型）；RVl+SV51.05 mV（重症可（重症可1.2mV）；）；RavL0.5 mV 心电轴右偏；心电轴右偏；ST ST段、段、T T波变更：反映右心室壁的导联波变更：反映右心室壁的导联V1V1、V2V2中，中，STST段压低，段压低，T T波双相或倒置。波双相或倒置。临床意义：主要见于右心室负荷过重的疾病，如肺动临床意义：主要见于右心室负荷过重的疾病，如肺动 脉狭窄、慢性肺心病等。脉狭窄、慢性肺心病等。1).1).右心室肥厚右心室肥厚轻度轻度 左心室仍占左心室仍占优势，或没有任何心，或没有任何心电图变更或更或出出现QRS波群波群电轴右偏，留意右偏，留意I导联SR振幅振幅,表明表明额面面电
6、轴轻度增加超度增加超过+90，达到，达到电轴右右偏的界限。偏的界限。2).2).右心室肥厚右心室肥厚中度中度V1V1导联导联R R波增高。波增高。3).3).右心室肥厚右心室肥厚重度重度 I I导联以负向波为主，导联以负向波为主，V1V1导联以正向波为主，导联以正向波为主，出现右心室劳损：出现右心室劳损：V1V1 V3V3的的STST段压低和段压低和T T波倒置。波倒置。4).4).右心室肥厚右心室肥厚新生儿新生儿 胎儿发育期间，肺循环阻力体循环阻力，胎儿发育期间，肺循环阻力体循环阻力，因此新生儿右心室较左心室肥厚。肥厚是一种代因此新生儿右心室较左心室肥厚。肥厚是一种代偿状态而不是病理状态。偿
7、状态而不是病理状态。3 3左、右心室肥大左、右心室肥大 典型表现：左心室肥大典型表现：左心室肥大+右心室肥大。右心室肥大。三、心肌缺血与心肌梗死三、心肌缺血与心肌梗死 冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄 缺血：得不到充分的氧合血液供应；缺血：得不到充分的氧合血液供应；损伤：心室肌血液供应中断；损伤：心室肌血液供应中断；梗死：心室肌不能复原血液供应，发生坏死。梗死：心室肌不能复原血液供应，发生坏死。1 1、心肌缺血、心肌缺血 主要见于冠心病发生冠状动脉供血不足时，依主要见于冠心病发生冠状动脉供血不足时，依据心室壁受累的层次，大致出现两类心电图的变据心室壁受累的层次，大致出现两类心电图的变更。在心电图上则出
8、现典型的心肌缺血型更。在心电图上则出现典型的心肌缺血型STST段、段、T T波变更。波变更。（1 1）T T波变更波变更 v大致出现两种类型的心电图特征。大致出现两种类型的心电图特征。v1）心内膜下缺血）心内膜下缺血 v对称性高耸对称性高耸T波：与波：与QRS主波方向一样。主波方向一样。v2）心外膜下缺血）心外膜下缺血 v对称性倒置对称性倒置T波：与正常方向相反。波：与正常方向相反。（2）ST段的变更 o相对相对T波而言，波而言，ST段变更是心肌需求增加所致段变更是心肌需求增加所致 o缺血的牢靠指标。缺血的牢靠指标。oST段的偏移可以是水平型、下斜型或上斜型。段的偏移可以是水平型、下斜型或上斜
9、型。2 2、心肌损伤、心肌损伤 表现为表现为STST段抬高。与缺血相同，损伤是可以段抬高。与缺血相同，损伤是可以逆转的并且不会持续存在。逆转的并且不会持续存在。3 3、心肌梗死、心肌梗死 1 1）心肌梗死的基本心电图形）心肌梗死的基本心电图形 缺血缺血 损伤损伤 坏死坏死va.a.缺血型缺血型变变更更 T T波的形波的形态态、振幅和方向、振幅和方向 v 心内膜下心肌缺血：心内膜下心肌缺血：T T波直立，升支和降支波直立，升支和降支对对称，称，v 顶顶端端变为变为尖尖耸耸的箭的箭头头状；状；v 心外膜下心肌缺血：心外膜下心肌缺血：T T波由直立波由直立变为变为倒置。倒置。vb.b.损伤损伤型型变
10、变更更STST段的偏移段的偏移 v 超急期超急期STST段抬高段抬高;v 损伤损伤期期“单单向曲向曲线线”。vc.c.坏死型坏死型变变更更 Q Q波形成波形成 v异异样宽样宽大增深的大增深的Q Q波形成波形成;vQQ波波时间时间0.04s;0.04s;v振幅振幅1/4 R 1/4 R。2）典型心肌梗死的演化v 心室某个区域心室某个区域损伤，面对该区域损伤，面对该区域的导联上的导联上ST段抬段抬高；高；v 面对梗死面对梗死区域的导联上区域的导联上出现出现Q Q波；波；v 面对梗面对梗死区域的导死区域的导联上出现倒联上出现倒置置T T波；波；v 面对梗死区面对梗死区域的导联抬高的域的导联抬高的ST
11、段回落到电段回落到电位线，位线，T波仍倒波仍倒置。置。全过程3 3）心肌梗死）心肌梗死）心肌梗死）心肌梗死分期分期 早期（超急性期）：早期（超急性期）：ST段上抬，段上抬，T波高波高耸；耸；数分钟数分钟-数小时数小时 急性期：病理性急性期：病理性Q波，波，ST段上抬，段上抬，T波由波由直立变倒置；直立变倒置；数小时数小时-数周数周 近期（亚急性期）：病理性近期（亚急性期）：病理性Q波，波，ST段回段回到到 基线，基线，T 波由倒置较深渐渐变浅；波由倒置较深渐渐变浅；数周数周-数月数月 陈旧期（愈合期）：病理性陈旧期（愈合期）：病理性Q波，波，ST段回段回到基线，到基线，T波波 不再变更；不再变
12、更；3-6月后月后 4 4）心肌梗死的定位诊断）心肌梗死的定位诊断 v心肌梗死的发生部位与冠状动脉分支的供血区心肌梗死的发生部位与冠状动脉分支的供血区域相关。临床上，通常依据梗死图形出现的导联域相关。临床上，通常依据梗死图形出现的导联来作出梗死部位的定位推断。以左冠状动脉的前来作出梗死部位的定位推断。以左冠状动脉的前降支发生梗死的机会最多。降支发生梗死的机会最多。下壁：下壁：、aVF前间壁：前间壁：V1、V2、V3 前壁：前壁：V3、V4、V5 广泛前壁：广泛前壁：V1-V5侧壁：侧壁：、aVL、V5、V6后壁：后壁：V7-V9四、心律失常四、心律失常 正常心脏激烈起源于窦房结，按确定依次和时
13、间依次正常心脏激烈起源于窦房结，按确定依次和时间依次下传至心房、房室结、左右束支及心室，激发相应部位产下传至心房、房室结、左右束支及心室，激发相应部位产生激烈。若激烈的产生和传导异样，则可引起心脏频率和生激烈。若激烈的产生和传导异样，则可引起心脏频率和节律的变更，此即为心律失常。节律的变更，此即为心律失常。分类分类 1 1、正常窦性心律、正常窦性心律 心电图特点心电图特点1 1P P波在波在、aVFaVF、V V4 4-V-V6 6导联直立，导联直立，aVRaVR导联倒置。导联倒置。2 2P-RP-R间期间期 0.120.120.200.20秒。秒。3 3同导联同导联P-PP-P间距差间距差0
14、.120.12秒，秒，0.120.12秒为窦性心律秒为窦性心律不齐。不齐。4 4频率频率 大多在大多在6060100100次次/分。分。（一）窦性心律和窦性心律失常（一）窦性心律和窦性心律失常窦性心律频率加快，成人窦性心律频率加快，成人100次次/min；P-R、QRS及及Q-T间期相应缩短。间期相应缩短。2 2、窦性心动过速、窦性心动过速常见于运动、精神惊惶、发热、甲状腺功能亢进、常见于运动、精神惊惶、发热、甲状腺功能亢进、贫血、急贫血、急性失血、心肌炎、药物性失血、心肌炎、药物(阿托品、麻黄素、肾上腺素等阿托品、麻黄素、肾上腺素等)等。等。v心电图表现为窦性心律，频率心电图表现为窦性心律，
15、频率6060次次/min/min。3 3、窦性心动过缓、窦性心动过缓多见于运动员、老年人，也可见于颅内压增高，甲状多见于运动员、老年人，也可见于颅内压增高，甲状腺功能低下、冠心病等。或由于应用腺功能低下、冠心病等。或由于应用 受体受体 阻滞剂、阻滞剂、维拉帕米（异搏停）等药物引起。维拉帕米（异搏停）等药物引起。v窦性窦性心律，心律，同一导联上同一导联上P-P间期差异间期差异0.12s；4 4、窦性心律不齐、窦性心律不齐常见于呼吸性窦性心律不齐。常见于呼吸性窦性心律不齐。(二二)期前收缩期前收缩 期前收缩是最常见的心律失常，多为异位期前收缩是最常见的心律失常，多为异位起搏点兴奋性增高形成折返激烈
16、引起。按异位起搏点兴奋性增高形成折返激烈引起。按异位起搏点部位的不同，可分为房性、房室交界区起搏点部位的不同，可分为房性、房室交界区性、室性三种，其中以室性期前收缩最为常见，性、室性三种，其中以室性期前收缩最为常见，房性次之，房室交界区性较少见。房性次之，房室交界区性较少见。1.1.房性期前收缩心电图特点房性期前收缩心电图特点(1)1)提前出现的提前出现的PP波，形态与窦性波，形态与窦性P P波略有不同。波略有不同。(2)P-R(2)P-R间期间期0.120.12秒。秒。(3)QRS(3)QRS波群正常，也可因差异传导而宽大畸形；未波群正常，也可因差异传导而宽大畸形；未下传的房性期前收缩则下传
17、的房性期前收缩则PP波后无波后无QRSQRS波群。波群。(4)(4)不完全性代偿间歇。不完全性代偿间歇。房性期前收缩房性期前收缩2.2.房室交界区性期前收缩心电图特点房室交界区性期前收缩心电图特点(1)(1)逆行逆行PP波波 ，P P波在波在、aVFaVF导联倒置，导联倒置，aVRaVR导联直立。导联直立。(2)P(2)P出现在出现在QRSQRS波群之前，波群之前，P-RP-R间期间期0.120.12秒；秒；出现在出现在QRSQRS波之后波之后R-PR-P，间期，间期0.200.20秒；秒；PP埋在埋在QRSQRS波群之中，则无波群之中，则无P P波。波。(3)QRS(3)QRS波群正常。波群
18、正常。(4)(4)多数为完全性代偿间歇。多数为完全性代偿间歇。房室交界区性期前收缩房室交界区性期前收缩3.3.室性期前收缩心电图特点室性期前收缩心电图特点(1)(1)提前出现的提前出现的QRSQRS波群形态宽大畸形，时限波群形态宽大畸形，时限0.120.12秒。秒。(2)QRS(2)QRS波群前无相关波群前无相关P P波。波。(3)T(3)T波宽大，常与波宽大，常与QRSQRS波群的主波方向相反。波群的主波方向相反。(4)(4)完全性代偿间歇。完全性代偿间歇。室性期前收缩室性期前收缩(三三)异位心动过速异位心动过速 异位心动过速是指异位节律点兴奋性异位心动过速是指异位节律点兴奋性增高或折返激烈
19、引起的快速异位心律（期增高或折返激烈引起的快速异位心律（期前收缩连续出现前收缩连续出现3 3次或次或3 3次以上）。按异位次以上）。按异位节律点出现的部位可分房性、房室交界区节律点出现的部位可分房性、房室交界区性、室性三大类，心室率过快时前两类不性、室性三大类，心室率过快时前两类不易区分，可统称室上性阵发性心动过速。易区分，可统称室上性阵发性心动过速。1 1、阵发性室上性心动过速心电图特点、阵发性室上性心动过速心电图特点(1)(1)房性房性PP波，频率多在波，频率多在160160250250次次/分，节律规整；分，节律规整；PP波可重叠于前一心波可重叠于前一心动周期的动周期的T T波内，不易分
20、辨；如为房室波内，不易分辨；如为房室交界区性则为逆行交界区性则为逆行PP波，可出现在波，可出现在QRSQRS波群之前或波群之前或QRSQRS波群之后、也可埋波群之后、也可埋在在QRSQRS波群之中。波群之中。(2)QRS波群时间正常；偶当伴室内差异传导时，QRS波群可宽大畸形。(3)R-R间期确定规则。(4)可出现继发性ST-T变更。V1 V6 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 2、阵发性室性心动过速心电图特点(1)QRS波群宽大畸形，时间0.12秒，频率140200次/分。(2)R-R间期轻度不齐，可相差0.020.03秒。(3)房室分别，即窦性P波与QRS波群无关，窦性P波频率较Q
21、RS波群频率慢。(4)间或可产生心室夺获或心室融合波(为其特征)。阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速(四)扑动与抖动 当心房或心室起搏点的自律性增高，超过异位当心房或心室起搏点的自律性增高，超过异位性心动过速的频率时，便形成扑动或抖动（纤性心动过速的频率时，便形成扑动或抖动（纤维抖动），可发生于心房和心室。维抖动），可发生于心房和心室。1 1、心房扑动、心房扑动心电图特点心电图特点（1 1）各导联）各导联P P波消逝，而代之以波消逝，而代之以F F波；波；（2 2）F F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一样，波呈波浪形或锯齿状，形态大小一样，FF FF间隔规整；间隔规整；（3 3）F F波的频率
22、一般为波的频率一般为250250 350350次次/min/min。2 2、心房抖动心电图特点、心房抖动心电图特点 （1 1）各导联）各导联P P波消逝，而代之以纤细波消逝，而代之以纤细f f波，波，f f波大小波大小不一，形态不同、间隔不整，不一，形态不同、间隔不整，f f波的频率波的频率350350 600600次次/min/min；（2 2）QRSQRS波群时间、形态一般正常；波群时间、形态一般正常；（3 3）心室律确定不规则；）心室律确定不规则；3 3、心室扑动、心室扑动心电图特点心电图特点 各导联无P波，QRS-T波群无法辨别，代之 以正弦型的大扑动波，频率200250次/min。4
23、、心室抖动心电图特点 QRS-T波群完全消逝，代之以大小不等、形波群完全消逝，代之以大小不等、形态态不同极不匀不同极不匀齐齐的低小波（抖的低小波（抖动动波），波），频频率率200 500次次/min。心房心房心室心室(五五)房室传导阻滞房室传导阻滞 房室传导阻滞是指冲动在心房向心室传房室传导阻滞是指冲动在心房向心室传导过程中受到不同程度障碍。按其阻滞导过程中受到不同程度障碍。按其阻滞程度可分为三类：程度可分为三类：第一度房室传导阻第一度房室传导阻滞，指传导时间延长；滞，指传导时间延长；其次度房室传其次度房室传导阻滞，指心房冲动有部分不能传入心导阻滞，指心房冲动有部分不能传入心室室(心室脱漏心室
24、脱漏)；第三度房室传导阻滞，第三度房室传导阻滞，或称完全性房室传导阻滞，指全部心房或称完全性房室传导阻滞，指全部心房冲动不能传入心室。冲动不能传入心室。1 1、第一度房室传导阻滞心电图特点、第一度房室传导阻滞心电图特点(1)P-R(1)P-R间期延长，超过间期延长，超过0.200.20秒。秒。(2)(2)每个每个P P波后均有波后均有QRSQRS波群。波群。第一度房室传导阻滞第一度房室传导阻滞2 2、其次度房室传导阻滞心电图特点、其次度房室传导阻滞心电图特点(1)(1)莫氏莫氏型型(文氏现象文氏现象)1)P-R1)P-R间期渐渐延长，直至一个间期渐渐延长，直至一个P P波受阻不波受阻不能下传心
25、室。能下传心室。2)R-R2)R-R间距进行性缩短，直至一个间距进行性缩短，直至一个P P波受阻波受阻不能下传心室。不能下传心室。3)3)包含受阻包含受阻P P波在内的波在内的R-RR-R间期小于两个正间期小于两个正常窦性常窦性P-PP-P间距之和，如此周而复始。脱漏间距之和，如此周而复始。脱漏比例最常见为比例最常见为5454、4343或或3232等。等。莫氏莫氏型型(文氏现象文氏现象)(2)(2)莫氏莫氏型型1)P-R1)P-R间期正常或延长但固定不变。间期正常或延长但固定不变。2)QRS2)QRS波群按比例脱漏。脱漏比例可为波群按比例脱漏。脱漏比例可为4343、32 32、2121等。等。
26、莫氏莫氏 型房室传导阻滞型房室传导阻滞3 3、第三度房室传导阻滞心电图特点、第三度房室传导阻滞心电图特点 （1 1）P P波与波与QRSQRS波群无固定关系，房率室率；波群无固定关系，房率室率；（2 2）QRSQRS波群形态正常，频率一般为波群形态正常，频率一般为40-6040-60次次/分，分，为交界性逸博心律，提示阻滞部位较高；为交界性逸博心律，提示阻滞部位较高；（3 3）QRSQRS波群形态宽大畸形，频率一般为波群形态宽大畸形，频率一般为20-4020-40次次/分，为室性逸博心律，提示阻滞部位较低。分，为室性逸博心律，提示阻滞部位较低。度房室传导阻滞伴有室性逸搏度房室传导阻滞伴有室性逸搏感谢感谢