《湖州市医疗质量控制与评价标准优秀PPT.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《湖州市医疗质量控制与评价标准优秀PPT.ppt（69页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、卫生部患者十大平安目标卫生部患者十大平安目标 1 1：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的精：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的精确性。确性。2 2：严格执行在特殊状况下医务人员之间有效沟通的程序，：严格执行在特殊状况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。做到正确、执行医嘱。3 3：严格执行手术平安核查制度和流程，防止手术患者、手：严格执行手术平安核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。术部位及术式错误。4 4：严格执行手卫生规范，落实医院感染限制的基本要求。：严格执行手卫生规范，落实医院感染限制的基本要求。5 5：提高用药平安。：提高用药平安。6
2、6：建立临床试验室：建立临床试验室“紧急值紧急值”报告制度。报告制度。7 7：防范与削减患者跌倒事务发生。：防范与削减患者跌倒事务发生。8 8：防范与削减患者压疮发生。：防范与削减患者压疮发生。9 9：主动报告医疗平安（不良）事务。：主动报告医疗平安（不良）事务。10 10：激励患者参与医疗平安。：激励患者参与医疗平安。归档病历质量归档病历质量(60)(60)按按浙江省住院病历质量检查评分（浙江省住院病历质量检查评分（20102010版）版）检查检查.得分得分9090分（含）以上计分（含）以上计3 3分，分，8585分（含）至分（含）至9090分计分计2 2分，分，8080分分（含）至（含）至
3、8585分计分计1 1分，分，8080分以下计分以下计0 0分。分。检查方法：抽查当评价年度内检查方法：抽查当评价年度内2020份归档病历份归档病历临床临床专科专科6 6个，每科个，每科2 2份，死亡病历份，死亡病历2 2份，份，ICUICU病历病历2 2份，内、份，内、外科系统疑难病历外科系统疑难病历4 4份。（上述病历中应包括医疗争议份。（上述病历中应包括医疗争议病历病历5 5份。无份。无ICUICU或死亡病历者医疗争议病历抽查或死亡病历者医疗争议病历抽查1010份，份，不足不足6 6个专科者，由专家确定抽取对象）个专科者，由专家确定抽取对象）病历由评价专家随机抽取病历由评价专家随机抽取浙
4、江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表20102010版（解读）版（解读）入院记录入院记录病历首页：各项目填写完整、正确、规范。病历首页：各项目填写完整、正确、规范。有一处不符扣有一处不符扣0.50.51 1分。分。一一般般项项目目：姓姓名名、性性别别、年年龄龄、民民族族、婚婚姻姻状状况况、诞诞生生地地、职职业业、入入院院时时间间、记记录录时时间间、病病史史陈陈述述者者等等精精确确、规规范范 有一项不精确、不规范或缺扣有一项不精确、不规范或缺扣0.50.51 1分。分。主诉：要求不超过主诉：要求不超过2020个字，导出第一诊断。个字，导出第一诊断。未未写写或或不不能能导导出出第
5、第一一诊诊断断扣扣1 1分分，无无近近况况描描述述扣扣 0.50.5分分，时间不精确扣时间不精确扣0.50.5分。分。入院记录入院记录现病史：现病史：发病状况；发病状况；主要症状特点及其发展变更状况；主要症状特点及其发展变更状况；伴随症状；伴随症状；有鉴别诊断意义的阴性症状与体征；有鉴别诊断意义的阴性症状与体征；发病以来诊治经过及结果；发病以来诊治经过及结果；发病以来一般状况；发病以来一般状况；与与本本次次疾疾病病虽虽无无紧紧密密关关系系，但但仍仍需需治治疗疗的的其其他疾病状况。他疾病状况。对主要症状的描述要求更全面、细致，不清晰扣对主要症状的描述要求更全面、细致，不清晰扣0.50.5分。分。
6、入院记录入院记录主要症状与伴随症状的相互关系，缺扣主要症状与伴随症状的相互关系，缺扣0.50.5分分/项；项；院院内内、外外的的具具体体诊诊治治状状况况，患患者者供供应应的的药药名名、诊诊断断、手术名称加引号以示区分；手术名称加引号以示区分；发病以来的状况缺扣发病以来的状况缺扣0.50.5分分/项；项；现现病病史史与与主主诉诉不不相相符符扣扣2 2分分，完完全全拷拷贝贝首首次次病病程程录录内内容，扣容，扣5 5分。分。入院记录入院记录既既往往史史：既既往往一一般般健健康康状状况况，心心脑脑血血管管、肺肺、肝肝、肾肾、内分泌系统等重要的疾病史。内分泌系统等重要的疾病史。缺缺或或不不具具体体扣扣0
7、.50.5分分，食食物物、药药物物过过敏敏史史缺缺扣扣2 2分分，手手术史、外伤史、传染病史、输血史缺术史、外伤史、传染病史、输血史缺1 1项扣项扣0.50.5分。分。入院记录入院记录个个人人史史、婚婚育育史史：个个人人史史（诞诞生生地地及及长长期期居居留留地地，生生活活习习惯惯及及有有无无烟烟、酒酒、药药物物等等嗜嗜好好，职职业业与与工工作作条条件件及及有有无无工工业业毒毒物物、粉粉尘尘、放放射射性性接接触触史史，有有无无冶冶游游史史），婚婚育育史史（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等）。（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等）。个个人人史史或或婚婚育育史史缺缺扣扣1 1分
8、分，不不规规范范扣扣0.50.5分分；月月经经史史（初初潮潮年年龄龄、行行经经期期天天数数、间间隔隔天天数数、末末次次月月经经时时间间（或或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等，不规范扣闭经年龄）、月经量、痛经及生育等，不规范扣0.50.5分。分。入院记录入院记录家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况。有有无无与与患患者者类类似似疾疾病病，有有无无家家庭庭遗遗传传倾倾向向的的疾疾病病不不规规范范扣扣0.50.5分分/项，缺扣项，缺扣1 1分。分。入院记录入院记录体体格格检检查查：项项目目填填写写完完整整、精精确确、规规范范，与与该该病病症症鉴鉴别别诊诊断断有有关关的的体
9、体检检项项目目完完整整，专专科科检检查查状状况况完完整整、精精确确、规规范范头头颈颈、胸胸、腹腹、四四肢肢及及神神经经系系统统未未查查扣扣2 2分分/处处，缺缺项项扣扣0.50.5分分/处处，生生命命体体重重缺缺扣扣1 1分分/处处；体体表表、腹腹部部肿肿块块、扩扩大大心心界界、肿肿大大肝肝脾脾应应有有图图示示，缺缺扣扣0.50.5分分；肿肿瘤瘤或或诊诊断断需需鉴鉴别别者者未未记记录录相相关关区区域域淋淋巴巴结结，扣扣2 2分分；专专科科检检查查不不全全、不不精确，或缺应有的鉴别诊断体征扣精确，或缺应有的鉴别诊断体征扣1 12 2分分/处。处。入院记录入院记录协协助助检检查查：入入院院前前所所
10、作作的的与与本本次次疾疾病病相相关关的的主主要要检检查查及及其其结结果果，在在其其他他医医疗疗机机构构所所作作检检查查，应应当当写写明明该该机机构构名名称称。未记录协助检查与结果扣未记录协助检查与结果扣0.50.51 1分。分。入院记录入院记录诊诊断断：初初步步诊诊断断病病史史中中有有相相应应依依据据，修修正正、补补充充诊诊断断签签名和时间，同时病程录有诊断依据。名和时间，同时病程录有诊断依据。初初步步诊诊断断缺缺1 1项项，或或不不精精确确、不不规规范范或或排排序序有有缺缺陷陷扣扣1 1分分/项项。对对诊诊断断待待查查病病例例未未列列出出可可能能性性较较大大的的诊诊断断，扣扣2 2分分；修修
11、正正诊诊断断、补补充充诊诊断断不不规规范范或或病病程程录录中中无无相相应应记录，扣记录，扣1 1分分/项。项。入院记录入院记录签签名名完完成成时时限限：入入院院记记录录应应有有书书写写者者签签名名，执执业业医医师师审审核与签名；入院记录在核与签名；入院记录在2424小时内完成。小时内完成。非非执执业业医医生生书书写写的的以以执执业业医医师师审审核核后后签签名名时时间间为为准准。资质不合要求扣资质不合要求扣1010分，不按时完成扣分，不按时完成扣1010分。分。入院记录入院记录首首次次病病程程录录：对对病病史史、体体检检检检查查和和协协助助检检查查进进行行全全面面分分析析、归归纳纳和和整整理理后
12、后写写出出本本病病例例特特征征，依依据据病病例例特特点点，提提出出初初步步诊诊断断和和诊诊断断依依据据，对对诊诊断断不不明明的的写写出出鉴鉴别别诊诊断断工工进进行行分分析析，对对下下一一步步诊诊治治措措施施进进行行分分析析，提提出出具具体体的的检检查查及及治治疗疗措措施施支支配配，由执业医师书写与签名。由执业医师书写与签名。未未归归纳纳出出病病史史特特点点扣扣2 2分分，无无鉴鉴别别诊诊断断与与依依据据扣扣2 2分分（单单纯纯外外（烧烧）伤伤、骨骨折折，有有病病理理结结果果、生生理理妊妊娠娠及及同同症症1 1年年内内再再次次入入院院者者，可可免免写写鉴鉴别别诊诊断断）；完完全全拷拷贝贝入入院院
13、记记录录内内容容的的扣扣5 5分分；诊诊疗疗支支配配不不全全或或无无具具体体检检查查或或措措施施扣扣1 1分分；非非执执业业医医师师书书写写或或未未在在入入院院后后8 8小小时时内内完完成成扣扣1010分分；打打印印病病历历无无执业医师签名扣执业医师签名扣5 5分。分。病程记录病程记录上上级级医医师师查查房房：主主治治医医师师查查房房4848小小时时未未完完成成扣扣5 5分分；冒冒签签扣扣5 5分分，危危重重患患者者缺缺上上级级医医师师查查房房记记录录或或请请示示、汇汇报报记记录录，扣扣1010分分；疑疑难难病病患患者者缺缺上上级级医医师师查查房房、科科室室探探讨讨记记录录 ，扣扣1010分。
14、疑难病例探讨记录完整。分。疑难病例探讨记录完整。病程记录病程记录日日常常病病程程记记录录：针针对对性性视视察察实实行行措措施施，检检查查记记录录处处理理措措施施效效果果视视察察，重重要要医医嘱嘱更更改改理理由由，记记录录重重要要事事项项告告知知，抢抢救救记记录录包包括括：记记录录时时间间、抢抢救救时时间间、病病情情变变更更、抢救措施、抢救人员与职称、与医嘱一样。抢救措施、抢救人员与职称、与医嘱一样。出院前上级医师同意记录。出院前上级医师同意记录。手手术术难难度度大大、多多科科、新新开开展展手手术术无无探探讨讨记记录录超超扣扣5 5分分 缺抢救记录一次或不刚好，扣缺抢救记录一次或不刚好，扣101
15、0分并可累计。分并可累计。病程记录病程记录有有创创诊诊疗疗操操作作记记录录：操操作作完完成成即即刻刻记记录录，包包括括操操作作名名称称、操操作作时时间间、操操作作步步骤骤、结结果果有有无无不不良良反反应应、术术后后留留意意事事项项、操操作作医医师师签签名名，未未按按时时记记录录，缺缺患患者者知知情情选选择择同同意意书书或或记记录录扣扣1010分分/次次，内内容容不不规规范范扣扣1 1分分/项项（处处）；操操作作后后医医嘱嘱、留意事项记录不全扣留意事项记录不全扣1 1分，无有关体征记录扣分，无有关体征记录扣2 2分。分。病程记录病程记录知知情情同同意意书书：自自费费项项目目；选选择择或或放放弃弃
16、抢抢救救措措施施；特特殊殊检检查查、特特殊殊治治疗疗、手手术术等等的的告告知知书书中中要要有有医医疗疗替替代代方方案案；放放化化疗疗、大大剂剂量量（甲甲基基强强的的松松龙龙500mg/500mg/天天）或或疗疗程程55天天的的激激素素治治疗疗、72h72h病病情情等等知知情情告告知知书书缺缺1 1次次扣扣1010分分；病病危危者者无无病病危危通通知知书书扣扣1010分分，无无患患方方签签名名的的视视作作缺缺失失；自自动动出出院院、选选择择或或放弃抢救措施无患方签名的各扣放弃抢救措施无患方签名的各扣1010分。分。病程记录病程记录 术术前前小小结结，术术前前探探讨讨记记录录（重重症症、疑疑难难）
17、，手手术术知知情情同同意意书书（诊诊断断、手手术术名名称称、手手术术风风险险、200200元元以以上上材材料料运运用用，变变更术式）；手术平安检查记录三方签字。更术式）；手术平安检查记录三方签字。缺缺手手术术记记录录、必必要要的的术术中中谈谈话话记记录录，术术后后首首次次录录未未按按时时记记录录或或缺缺、无无术术后后谈谈话话，各各扣扣1010分分。无无手手术术平平安安核核查查记记录录、手手术术风风险险评评估估各各扣扣1010分分。无无麻麻醉醉术术前前、术术后后访访视视记记录录、麻麻醉醉记记录录、手手术术清清点点记记录录各各扣扣1010分分，麻麻醉醉知知情情同同意意书书无无患患方方签名扣签名扣1
18、010分。分。病程记录病程记录会会诊诊记记录录（单单列列）：急急会会诊诊1010分分钟钟到到场场，即即刻刻完完成成记记录录 未按时扣未按时扣1010分，病程录会诊看法执行状况分，病程录会诊看法执行状况输输血血、血血制制品品运运用用（单单列列）：知知情情同同意意书书；输输血血前前检检查查（急急诊诊手手术术前前留留标标本本）；当当天天病病程程录录有有记记录录，内内容容：输输血血指征、种类、量、有无输血反应指征、种类、量、有无输血反应 未按时记录、缺知情同意书或记录，扣未按时记录、缺知情同意书或记录，扣1010分。分。住院期间协助检查住院期间协助检查住院住院4848小时以上要有血、尿常规化验结果。小
19、时以上要有血、尿常规化验结果。输血前应有输血前应有9 9项检查报告单或化验结果记录。项检查报告单或化验结果记录。手手术术前前完完成成常常规规检检查查9 9项项（血血常常规规、尿尿常常规规、血血型型、病病毒毒全全套套、肝肝功功能能、肾肾功功能能、凝凝血血功功能能、心心电电图图、胸胸片片、腹腹部超声等，小型（微创）、专科手术等可视病情而定）部超声等，小型（微创）、专科手术等可视病情而定）化验单黏贴整齐，无遗漏。化验单黏贴整齐，无遗漏。各各协协助助检检查查单单不不规规范范扣扣1 1分分/项项（处处）；有有医医嘱嘱的的一一般般检检查查缺缺1 1次次报报告告单单且且病病程程录录中中无无说说明明，扣扣2
20、2分分/次次；对对诊诊断断与与治治疗疗有有重重要要价价值值的的检检查查（CTCT、MRIMRI、内内镜镜、活活检检病病理等）缺理等）缺1 1次报告单扣次报告单扣5 5分。分。医嘱单医嘱单开停时间，内容清晰、完整、规范、禁止有非医嘱内容。开停时间，内容清晰、完整、规范、禁止有非医嘱内容。手工或电子签名，但要认可电子签名的密码。手工或电子签名，但要认可电子签名的密码。诊治合理性精确性诊治合理性精确性诊疗措施如严峻违反医疗原则和规划，严峻违反用药原则诊疗措施如严峻违反医疗原则和规划，严峻违反用药原则及剂量规定，发觉及剂量规定，发觉1 1次超扣次超扣1515分。如过程欠合理，调整欠分。如过程欠合理，调
21、整欠刚好酌情扣刚好酌情扣2 25 5分。分。入院与出院主要诊断符合，主要诊断的依据不充分，扣入院与出院主要诊断符合，主要诊断的依据不充分，扣3 3分。分。不合理用药扣不合理用药扣2 25 5分。分。书写基本要求书写基本要求不得异时重抄、重新打印。不得异时重抄、重新打印。一一处处粘粘贴贴、涂涂改改扣扣2 2分分，重重要要部部位位超超扣扣5 51010分分，可可累累计计扣扣。发发觉觉不不真真实实记记录录、报报告告，一一处处超超扣扣1515分分，可可累累计计扣扣。病病历历内内容容缺缺失失或或误误归归入入，一一页页扣扣1010分分。拷拷贝贝导导致致的严峻的错误，的严峻的错误，1 1处扣处扣1010分。
22、分。电子打印的签名，边上要写上手工签名。电子打印的签名，边上要写上手工签名。按按浙江省运行病历检查评分表浙江省运行病历检查评分表检查。检查。累计累计5 5项不合格或诊疗知情同意中项不合格或诊疗知情同意中1 1项不合格或医嘱时间、项不合格或医嘱时间、剂量、用法以及手术名称任一处有涂改、刮擦，或首程由剂量、用法以及手术名称任一处有涂改、刮擦，或首程由非执业医师书写，或入院记录无执业医师签名非执业医师书写，或入院记录无执业医师签名,或医嘱无或医嘱无执业医师签名为不达标。执业医师签名为不达标。每达标一份计每达标一份计2 2分。随机抽查现病历分。随机抽查现病历2020份。二甲以上共份。二甲以上共1010
23、个临床科室（病区），其中手术与非手术科室各个临床科室（病区），其中手术与非手术科室各5 5个（专个（专科医院酌情调整相关专业），每个科室（病区）科医院酌情调整相关专业），每个科室（病区）2 2份病历，份病历，二乙由各病区平均抽取。要求手术后二乙由各病区平均抽取。要求手术后3 3天（含）以上或住天（含）以上或住院院5 5天（含）以上天（含）以上运行病历质量（运行病历质量（4040）按按湖州市门（急）诊病历质量检查评分表湖州市门（急）诊病历质量检查评分表检查检查 9090分（含）以上计分（含）以上计1 1分，分，9090分以下计分以下计0 0分。分。抽查住院病历中门（急）诊病历抽查住院病历中门（急
24、）诊病历2020份份门（急）诊病历（门（急）诊病历（2020）三三 级级 查查 房房三级查房三级查房按按浙江省医院评审三级查房考核表浙江省医院评审三级查房考核表评价。评价。随机抽内、外科各一例现诊病人，内科抽查住院随机抽内、外科各一例现诊病人，内科抽查住院5 5天天以上的危重病人，外科抽查术后以上的危重病人，外科抽查术后3 3天的病人。天的病人。三级查房制度及规范三级查房制度及规范查房频次刚好限查房频次刚好限1 1、主任、副主任医师查房、主任、副主任医师查房 每周至少每周至少1-21-2次，应有主治医师、住院医师、护士次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参与，住院期间，对一般病情的新入
25、院长等有关人员参与，住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院患者的首次查房应在其入院2 2天内完成，对危重患者应天内完成，对危重患者应有副主任医师以上人员即时查房记录。有副主任医师以上人员即时查房记录。查房频次刚好限查房频次刚好限2 2、主治医师查房、主治医师查房 对一般病情的新入院患者的首次查房应在对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院其入院4848小时内完成，每天至少小时内完成，每天至少1 1次，应由住次，应由住院医师及有关人员参与，由住院医师负责记录院医师及有关人员参与，由住院医师负责记录和落实诊疗支配。对危重患者应随时查房。和落实诊疗支配。对危重患者应随时查房。查房频次
26、刚好限查房频次刚好限3 3、住院医师、住院医师 对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时视察病情变更并刚好检查处理，两次，危重患者随时视察病情变更并刚好检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，刚好完成病程记执行上级医师指示，书写整理病历，刚好完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现状况刚好报告上级医师。负责检查医嘱执行状况。现状况刚好报告上级医师。负责检查医嘱执行状况。查房基本规范查房基本规范1 1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，、查房前，在交班会上
27、应明确查房的患者及患者数，以驾驭本次查房的概况并能对查房时间加以限制，避以驾驭本次查房的概况并能对查房时间加以限制，避开顾此失彼。开顾此失彼。2 2、下级医师及参与查房的护理人员应做好相应准备工、下级医师及参与查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。器材等。查房基本规范查房基本规范3 3、查房应严格驾驭医师级别，作到自上而下逐级、查房应严格驾驭医师级别，作到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权利。严格要求，不能越级行使权利。4 4、查房时做到衣着整齐、佩戴胸卡，站立时应有、查房时做到衣着整齐、佩戴胸卡，站
28、立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得窃窃私语，更不站姿，不得斜倚乱靠。查房不得窃窃私语，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果查房基本规范查房基本规范5 5、查房时各级医师站位应予严格规定。主任医师站立于、查房时各级医师站位应予严格规定。主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长站立于床尾；立于患者左侧，与主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于四周，但应与主要查房人员保持确定其余相关人员站于四周，但应与主要查房人员保持确定距离，以确
29、保充分的检查空间。距离，以确保充分的检查空间。6 6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必需征得患者本人同意方可进行。并必需征得患者本人同意方可进行。查房内容要求查房内容要求 1 1、科主任、主任医师、科主任、主任医师 应刚好解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当应刚好解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗支配。审查重大手术的适应证或危重患者的诊断、治疗支配。审查重大手术的适应证及术前准备状况。进行必要的教学工作，包
30、括对各级医及术前准备状况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的考核、指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能师的考核、指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行状况及病历书写质量。解决的问题。抽查医嘱和护理执行状况及病历书写质量。查房内容要求查房内容要求2 2、主治医师、主治医师 要求对患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、要求对患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行推断并刚好上报上倾听患者陈述，对出、转院标准进行推断并刚好上报上级医师或科主任。对下级医师的病历和病程记录进行检级医师或科主任。对下级医师的病历和病程记录进行检查，刚好发
31、觉问题并赐予具体帮助和指导。检查医嘱执查，刚好发觉问题并赐予具体帮助和指导。检查医嘱执行状况。行状况。查房内容要求查房内容要求 3 3、住院医师、住院医师 汇报病史、审查各种检查报告单，分析检查结果，汇报病史、审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的看法。提出进一步检查和治疗的看法。检查医嘱执行状况。修改医嘱及开特殊检查医嘱。检查医嘱执行状况。修改医嘱及开特殊检查医嘱。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要具体记录上级医师的诊疗看法，细致执住院医师
32、要具体记录上级医师的诊疗看法，细致执行上级医师的批示，并刚好向上级医师报告。行上级医师的批示，并刚好向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。并记录。病案（历）质量管理与持续改进病案（历）质量管理与持续改进病案（历）质量管理与持续改进病案（历）质量管理与持续改进 医院有特地的病历质量管理部门。成立院、科二级病历质医院有特地的病历质量管理部门。成立院、科二级病历质控组织，制定病历书写、管理、运用等方面的制度、规控组织，制定病历书写、管理、运用等方面的制度、规范、流程等执行文件并对相关人员进行培训。范、流程等执行文件并对相关人员
33、进行培训。查看文件、培训记录。查看文件、培训记录。要点：供应院、科二级病历质控组织名单，并与实要点：供应院、科二级病历质控组织名单，并与实际工作相一样。制定病历书写、保管、借阅、检查等环际工作相一样。制定病历书写、保管、借阅、检查等环节的规定和流程，并且严格执行。节的规定和流程，并且严格执行。病案（历）质量管理与持续改进病案（历）质量管理与持续改进院、科两级病历质控组织定期对归档病历、运行病历、院、科两级病历质控组织定期对归档病历、运行病历、门急诊病历进行评价、考核。有持续改进看法并以适当门急诊病历进行评价、考核。有持续改进看法并以适当方式进行反馈。方式进行反馈。查评价、考核、改进记录。查评价
34、、考核、改进记录。要点：医院、科室每季依据确定比例抽查归档、要点：医院、科室每季依据确定比例抽查归档、运行住院病历及门诊病历考核，通报结果，反馈存在问运行住院病历及门诊病历考核，通报结果，反馈存在问题，并有针对性改进措施。题，并有针对性改进措施。病案（历）质量管理与持续改进病案（历）质量管理与持续改进启动电子病历建设工作。启动电子病历建设工作。依据电子病历基本规范（试行）依据电子病历基本规范（试行）的要求应用的要求应用与管理。现场检查。与管理。现场检查。要点：依据市卫生局电子病历建设要求，启动并要点：依据市卫生局电子病历建设要求，启动并如期完成电子病历建设阶段工作。如期完成电子病历建设阶段工作
35、。手术风险评估与平安核查手术风险评估与平安核查手术风险评估与平安核查手术风险评估与平安核查(1)(1)对手术患者、手术部位的标识方法、标记实施者应有统对手术患者、手术部位的标识方法、标记实施者应有统一明确规定。一明确规定。查看手术患者手术部位的标识制度；访问查看手术患者手术部位的标识制度；访问3-53-5个手个手术科室（包括麻醉科），医生、护士至少术科室（包括麻醉科），医生、护士至少3 3人。人。(2)(2)有围手术期管理的制度与切实可行的工作流程。有围手术期管理的制度与切实可行的工作流程。查看围手术期管理制度和流程；访问查看围手术期管理制度和流程；访问3-53-5个手术科室，个手术科室，每个
36、科室询问医生每个科室询问医生1 1人。人。(3)(3)完成术前检查与风险评估后，方可下达择期手术医嘱。完成术前检查与风险评估后，方可下达择期手术医嘱。术前评估（小结）合理，有针对性。术前评估（小结）合理，有针对性。实地查看，查看相关资料，访问相关医师。实地查看，查看相关资料，访问相关医师。要点：抽查要点：抽查1010例择期手术病历，检查术前检查和手例择期手术病历，检查术前检查和手术风险评估执行状况。询问至少术风险评估执行状况。询问至少3 3个不同专科医生至少各个不同专科医生至少各1 1位。位。重症医学科管理与持续改进重症医学科管理与持续改进重症医学科管理与持续改进重症医学科管理与持续改进(1)
37、ICU(1)ICU工作的医师经过省级及以上的专业理论和技术培训工作的医师经过省级及以上的专业理论和技术培训并考核合格（或获得重症医学专业执业证书）并考核合格（或获得重症医学专业执业证书）要点：查看医师执业证书、省级以上医院进修超过要点：查看医师执业证书、省级以上医院进修超过3 3个月的培训记录或重症医学专科资质证书（后二者须有个月的培训记录或重症医学专科资质证书（后二者须有其中之一）。其中之一）。(2)(2)医护人员的基本技能应达到卫生部重症医学科建设医护人员的基本技能应达到卫生部重症医学科建设与管理指南（试行）的相关要求与管理指南（试行）的相关要求 现场抽查医生、护士各现场抽查医生、护士各1
38、 1人。人。要点：理论考核各种类型的休克、急性呼吸窘迫要点：理论考核各种类型的休克、急性呼吸窘迫综合征、综合征、MODSMODS；现场技能考核呼吸机、除颤仪的运用。；现场技能考核呼吸机、除颤仪的运用。重症医学科管理与持续改进重症医学科管理与持续改进(3)(3)制定收治重症患者的范围与标准、转出重症医学科的制定收治重症患者的范围与标准、转出重症医学科的标准与流程，保障重症医学科的患者出口通畅标准与流程，保障重症医学科的患者出口通畅 要点：查制度、标准与流程，收治状况，检查要点：查制度、标准与流程，收治状况，检查2 2份份运行病历，转出及出口通畅状况询问医护人员，查看落运行病历，转出及出口通畅状况
39、询问医护人员，查看落实状况实状况(4)(4)设立设立ICUICU质量限制与平安管理小组，并有工作记录质量限制与平安管理小组，并有工作记录 查查ICUICU质量限制与平安管理小组名单。质量限制与平安管理小组名单。至少每季节活动一次，每次活动有针对性，有活至少每季节活动一次，每次活动有针对性，有活动效果追踪，工作记录完整。动效果追踪，工作记录完整。重症医学科管理与持续改进重症医学科管理与持续改进（5 5）建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、）建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行操作规程，并严格遵守执行 要点：查看有无制定符合要点：查看有无制定符合ICUI
40、CU特点的特点的1212项核心制度、项核心制度、岗位职责及技术规范、操作规程，访问医护人员岗位职责及技术规范、操作规程，访问医护人员3 3名对各项名对各项指标知晓状况。重点检查落实状况和整改措施。指标知晓状况。重点检查落实状况和整改措施。（6 6）对高风险技术操作实行授权，并定期进行评估与）对高风险技术操作实行授权，并定期进行评估与再授权再授权 要点：抽查要点：抽查3 3项高风险技术，查授权制度、评估与授项高风险技术，查授权制度、评估与授权状况和授权名单。权状况和授权名单。重症医学科管理与持续改进重症医学科管理与持续改进（7 7）重症医学科有明确的质量与平安指标）重症医学科有明确的质量与平安指
41、标 如非预期的如非预期的24/4824/48小时重返重症医学科率、呼吸机小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（相关性肺炎（VAPVAP）发生率、导管相关性血行感染发生）发生率、导管相关性血行感染发生率（每千导管日率（每千导管日CRBSICRBSI的发生率）、导尿管相关性感染的发生率）、导尿管相关性感染发生率、重症患者死亡率、重症患者压疮发生率、非支发生率、重症患者死亡率、重症患者压疮发生率、非支配性拔管例数等，并有监测与分析、改进。配性拔管例数等，并有监测与分析、改进。要点：有明确的质量与平安指标，访问医护人员要点：有明确的质量与平安指标，访问医护人员3 3名对各项指标知晓状况，查阅对各项指
42、标的监测记录。名对各项指标知晓状况，查阅对各项指标的监测记录。急诊管理与持续改进急诊管理与持续改进 急诊科布局、设备设施、人员配置合理急诊科布局、设备设施、人员配置合理（1）急诊科布局、设施设备符合急诊科建设与管理指南要求。查急诊布局合理性，设施、设备完整性。要点：急诊通道合理符合便利病人就诊的原则（单独的出入通道、与住院部和门诊通道）；急诊科及各诊疗室和协助部门标识醒目；急诊大厅宽敞光明；急救通讯呼叫设施通畅；备有平车和轮椅可用。手卫生设施齐全。(2)吸引器、监护仪每床（抢救床+EICU）1台，三级医院呼吸机每床（抢救床+EICU）0.5台 要点：检查吸引器、监护仪和呼吸机的数量及设备的完好
43、性急诊科布局、设备设施、人员配置合理急诊科布局、设备设施、人员配置合理(3)(3)急诊科应当配备足够数量，受过特地训练的医护人员急诊科应当配备足够数量，受过特地训练的医护人员 固定的急诊医师、护士人数不少于在岗医师、护士固定的急诊医师、护士人数不少于在岗医师、护士数的数的75%75%查急诊科人员排班及人事档案；核查省急诊岗位培查急诊科人员排班及人事档案；核查省急诊岗位培训中心签发的上岗证。训中心签发的上岗证。要点：查人事档案确定急诊科固定人员数；要点：查人事档案确定急诊科固定人员数；综合医院查半年内急诊大内科和大外科排班综合医院查半年内急诊大内科和大外科排班表（不包括儿科、妇科、耳鼻喉科、口腔
44、科）是否达到表（不包括儿科、妇科、耳鼻喉科、口腔科）是否达到75%75%的固定人员；的固定人员；查半年内急诊护士排班表是否达到查半年内急诊护士排班表是否达到75%75%的固定人的固定人员。员。急诊科布局、设备设施、人员配置合理急诊科布局、设备设施、人员配置合理（4 4）急诊医护人员全能够胜任急诊工作，考核达到）急诊医护人员全能够胜任急诊工作，考核达到“急诊急诊医师、护士技术和技能要求医师、护士技术和技能要求”，有考核记录，有考核记录 要点：抽查科室在岗医生、护士各要点：抽查科室在岗医生、护士各1 1名，询问对培训支名，询问对培训支配及培训内容的知晓度。配及培训内容的知晓度。查看培训支配、实施方
45、式、考核内容及改进措施。查看培训支配、实施方式、考核内容及改进措施。(5)(5)有完善的预检分诊制度。分诊护士能对患者正确分诊，有完善的预检分诊制度。分诊护士能对患者正确分诊，对危及生命平安的患者优先就诊。对危及生命平安的患者优先就诊。要点：查看有无预检分诊制度，询问要点：查看有无预检分诊制度，询问1 1名护士名护士 明确急诊抢救、服务工作流程明确急诊抢救、服务工作流程（1 1）有明确的急诊抢救和会诊制度、职责分工与服务时限要）有明确的急诊抢救和会诊制度、职责分工与服务时限要求求 查制度，询问医护人员。查制度，询问医护人员。要点：询问要点：询问3 3名医护人员对急诊抢救制度、急诊会诊制名医护人
46、员对急诊抢救制度、急诊会诊制度及各级人员职责的知晓程度，检查上述制度的完善状况，度及各级人员职责的知晓程度，检查上述制度的完善状况，检查各级人员服务时限是否合理。检查各级人员服务时限是否合理。(2)(2)有医疗急救与院前急救连接制度，保证危重患者救治的连有医疗急救与院前急救连接制度，保证危重患者救治的连续性和刚好性。有与医院功能任务相适应的急诊、抢救工续性和刚好性。有与医院功能任务相适应的急诊、抢救工作流程与规范。作流程与规范。查流程与规范，现场查看病人进入流程的状况。查流程与规范，现场查看病人进入流程的状况。要点：抽查至少要点：抽查至少1 1名值班医生，询问名值班医生，询问2 2个急诊相关危
47、重个急诊相关危重病的抢救流程。查排班，现场核对。病的抢救流程。查排班，现场核对。要点：查检查当月以前半年（或前一年随意三个月）要点：查检查当月以前半年（或前一年随意三个月）排班表，看是否符合规定；并进行现场核对排班表，看是否符合规定；并进行现场核对急救仪器装备、药品配置达到标准，医护人员急救仪器装备、药品配置达到标准，医护人员能够娴熟正确运用能够娴熟正确运用（1 1）急救仪器装备及药品配置符合急诊科建设与管理指）急救仪器装备及药品配置符合急诊科建设与管理指南的基本标准，处于随时可用完好状态。定期检查并南的基本标准，处于随时可用完好状态。定期检查并记录。记录。现场检查药品、设备及相关记录。现场检
48、查药品、设备及相关记录。要点：随机抽查除颤仪、呼吸机、监护仪、吸痰器、要点：随机抽查除颤仪、呼吸机、监护仪、吸痰器、气管插管包及药品橱（车）等。气管插管包及药品橱（车）等。(2)(2)有仪器设备及药品应急调配支持的制度与流程。有仪器设备及药品应急调配支持的制度与流程。查制度及登记。查制度及登记。要点：查看制度和流程，查看以前的调配记录；现要点：查看制度和流程，查看以前的调配记录；现场进行设备的调配；现场进行药物的调配；并视察流程场进行设备的调配；现场进行药物的调配；并视察流程的实施状况的实施状况急救仪器装备、药品配置达到标准，医护人员急救仪器装备、药品配置达到标准，医护人员能够娴熟正确运用能够
49、娴熟正确运用(3)(3)医护人员能够娴熟、正确运用各种抢救设备。医护人员能够娴熟、正确运用各种抢救设备。现场考核现场考核2 2人。人。要点：随机抽查要点：随机抽查2 2人，每人任选一种仪器，评价操人，每人任选一种仪器，评价操作正确与娴熟程度。仪器包括：除颤仪、呼吸机、洗胃作正确与娴熟程度。仪器包括：除颤仪、呼吸机、洗胃机、监护仪等。机、监护仪等。(4)(4)医护人员能够娴熟驾驭心肺复苏技术，有技能评价医护人员能够娴熟驾驭心肺复苏技术，有技能评价与再培训的记录与再培训的记录 查操作规范，培训与考核记录。查操作规范，培训与考核记录。要点：随机抽查要点：随机抽查2 2人（护士、医生各一名），进人（护
50、士、医生各一名），进行行CPRCPR操作，看正确与娴熟程度；查操作，看正确与娴熟程度；查CPRCPR流程与规范、实流程与规范、实施方式、考核内容及改进措施施方式、考核内容及改进措施限制留观时间，收住入院实行急诊优先限制留观时间，收住入院实行急诊优先 (1)有急诊留观患者管理制度与流程，限制留观时间。查留观病历及登记记录。要点：查看急诊留观患者管理制度和流程，限制留观时间(2)医疗管理部门对留观时间超过 72 小时的患者有管理与协调的职责。查相关规定及处理记录。要点：查看急诊留观时间超过 72 小时的患者有管理与协调的职责。(3)有急诊患者优先的制度与机制，保证急诊患者刚好入院。查制度及实施状况