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1、剖宫产全身麻醉剖宫产全身麻醉南京医科大学一附院南京医科大学一附院南京医科大学一附院南京医科大学一附院江苏省人民医院江苏省人民医院江苏省人民医院江苏省人民医院麻醉科麻醉科丁正年丁正年1孕妇的生理变化孕妇的生理变化n n血浆容量增加明显，血液稀释产生贫血，心血浆容量增加明显，血液稀释产生贫血，心血浆容量增加明显，血液稀释产生贫血，心血浆容量增加明显，血液稀释产生贫血，心排出量增加，心脏病人（先心和风心病人）排出量增加，心脏病人（先心和风心病人）排出量增加，心脏病人（先心和风心病人）排出量增加，心脏病人（先心和风心病人）风险增大。风险增大。风险增大。风险增大。n n膈肌上抬，肺残气量减少，而基础代谢
2、率增膈肌上抬，肺残气量减少，而基础代谢率增膈肌上抬，肺残气量减少，而基础代谢率增膈肌上抬，肺残气量减少，而基础代谢率增加，氧贮备减少，氧耗增加，病人易于缺氧加，氧贮备减少，氧耗增加，病人易于缺氧加，氧贮备减少，氧耗增加，病人易于缺氧加，氧贮备减少，氧耗增加，病人易于缺氧。2临产妇女的呼吸道临产妇女的呼吸道产妇腹内压升高，胃排空延迟，所有剖宫产病产妇腹内压升高，胃排空延迟，所有剖宫产病产妇腹内压升高，胃排空延迟，所有剖宫产病产妇腹内压升高，胃排空延迟，所有剖宫产病人应以饱胃对待。人应以饱胃对待。人应以饱胃对待。人应以饱胃对待。产妇食道下段括松驰，易于发生返流误吸。产妇食道下段括松驰，易于发生返流
3、误吸。产妇食道下段括松驰，易于发生返流误吸。产妇食道下段括松驰，易于发生返流误吸。产妇食道与胃之间的夹角发生变化，易于返流。产妇食道与胃之间的夹角发生变化，易于返流。产妇食道与胃之间的夹角发生变化，易于返流。产妇食道与胃之间的夹角发生变化，易于返流。产妇普遍脖颈短胖，气管插管难度加大。产妇普遍脖颈短胖，气管插管难度加大。产妇普遍脖颈短胖，气管插管难度加大。产妇普遍脖颈短胖，气管插管难度加大。急诊饱食病人。急诊饱食病人。急诊饱食病人。急诊饱食病人。3剖宫产麻醉剖宫产麻醉n n剖宫产：事关母婴安全剖宫产：事关母婴安全剖宫产：事关母婴安全剖宫产：事关母婴安全n n麻醉方式麻醉方式麻醉方式麻醉方式1.
4、1.1.1.硬膜外麻醉、腰麻：最广泛，对母婴影硬膜外麻醉、腰麻：最广泛，对母婴影硬膜外麻醉、腰麻：最广泛，对母婴影硬膜外麻醉、腰麻：最广泛，对母婴影 响响响响小小小小2.2.2.2.全身麻醉：椎管内麻醉禁忌的条件下全身麻醉：椎管内麻醉禁忌的条件下全身麻醉：椎管内麻醉禁忌的条件下全身麻醉：椎管内麻醉禁忌的条件下3.3.3.3.局部麻醉局部麻醉局部麻醉局部麻醉4全麻全麻 VS 腰麻腰麻n n全麻全麻全麻全麻103103103103人人人人 VS VS VS VS 腰麻腰麻腰麻腰麻45454545人人人人n n结果结果结果结果失血：全麻（失血：全麻（失血：全麻（失血：全麻（787 787 787 7
5、87 mLmLmLmL vsvsvsvs 632 632 632 632 mLmLmLmL）腰麻）腰麻）腰麻）腰麻输血机会：全麻输血机会：全麻输血机会：全麻输血机会：全麻(13.6%(13.6%(13.6%(13.6%vsvsvsvs 2.2%)2.2%)2.2%)2.2%)腰麻腰麻腰麻腰麻住院时间：相似（住院时间：相似（住院时间：相似（住院时间：相似（6.86 6.86 6.86 6.86 vsvsvsvs 6.42 days)6.42 days)6.42 days)6.42 days)。伤口感染机会：全麻伤口感染机会：全麻伤口感染机会：全麻伤口感染机会：全麻(8.7%(8.7%(8.7%(
6、8.7%vsvsvsvs 20%)20%)20%)20%)腰麻。腰麻。腰麻。腰麻。全麻胎儿全麻胎儿全麻胎儿全麻胎儿1 1 1 1、5 5 5 5分钟的分钟的分钟的分钟的ApgarApgarApgarApgar评分稍低。评分稍低。评分稍低。评分稍低。(Antigua and Barbuda)(Antigua and Barbuda)5椎管内麻醉椎管内麻醉 VS VS 全麻全麻全麻全麻全麻全麻速度快速度快速度快速度快低血压少，循环稳定低血压少，循环稳定低血压少，循环稳定低血压少，循环稳定误吸，插管困难，误吸，插管困难，误吸，插管困难，误吸，插管困难，母体术中知晓母体术中知晓母体术中知晓母体术中知晓
7、胎儿呼吸抑制胎儿呼吸抑制胎儿呼吸抑制胎儿呼吸抑制宫缩乏力、失血量上升。宫缩乏力、失血量上升。宫缩乏力、失血量上升。宫缩乏力、失血量上升。椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉常用常用常用常用准备时间长准备时间长准备时间长准备时间长低血压机会多低血压机会多低血压机会多低血压机会多失血少失血少失血少失血少麻醉时间受限麻醉时间受限麻醉时间受限麻醉时间受限术后头痛术后头痛术后头痛术后头痛舒适麻醉平面舒适麻醉平面舒适麻醉平面舒适麻醉平面T4T4以上以上以上以上6n n900900900900例产妇分为三组，硬膜外麻醉组新生儿例产妇分为三组，硬膜外麻醉组新生儿例产妇分为三组，硬膜外麻醉组新生儿例产妇分为
8、三组，硬膜外麻醉组新生儿pHpHpHpH值最高，腰麻组值最高，腰麻组值最高，腰麻组值最高，腰麻组pHpHpHpH值最低、脐动脉血值最低、脐动脉血值最低、脐动脉血值最低、脐动脉血C0(2)C0(2)C0(2)C0(2)最高最高最高最高。全麻组新生儿。全麻组新生儿。全麻组新生儿。全麻组新生儿O2O2O2O2分压和血氧饱和度最高，但分压和血氧饱和度最高，但分压和血氧饱和度最高，但分压和血氧饱和度最高，但比腰麻和硬膜外麻醉组更易于发生呼吸抑制。比腰麻和硬膜外麻醉组更易于发生呼吸抑制。比腰麻和硬膜外麻醉组更易于发生呼吸抑制。比腰麻和硬膜外麻醉组更易于发生呼吸抑制。椎管内麻醉与全麻椎管内麻醉与全麻7n n
9、胎儿情况紧急胎儿情况紧急胎儿情况紧急胎儿情况紧急n n母体呼衰母体呼衰母体呼衰母体呼衰 失血失血失血失血 有心脏病有心脏病有心脏病有心脏病n n椎管内麻醉禁忌椎管内麻醉禁忌椎管内麻醉禁忌椎管内麻醉禁忌 母体出血倾向母体出血倾向母体出血倾向母体出血倾向 凝血机能障碍使用了抗凝凝血机能障碍使用了抗凝凝血机能障碍使用了抗凝凝血机能障碍使用了抗凝药物药物药物药物 椎管畸形椎管畸形椎管畸形椎管畸形 穿刺点附近感染穿刺点附近感染穿刺点附近感染穿刺点附近感染n n椎管内麻醉失败椎管内麻醉失败椎管内麻醉失败椎管内麻醉失败n n母体拒绝局部麻醉母体拒绝局部麻醉母体拒绝局部麻醉母体拒绝局部麻醉剖宫产全麻的适应症剖
10、宫产全麻的适应症8麻醉前制酸麻醉前制酸 雷尼替丁（雷尼替丁（雷尼替丁（雷尼替丁（ranitidineranitidineranitidineranitidine）50 mg iv50 mg iv50 mg iv50 mg iv。西米替丁（西米替丁（西米替丁（西米替丁（cimetidinecimetidinecimetidinecimetidine）200 mg iv200 mg iv200 mg iv200 mg iv。法莫替丁（法莫替丁（法莫替丁（法莫替丁（famotidinefamotidinefamotidinefamotidine）20 mg iv20 mg iv20 mg iv20
11、mg iv。胃复安（胃复安（胃复安（胃复安（metoclopramidemetoclopramidemetoclopramidemetoclopramide）10mg iv10mg iv10mg iv10mg iv。麻醉开始前麻醉开始前麻醉开始前麻醉开始前60606060分钟，肌注曲马多分钟，肌注曲马多分钟，肌注曲马多分钟，肌注曲马多 100mg 100mg 100mg 100mg（可以升（可以升（可以升（可以升高胃内高胃内高胃内高胃内pHpHpHpH至至至至6.06.06.06.0以上）。以上）。以上）。以上）。0.3M 0.3M 0.3M 0.3M 柠檬酸钠柠檬酸钠柠檬酸钠柠檬酸钠30ml
12、 30ml 30ml 30ml 临时口服。临时口服。临时口服。临时口服。通常采用通常采用通常采用通常采用+项中任意其一项中任意其一项中任意其一项中任意其一9气管插管前准备气管插管前准备母体体位：左侧卧位（或右侧垫高），作相母体体位：左侧卧位（或右侧垫高），作相应的监测。应的监测。事先应准备好，包括异形喉镜、小号气管导事先应准备好，包括异形喉镜、小号气管导管、吸引器、管芯等。管、吸引器、管芯等。去氮给氧（去氮给氧（6l/min6l/min）3-5min3-5min，要求母体深，要求母体深呼吸数次。呼吸数次。按饱胃病人的麻醉处理，快速顺序诱导按饱胃病人的麻醉处理，快速顺序诱导（rapid sequ
13、ence inductionrapid sequence induction）。）。10快速顺序诱导诱导诱导诱导诱导中枢抑制中枢抑制中枢抑制中枢抑制保护性反射消失或受抑制保护性反射消失或受抑制保护性反射消失或受抑制保护性反射消失或受抑制返返返返流误吸。流误吸。流误吸。流误吸。意识消失开始压迫环状软骨，防止返流。意识消失开始压迫环状软骨，防止返流。意识消失开始压迫环状软骨，防止返流。意识消失开始压迫环状软骨，防止返流。避免正压通气，以免腹内压上升、返流误吸。避免正压通气，以免腹内压上升、返流误吸。避免正压通气，以免腹内压上升、返流误吸。避免正压通气，以免腹内压上升、返流误吸。为避免病人缺氧，事先
14、吸氧去氮，诱导间充分为避免病人缺氧，事先吸氧去氮，诱导间充分为避免病人缺氧，事先吸氧去氮，诱导间充分为避免病人缺氧，事先吸氧去氮，诱导间充分给氧，尽可能缩短诱导给氧，尽可能缩短诱导给氧，尽可能缩短诱导给氧，尽可能缩短诱导-插管时间，使用快起插管时间，使用快起插管时间，使用快起插管时间，使用快起效的肌松药。效的肌松药。效的肌松药。效的肌松药。11诱导前去氮给诱导前去氮给O O2 2n n背景：麻醉诱导背景：麻醉诱导背景：麻醉诱导背景：麻醉诱导呼吸暂停呼吸暂停呼吸暂停呼吸暂停缺氧缺氧缺氧缺氧n n方法：计算机模拟方法：计算机模拟方法：计算机模拟方法：计算机模拟n n结果：使用肺泡结果：使用肺泡结果
15、：使用肺泡结果：使用肺泡O2O2O2O2浓度升到最大值的浓度升到最大值的浓度升到最大值的浓度升到最大值的50%50%50%50%，正常，正常，正常，正常妇女需要妇女需要妇女需要妇女需要2 2 2 2分分分分51515151秒，孕妇需要秒，孕妇需要秒，孕妇需要秒，孕妇需要1 1 1 1分分分分37373737秒，正常妇女秒，正常妇女秒，正常妇女秒，正常妇女需要至少需要至少需要至少需要至少6 6 6 6次呼吸，孕妇需要次呼吸，孕妇需要次呼吸，孕妇需要次呼吸，孕妇需要7 7 7 7次呼吸次呼吸次呼吸次呼吸n n结论：孕妇术前去氮给氧至少需要结论：孕妇术前去氮给氧至少需要结论：孕妇术前去氮给氧至少需要
16、结论：孕妇术前去氮给氧至少需要2 2 2 2分钟。分钟。分钟。分钟。121.1.母体麻醉用药母体麻醉用药胎儿转移，母体用药胎儿转移，母体用药胎儿产出的时间越短越好。胎儿产出的时间越短越好。2.2.在产妇摆好体位、消毒、铺巾，手术医在产妇摆好体位、消毒、铺巾，手术医师一切就绪后才开始诱导。师一切就绪后才开始诱导。手术前准备手术前准备13麻醉诱导麻醉诱导n n静脉注射诱导用药静脉注射诱导用药病人意识消失（后）病人意识消失（后）n n手术医师立即开始手术（切皮）手术医师立即开始手术（切皮）n n麻醉医师，追加肌松药，气管插管。麻醉医师，追加肌松药，气管插管。n n从切皮至胎儿取出的时间要求尽可能控制
17、从切皮至胎儿取出的时间要求尽可能控制在在1010分钟以内（绝大多数文献报告不超过分钟以内（绝大多数文献报告不超过11-1211-12分钟）。分钟）。14l l硫喷妥钠硫喷妥钠硫喷妥钠硫喷妥钠 目前为止应用最广，对胎儿的影响目前为止应用最广，对胎儿的影响目前为止应用最广，对胎儿的影响目前为止应用最广，对胎儿的影响不大，常用剂量不大，常用剂量不大，常用剂量不大，常用剂量4-6mg/kg4-6mg/kg4-6mg/kg4-6mg/kg。l l异丙酚异丙酚异丙酚异丙酚 剖宫产手术使用丙泊酚是安全的，对剖宫产手术使用丙泊酚是安全的，对剖宫产手术使用丙泊酚是安全的，对剖宫产手术使用丙泊酚是安全的，对胎儿的
18、影响不大，常用剂量胎儿的影响不大，常用剂量胎儿的影响不大，常用剂量胎儿的影响不大，常用剂量1.5-2.5 mg/kg1.5-2.5 mg/kg1.5-2.5 mg/kg1.5-2.5 mg/kg。l l乙托咪酯乙托咪酯乙托咪酯乙托咪酯 对胎儿的影响不大，常用剂量。对胎儿的影响不大，常用剂量。对胎儿的影响不大，常用剂量。对胎儿的影响不大，常用剂量。l l氯胺酮氯胺酮氯胺酮氯胺酮麻醉诱导用药麻醉诱导用药15麻醉诱导用药麻醉诱导用药n n硫喷妥钠硫喷妥钠1.1.剖宫产手术剖宫产手术剖宫产手术剖宫产手术“标准标准标准标准”用药。用药。用药。用药。2.2.常用剂量常用剂量常用剂量常用剂量4-5mg/kg
19、4-5mg/kg。3.3.经胎盘快速进入胎儿，流经肝脏，大部分被经胎盘快速进入胎儿，流经肝脏，大部分被经胎盘快速进入胎儿，流经肝脏，大部分被经胎盘快速进入胎儿，流经肝脏，大部分被肝脏清除肝脏清除肝脏清除肝脏清除/来自下肢内脏的血流所稀释，进入来自下肢内脏的血流所稀释，进入来自下肢内脏的血流所稀释，进入来自下肢内脏的血流所稀释，进入脑内的浓度很低。脑内的浓度很低。脑内的浓度很低。脑内的浓度很低。4.4.胎儿产出时胎儿脐静脉胎儿产出时胎儿脐静脉胎儿产出时胎儿脐静脉胎儿产出时胎儿脐静脉/母体静脉血硫喷妥钠母体静脉血硫喷妥钠母体静脉血硫喷妥钠母体静脉血硫喷妥钠浓度约为浓度约为浓度约为浓度约为0.770
20、.77。16麻醉诱导用药麻醉诱导用药n n丙泊酚丙泊酚1.1.1.1.剖宫产用新药剖宫产用新药剖宫产用新药剖宫产用新药2.2.2.2.常用剂量常用剂量常用剂量常用剂量。3.3.3.3.快速透过胎盘快速透过胎盘快速透过胎盘快速透过胎盘组组组组1 1 1 1：单注：单注：单注：单注P 2.5mg/kgP 2.5mg/kgP 2.5mg/kgP 2.5mg/kg后，后，后，后，50%N50%N50%N50%N2 2O+O+O+O+氟烷维持氟烷维持氟烷维持氟烷维持组组组组2 2 2 2：单注：单注：单注：单注P 2.5mg/kgP 2.5mg/kgP 2.5mg/kgP 2.5mg/kg后，后，后，后
21、，5mg/kg/h5mg/kg/h5mg/kg/h5mg/kg/h维持维持维持维持结果：胎儿产出时，脐静脉血结果：胎儿产出时，脐静脉血结果：胎儿产出时，脐静脉血结果：胎儿产出时，脐静脉血/母体血浓度比母体血浓度比母体血浓度比母体血浓度比为为为为。17麻醉诱导用药麻醉诱导用药n n丙泊酚丙泊酚1.1.产妇与正常妇女的丙泊酚的药代学相似产妇与正常妇女的丙泊酚的药代学相似2.2.新生儿丙泊酚清除能力比母体要低。新生儿丙泊酚清除能力比母体要低。18麻醉诱导用药麻醉诱导用药n n丙泊酚丙泊酚丙泊酚丙泊酚 VS VS 硫喷妥钠硫喷妥钠硫喷妥钠硫喷妥钠n n母体气管插管时心血管反应母体气管插管时心血管反应母
22、体气管插管时心血管反应母体气管插管时心血管反应n n母体子宫松弛度及出血量相似。母体子宫松弛度及出血量相似。母体子宫松弛度及出血量相似。母体子宫松弛度及出血量相似。n n胎儿状态：胎儿状态：胎儿状态：胎儿状态：Apgar Apgar Apgar Apgar 评分、评分、评分、评分、neurologic and adapative capacity neurologic and adapative capacity neurologic and adapative capacity neurologic and adapative capacity scores(NACS)scores(NACS
23、)scores(NACS)scores(NACS)、脐静脉血、脐静脉血、脐静脉血、脐静脉血O OO O2 2 2 2分压、分压、分压、分压、BEBEBEBE相似。相似。相似。相似。高血压、心动过速高血压、心动过速高血压、心动过速高血压、心动过速低血压低血压低血压低血压硫喷妥钠硫喷妥钠硫喷妥钠硫喷妥钠+丙泊酚丙泊酚丙泊酚丙泊酚+19麻醉诱导用药麻醉诱导用药n n依托咪酯依托咪酯1.1.1.1.对母体的循环抑制小对母体的循环抑制小2.2.2.2.常用剂量常用剂量0.3mg/kg0.3mg/kg3.3.3.3.胎儿产出时脐静脉胎儿产出时脐静脉/母体静脉血浓度母体静脉血浓度比约为比约为0.50.5。4
24、.4.4.4.胎儿体内浓度不高。胎儿体内浓度不高。20麻醉诱导用药麻醉诱导用药n n依托咪酯依托咪酯 VS VS 硫喷妥钠硫喷妥钠两篇报道：两篇报道：两篇报道：两篇报道：1.1.1.1.依托咪酯依托咪酯依托咪酯依托咪酯0.3mg/kg 0.3mg/kg 0.3mg/kg 0.3mg/kg 诱导诱导诱导诱导 VS 3.5-4.0 mg/kg VS 3.5-4.0 mg/kg VS 3.5-4.0 mg/kg VS 3.5-4.0 mg/kg 2.2.2.2.母体依组气管插管反应稍重。母体依组气管插管反应稍重。母体依组气管插管反应稍重。母体依组气管插管反应稍重。3.3.3.3.新生儿评分依组稍好。
25、新生儿评分依组稍好。新生儿评分依组稍好。新生儿评分依组稍好。21麻醉诱导用药麻醉诱导用药n n氯胺酮氯胺酮1.1.1.1.适用于低血容量，伴哮喘发作的病人。适用于低血容量，伴哮喘发作的病人。适用于低血容量，伴哮喘发作的病人。适用于低血容量，伴哮喘发作的病人。2.2.2.2.快速通过胎盘，不产生呼吸抑制快速通过胎盘，不产生呼吸抑制快速通过胎盘，不产生呼吸抑制快速通过胎盘，不产生呼吸抑制(一次用量大于一次用量大于一次用量大于一次用量大于1.0-1.5 mg/kg1.0-1.5 mg/kg1.0-1.5 mg/kg1.0-1.5 mg/kg，大于，大于，大于，大于2.0mg/kg 2.0mg/kg
26、2.0mg/kg 2.0mg/kg 新生儿呼吸抑制。新生儿呼吸抑制。新生儿呼吸抑制。新生儿呼吸抑制。3.3.3.3.拟交感作用，高血压的病人应避使用。拟交感作用，高血压的病人应避使用。拟交感作用，高血压的病人应避使用。拟交感作用，高血压的病人应避使用。22麻醉诱导用药麻醉诱导用药n n丙泊酚丙泊酚丙泊酚丙泊酚 VS VS VS VS 氯胺酮氯胺酮氯胺酮氯胺酮n n剂量：剂量：剂量：剂量：P P P P组组组组(2.0mg/kg)(2.0mg/kg)(2.0mg/kg)(2.0mg/kg)；K K K K组组组组(1.0mg/kg)(1.0mg/kg)(1.0mg/kg)(1.0mg/kg)n
27、n气管插管反应：气管插管反应：气管插管反应：气管插管反应：K K K K组血压、心率上升明显。组血压、心率上升明显。组血压、心率上升明显。组血压、心率上升明显。n n诱导后加七氟醚诱导后加七氟醚诱导后加七氟醚诱导后加七氟醚,胎儿产出后胎儿产出后胎儿产出后胎儿产出后+咪唑安定及吗啡。咪唑安定及吗啡。咪唑安定及吗啡。咪唑安定及吗啡。n n胎儿均良好，两组缩宫素用量相似。胎儿均良好，两组缩宫素用量相似。胎儿均良好，两组缩宫素用量相似。胎儿均良好，两组缩宫素用量相似。23麻醉诱导用药麻醉诱导用药n n咪唑安定咪唑安定常用剂量：常用剂量：常用剂量：常用剂量：0.2-0.3 mg/kg0.2-0.3 mg
28、/kg0.2-0.3 mg/kg0.2-0.3 mg/kg胎儿产出时母体静脉胎儿产出时母体静脉胎儿产出时母体静脉胎儿产出时母体静脉/胎儿脐静脉血咪唑安定浓胎儿脐静脉血咪唑安定浓胎儿脐静脉血咪唑安定浓胎儿脐静脉血咪唑安定浓度比度比度比度比0.660.660.660.66椎管内麻醉时单次椎管内麻醉时单次椎管内麻醉时单次椎管内麻醉时单次0.02mg0.02mg0.02mg0.02mg咪唑安定对新生儿没有咪唑安定对新生儿没有咪唑安定对新生儿没有咪唑安定对新生儿没有影响影响影响影响 24麻醉诱导用药麻醉诱导用药n n硫喷妥钠硫喷妥钠硫喷妥钠硫喷妥钠(3.5mg/kg)VS (3.5mg/kg)VS (3
29、.5mg/kg)VS (3.5mg/kg)VS 咪唑安定咪唑安定咪唑安定咪唑安定(0.2mg/kg)(0.2mg/kg)(0.2mg/kg)(0.2mg/kg)琥珀酰胆碱肌松琥珀酰胆碱肌松琥珀酰胆碱肌松琥珀酰胆碱肌松50%50%50%50%笑气笑气笑气笑气+0.5%+0.5%+0.5%+0.5%氟烷维持氟烷维持氟烷维持氟烷维持结果：咪唑安定组新生儿呼吸抑制的机会稍多结果：咪唑安定组新生儿呼吸抑制的机会稍多结果：咪唑安定组新生儿呼吸抑制的机会稍多结果：咪唑安定组新生儿呼吸抑制的机会稍多,但出生时但出生时但出生时但出生时pHpHpHpH、PCOPCOPCOPCO2 2 2 2 、BEBEBEBE稍
30、好。稍好。稍好。稍好。25麻醉诱导用药麻醉诱导用药咪唑安定咪唑安定咪唑安定咪唑安定n n有人认为咪唑安定与硫喷妥钠一样可用有人认为咪唑安定与硫喷妥钠一样可用有人认为咪唑安定与硫喷妥钠一样可用有人认为咪唑安定与硫喷妥钠一样可用于剖宫产全麻。于剖宫产全麻。于剖宫产全麻。于剖宫产全麻。n n有人认为对新生儿稍有影响，不宜首选。有人认为对新生儿稍有影响，不宜首选。有人认为对新生儿稍有影响，不宜首选。有人认为对新生儿稍有影响，不宜首选。26麻醉诱导用药麻醉诱导用药n n硫喷妥钠硫喷妥钠(5mg/kg)(5mg/kg)(5mg/kg)(5mg/kg)、丙泊酚丙泊酚(2.4mg/kg)(2.4mg/kg)(
31、2.4mg/kg)(2.4mg/kg)、咪唑安定咪唑安定(0.3mg/kg)(0.3mg/kg)(0.3mg/kg)(0.3mg/kg)N=90N=90N=90N=90剖宫产剖宫产剖宫产剖宫产母体：母体：母体：母体：T T T T、MMMM组血压、心率组血压、心率组血压、心率组血压、心率 ，P P P P组血压组血压组血压组血压 新生儿新生儿新生儿新生儿ApgarApgarApgarApgar评分、评分、评分、评分、neurobehavioral scoresneurobehavioral scoresneurobehavioral scoresneurobehavioral scores硫喷
32、妥钠硫喷妥钠硫喷妥钠硫喷妥钠组最好组最好组最好组最好结论：结论：硫喷妥钠仍是剖宫产手术全麻诱导硫喷妥钠仍是剖宫产手术全麻诱导首选用药。首选用药。27麻醉维持麻醉维持l常用：常用：常用：常用：50%N50%N50%N50%N2 2 2 2O+50%OO+50%OO+50%OO+50%O2 2 2 2+吸入麻醉药吸入麻醉药吸入麻醉药吸入麻醉药。l吸入麻醉药：吸入麻醉药：吸入麻醉药：吸入麻醉药：0.5%0.5%0.5%0.5%氟烷氟烷氟烷氟烷0.75%0.75%0.75%0.75%异氟醚异氟醚异氟醚异氟醚 1.0%-1.0%-1.0%-1.0%-1.2%1.2%1.2%1.2%氨氟醚、氨氟醚、氨氟醚
33、、氨氟醚、1%1%1%1%七氟醚七氟醚七氟醚七氟醚3%-3%-3%-3%-4.5%4.5%4.5%4.5%地氟醚地氟醚地氟醚地氟醚l浓度过低母体知晓，浓度过高胎儿呼吸抑制、宫浓度过低母体知晓，浓度过高胎儿呼吸抑制、宫浓度过低母体知晓，浓度过高胎儿呼吸抑制、宫浓度过低母体知晓，浓度过高胎儿呼吸抑制、宫缩不良，出血增加。缩不良，出血增加。缩不良，出血增加。缩不良，出血增加。l如小于如小于如小于如小于，子宫对摧产素反应良好。，子宫对摧产素反应良好。，子宫对摧产素反应良好。，子宫对摧产素反应良好。28麻醉维持麻醉维持n n常规麻醉诱导后吸入维持常规麻醉诱导后吸入维持常规麻醉诱导后吸入维持常规麻醉诱导后
34、吸入维持组组组组1 1 1 1：0.5%0.5%0.5%0.5%氟烷氟烷氟烷氟烷+50%N+50%N+50%N+50%N2 2 2 2O OO O组组组组2 2 2 2：0.8%0.8%0.8%0.8%异氟醚异氟醚异氟醚异氟醚+50%N+50%N+50%N+50%N2 2 2 2O OO O条件：胎儿产出时间约条件：胎儿产出时间约条件：胎儿产出时间约条件：胎儿产出时间约10-1110-1110-1110-11分钟分钟分钟分钟结果：母体动脉血结果：母体动脉血结果：母体动脉血结果：母体动脉血/吸入浓度比，氟烷组为吸入浓度比，氟烷组为吸入浓度比，氟烷组为吸入浓度比，氟烷组为0.350.350.350
35、.35，异氟醚组为，异氟醚组为，异氟醚组为，异氟醚组为0.440.440.440.44，胎儿脐静脉，胎儿脐静脉，胎儿脐静脉，胎儿脐静脉/母体动母体动母体动母体动脉血比均为脉血比均为脉血比均为脉血比均为0.770.770.770.77。29麻醉维持麻醉维持n n分组分组2.5%2.5%地氟醚地氟醚+50%N+50%N2 2O O0.5%0.5%异氟醚异氟醚+50%N+50%N2 2O O硬膜外麻醉硬膜外麻醉n n结论结论:地氟醚组苏醒更快，更配合。新生地氟醚组苏醒更快，更配合。新生儿情况组间情况无差别。儿情况组间情况无差别。30麻醉维持麻醉维持n n组组组组 3%3%3%3%地氟醚地氟醚地氟醚地
36、氟醚+50%N+50%N+50%N+50%N组组组组 6%6%6%6%地氟醚地氟醚地氟醚地氟醚+50%N+50%N+50%N+50%N2 2 2 2O O O O 组组组组 0.6%E+50%N 0.6%E+50%N 0.6%E+50%N 0.6%E+50%N2 2 2 2O OO On n结果：结果：结果：结果：6%6%6%6%地氟醚组新生儿稍有呼吸抑制。地氟醚组新生儿稍有呼吸抑制。地氟醚组新生儿稍有呼吸抑制。地氟醚组新生儿稍有呼吸抑制。n n研究：维持丙泊酚研究：维持丙泊酚研究：维持丙泊酚研究：维持丙泊酚(8mg/kg/h(8mg/kg/h(8mg/kg/h(8mg/kg/h）VS 0.5
37、%VS 0.5%VS 0.5%VS 0.5%异氟醚异氟醚异氟醚异氟醚n n结果：异氟醚组母体失血稍多，宫缩差。结果：异氟醚组母体失血稍多，宫缩差。结果：异氟醚组母体失血稍多，宫缩差。结果：异氟醚组母体失血稍多，宫缩差。n n研究：维持七氟烷研究：维持七氟烷研究：维持七氟烷研究：维持七氟烷VSVSVSVS丙泊酚丙泊酚丙泊酚丙泊酚n n结果：丙泊酚组术后需要的缩宫素稍多。结果：丙泊酚组术后需要的缩宫素稍多。结果：丙泊酚组术后需要的缩宫素稍多。结果：丙泊酚组术后需要的缩宫素稍多。31麻醉维持（不用笑气）麻醉维持（不用笑气）安氟醚安氟醚安氟醚安氟醚 VS VS VS VS 异氟醚异氟醚异氟醚异氟醚n
38、n分组分组分组分组1.5%1.5%1.5%1.5%安氟醚安氟醚安氟醚安氟醚1.25%1.25%1.25%1.25%异氟醚异氟醚异氟醚异氟醚阻断前臂血运阻断前臂血运阻断前臂血运阻断前臂血运n n结果结果结果结果1.5%1.5%1.5%1.5%安氟醚组体动机会多些安氟醚组体动机会多些安氟醚组体动机会多些安氟醚组体动机会多些均达到了术中无知晓均达到了术中无知晓均达到了术中无知晓均达到了术中无知晓新生儿不抑制新生儿不抑制新生儿不抑制新生儿不抑制宫缩无影响的结果（宫缩无影响的结果（宫缩无影响的结果（宫缩无影响的结果（N=113N=113N=113N=113）32麻醉维持（不用笑气）麻醉维持（不用笑气）n
39、 n分组分组分组分组组组组组1 1 1 1：纯：纯：纯：纯O OO O2 2 2 2+1.5 MAC+1.5 MAC+1.5 MAC+1.5 MAC 异氟醚异氟醚异氟醚异氟醚*5 min5 min5 min5 min1.0MAC1.0MAC1.0MAC1.0MAC。组组组组2 2 2 2：N NN N2 2 2 2O/OO/OO/OO/O2 2 2 2各半各半各半各半+1.5+1.5+1.5+1.5异氟醚异氟醚异氟醚异氟醚*5 min5 min5 min5 min1.0MAC1.0MAC1.0MAC1.0MAC。n n结果结果结果结果组组组组1 1 1 1 胎儿脐静脉血胎儿脐静脉血胎儿脐静脉血
40、胎儿脐静脉血POPOPOPO2 2 2 2稍高。稍高。稍高。稍高。组组组组1 1 1 1胎儿需要复苏的机会少。胎儿需要复苏的机会少。胎儿需要复苏的机会少。胎儿需要复苏的机会少。ApgarApgarApgarApgar 评分组评分组评分组评分组1 1 1 1高但没有统计学差异。高但没有统计学差异。高但没有统计学差异。高但没有统计学差异。n n结论：结论：结论：结论：100%O100%O100%O100%O2 2 2 2 有助于改善胎儿氧合，新生儿抑有助于改善胎儿氧合，新生儿抑有助于改善胎儿氧合，新生儿抑有助于改善胎儿氧合，新生儿抑制少。制少。制少。制少。33麻醉维持（不用笑气）麻醉维持（不用笑气
41、）n n分组分组分组分组组组组组1:1:1:1:诱导丙泊酚诱导丙泊酚诱导丙泊酚诱导丙泊酚1.5-2.5 mg/kg+1.5-2.5 mg/kg+1.5-2.5 mg/kg+1.5-2.5 mg/kg+丙泊酚维持丙泊酚维持丙泊酚维持丙泊酚维持0.05-0.05-0.05-0.05-0.2 mg/kg/min+50%N0.2 mg/kg/min+50%N0.2 mg/kg/min+50%N0.2 mg/kg/min+50%N2 2O OO O组组组组2:2:2:2:硫代巴比妥硫代巴比妥硫代巴比妥硫代巴比妥 3-4mg/kg3-4mg/kg3-4mg/kg3-4mg/kg诱导诱导诱导诱导+异氟醚异氟
42、醚异氟醚异氟醚0.25-0.25-0.25-0.25-0.75%+50%N0.75%+50%N0.75%+50%N0.75%+50%N2 2O OO O维持维持维持维持n n结果结果结果结果母体丙泊酚组插管时高血压机会少母体丙泊酚组插管时高血压机会少母体丙泊酚组插管时高血压机会少母体丙泊酚组插管时高血压机会少,时间短。时间短。时间短。时间短。新生儿新生儿新生儿新生儿ApgarApgarApgarApgar评分、评分、评分、评分、neurological and adaptive neurological and adaptive neurological and adaptive neurol
43、ogical and adaptive capacity scores(NACS)capacity scores(NACS)capacity scores(NACS)capacity scores(NACS)脐静脉酸碱平衡相似。脐静脉酸碱平衡相似。脐静脉酸碱平衡相似。脐静脉酸碱平衡相似。34麻醉维持（不用笑气）麻醉维持（不用笑气）安氟醚安氟醚 VS VS 氟烷氟烷 VS VS 异氟醚异氟醚n n分组50%N2 2O+Halo0.5%异氟醚 1.5MAC*5min 1.0 MAC1.0 MAC安氟醚 1.5MAC*5 min 1.0MAC氟烷 1.5 MAC*5 min 1.0MACn n结果：
44、4组相近，母婴安全。35麻醉维持麻醉维持n n研究：丙泊酚研究：丙泊酚研究：丙泊酚研究：丙泊酚 VS VS VS VS 吸入吸入吸入吸入组组组组1 1 1 1：丙泊酚诱导：丙泊酚诱导：丙泊酚诱导：丙泊酚诱导 2 mg/kg+2 mg/kg+2 mg/kg+2 mg/kg+维持维持维持维持 6 mg/kg/h+50%6 mg/kg/h+50%6 mg/kg/h+50%6 mg/kg/h+50%笑气笑气笑气笑气组组组组2 2 2 2：丙泊酚诱导：丙泊酚诱导：丙泊酚诱导：丙泊酚诱导 2 mg/kg+2 mg/kg+2 mg/kg+2 mg/kg+维持维持维持维持 9 mg/kg/h+100%9 mg
45、/kg/h+100%9 mg/kg/h+100%9 mg/kg/h+100%氧气氧气氧气氧气组组组组3 3 3 3：硫妥诱导：硫妥诱导：硫妥诱导：硫妥诱导 4 mg/kg+4 mg/kg+4 mg/kg+4 mg/kg+维持维持维持维持1%1%1%1%安氟醚安氟醚安氟醚安氟醚+50%+50%+50%+50%笑气笑气笑气笑气n n结果结果结果结果母体：组母体：组母体：组母体：组2 2 2 2血流动力学最稳定，恢复最快。血流动力学最稳定，恢复最快。血流动力学最稳定，恢复最快。血流动力学最稳定，恢复最快。新生儿：组新生儿：组新生儿：组新生儿：组3 3 3 3新生儿神经适应能力评分新生儿神经适应能力评
46、分新生儿神经适应能力评分新生儿神经适应能力评分2 2 2 2小时稍差。小时稍差。小时稍差。小时稍差。n n结论：维持结论：维持结论：维持结论：维持 6 mg/kg/h+50%6 mg/kg/h+50%6 mg/kg/h+50%6 mg/kg/h+50%笑气最好笑气最好笑气最好笑气最好36产程对麻醉的影响产程对麻醉的影响n n分组分组分组分组组组组组1 1 1 1：产程发动后手术（：产程发动后手术（：产程发动后手术（：产程发动后手术（N=20N=20N=20N=20）组组组组2 2 2 2：产程发动前手术（：产程发动前手术（：产程发动前手术（：产程发动前手术（N=20N=20N=20N=20）n
47、 n诱导：诱导：诱导：诱导：4 mg/kg4 mg/kg4 mg/kg4 mg/kg的硫喷妥钠的硫喷妥钠的硫喷妥钠的硫喷妥钠n n肌松：肌松：肌松：肌松：1.5 mg/kg1.5 mg/kg1.5 mg/kg1.5 mg/kg琥珀酰胆碱琥珀酰胆碱琥珀酰胆碱琥珀酰胆碱n n维持：维持：维持：维持：1%1%1%1%七氟醚七氟醚七氟醚七氟醚+50%N+50%N+50%N+50%N2 2 2 2O+OO+OO+OO+O2 2 2 2维持。维持。维持。维持。n n结果结果结果结果母体：组母体：组母体：组母体：组1 BIS1 BIS1 BIS1 BIS偏低，术后偏低，术后偏低，术后偏低，术后VASVASV
48、ASVAS评分相似，但镇评分相似，但镇评分相似，但镇评分相似，但镇痛药消耗少些。痛药消耗少些。痛药消耗少些。痛药消耗少些。组组组组1 1 1 1胎儿（取出后）血浆中胎儿（取出后）血浆中胎儿（取出后）血浆中胎儿（取出后）血浆中NENENENE水平高。水平高。水平高。水平高。37胎儿产出后的麻醉维持胎儿产出后的麻醉维持l胎儿产出后胎儿产出后 50%N50%N2 2O+50%OO+50%O2 2 66%N%N2 2O+34%OO+34%O2 2 降低吸入麻醉药浓度（以免抑制宫缩）。降低吸入麻醉药浓度（以免抑制宫缩）。脐带血流阻断后给静脉麻醉药。脐带血流阻断后给静脉麻醉药。38肌松药选择肌松药选择l少
49、量透过胎盘少量透过胎盘少量透过胎盘少量透过胎盘 维库溴铵维库溴铵维库溴铵维库溴铵潘库溴铵潘库溴铵潘库溴铵潘库溴铵 阿曲库铵阿曲库铵阿曲库铵阿曲库铵 罗库溴铵罗库溴铵罗库溴铵罗库溴铵l胎过胎盘：三碘季铵酚胎过胎盘：三碘季铵酚胎过胎盘：三碘季铵酚胎过胎盘：三碘季铵酚39l最常用琥珀酰胆碱，其起效快，作用时间短，最常用琥珀酰胆碱，其起效快，作用时间短，最常用琥珀酰胆碱，其起效快，作用时间短，最常用琥珀酰胆碱，其起效快，作用时间短，符合饱胃病人的麻醉要求，常用剂量为符合饱胃病人的麻醉要求，常用剂量为符合饱胃病人的麻醉要求，常用剂量为符合饱胃病人的麻醉要求，常用剂量为1.5 1.5 1.5 1.5 mg
50、/kgmg/kgmg/kgmg/kg，用药，用药，用药，用药60606060秒后据气管插管秒后据气管插管秒后据气管插管秒后据气管插管(预剂量预剂量预剂量预剂量)。l其次罗库溴铵，常用剂量为其次罗库溴铵，常用剂量为其次罗库溴铵，常用剂量为其次罗库溴铵，常用剂量为0.6mg/kg0.6mg/kg0.6mg/kg0.6mg/kg，用药，用药，用药，用药90909090秒后气管插管。秒后气管插管。秒后气管插管。秒后气管插管。l其它非去化肌松药如阿曲库铵、维库溴铵也其它非去化肌松药如阿曲库铵、维库溴铵也其它非去化肌松药如阿曲库铵、维库溴铵也其它非去化肌松药如阿曲库铵、维库溴铵也可以使用，只是起效稍慢。可