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1、教学查房教学查房淮南市第一人民医院普外二病区第一阶段查房疾病及目的查房疾病及目的查房疾病：查房疾病：急性胆囊炎急性胆囊炎查房目的：查房目的：驾驭急性胆囊炎的临床表现、诊断驾驭急性胆囊炎的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则。与鉴别诊断、治疗原则。驾驭急性胆囊炎的试验室检查及临驾驭急性胆囊炎的试验室检查及临床意义。床意义。病史简介病史简介姓名：鲍XX 性别：男 年龄：69岁 入院日期：2018年10月15日入院诊断：急性胆囊炎伴胆囊结石主诉：右上腹难过不适4小时现病史：患者4小时前进食晚饭后出现右上腹难过不适，呈持续性胀痛，感右侧肩背部酸胀不适，无呕吐腹泻，无畏寒高热，未予特殊治疗，现腹痛持续存在
2、未见好转。病程中患者精神可，未进食，小便基本正常，未解大便。既往史：既往有脑梗病史，无明显后遗症；有高血压病史，有2型糖尿病病史。个人史：无吸烟、饮酒史；无疫区居住史。婚育史：适龄结婚，配偶、子女体健。家族史：否认家族肿瘤及遗传性疾病史。体格检查：生命体征：T 37.4，P 90次/分，R 20次/分，BP 150/90mmHg。一般状况：养分良好，自主体位，查体合作。皮肤粘膜：皮肤巩膜无黄染，无瘀点瘀斑。浅表淋巴结：未扪及明显肿大。头、颈部：颈软，气管居中，甲状腺不大。胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音。心率90次/分，律尚齐。腹部：腹部：腹略膨，未见胃、肠型及蠕动波，未
3、见腹腹略膨，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右上腹腹肌略惊惶，压痛壁静脉曲张。右上腹腹肌略惊惶，压痛（+），反跳痛（），反跳痛（+），），Murphy征（征（+）。）。全腹未触及明显肿块，无移动性浊音，肠全腹未触及明显肿块，无移动性浊音，肠鸣音鸣音45次次/分。分。腹股沟区淋巴结：未触及明显肿大。腹股沟区淋巴结：未触及明显肿大。其他：四肢、脊柱及神经系统未见明显异其他：四肢、脊柱及神经系统未见明显异样。样。协助检查2018-10-15 急诊检查：血常规：WBC 15.52*109/L NEUT 92.8血淀粉酶未见明显异样。心电图、全胸片未见明显异样。上腹部CT：胆囊饱满，体部及颈部多
4、发大小不等的高密度结石影。2018-10-16 住院检查：肝功能：TBIL 45umol/L DBIL 25umol/L AST 985u/L ALT 1373u/L -GGT 430u/L肾功能、电解质、血凝未见明显异样。腹部CT床位规培学员汇报病史床位规培学员汇报病史姓名：鲍XX 性别：男 年龄：69岁 入院日期：2018年10月15日入院诊断：急性胆囊炎伴胆囊结石主诉：右上腹难过不适4小时现病史：患者4小时前进食晚饭后出现右上腹难过不适，呈持续性胀痛，感右侧肩背部酸胀不适，无呕吐腹泻，无畏寒高热，未予特殊治疗，现腹痛持续存在未见好转。病程中患者精神可，未进食，小便基本正常，未解大便。既往
5、史：既往有脑梗病史，无明显后遗症；有高血压病史，有2型糖尿病病史。个人史：无吸烟、饮酒史；无疫区居住史。婚育史：适龄结婚，配偶、子女体健。家族史：否认家族肿瘤及遗传性疾病史。体格检查体格检查生命体征：生命体征：T 37.4，P 90次次/分，分，R 20次次/分，分，BP 150/90mmHg。一般状况：养分良好，自主体位，查体合作。一般状况：养分良好，自主体位，查体合作。皮肤粘膜：皮肤巩膜无黄染，无瘀点瘀斑。皮肤粘膜：皮肤巩膜无黄染，无瘀点瘀斑。浅表淋巴结：未扪及明显肿大。浅表淋巴结：未扪及明显肿大。头、颈部：颈软，气管居中，甲状腺不大。头、颈部：颈软，气管居中，甲状腺不大。胸部：胸廓对称无
6、畸形，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音。心率音。心率90次次/分，律尚齐。分，律尚齐。腹部：腹略膨，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹部：腹略膨，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右上腹腹肌略惊惶，压痛（右上腹腹肌略惊惶，压痛（+），反跳痛（），反跳痛（+），），Murphy征征（+）。全腹未触及明显肿块，无移动性浊音，肠鸣音）。全腹未触及明显肿块，无移动性浊音，肠鸣音45次次/分。分。腹股沟区淋巴结：未触及明显肿大。腹股沟区淋巴结：未触及明显肿大。其他：四肢、脊柱及神经系统未见明显异样。其他：四肢、脊柱及神经系统未见明显异样。
7、2018-10-15 急诊检查：血常规：WBC 15.52*109/L NEUT 92.8血淀粉酶未见明显异样。心电图、全胸片未见明显异样。上腹部CT：胆囊饱满，体部及颈部多发大小不等的高密度结石影。2018-10-16 住院检查：肝功能：TBIL 45umol/L DBIL 25umol/L AST 985u/L ALT 1373u/L -GGT 430u/L肾功能、电解质、血凝未见明显异样。辅检：辅检：其他规培医师补充患者发病前晚饭进食大量油腻食物。床位主治医师补充患者入院后再次复查血淀粉提示：血淀粉酶 367u/L其次阶段查房站位查房站位床位患者1.主持人2.经管规培医师5.其他规培医师
8、7.其他医师4.责任护士3.经治医生6.护士长进房依次：1-2-3-4-5-6-7出房依次：7-6-4-1-3-2-5主查医师订正病史既往史：患者既往有无类似发作史，是否正规治疗？患者既往有高血压、2型糖尿病病史，是否正规运用药物限制血压、血糖，平素血压、血糖水平。床边体检规培医师重点体检查视巩膜有无黄染及腹部压痛、反跳痛、Murphy征。主查医师规范演示Murphy征体检。床边提问急性胆囊炎鉴别诊断？1.十二指肠溃疡穿孔 2.急性胰腺炎 3.高位急性阑尾炎 4.急性肠梗阻 5.右肾结石 6.右侧大叶性肺炎和胸膜炎 7.冠状动脉病变第三阶段小结病史小结病史患者，男，69岁，主诉“右上腹难过不适
9、4小时”入院。病史：1.既往5年前有类似发作，未正规诊疗。2.此次发作前进食油腻饮食。体检：一般状况可，右上腹腹肌略惊惶，压痛（+），反 跳痛（+），murphy征（+）。余（-）。辅检：WBC NEUT TBIL DBIL AST ALT -GGT，血淀粉酶有异样上升趋势。上腹部CT提示急性胆囊炎、胆囊结石。现行治疗：禁食水、抗感染、保肝、养分支持。向规培医师提问向规培医师提问1:诊治是否完善与补充？诊治是否完善与补充？分析探讨1.急性胆囊炎伴胆囊结石诊断明确。2.依据病史、辅检不解除胆总管结石、胆源性胰腺炎可能。3.应当完善MRCP、尿淀粉酶等辅检进一步明确诊断，复查腹部CT，监测血尿淀粉
10、酶水平变更。向规培医师提问向规培医师提问2：急性胆囊炎手术治疗的指征急性胆囊炎手术治疗的指征急性胆囊炎在无手术禁忌状况下拟进行急诊手术，其手术指征有以下几种状况：胆囊的坏疽、穿孔并发急性腹膜炎；急性胆囊炎反复急性发作；急性胆囊炎发作后经过主动保守治疗病情进展恶化。向规培医师提问向规培医师提问3：该患者目前诊断考虑该患者目前诊断考虑“胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎”可能，可能，“胰腺炎胰腺炎”血尿淀粉酶水平的变更规律？血尿淀粉酶水平的变更规律？引导规培医师向主查医师提问：引导规培医师向主查医师提问：手术时机及手术方式的选择？手术时机及手术方式的选择？手术时机的选择一般认为应接受早期手术。一般指在发病时
11、间不超过72小时的前提下进行手术。早期手术并不增加手术的死亡率和并发症。对非手术治疗有效的患者可接受延期手术，一般在68周之后进行。急性期可以接受急诊胆囊造口术。诊疗方案1.完善MRCP、尿淀粉酶等辅检进一步明确诊断，复查腹部CT，监测血尿淀粉酶水平变更。2.患者经治后腹痛减轻，暂予以接着禁食水、抗感染、保肝、养分支持。3.亲密关注腹部体征，主动完善术前准备，必要时急诊手术治疗。归纳总结1.本次教学查房希望诸位可以驾驭急性胆囊炎的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则。以及试验室检查及临床意义。2.本次教学查房可能内容较为基础，但千里之行始于足下，希望诸位能够以扎实的基础面对以后的学习。思索及举荐1.患者可能的预后及并发症2.如患者行手术治疗，术中可能遇到的状况及处理原则举荐读物：胆道外科手术学梁力建教授主编